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Pourquoi les migrants vivent-ils plus longtemps ?

Les inégalités face à la mort en Suisse (1990–2008)

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Jonathan Zufferey

Dans les sociétés postindustrielles contemporaines, les migrants ont généralement des risques de décès inférieurs aux populations des pays d’accueil bien qu’ils soient tendanciellement plus vulnérables en raison de moindres capitaux humains, sociaux et économiques. Il s’agit là d’un véritable paradoxe épidémiologique car ces facteurs sont considérés comme les causes fondamentales des inégalités de longévité. A travers le prisme de la société suisse, cette thèse présente les dernières tendances en termes de mortalité différentielle entre les populations suisse et étrangères. Par une vision globale et compréhensive, nous mettons en exergue les particularités des populations migrantes afin d’offrir des clés d’interprétation à ce fameux paradoxe. L’étude tente d’approcher la migration dans toute sa profondeur en investiguant les différentiels en fonction de l’origine et du statut migratoire. En partant des outils de la démographie classique, en passant par des modèles de régression et des arbres d’induction, pour finir par des modèles multiniveaux exprimant des risques spatiaux, la connaissance des processus et des populations s’affermit. Au terme de ce manuscrit, nous aboutissons à une synthèse sur les principaux mécanismes explicatifs. La discussion reviendra sur deux axes clés qui expriment, selon nous, l’essentiel de l’avantage observé : des biais de sélection à l’entrée et à la sortie ainsi qu’une « culture de la migration ».

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Chapitre 6: Les causes de décès

Chapitre 6

Les causes de décès

Ce chapitre investigue l’origine des inégalités de mortalité à travers les causes du décès. La classification des causes de décès a connu d’importants développements et tente de répondre aux principaux défis épidémiologiques de chaque période. Si diverses classifications ont émergé au fil du temps, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dicte aujourd’hui les règles en proposant un standard international, une nomenclature de la mortalité qui en est à sa dixième révision : l’International Classification of Diseases (ICD-10) (World Health Organisation 2002). Adoptée dès 1994, la dixième classification internationale des maladies propose un découpage très fin de la mortalité, avec près de 38 000 issues fatales possibles. Elle se base alternativement sur des axes étiologique et anatomique (Meslé 2002). Cette distinction permet d’appréhender des causes selon leur géographie corporelle (maladies du système nerveux, maladies de l’appareil respiratoire), et pour d’autres, dont la localisation est moins importante que la nature, selon la dimension étiologique (maladies infectieuses, cancers, morts violentes).

Il est parfois très délicat pour le corps médical de spécifier précisément la cause étant à l’origine du décès, en particulier pour des personnes en âge avancé qui souffrent simultanément de plusieurs pathologies en phase terminale (Monnier et Pennec 2004). C’est pour cette raison que les certificats de décès prennent en compte l’ensemble du processus morbide en distinguant spécifiquement la cause immédiate (maladie terminale ayant entraîné directement le décès) de la cause initiale (maladie à l’origine du décès) et des causes concomitantes (maladies ayant contribué au décès). C’est sur la cause initiale, celle dite primaire, que sont fondés les statistiques de décès servant par la suite à l’étude de la mortalité des populations.

Dans ce chapitre, après avoir entrevu les principaux résultats des différentiels par cause entre migrants et natifs et évoqué la situation sanitaire en Suisse, nous proposons de déterminer la contribution des causes de décès à l’avantage de longévité des étrangers. Dans un troisième temps, ← 233 | 234 → nous discutons de la mortalité évitable et, par des modèles de régression, nous testons dans quelle mesure les différentiels de survie entre Suisses et étrangers sont évitables.

6.1  La mortalité par cause : un tour d’horizon

Dans l’analyse des causes de décès, Khlat (1992) distingue les approches épidémiologiques, qui s’intéressent à la variation des risques entre des groupes d’individus, des approches démographiques dont l’intérêt porte davantage sur l’ampleur de ces différences. Cette nuance révèle les finalités distinctes de ces deux disciplines puisque l’épidémiologie scrute les déterminants d’une maladie, avec pour objectif une intervention en santé publique. Elle se focalise ainsi davantage sur l’individu et généralise les résultats dans une optique sanitaire. La démographie se préoccupe avant tout de la taille, de la structure et des dynamiques des populations. L’étude des différentiels par cause s’inscrit à un niveau macro, en cherchant à déterminer les facteurs sous-jacents des inégalités sociales de plusieurs sous-populations. Par conséquent, la littérature aborde, bien qu’avec des méthodologies très similaires, les différences de longévité par cause selon une orientation disciplinaire marquée.

La mortalité des migrants par cause est de fait très délicate à approcher en raison des très faibles effectifs pour certaines causes spécifiques de décès. Une vaste littérature académique existe néanmoins et a tendance à interpréter des résultats qui connaissent une importante variabilité. La question des différentiels entre natifs et migrants a été essentiellement abordée dans les recherches épidémiologiques à travers l’impact de l’environnement sur l’étiologie des maladies (McMichael et Giles 1988 ; Balzi et al. 1995). La problématique de la durée de séjour apparaît essentielle selon cet axe de recherche puisqu’elle permet de donner du relief à la relation entre l’environnement et des causes spécifiques de décès. Des chercheurs révèlent ainsi des différences de comportements entre les migrants dans la société d’accueil et la population dans le pays d’origine (Thomas et Karagas 1987 ; Kliewer et Smith 1995), d’autres étudient la prévalence des causes selon la durée de séjour (Harding 2004 ; Singh et Siahpush 2002 ; Bos et al. 2007) ou encore son évolution à travers les générations (Hem ← 234 | 235 → minki et al. 2002 ; Hemminki et Li 2002 ; Stirbu et al. 2006b). Ces travaux mettent essentiellement l’accent sur les habitudes alimentaires et la consommation d’alcool ou de tabac pour expliquer les différences de mortalité par cause selon les origines. Des démographes ont à leur tour adopté une posture épidémiologique en comparant, pour un ensemble de causes, le différentiel relatif entre la population immigrée et celle de la société d’accueil (Khlat et Courbage 1995 ; Wanner et al. 2000 ; Kohli 2007). Mais seuls Deboosere et Gadeyne (2005) optent pour une véritable méthodologie démographique lorsqu’ils mettent en valeur l’importance des principales causes dans l’écart de mortalité entre les Belges et les étrangers.

Cette vaste littérature permet de dégager quelques tendances, bien qu’une comparaison internationale de la mortalité des migrants par cause demeure délicate. Comme le spécifie Davey Smith (2000, p. 1696), « les processus sociaux qui influencent sur les différences de santé entre et à l’intérieur des groupes ethniques sont complexes et spécifiques à leur contexte ». Les situations nationales sont difficilement comparables ; il en va de même pour les populations immigrées et leur rapport à la société d’accueil. En outre, les travaux ne peuvent généralement qu’appréhender des populations migrantes qui sont suffisamment larges et qui ont tissé un lien historique entre les deux sociétés. Les Américains raisonnent en termes d’ethnies (« races ») en comparant les populations immigrées noires et hispaniques aux Américains blancs. En Europe, tant pour la France que les Pays-Bas et le Royaume Uni, les flux migratoires se sont appuyés sur des liens coloniaux, alors que l’Allemagne a fait appel à des flux de travail provenant principalement de Turquie, Yougoslavie et Italie. En Belgique, une migration transfrontalière domine, suivie par des travailleurs et leur famille en provenance d’Italie et du Maroc alors que parallèlement des liens coloniaux favorisent une migration de l’Afrique subsaharienne. Le Canada et l’Australie n’ont pas de migration de proximité mais ont sélectionné tant des Européens que de la main d’oeuvre issue des pays du Sud. Les origines, les habitudes, les intégrations des communautés migrantes sont ainsi spécifiques à chaque contexte. La situation d’un Algérien en France, n’est pas comparable avec celle d’un autre aux Pays-Bas. Par conséquent, les comparaisons internationales de la mortalité par cause, qui essaye justement de décrypter ces spécificités, sont rendues délicates.

