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Entwicklung und Wandel in der Gesundheitspolitik

20. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

Series:

Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2015 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema „Entwicklung und Wandel in der Gesundheitspolitik". Vertreter des Deutschen Bundestages, des Gemeinsamen Bundesausschusses, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern Probleme des Wettbewerbs im Gesundheitswesen, der Versorgung an der Schnittstelle ambulant/stationär, der Innovationsanreize sowie der Nutzenbewertung und Versorgungssteuerung im Arzneimittelbereich.

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Die Idee der Solidarischen Wettbewerbsordnung – Ausgangspunkt und Entwicklung

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Herbert Rebscher

Die Idee der Solidarischen Wettbewerbsordnung – Ausgangspunkt und Entwicklung

1.  Der Prozess der zunehmenden ökonomischen Durchdringung des Sozialrechtssystems GKV

Parallel zu einer dichten Abfolge sozialrechtlicher Reformen seit Beginn der 70er Jahre bis heute (der Beitrag von Franz Knieps beschreibt diesen Prozess differenziert) entwickelte sich Schritt für Schritt eine zunehmende ökonomisch-analytische Durchdringung des Systems Gesundheitsversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Generell war das Motiv der Reformen die ökonomische Stabilisierung und/oder die Neujustierung von finanziellen Verantwortlichkeiten, wie zum Beispiel die große Krankenhausreform im Jahre 1972.

Als Ausgangspunkt dieser Entwicklung darf die 1966 von Philipp Herder-Dorneich vorgelegte Habilitationsschrift „Sozialökonomischer Grundriss der GKV“ gelten, die doch an verschiedenen deutschen Universitäten zu einer ökonomischen Betrachtung dieses bisher rein sozialrechtlich analysierten Systems geführt hat. Das vom damaligen rheinlandpfälzischen Gesundheitsminister Heiner Geißler vorgelegte Krankenversicherungsbudget 1980, das eine Vorausschätzung der Ausgabendynamik der gesetzlichen Krankenversicherung für die Jahre 1975 bis 1980 beinhaltete, spitzte die Debatte politisch zu. Die darin prognostizierte Beitragssatzentwicklung war die Initialzündung für eine breite politische, aber zum Glück auch wissenschaftliche Beschäftigung mit dieser Thematik.

Es war der Verdienst der Robert-Bosch-Stiftung, diese Entwicklung aufzugreifen und in zwei groß angelegten Projekten die verstreut agierende wissenschaftliche Expertise zu identifizieren, zusammenzuführen und deren Ergebnisse breit zu publizieren. Dies war zum einen der große Studienauftrag an Fritz Beske, Kiel, der zu acht Bänden Strukturanalyse des Gesundheitswesens und damit auch zur Gründung des Instituts für Gesundheits-System-Forschung Kiel (igsf) führte. Eine über Jahre geführte und mit über 30 Bänden nachhaltig die Diskussion bestimmende Plattform für gesundheitsökonomische Debatten und auch zur Etablierung der Disziplin „Gesundheitsökonomie“ war die von der Robert-Bosch-Stiftung initiierte und geleitete Reihe „Beiträge zur Gesundheitsökonomie“ ab dem Jahre 1979. ← 47 | 48 →

Diese Strömung machte auch nicht Halt vor dem Verein für Socialpolitik, der – als die historisch und gegenwärtig bedeutendste Organisation deutschsprachiger Volkswirte – im entscheidenden Maße wissenschaftliche Entwicklungen vorbestimmt. Dass der Verein im Jahr 1985 die Jahrestagung in Saarbrücken dem Thema „Ökonomie des Gesundheitswesens“ unter wissenschaftlicher Leitung von G. Gäfgen widmete, war quasi der „Ritterschlag“ des sich gerade entwickelnden Faches Gesundheitsökonomie.

Mit Erlass vom Dezember 1985 durch den damaligen Bundesgesundheitsminister Norbert Blüm wurde die Gründung des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen eingeleitet, der in Jahresgutachten und Sondergutachten (seit 2004 umbenannt in Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) nun auch schon seit 30 Jahren dem Diskurs die wissenschaftliche Fundierung gibt.