La littérature épidémiologique a néanmoins, et presque systématiquement, relevé une sous-mortalité des migrants par rapport aux natifs ← 235 | 236 → concernant les cancers. Des avantages substantiels ont été observés aux États-Unis (Thomas et Karagas 1987 ; Singh et Siahpush 2001), en Australie (McMichael et Giles 1988 ; Kliewer et Smith 1995), en France (Khlat et Courbage 1995), au Canada (Balzi et al. 1995 ; Kliewer et Smith 1995), en Suisse (Wanner et al. 2000 ; Kohli 2007), en Allemagne (Zeeb et al. 2002), en Suède (Hemminki et al. 2002), aux Pays-Bas (Bos et al. 2004 ; Stirbu et al. 2006b) et en Belgique (Deboosere et Gadeyne 2005). Si ces avantages concernent une multitude de tumeurs, nous soulignons qu’ils sont particulièrement nets pour le cancer du poumon ainsi que le cancer du sein. En revanche quelques travaux ont trouvé une tendance à la surmortalité des migrants concernant les cancers de l’estomac (Thomas et Karagas 1987 ; Balzi et al. 1995 ; Wanner et al. 2000 ; Singh et Siahpush 2001 ; Hemminki et al. 2002).

Pour les autres causes, il est difficile de mettre en évidence des effets aussi systématiques. Des différentiels apparaissent dans certains pays pour certaines causes et communautés. Les migrants semblent par exemple sensiblement moins affectés par les maladies cardiovasculaires (Razum et al. 1998 ; Wanner et al. 2000 ; Singh et Siahpush 2001). Comme on ne peut pas gagner partout, il existe aussi des circonstances défavorables pour les migrants. Les populations d’Afrique en France, en Suisse et en Belgique (Khlat et Courbage 1995 ; Wanner et al. 2000 ; Deboosere et Gadeyne 2005) mais aussi celles des Caraïbes aux Pays-Bas (Singh et Siahpush 2001 ; Bos et al. 2004) sont davantage frappées par les maladies infectieuses (sida, tuberculose, etc.). Aux États-Unis, la mortalité par homicide est plus élevée (Singh et Siahpush 2001) alors que le suicide tente moins les immigrants que les locaux en Suisse, aux États-Unis et en Belgique (Wanner et al. 2000 ; Singh et Hiatt 2006 ; Deboosere et Gadeyne 2005).

En lisant ces différentes recherches, on observe une grande volatilité entre les études même parmi celles qui ont lieu dans un même pays, si bien qu’il est au final délicat de donner systématiquement du sens à toutes les inégalités que la littérature fait émerger. Tout d’abord soulignons que les risques de décès étant concurrents, il y a une dépendance entre les causes : une surmortalité, qu’elle soit due à l’aléa ou non, pour une cause de décès induit une sous-mortalité dans une ou plusieurs autres (Wunsch 2002). Ensuite certaines relations sont propres à un contexte, une période, une population migrante particulière et ne peuvent être généralisées internationalement. Comme les populations étudiées sont en général de petite ← 236 | 237 → taille, les résultats sont parfois présentés sous forme d’intervalles de confiance suffisamment larges pour comprendre tous les effets possibles. Le seuil statistique de 5 % est alors systématiquement pris comme une valeur sacro-sainte, alors qu’à force de tester une multitude d’effets sur une multitude de populations pour une multitude de causes de décès, la probabilité qu’un résultat soit dû au hasard n’est plus négligeable1 ; une correction du seuil de significativité, de type Bonferroni, s’avère nécessaire (Wright 1992). Or aucun des papiers auxquels nous faisons référence ici n’a opéré à une telle correction2.

Pour ces différentes raisons, la recherche épidémiologique peine à expliciter clairement les mécanismes sous-jacents : des divergences apparaissent entre les papiers. Des auteurs se permettent d’inférer des résultats qui ne sont pas forcément généralisables si bien qu’il est difficile d’extraire le bon du médiocre. A titre d’exemple, nous pourrions vainement nous lancer dans une vaste explication pour élucider pourquoi les hommes d’Europe occidentale entre 45 et 64 ans ont un risque de mortalité par mélanome malin de la peau de 30 % inférieur aux Suisses alors que ce taux est 45 % supérieur pour les femmes. Même s’il y a à chaque reprise une quinzaine de décès et que ces effets sont statistiquement significatifs (sans la correction de Bonferroni), ces différentiels marqués ne sont, selon nous, pas généralisables à la population et ne méritent pas de faire l’objet d’une discussion3.

Il convient évidemment de ne pas tomber dans l’extrême inverse en étant trop intransigeant jusqu’à ne plus pouvoir commenter des résultats. Chacune des études citées apporte une contribution à une meilleure connaissance des différentiels de longévité chez les migrants. Elles sont relatives à des populations en situation, et nécessitent, comme toujours, d’autres travaux pour confirmer les résultats proposés. Dans ce chapitre, nous souhaitons garder l’angle de la compréhension des inégalités en cherchant l’origine des différentiels entre les populations étrangères et les Suisses. C’est pourquoi, nous privilégions une approche démographique par la contribution de chaque cause à l’écart total aux Suisses plutôt que par une analyse des risques relatifs. L’enjeu, pour nous, n’est pas de relever ← 237 | 238 → que les populations masculines africaines ont un risque de mortalité par asthme 10 fois supérieur aux Suisses mais plutôt de pouvoir avancer que leur plus longue longévité, que nous avons déjà pu observer, est explicable par une moindre prévalence des tumeurs.

Dans la suite de ce chapitre, nous allons évaluer l’importance de chaque famille de cause dans l’écart de longévité entre les Suisses et les différentes populations étrangères que nous étudions. Puis nous réitérons ces analyses selon la durée de séjour.

6.2  Données et méthodes

6.2.1  La classification des causes de décès

Sur la période 2001 à 2008, nous recensons 77 676 décès de personnes âgées entre 25 et 64 ans, dont 87 % concernent des individus de nationalité suisse. Ces décès ont été classés, pour la cause primaire, selon 2050 codifications ICD-10 différentes. La codification internationale des maladies est en effet d’une rare précision. On y distingue, par exemple, 10 types d’accidents de tram (voir encadré 6.1).

Encadré 6.1 – Variantes des causes de décès par accident de tramway (ICD-10 : V82.x)


1.    Occupant d’un tramway blessé dans une collision avec un véhicule à moteur dans un accident en dehors de la circulation

2.    Occupant d’un tramway blessé dans une collision avec un véhicule à moteur dans un accident de la circulation

3.    Occupant d’un tramway blessé dans une collision avec du matériel roulant ou heurté par celui-ci

4.    Occupant d’un tramway blessé dans une collision avec un autre objet

5.    Personne blessée en montant ou en descendant d’un tramway

6.    Occupant d’un tramway blessé lors d’une chute dans un tramway

7.    Occupant d’un tramway blessé lors d’une chute d’un tramway

8.    Occupant d’un tramway blessé lors d’un déraillement sans collision préalable

9.    Occupant d’un tramway blessé dans d’autres accidents de transport précisés

10.  Occupant d’un tramway blessé dans un accident de la circulation, sans précision ← 238 | 239 →


Un tel degré de finesse va bien évidemment au-delà de notre intérêt et rend la réalité impossible à appréhender. Les causes précises sont certes regroupables par famille, mais il n’y a pas de consensus et chaque étude choisit un regroupement qui met l’accent sur les causes qu’elle souhaite différencier. Nous avons choisi ici de travailler avec une classification effectuée par l’Office fédéral de la statistique dans une étude sur la mortalité par cause en Suisse (Kohli 2007). Cette classification différencie 12 causes (voir annexe G.1 à la page 388 pour les codes ICD-10 correspondants) qui englobe de larges familles. Le tableau 6.1 montre leur prévalence parmi la population suisse en âge d’activité entre 2001 et 2008.

Tableau 6.1 – Distribution des causes de décès par familles OFS selon le groupe d’âge et le sexe, en pourcentage, population résidente, 2001-2008

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Sources : OFS/SNC

Pour comprendre plus exactement ce qui se cache derrière ces 12 familles de causes, nous ferons également appel à la liste succincte européenne (Eurostat 1998). Définie en 1998, elle se veut pertinente par rapport à la ← 239 | 240 → structure de la mortalité en Europe et ouvrir ainsi le champ des comparaisons. Elle est dite « succincte » mais considère tout de même 65 catégories de décès différentes (voir en annexe la tableau G.2, pages 388-390).

Pour évaluer la qualité des données, nous regardons l’ampleur des causes inconnues ou mal définies parmi les différents groupes de notre étude. Elles fluctuent entre 4.5 et 6 % pour les Suisses et la plupart des groupes nationaux retenus. Les populations d’Amérique latine et d’Afrique ont cependant quelques 10.5 % des décès dont la cause n’est pas précisément explicitée. Ces chiffres semblent acceptables en comparaison internationale et nous choisissons de les redistribuer au prorata des autres causes par groupe de nationalités, sexe, et catégories d’âge (25-44 ans ou 45-64 ans). Cette façon de faire – sans doute la moins pire – pourrait engendrer, lorsque le nombre de morts est réduit, une concentration des décès sur un faible nombre de causes peut-être déjà affectées par l’aléa. Les analyses présentées dans ce chapitre demeurent toutefois robustes à cette manipulation, les résultats sont quasiment identiques avec ou sans la redistribution des causes inconnues.

6.2.2  Méthodes

Nous avons jusqu’alors souvent raisonné dans ce travail en termes de risques relatifs : telle population à un risque de décès x fois plus élevé que telle autre. Nous l’avons relevé : les risques relatifs sont particulièrement volatiles pour les petites populations4. Ils ne répondent en outre pas réellement à notre question de recherche pour ce chapitre, à savoir : quelles sont les causes de décès qui expliquent l’avantage observé chez les migrants en Suisse ? Nous privilégions par conséquent l’angle de la contribution des écarts qui, à la différence des risques relatifs, mettent en exergue les causes les plus importantes dans le différentiel. Nous tenons ainsi compte à la fois de la prévalence d’une maladie dans la population et de l’écart entre deux sous-populations. Une faible différence pour une cause de décès majeure peut contribuer bien plus largement à l’avantage des migrants qu’un écart important pour une maladie rare. ← 240 | 241 →

Pour appréhender la contribution de chaque cause au différentiel de mortalité entre les Suisses et les différentes communautés migrantes, nous calculons d’abord des taux de mortalité standardisés par âge. Le standard est l’ensemble de la population (masculine et féminine) résidante en Suisse. La contribution pour chacune des causes revient simplement à l’écart absolu entre le taux de mortalité standardisé des Suisses et celui des étrangers (ou groupe d’étrangers). La somme des tous ces écarts est égale au différentiel total qui sépare les deux sous-populations.

Nos résultats sont présentés sous la forme de graphiques avec la contribution de chaque groupe de causes OFS au total. Pour étudier plus finement ces effets, nous avons dans un deuxième temps gardé les 10 causes parmi les 65 de la « liste succincte européenne » qui contribuaient le plus au différentiel. Nous pourrons ainsi mieux interpréter les différences observées. De petites étoiles informent le lecteur sur la significativité de la différence du taux standardisé entre les Suisses et chaque autre groupe. L’erreur standard de la différence a été calculée selon Boyle et Parkin (1991). Nous avons encore appliqué une correction des p-valeurs selon Hochberg (1988) pour tenir compte de la multitude de tests que nous effectuons. Une apostrophe signale que moins de 3 décès ont été observés pour la cause et la population concernées. Lorsque les effectifs sont peu élevés, les différences ne sont que rarement significatives mais les graphiques que nous proposons demeurent néanmoins pertinents pour mettre en lumière, de façon descriptive, les origines des inégalités de longévité.

6.3  La contribution des causes au différentiel total

Cette section comprend deux parties qui ont exactement les mêmes buts. La première évalue la contribution des causes pour les groupes nationaux alors que la seconde discute ces différences pour les migrants selon leur cohorte d’arrivée en Suisse. Mais pour débuter ces analyses et offrir une vision générale, nous présentons la contribution relative de chaque cause, classée selon la famille OFS, au différentiel de mortalité des 25-64 ans entre d’un part les Suisses et d’autre part tous les étrangers (voir tableau 6.2). Ce tableau se distingue des représentations ultérieures car il s’agit d’écarts relatifs (en pourcentage du différentiel total) et qu’à l’avenir nous traite ← 241 | 242 → rons des écarts absolus (différences des taux standardisés). Nous préconisons des chiffres absolus pour l’analyse de plus de deux groupes car les échelles changent (le différentiel varie d’un groupe à l’autre) et l’importance des écarts n’aurait pas systématiquement le même sens5.

Ainsi, la sous-mortalité des hommes étrangers puise massivement son origine dans deux causes, d’abord les morts violentes (37 %), ensuite les tumeurs (15 %). Toutes les autres – mises à part les maladies infectieuses et les maladies cérébro-vasculaires dont la contribution est modeste (moins de 1 %) – participent à l’avantage. Les gains ne sont pas uniformes selon les âges puisque au-delà de 45 ans, les cancers gagnent en importance alors les morts violentes contribuent deux fois moins.

La sous-mortalité des étrangères est principalement explicable par la moindre prévalence des tumeurs (42 %) et des morts violentes (19 %). À nouveau, l’ensemble des familles de causes (sauf les maladies infectieuses à –0.34 %) contribuent positivement à l’avantage des étrangères par rapport aux Suissesses.

6.3.1  Les écarts selon la nationalité

Regardons à présent la distributions des causes parmi les sous-populations étrangères (figures 6.1 pour les hommes et 6.2 pour les femmes). Comme nous avons l’avons déjà vu, l’ensemble des groupes, à l’exception de l’Europe de l’Est, présente un taux de mortalité standardisé inférieur à celui des Suisses. Les résultats montrent une importante variabilité dans la contribution des causes ; nous nous proposons néanmoins de dégager les tendances principales.