Die Einrichtung entsprechender Lehrstühle an deutschen Universitäten und Fachhochschulen und der durch Peter Oberender initiierte erste vollständige Studiengang „Gesundheitsökonomie“ an der Universität in Bayreuth (1998) runden diese Aufbauphase der Gesundheitsökonomie in Deutschland ab. Im Jahre 2008 wurde die Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie gegründet, die mit der Zeitschrift „Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement“ ihr wissenschaftliches Organ hat und 2014 mit dem Band „Solidarische Wettbewerbsordnung – Genese, Umsetzung und Perspektiven einer Konzeption zur wettbewerblichen Gestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung“ (herausgegeben von Cassel/Jacobs/Vauth/Zerth) das Thema wieder auf die politische Tagesordnung gesetzt hat.

Fünf Thesen zur Einordnung der Thematik in den gesellschaftspolitischen Diskurs

Die ökonomische Beschäftigung mit einem sozialrechtlichen, auf Solidarität und Teilhabegerechtigkeit gegründeten System bedarf der Klärung der gesellschaftspolitisch definierten und normativ bestimmten Rahmenbedingungen. Dies wird leider in vielen Analysen und Vorschlägen groberweise missachtet, so dass hier in fünf Thesen dieser gesellschaftspolitische Grundkonsens noch einmal betont werden soll.

These 1: Ziel einer sozialen Krankenversicherung muss es sein, eine populationsorientierte, effiziente Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. ← 48 | 49 →

Der Wettbewerb in einem solchen System dient deshalb der Verbesserung einer populationsorientierten und eben nicht einer exklusiven Versorgung. Die Vertreter der gesetzlichen Krankenversicherung haben gemeinsam dieses Ziel und die daraus folgende Konzeption einer Solidarischen Wettbewerbsordnung als Grundlage für eine zukunftsorientierte gesetzliche Krankenversicherung im September 1994 formuliert und über alle Interessengruppen und Kassenarten hinweg gemeinsam von Versicherten- und Arbeitgebervertretern dargelegt.

These 2: Selektives Kontrahieren ist das wettbewerbliche Instrument, das in einem normativ auf Solidarität und Umverteilung gegründeten System zielführend Effizienz schaffen kann.

Hier wird der instrumentelle Charakter des Wettbewerbskonzeptes deutlich, das auf Versorgungseffizienz, d.h. Qualität und Wirtschaftlichkeit, gerichtet ist, und die Strukturprinzipien Solidarität und Umverteilung eben nicht durch wettbewerbliche Selektionsprozesse kontaminieren soll. Diese funktionale Orientierung mit der Rückbesinnung auf ihre versorgungspolitischen Ziele war zentraler Gegenstand der Publikation (Cassel u. a. 2014) der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie.

These 3: Wettbewerb hat die ordnungspolitische Funktion des Suchprozesses durch Einzelne, dessen Ziel die Verbesserung der Versorgung aller bleibt. Er strebt eben keine dauerhafte Exklusivität des Angebots an.

Mit dieser These wird deutlich, dass wettbewerbliche Ungleichheit eine dem Suchprozess geschuldete Ungleichheit auf Zeit bedeutet, jedoch keine dauerhafte Exklusivität des Angebots für konkret definierte Personengruppen oder gar mit der Absicht dauerhafter Risikoselektion zu Gunsten bestimmter Kollektive. Dies hat Stefan Huster in seinem Buch „Soziale Gesundheitsgerechtigkeit“ (Huster 2011) auf den Punkt gebracht: „Dass wir Gesundheit als ein Gut betrachten, für das soziale Ungleichheiten folgenlos sein soll, ist eine zivilisatorische Errungenschaft, die wir nicht leichter Hand aufgeben sollten.“

These 4: Wettbewerb fördert nicht per se Allokationseffizienz, sondern nur unter bestimmten Bedingungen. Dies gilt für alle Märkte (Stiglitz, Akerlof, Sandel, Krugman, Binswanger) und wurde lange vor der Finanzkrise diskutiert.