Pour les hommes, nous constatons que les décès par morts violentes contribuent positivement et fortement chez tous les groupes à la sous-mortalité observée. Certes l’écart au taux de mortalité n’est pas systématiquement significatif. L’impact des tumeurs est quant à lui plus contrasté. Si elles n’expliquent nullement la plus faible mortalité des ressortissants des pays de la migration traditionnelle d’Europe du Sud ainsi que ceux ← 242 | 243 → d’Amérique latine, elles apportent une contribution importante à la plupart des autres groupes. Relevons aussi l’importance des troubles mentaux qui contribuent positivement à l’avantage – sauf pour les ressortissants de l’OCDE et ceux d’Europe de l’Est. Dans les autres particularités, il y a un ← 243 | 244 → apport négatif des maladies infectieuses et de l’appareil respiratoire pour les individus d’Amérique latine, ainsi que des tumeurs et des maladies de l’appareil digestif pour les étrangers d’Europe de l’Est.

Tableau 6.2 – Contribution relative des causes au différentiel total de mortalité entre les Suisses et les étrangers, en pourcentage

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Concernant les étrangères, les morts violentes contribuent nettement moins que pour les hommes et n’apportent quasiment rien aux pays d’Europe occidentale et du Nord, d’Europe de l’Est et aux autres contrées de l’OCDE. La contribution des tumeurs est particulièrement importante pour les pays d’Afrique et d’Asie et demeure très relevée pour les différentes migrations peu qualifiées d’Europe du Sud. Les autres causes subissent passablement de variation entre les groupes. Il est délicat de déterminer si elles relèvent de spécificités réelles ou de l’aléa.

Un profil plus restreint qui pointe les 10 contributions majeures à l’écart de mortalité selon la liste succincte européenne des causes permet de mieux cibler les effets sous-jacents (voir les annexes G.4 à G.7 qui débutent à la page 394). Une cause saute aux yeux par son influence prédominante : il s’agit de la moindre pratique du suicide parmi les étrangers. Elle explique essentiellement les gains observés pour les morts violentes ; c’est vrai pour les femmes, les hommes, les jeunes et les vieux. Les accidents (transport, chute ou intoxication) contribuent également à la sous-mortalité par mort violente, mais bien moins que les morts volontaires.

Deboosere et Gadeyne (2005) ont déjà soulevé, pour la Belgique, que le suicide était la principale cause de la sous-mortalité des hommes marocains, turcs et italiens. A l’opposé, Burvill (1998) fait référence à une large littérature et clame que la migration internationale augmente clairement le risque de suicide. Selon d’autres recherches académiques, il y aurait une forte continuité entre le taux de suicide dans la société d’origine et celle d’accueil (voir notamment Kliewer et Ward 1988 ; Morrell et al. 1999 ; Lipsicas et al. 2012). Pour expliquer ces différentiels, Canetto (2008) insiste sur des valeurs culturelles. Il rejoint ainsi les explications qui font référence à la pratique du suicide dans le pays d’origine. Pour Trovato et Jarvis (1986), c’est avant tout l’intégration sociale des communautés qui importe à travers le développement de liens sociaux où de fortes collectivités apportent soutien et entre-aide.

En l’état, il ne nous est pas possible de trancher entre des explications de type culturelle ou sociale. La Suisse se caractérise certes par un des plus hauts taux de suicide en Europe (Schmidtke et al. 1996 ; Spoerri et al. 2010), mais il est, en partie, dû aux aînés qui peuvent faire appel à des ← 244 | 245 → structures de suicide assisté (Ajdacic-Gross et al. 2009), et cette population n’est pas inclue dans nos analyses, restreintes aux 25-64 ans6.

Figure 6.1 – Contribution des familles de causes à l’écart du taux de mortalité standardisé entre les Suisses et les groupes d’étrangers, hommes 25 à 64 ans, en pour mille

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Résultats significatifs au seuil de : *** 0.1%, ** 1%, * 5%, . 10%

Moins de 3 décès :← 245 | 246 →

Figure 6.2 – Contribution des familles de causes à l’écart du taux de mortalité standardisé entre les Suisses et les groupes d’étrangers, femmes 25 à 64 ans, en pour mille

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Résultats significatifs au seuil de : *** 0.1%, ** 1%, * 5%, . 10%

Moins de 3 décès :← 246 | 247 →

La tendance, illustrée à travers des risques relatifs par rapport aux Suisses (tableau 6.3), montre une certaine variabilité ; avec des ordres de grandeurs qui s’inscrivent dans la continuité de ceux observés par Wanner et al. (2000) mais qui vont à l’encontre des résultats récents de Flavioa et al. (2013) qui montraient une plus importante propension au suicide des étrangers. Il est vrai que les premiers considéraient l’ensemble de la Suisse et les seconds seulement la région de Bâle. En raison des divergences dans la littérature, nous nous contentons de constater que le suicide contribue, dans la situation suisse du début des années 2000, largement à l’avantage de mortalité observé chez les communautés étrangères.

Tableau 6.3 – Risque relatif de mort par suicide selon des taux de mortalité standardisés entre les étrangers et les Suisses

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Résultats significatifs au seuil de : *** 0.1%, ** 1%, * 5%, . 10%

Moins de 3 décès :

Revenons à présent aux autres spécificités. Parmi la population étrangère masculine et féminine âgée de 25 à 44 ans, il n’y en a pas7(voir annexes G.4 et G.5 aux pages 394-395). Cette absence de causes influentes est très ← 247 | 248 → révélatrice et signifie que la sous-mortalité chez les jeunes étrangers trouve son origine dans les morts volontaires et dans une accumulation de petites causes qui ne sont pas structurées de façon évidente. S’observent cependant certaines situations de surmortalité : la toxicomanie pour les hommes de l’OCDE, le cancer de l’estomac pour les femmes et les hommes de la migration récente d’Europe du Sud, le cancer du sein pour les femmes d’Europe de l’Est et d’Afrique, le sida pour les femmes de la migration traditionnelle d’Europe du Sud et pour les africaines.

Chez les 45-64 ans8, les cancers font massivement leur apparition parmi les causes les plus décisives de l’avantage. Le cancer du poumon – l’un des plus létaux – a un impact contrasté sur les différentes communautés. Parmi les hommes, ce cancer, qui est très fortement associé à la consommation de tabac, touche davantage les étrangers masculins d’Europe du Sud, d’Amérique latine (très forte contribution) et d’Afrique que les Suisses. Le cancer du poumon contribue cependant fortement à la sous-mortalité des Asiatiques et à un niveau intermédiaire à faible pour les autres groupes régionaux. Il affecte nettement moins les femmes étrangères et explique que peu leur sous-mortalité. Les décès par cancer du poumon sont largement imputables à des comportements et touchent donc de façon variable les groupes d’étrangers. Ces résultats, pour les étrangers du Sud de l’Europe, sont cohérents avec les observations de Wanner et al. (1998) qui ont relevé que ces sous-populations fumaient significativement plus que les Confédérés9.

Le cancer du sein, qui est la cause principale des décès des femmes de moins de 65 ans (Bouchardy et al. 2009), est caractérisé en Suisse par une sous-mortalité chez les étrangères. Les femmes des pays de l’OCDE et d’Europe de l’Est (c’était déjà le cas pour ces dernières parmi les 25-44 ans) sont toutefois davantage affectées que les Suissesses. Cette sous-mortalité du cancer du sein apporte une contribution importante à l’avantage total des étrangères. La littérature académique avait déjà mis en avant la moindre prévalence de ce cancer pour les migrantes. Certains facteurs à risque comme une absence de maternité ou un âge élevé au premier enfant, tout comme l’alimentation ou le tabac, sont connus, mais une ← 248 | 249 → grande part des inégalités face à ce cancer demeure encore inexpliquée (Kliewer et Smith 1995). En deuxième lieu, le dépistage joue un rôle très important puisqu’un cancer décelé suffisamment tôt peut, dans un pays comme la Suisse, être le plus souvent pris en charge. Gabadinho et al. (2007, p. 105) montrent que si les Portugaises et les Turques ont plus recours au dépistage du cancer du sein, pour les autres groupes d’étrangers, le dépistage n’est pas la clé d’explication de ce différentiel. Nous pourrions ainsi, comme dans d’autres études et sans trop de conviction, avancer que la moindre prévalence du cancer du sein chez les étrangères est explicable part leur plus haute fécondité et une alimentation faible en graisses animales. Si cela participe sans doute, il nous paraît plus sage de ne pas trop nous avancer dans des conjectures hypothétiques.

Les maladies cardiovasculaires (cardiopathies ischémiques, autres cardiopathies, maladies cérébrovasculaires) sont les causes de décès les plus courues en Suisse (Kohli 2007) mais elles concernent principalement les aînés. Elles sont fortement liées à des comportements à risque comme l’absence d’activité physique, une alimentation peu équilibrée (surconsommation de graisse, de café ou absence de légume) et une consommation de tabac (Laaksonen et al. 2008). Si les maladies cardiovasculaires concernent particulièrement les plus vieux, c’est par un processus d’accumulation de comportements à risque au cours du parcours de vie. Elles ne révèlent ainsi pas des inégalités de comportements du moment, mais retracent des attitudes dans la trajectoire de la vie. Chez les étrangers, les maladies cardiovasculaires participent activement à la sous-mortalité et concernent l’ensemble des sous-populations de plus de 45 ans10. La thèse comportementale des avantages des migrants est ainsi appuyée par ce résultat. Pour Razum et al. (1998) et Wanner et al. (2000), la sélection joue un rôle important dans cette sous-mortalité puisque les travailleurs qui ont des problèmes cardiaques devraient être moins enclins à tenter une migration internationale.

Pour terminer, les maladies liées à une consommation élevée d’alcool (cancer du foie et des voies biliaires, maladie chronique du foie) ressortent favorablement pour les différentes communautés étrangères, à l’exception notoire des Européens du Nord, de l’Ouest et de l’Est (masculins et féminins). Une surmortalité parmi ces populations avait déjà été obser ← 249 | 250 → vée par Wanner et al. (2000) en Suisse et partiellement par Deboosere et Gadeyne (2005) en Belgique. La surmortalité par tumeur maligne du foie pour les ressortissants de la migration traditionnelle d’Europe du Sud n’est peut-être pas explicable par l’alcool mais pourrait provenir de l’antigène de surface de l’hépatite B dont les Italiens du sud sont connus pour être génétiquement plus menacés (Geddes et al. 1993 ; Wanner et al. 2000).

6.3.2  Les écarts selon la durée de séjour

Pour certains épidémiologues, la durée de séjour est considérée comme un proxy qui permette de comprendre l’impact de l’environnement sur les inégalités de longévité. L’environnement est compris ici au sens large puisqu’il s’agit tant de l’impact du système de soins (Stirbu et al. 2006a), que de changements comportementaux (Singh et Siahpush 2002) ou de l’atténuation des effets de sélection (Swallen 1997). Nous nous basons ici sur quelques graphiques supplémentaires pour montrer l’évolution des avantages par cause selon l’année d’arrivée en Suisse.

Nous avons relevé précédemment que l’avantage des étrangers se réduisait pour les migrants les plus anciens. Nous avons aussi noté que les étrangers de seconde génération avaient néanmoins une survie plus importante que les Suisses. Concernant les causes spécifiques, la figure 6.3 montre qu’un plus long séjour en Suisse implique, chez les hommes étrangers âgés entre 25 et 64 ans, une diminution de la contribution de la quasitotalité des causes de décès. Dans les cinq ans et même dans les dix ans après l’arrivée dans la Confédération, les tumeurs d’abord, les morts violentes ensuite, permettent aux populations migrantes de gagner de précieuses années d’espérance de vie. Les maladies ischémiques du cœur, les autres maladies de l’appareil circulatoire, celles de l’appareil digestif ainsi que les troubles mentaux apportent aussi une contribution importante à la sous-mortalité des migrants les plus récents.

Les migrants arrivés durant la deuxième moitié des années 1970 et les années 1980, ont un apport par cause qui est beaucoup plus réduit : à l’exception des morts violentes, la contribution est environ deux fois moins importante pour toutes les causes. Pour les migrants présents en Suisse avant 1973, seules les morts violentes apportent une contribution élevée. Les autres ont un impact quasiment anecdotique s’il ne va pas dans le sens ← 250 | 251 → d’une surmortalité (comme pour les tumeurs, les maladies infectieuses, les maladies cardiovasculaires, les autres maladies de l’appareil circulatoire, les maladies de l’appareil digestif).

Figure 6.3 – Contribution des familles de causes à l’écart du taux de mortalité standardisé entre les Suisses et les étrangers selon l’année d’arrivée, hommes 25 à 64 ans, en pour mille

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Résultats significatifs au seuil de : *** 0.1%, ** 1%, * 5%, . 10%

Moins de 3 décès :

Les hommes de la seconde génération bénéficient d’un avantage sur les Suisses en raison, une fois encore, des morts violentes. Les troubles mentaux, les autres maladies de l’appareil circulatoire participent à la ← 251 | 252 → sous-mortalité alors que les maladies ischémiques du cœur et les maladies de l’appareil digestif y contribuent négativement.

Concernant les populations féminines, le modèle est un peu différent (figure 6.4). Les gains sont nettement inférieurs à ceux des hommes, le gradient selon la durée l’est également. L’avantage des migrantes arrivées en Suisse à la fin des années 1990 s’explique essentiellement par les tumeurs (43 % de l’avantage total). Les autres causes amènent ainsi une faible contribution, même si l’impact des morts violentes est non négligeable (14 %). Alors que la contribution des tumeurs demeure à un niveau élevé, les étrangères arrivées au début des années 1990 puis celles arrivées entre 1973 et 1989 ont des avantages pour les autres causes qui sont atténués. Pour les migrantes présentes avant 1973, le différentiel de longévité avec les Suissesses est minime : seules les morts violentes contribuent – et très faiblement – à un avantage. Pour toutes les autres causes, l’écart est quasiment nul. Les gains par cause pour les étrangères de seconde génération sont également très faibles pour toutes les causes hormis les tumeurs.

En détaillant un peu plus finement ces contributions en fonction de l’âge et à travers les causes les plus importantes selon la liste succincte européenne, il en résulte, chez les hommes de 25 à 44 ans (annexe G.8 page 398), que les étrangers gagnent très fortement grâce aux suicides dont les avantages restent à peu près constants entre les cohortes d’arrivée. Les autres causes ne sont pas aussi décisives et leur importance décline selon la durée de séjour. Il convient encore de relever que la pharmacodépendance et la toxicomanie contribuent de façon notoire à la sous-mortalité des étrangers arrivés durant la décennie 1990 ; l’effet s’amenuise ensuite pour les migrants les plus anciens ; il est faible également parmi les secondes générations. Pour les jeunes femmes (annexe G.9 page 399), il n’apparaît pas de véritable gradient selon la durée de séjour mais un bénéfice constant du suicide pour toutes les étrangères.