Die Volkswirtschaftslehre tut gut daran, gerade auch im Bereich der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung, allzu triviale Wettbewerbsargumentationen ← 49 | 50 → zu überwinden und den wettbewerblichen Suchprozess in den Dienst einer populationsorientierten Qualitätsverbesserung zu setzen. Dazu sind ganz bestimmte Rahmenbedingungen zu diskutieren und zu analysieren.

Nur dann gelingt es, die Provokation der These 5 zu überwinden.

These 5: Die politische Debatte um allokative Effizienz von Wettbewerb im deutschen Gesundheitswesen ist oft von einer erhabenen Banalität und weitgehenden Nichtbeachtung von Bedingungen, Grenzen und Perspektiven gekennzeichnet. Diese zu versachlichen ist eine Aufgabe der Gesundheitsökonomie. Dies gilt angebots- und nachfrageseitig.

2.  Das Konzept der Solidarischen Wettbewerbsordnung

In den letzten Jahren ist verstärkt zu beobachten, dass die Zahl staatlicher Eingriffe in das komplexe Gesundheitssystem zunimmt, obwohl die politische Rhetorik das Wort “Wettbewerb“ geradezu inflationär verwendet. Jeder Eingriff provoziert weitere Regelungen und setzt letztlich eine Interventionsspirale in Gang. Eine konsequente ordnungspolitische Ausrichtung fehlt. So gerät zusehends das eigentliche Ziel einer sozialen Krankenversicherung aus dem Blick, nämlich eine populationsorientierte effiziente, also wirksame, qualitätsorientierte und gleichzeitig kostengünstige Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Gewährleistungsträger sind im Rahmen gesetzlich übertragener Aufgaben die Institutionen der gemeinsamen Selbstverwaltung. Das bedeutet Strukturverantwortung für ca. 90% der Bevölkerung (GKV-Versicherte) und implizit auch für die 10 % der Privatversicherten.

Das ordnungspolitische Konzept für die Zusammenarbeit der Akteure im Gesundheitswesen blieb in der alten Bundesrepublik jahrzehntelang fokussiert auf die kollektive Interessenvertretung aller (Zahn-)Ärzte durch Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen, den öffentlichen Versorgungsauftrag der Krankenhäuser (Krankenhausplanung / Investitionsfinanzierung der Länder) und das kollektive Handeln der gesetzlichen Krankenkassen insgesamt. Anfang der 1990er Jahre war das meist verwendete Begriffspaar der gesetzgeberischen Normierung „gemeinsam und einheitlich“ und dies trotz der schrittweise eingeführten Wahlfreiheit für alle Versicherten.

Den strukturellen Ausgabenproblemen des Systems begegnete man einerseits durch eine gezielte Begrenzung des Leistungsrahmens oder durch Budgetvorgaben, andererseits durch die Schaffung neuer Finanzierungsinstrumente, wie etwa die Einführung von privaten Zuzahlungen. Beide Strategien machten Gesundheitspolitik zu einer extrem unpopulären Veranstaltung im politischen Prozess. ← 50 | 51 → Der Gedanke, wettbewerbliche Suchprozesse zur Gestaltung des Leistungsangebotes, der Versorgungsprozesse, der Kapazitätssteuerung und der Vertragspartnerschaften zu nutzen, blieb dem sozialrechtlichen System fremd.

Genau in dieser Zeit – Anfang der 1990er Jahre – beschäftigten sich namenhafte Experten aus Wissenschaft und Verbänden mit der Frage, wie in einem solidarisch finanzierten Krankenversicherungssystem die Versorgung effizient, also auf hohem Qualitätsniveau und zugleich wirtschaftlich organisiert werden kann. Bereits damals wurde deutlich, dass Solidarität und Effizienz kein Widerspruch sind, sondern sich geradezu bedingen. Der damalige Diskussionsprozess innerhalb der GKV führte zu dem oben bereits angesprochenen gemeinsamen Grundsatzpapier „Solidarische Wettbewerbsordnung als Grundlage für eine zukunftsorientierte Krankenversicherung“ (ARGE 1994). Es wurde von der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen einstimmig als Grundlage der gesundheitspolitischen Forderungen beschlossen.