Ces derniers résultats, repris dans le tableau 6.4, démontrent principalement la stabilité de la sous-mortalité par suicide chez les 25-44 ans, quelle que soit la cohorte d’arrivée. Il ne s’agit par conséquent ni de sélection, ni d’acculturation mais bien d’une caractéristique stable, qui est commune et partagée par l’ensemble des communautés étrangères.

La réduction de la sous-mortalité des migrants selon la durée de séjour est souvent vue sous l’angle de la sélection. Chez les 25-44 ans, la sous-mortalité des migrants s’exprime à travers une multitude de petites causes ← 252 | 253 → dont la prévalence n’est pas très élevée – nous sommes, il est vrai, dans un contexte où la mortalité chez les jeunes est très rare – si bien qu’il n’est pas évident de mettre le doigt sur une contribution majeure. Les maladies chroniques, génétiques, des insuffisances ou un mauvais état de santé général sont des freins à l’émigration. Ces pathologies affectent, comme observé à la section 5.3, les profils les plus vulnérables dont les migrants ← 253 | 254 → les plus récents sont préservés par une plus âpre sélection. Cette sélection à l’entrée ne s’exprime pas uniquement à travers la prévalence d’un mal physique avant le départ ; les décès par pharmacodépendance et toxicomanie par exemple contribuent à plus de 10 % de la sous-mortalité des migrantes et des migrants arrivés durant la décennie 1990. Ils n’ont en revanche presque plus aucun effet sur les autres cohortes d’arrivée. La sélection, à elle seule, ne suffit pas à expliquer l’avantage des étrangers puisque les secondes générations, mais aussi des migrants présents en Suisse depuis suffisamment longtemps pour être acculturés, continuent à présenter une sous-mortalité pour de petites causes, presque anecdotiques, mais qui, cumulées, façonnent leur meilleure survie.

Figure 6.4 – Contribution des familles de causes à l’écart du taux de mortalité standardisé entre les Suisses et les étrangers selon l’année d’arrivée, femmes 25 à 64 ans, en pour mille

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Résultats significatifs au seuil de : *** 0.1%, ** 1%, * 5%, . 10%

Moins de 3 décès :

Tableau 6.4 – Contribution des suicides et de la pharmacodépendance et toxicomanie à l’avantage des étrangers entre 25 et 44 ans selon la durée de séjour, en pour 100 000 de la différence du taux standardisé de mortalité des Suisses, hommes et femmes

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Note : Une contribution négative indique une sous-mortalité par rapport au taux standardisé des Suisses.

Concernant les hommes âgés de 45 à 64 ans (annexe G.10, page 400), les contributions des causes pour les dernières vagues de migrants sont aussi multiples que variées. Les cardiopathies ischémiques, suivies des autres cardiopathies, expliquent très nettement (23 %) le fort différentiel qui sépare les Suisses des étrangers arrivés entre 1995 et 2000. En proportion, la contribution se réduit à 19 % pour les arrivants du début des années ← 254 | 255 →1990, et à 16 % pour ceux qui sont arrivés entre 1973 à 1989. Entre ces différentes vagues, c’est surtout l’avantage total qui s’amenuise, le taux standardisé passe de 0.75h à 0.42h. Les maladies cardiovasculaires participent à cette diminution en contribuant dans l’absolu beaucoup moins. Il s’agit sans doute d’un effet de sélection d’abord physique – les personnes ayant des problèmes cardiaques ou développé les prémices d’une maladie de l’appareil circulatoire vont moins migrer – ensuite comportemental, avec de moindres pratiques à risque (alimentation, tabac, activité ou profession physique) parmi les nouveaux migrants. Des relations similaires se dessinent pour les maladies qui sont affectées par des comportements alimentaires et le tabac. Il s’agit des cancers de la cavité buccale et du pharynx, des cancers du larynx, de la trachée, des bronches et du poumon ou encore des maladies chroniques du foie. La diminution des contributions au fil des cohortes d’arrivée révèle la perte des effets de sélection et la potentielle diffusion de comportements à risque.

Parmi les femmes de 45 à 64 ans (annexe G.11, page 401), les contributions les plus importantes proviennent du cancer du sein et du système respiratoire. Ces contributions diminuent avec la durée de séjour sans toutefois disparaître pour les migrantes installées en Suisse durant au moins 30 ans. Si les cancers du poumon s’expliquent essentiellement par la consommation de tabac, l’avantage des migrantes pour le cancer du sein et la persistance de cet avantage à travers les cohortes d’arrivée est plus mystérieux. Comme déjà évoqué, les comportements de santé agissent sur la prévalence de cette maladie mais ils ne suffisent pas à l’expliquer complètement. Notons encore que le suicide amène à nouveau une contribution à la sous-mortalité des étrangères et qu’elle demeure, une fois encore, relativement stable entre les vagues de migration.

6.4  La mortalité évitable

Au milieu des années 1970, Rutstein et al. ont effectué un travail pionnier dans une autre approche de la longévité par cause, en proposant le concept de mortalité évitable. Il s’agit de la mortalité qui n’aurait pas dû arriver si tout allait bien dans le système médical que ce soit en terme de prévention ou de traitement (Rutstein et al. 1976). Ce concept a été approché une ← 255 | 256 → première fois par Holland (1986, 1988) qui a produit différents atlas européens et a pu ainsi classer les pays selon la force de la mortalité évitable. Comme le relèvent Jougla et Le Gales (2013), l’opérationnalisation par Holland a été très inclusive, regroupant un grand nombre de pathologies avec pour seul critère que le décès devait pouvoir faire l’objet d’interventions disponibles, efficaces et connues.

La classification des causes dans la mortalité évitable a été largement débattue et a fait l’objet d’une vaste littérature. Tobias et Jackson (2001) ont divisé ce concept en 3 dimensions : primaire ou préventive ; secondaire ou dépendante d’une détection précoce et d’une intervention ; et enfin tertiaire ou pouvant être réduite par un traitement médical ou chirurgical. Avec le soutien d’un panel d’experts, ils ont ensuite attribué à chaque cause ICD-9 une pondération selon l’issue primaire, secondaire ou tertiaire de la cause. Cela donne par exemple pour le sida, un score de 0.9 pour le primaire, 0.05 pour le secondaire et 0.05 pour le tertiaire. Nolte et McKee (2003, 2008) reprennent l’idée de pondération et tentent à leur tour de mesurer l’état de santé des États par une approche comparative. Ces travaux ont été passablement critiqués car, comme le souligne Berltrán-Sánchez (2011), il n’y a pas de règle claire à la classification des causes et à leur pondération, si bien qu’au final, les conclusions et les recommandations de santé publique qui découlent de ces analyses dépendent très fortement des choix méthodologiques qui ont été faits en amont.

Les comparaisons internationales ou temporelles montrent en outre que les différentiels de mortalité évitable sont davantage reliés à des caractéristiques socioéconomiques plutôt qu’à une qualité du système de soins (Mackenbach et al. 1990). Une étude, réalisée par une consortium européen (Mackenbach et al. 2014), évalue les différentiels par niveau d’éducation à travers 19 pays du continent et relève des différentiels plus marqués pour la mortalité évitable que pour celle qui ne l’est pas. Mais des inégalités persistent, y compris pour la Suisse, parmi les causes inévitables. Par conséquent, les travaux récents, notamment sous la houlette de l’Union Européenne, se focalisent sur le traitement médical en ôtant la mortalité préventive ou accidentelle du concept d’évitable (Hoffmann et Mackenbach 2011 ; Mackenbach et al. 2013) ; l’objectif étant de mieux cibler les trends nationaux et internationaux du système de soins et de pouvoir quantifier l’apport de certaines mesures de santé publique.