Das Konzept der „Solidarischen Wettbewerbsordnung“ (zum Begriff: Rebscher 1993) sollte zunächst das politische Dilemma überwinden, das Ausgabenproblem im Gesundheitswesen mit geradezu rituellen Forderungen nach Leistungsbegrenzungen bzw. Finanzschöpfung anzugehen. Die Grundlage dieses Konzepts war dagegen „Rationalisierung vor Rationierung“ und „Solidarität durch Effizienz“. Seitdem hat sich nicht nur die Politik – gleichgültig welcher Couleur – den Begriff der „Solidarischen Wettbewerbsordnung“ zu eigen gemacht.

Die Erwartung, dass selektivvertraglicher Wettbewerb in größerem Ausmaß innovative Versorgungsformen hervorbringt, hat sich allerdings bislang nicht erfüllt. So zeigt sich, dass nach zwanzig Jahren ein Update der Solidarischen Wettbewerbsordnung notwendig ist. Was hat der Wettbewerb im Gesundheitswesen bisher gebracht? Wo taugt er? Wo stößt er an Grenzen? Angesichts des hochkomplexen Gesundheitswesens ist eine differenzierte Betrachtung notwendig.

Zu Beginn der Analyse ist festzuhalten, dass die Grundidee des Konzepts der Solidarischen Wettbewerbsordnung noch heute gilt: einen Suchprozess zur Lösung komplexer und selten eindeutig definierbarer Versorgungszusammenhänge zu etablieren. Das Streben nach Effizienz gefährdet in diesem Kontext nicht die normativ gesetzten Ziele (Solidarität, populationsorientierte Versorgung, gleicher Zugang), sondern stützt sie.

Wettbewerb hat die ordnungspolitische Funktion, einen Suchprozess durch Einzelne zu ermöglichen, um die Versorgung aller zu verbessern. Die Suche ist notwendig. Wir kennen eben nicht die optimale Versorgungslösung in komplexen Versorgungszusammenhängen, erst im Suchprozess kann sie sich herauskristallisieren. Aber: Wettbewerb im Gesundheitswesen darf nicht zu Risikoselektion oder ← 51 | 52 → Mehrklassenmedizin und damit zunehmender Ungleichheit führen. Er strebt daher keine dauerhafte Exklusivität des Angebotes an. Dieser Spannungsbogen bleibt für gesundheitsökonomische Fragestellungen bestimmend. Es gilt die Bedingungen, Grenzen und Perspektiven konkret zu benennen. Aufgabe der Gesundheitsökonomie ist es, zur Versachlichung dieser Debatte beizutragen. Dies gilt ebenso angebots- wie nachfrageseitig. Dazu gehört es, die „kommerzielle Landnahme“ (Hengsbach) zu verhindern und trotzdem die Innovationskraft zu erhalten.

3.  Zum Bedingungsrahmen

3.1  Veränderung der Bedarfe und Strukturen

Die Bedarfe und Strukturen haben sich in den letzten Jahren deutlich verändert. Da ist zum einen der medizinische Bedarf. Durch die älter werdende Gesellschaft ist mit einer weiteren Zunahme langer chronischer Behandlungsverläufe und steigender Multimorbidität zu rechnen. Wohnortnahe Behandlungskonzepte müssen auf die individuellen komplexen Bedarfe abgestimmt werden (Stratifizierung). Es wird immer wichtiger, komplexe Versorgungszusammenhänge zu koordinieren. Gleichzeitig ist eine zunehmende Spezialisierung der Professionen auch in der Medizin zu beobachten. Das führt zu immer mehr Schnittstellen in den Versorgungsketten. Dies wiederum wirft Fragen nach den adäquaten Angeboten und Modellen sowie nach der Koordination der Versorgung im Wohnumfeld der Patienten auf (Abb. 1).