Initié par l’Office for National Statistics de Grande Bretagne (ONS), une nouvelle opérationnalisation holistique de la mortalité évitable en ← 256 | 257 → deux dimensions a vu le jour au début des années 2010, en définissant le concept comme suit (ONS 2014, p. 4) :

Amenable mortality : A death is amenable (treatable) if, in the light of medical knowledge and technology at the time of death, all or most deaths from that cause (subject to age limits if appropriate) could be avoided through good quality healthcare.

Preventable mortality : A death is preventable if, in the light of understanding of the determinants of health at time of death, all or most deaths from that cause (subject to age limits if appropriate) could be avoided by public health interventions in the broadest sense.

Avoidable mortality : Avoidable deaths are all those defined as preventable, amenable or both, where each death is counted only once. Where a cause of death is both preventable and amenable, all deaths from that cause are counted in both categories when they are presented separately.

L’appartenance des causes de décès à ces sous-ensembles a fait l’objet d’un long processus passant par une revue de la littérature, des analyses comparées et par la consultation d’un panel d’experts. Une singularité de cette définition est que les causes de décès peuvent appartenir simultanément à la mortalité dite preventable et amenable. Pour Jougla et Le Gales (2013), cette approche très complète de la mortalité évitable par les statistiques britanniques font aujourd’hui de ces deux indicateurs complémentaires des outils majeurs de santé public.

Peu de travaux ont appliqué le concept de mortalité évitable aux populations migrantes. Stirbu et al. (2006a) s’inspirent de Tobias et Jackson pour définir la mortalité évitable et comparent différents groupes de migrants à la population néerlandaise. Ils relèvent d’abord une tendance à une plus forte mortalité évitable pour les migrants, mais cette inégalité disparaît avec le contrôle des variables socioéconomiques – Bos et al. (2004) avaient déjà trouvé une tendance similaire pour la mortalité toutes causes. Les différentiels sont en effet confinés à certaines causes et sous-populations si bien que les chercheurs concluent qu’il n’y a pas d’inégalités dans l’accès au système de soins. En Espagne, Carrasco-Garrido et al. (2007) ont établi que les migrants avaient légèrement plus recours au système des soins sans que ce soit excessif ou inapproprié. En Suisse également, l’OFSP (2012) montre qu’il n’y a pas de différentiel concernant l’accès aux soins pour les migrants.

Dans cette section, nous nous proposons de tester pour la Suisse la mortalité évitable telle que définie par l’ONS. Nous nous intéressons dans cette démarche aux sources des différentiels en prenant un angle orienté vers la santé publique. Nous verrons ainsi si des inégalités se retrouvent ← 257 | 258 → dans l’accès au système de soins ou dans la diffusion de la prévention. Nous déterminerons aussi, si l’avantage des migrants est présent dans des causes qui ne sont pas évitables, des causes qui devraient, du moins théoriquement, davantage dépendre de l’aléa.

6.4.1  Modélisation

La méthodologie utilisée est identique aux modèles du chapitre 5, à savoir des GLM quasipoisson sur le nombre de décès par profil. Nous réalisons ici quatre modèles distincts avec quatre variables dépendantes du nombre de décès : la mortalité évitable liée à la prévention (preventable mortality), celle liée au système médical (amenable mortality), la mortalité qui n’est pas évitable (non avoidable mortality) et enfin la mortalité totale. La définition des causes selon l’ONS (2014) est disponible dans l’annexe G.3 pages 391-393.

Nous avons été très critiques dans les lignes précédentes sur les approches de la mortalité par cause à travers des modèles exprimant des risques relatifs. Nous sommes par conséquent conscients des limites d’une telle approche mais, en ne divisant pas trop finement la mortalité totale, nous évitons de fait sur-interpréter effets trop spécifiques aux données.

La question de l’âge pour que le décès soit considéré comme évitable a souvent été débattue. Les premiers travaux mettaient une borne supérieure à 65 ans, mais aujourd’hui, avec les progrès de l’espérance de vie, de plus en plus de chercheurs recommandent de considérer la mortalité évitable jusqu’à 75 ans (Jougla et Le Gales 2013). Toutefois, comme bien peu de migrants sont âgés de plus de 65 ans et par souci de comparabilité avec nos résultats antérieurs, les analyses qui suivent sont effectuées sur la population âgée entre 25 et 64 ans.

6.4.2  Résultats

Les résultats, comprenant des variables explicatives du niveau d’éducation et de la cohorte d’arrivée en Suisse, sont présentés dans les tableaux 6.5 et 6.6 pour les hommes et les femmes respectivement.

Le premier constat est que les coefficients pour les différents types de migrants sont à peu près identiques dans toutes les dimensions de la mor ← 258 | 259 → talité que nous traitons : preventable, amenable, non évitable et mortalité toutes causes. Dans le tableau des femmes comme celui des hommes, des variations apparaissent mais elles ne peuvent être davantage interprétées que sous l’angle des faibles effectifs.

Nous relevons que les étrangers ont une sous-mortalité qui touche autant à la prévention qu’au système de soins. La prévention dénote évidemment des comportements protecteurs, des attitudes aux déterminants proches qui ont pu être véhiculées par la santé publique ou un organisme de prévention. La constance des effets pour la mortalité amenable indiquerait que les migrants n’ont pas d’accès plus difficiles au système de soins. Au contraire, les étrangers bénéficieraient même d’une sous-mortalité, donc d’un accès favorable au système médical. Mais, les résultats les plus surprenants proviennent de la mortalité qui n’appartient à aucune des deux autres catégories et devrait, par définition, être aléatoire. Or, les étrangers gagnent encore dans la mortalité qui ne peut être évitée.

Cette typologie de la mortalité a été développée pour évaluer les inégalités des systèmes régionaux au sein d’un État ou d’une communauté d’États. Nos résultats nous mènent aux limites de cet indicateur qui n’est sans doute pas adapté à la comparaison de sous-populations qui n’ont pas les mêmes référentiels. Les avantages des étrangers ne peuvent pas – du moins dans dans leur totalité – être imputables au système de soins, que se soit par une prise en charge hospitalière ou par des mesures de prévention. Ce n’est pas parce que les migrants sont plus réceptifs à la prévention ou se rendent davantage chez les médecins qu’ils ont une grande survie mais plutôt parce qu’ils ont intrinsèquement des risques inférieurs. Ces risques inférieurs sont guidés par des attitudes aux déterminants proches ou par des effets de sélection. Cette approche ne permet pas d’aborder différemment les sources des différentiels en restructurant la multitude de petites causes qui auraient des facteurs sous-jacents similaires mais des fatalités différentes. Par conséquent, nous ne voulons pas attribuer un sens spécifique aux dimensions de la mortalité évitable car les étrangers et les Suisses n’ont pas les mêmes dénominateurs communs sur ces aspects. ← 259 | 260 →

Tableau 6.5 – Modélisation de la mortalité évitable des hommes 25-64 ans

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← 260 | 261 →

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Résultats significatifs au seuil de : *** 0.1%, ** 1%, * 5%, . 10% ← 261 | 262 →

Tableau 6.6 – Modélisation de la mortalité évitable des femmes 25-64 ans

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← 262 | 263 →

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Résultats significatifs au seuil de : *** 0.1%, ** 1%, * 5%, . 10% ← 263 | 264 →

6.5  Synthèse

Le chapitre 5 était dédié aux facteurs individuels de la mortalité, le présent chapitre permet d’étayer la discussion à travers l’origine médicale des différentiels, les causes de décès. Nous l’avons vu, la sous-mortalité des étrangers est généralisée et est relativement uniforme entre les origines en tenant uniquement compte de l’âge et du sexe. Les résultats sont plus contrastés lorsque les facteurs démographiques et socioéconomiques sont également appréhendés : les populations d’un large Sud11 se caractérisent par un avantage plus marqué.

La relative homogénéité de la mortalité entre les groupes nationaux vole en éclat par l’analyse des causes de décès. Lorsqu’elles sont appréhendées finement, c’est-à-dire à travers une définition précise de la cause, il n’est plus possible d’identifier une structure évidente du processus qui conduit les étrangers à une plus forte survie. Par dépendance des causes12, il y a effectivement plus de « bruit » à une définition fine de la mortalité. C’est pourquoi, en analysant la contribution des causes à l’avantage des étrangers chez les 25 à 64 ans, il est difficile d’offrir une appréciation globale ; une multitude de petites causes participent à la sous-mortalité.

En tenant compte des études sur les comportements, du contexte et d’autres travaux internationaux, des décalages apparaissent, il n’y a pas de cohérence d’explication entre les groupes. Par exemple pour le cancer du sein, il y a un fort avantage pour la plupart des femmes d’origine étrangère. Cet avantage apparaît également dans la littérature mais sans véritable explication. Le dépistage ? Il pourrait être la clé d’interprétation mais selon une étude sur les comportements (Gabadinho et al. 2007), seules certaines communautés (les Turques et les Portugaises) ont plus recours au dépistage que les Suissesses. Sans l’universalité d’une ou même plusieurs explications concurrentes valides, il n’est pas pas possible d’identifier les mécanismes sous-jacents.

Dans ce chapitre, nous avons aussi approfondi l’impact de la durée de séjour qui impose un fort gradient à la mortalité. Parmi la population masculine fraîchement arrivée en Suisse, un grand nombre de causes ← 264 | 265 → contribue à la sous-mortalité. Ces avantages se réduisent néanmoins au fil des vagues d’immigrants. Pour Bostean (2013) qui a pu comparer l’état de santé des Mexicains au Mexique et aux États-Unis, les effets de sélection à l’entrée affectent les dimensions qui touchent à des restriction de travail. Nous ne pouvons pas faire le même parallèle pour la mortalité13 car toutes les familles de causes contribuent à l’entrée à une sous-mortalité. Leur impact diminue ensuite avec le temps. Pour les migrations les plus anciennes, l’avantage a complètement disparu pour toutes les familles de causes (à l’exception du suicide mais nous y arrivons dans les lignes qui suivent). Mais pour ces individus, il est difficile de séparer les effets d’atténuation de la sélection, des effets de contexte et de génération.

Une cause ressort de façon fondamentale dans la sous-mortalité des communautés étrangères. Il s’agit du suicide qui apparait systématiquement14 – chez les femmes et les hommes, chez les jeunes et les vieux, chez les migrants anciens, récents et les secondes générations ainsi que chez l’ensemble des groupes de nationalité traités – comme un incontournable contributeur de la sous-mortalité des étrangers. Même si certaines régions du globe sont caractérisées par des bas taux de suicide comparativement à la Suisse, un argumentaire culturel ne nous convainc pas totalement en raison de l’ampleur et de l’universalité de ce différentiel. Nous pensons que les étrangers s’appuient aussi sur un plus grand soutien social communautaire ou, comme nous l’avons évoqué précédemment, sur une culture de la migration, qui implique davantage de volonté de réussite et d’optimisme, et réduirait ainsi les risques de morts volontaires.

En raison de leur absence, d’autres facteurs méritent d’être discutés dans cette synthèse. Tout d’abord, contrairement à l’idée reçue, la mortalité par homicide est moins importante parmi les étrangers que les Suisses de souche. Ensuite, malgré des statuts socioéconomiques tendanciellement plus bas et, par conséquent, une plus forte exposition aux risques, les communautés étrangères ne subissent pas de surmortalité accidentelle. Il en va de même pour les autres causes de décès conséquentes des positions sociales inférieures. Pour expliquer ce phénomène, Powles (1990) estiment que les migrants bénéficieraient du meilleur de deux mondes : de plus saines habitudes de santé de leur pays d’origine et d’un système de ← 265 | 266 → soins plus performant du le pays d’accueil. Dans le même ordre d’idées, Razum et Twardella (2002) font voyager Oliver Twist dans le temps et le confrontent aux risques de mortalité des sociétés modernes. Ils font ensuite le même parallèle avec les émigrants qui partent de régions pauvres avec une forte mortalité et qui arrivent dans des pays à phase avancée de la transition épidémiologique. Les risques ne sont plus les mêmes d’une phase à l’autre, et un individu qui vient d’une phase antérieure craint moins les maladies modernes tout en bénéficiant des avancées médicales pour affronter les maux d’autrefois. Si ces deux hypothèses sont intéressantes, elles ne sont toutefois pas convaincantes, en particulier pour les migrations d’Europe du Sud qui n’ont pas des structures de la mortalité ou des systèmes de soins qui soient foncièrement différents de ce qui existent en Suisse. ← 266 | 267 →


1      On peut s’attendre en effet qu’une fois sur vingt le seuil soit franchi par « « hasard ».

2      Ajoutons encore que certaines études ont choisi d’effectuer des régressions de poisson mais sans avoir daigné corriger pour la surdispersion. Avec une telle démarche, le chercheur peut être sûr de voir se démultiplier les petites étoiles

3      La littérature regorge d’exemples autrement plus délicats que celui-ci.

4      Déjà petits dans les analyses précédentes, les effectifs de la variable réponse sont ici éparpillés en 12 ou 65 modalités – les familles de causes de décès.

5      Les représentations en écarts relatifs deviennent particulièrement problématiques si certaines causes contribuent positivement et d’autres négativement. Les pourcentages perdent ainsi le sens qui leur est attribué.

6      Certes le suicide assisté peut aussi intervenir parmi les 25-64 ans, mais dans des situations très rares.

7      Pour les hommes, entre 31 et 49 % de l’avantage total peut être imputé au suicide. Pour les femmes, il y a trop peu de cas pour les pays extra-européens pour avancer un chiffre.

8      Il s’agit des annexes G.6 et G.7.

9      Hormis la France, l’Allemagne et l’Autriche qui n’ont pas une consommation significativement plus excessive que les Suisses, l’étude ne considérait pas d’autres origines migratoires.

10    Bien que le nombre de décès soit réduit, les femmes des pays d’Asie ont néanmoins une importante surmortalité pour ces causes.

11    Par large Sud, nous entendons les pays du Sud mais également ceux du Sud de l’Europe (migrations traditionnelle et récente).

12    Si on meurt d’une cause, on ne meurt pas d’une autre.

13    On s’accorde à dire que la mort entrave fortement les possibilités d’emploi.

14    Une exception parmi les 42 sous-populations que nous avons testées concerne les femmes de 25 à 44 ans d’Europe de l’Est.