Abbildung 1: Veränderung der Bedarfe und Strukturen

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3.2  Effizienz versus Preiswettbewerb – Das Problem der Marktspaltung

Ein grundlegender Sachverhalt wird häufig übersehen, nämlich die Tatsache, dass in jedem Krankenversicherungssystem (ob staatlich als Sozialversicherung oder privat) zwar alle Mitglieder Beiträge zahlen, aber nur wenige Versicherte Leistungen in einem nennenswerten Umfang in Anspruch nehmen. Empirische Untersuchungen belegen, dass 20 Prozent der Menschen 80 Prozent der Gesundheitsleistungen benötigen. Für die Ökonomie der Systemsteuerung ist allerdings der Umkehrschluss bedeutsam, dass nämlich 80 Prozent der Menschen lediglich 20 Prozent der Leistungen beanspruchen. Gerade dieses Verhältnis problematisiert die Aspekte Zahlungsbereitschaft, individuelle Nutzenkalküle und Präferenzäußerungen. Verschärfend kommt hinzu, dass es eine enorme Kompression der Ausgaben auf wenige Jahre vor dem Tod gibt.

Diese empirisch gut gesicherte Ausgangslage ist bei der Beurteilung gesundheitsökonomischer Instrumente von zentraler Bedeutung (Rebscher/Walzik 2011). Wenn nämlich 80 Prozent der Menschen keinen nennenswerten, aktuellen und konkreten Nutzen aus dem System ziehen, bleibt es eine zentrale Aufgabe, deren Zahlungsbereitschaft durch eine Beitragsverpflichtung zu erhalten. Individuelle, am persönlichen Nutzen orientierte Preismodelle (Zusatzprämien, Zusatzversicherungen, Wahltarife etc.) scheitern deshalb schon im Ansatz und schwächen perspektivisch die Finanzausstattung des Systems (Abb. 2).

Abbildung 2: Effizienz vs. Wettbewerb

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Nimmt man diesen Tatbestand ernst, sind naive Preissteuerungsmodelle, wie die mit dem Gesundheitsfonds eingeführte und mittlerweile wieder abgeschaffte „kleine Prämie / pauschaler Zusatzbeitrag“ (Richter 2005) kontraproduktiv. Denn Prämienmodelle richten sich ausschließlich an preisreagible Gesunde, die keine oder kaum Leistungen benötigen. Notwendig sind dagegen Reformansätze, die die Effizienz der Versorgung in den Vordergrund rücken, denn wirkliche Effizienz bei der Leistungserbringung zeigt sich vor allem im Bereich der aufwändigen gesundheitlichen Versorgung (80 Prozent) der wenigen erkrankten Versicherten (20 Prozent).

Ein durch Risikoselektion und Leistungsverweigerung erzieltes Prämiendumping für ausschließlich preisreagible gesunde Versicherte darf nicht als „effizient“ interpretiert werden. Mit tatsächlicher Wirtschaftlichkeit oder Effizienz einer Krankenkasse hat dies nichts zu tun. Zudem widerspricht ein Wettbewerb um Prämienvermeidung jeder Idee von Wettbewerb als Suchprozess und behindert die Innovationsfähigkeit des Systems. Die individuelle Informationspflicht der Krankenkassen bei Beitragssatzsteigerungen und der geforderte explizite Hinweis auf billigere Krankenkassen sind daher ein wettbewerbsschädlicher Nachklapp eines längst gescheiterten Ansatzes. Die dadurch ausgelösten fehlleitenden ökonomischen Anreize zwingen alle Beteiligten zu einer kalten betriebswirtschaftlichen Logik, die Risikoselektion befördert. Ein Wettbewerb, der die Optimierung der Versorgung zum Ziel hat, wird damit grob diskriminiert. Zudem werden Krankenkassen zu harten Strategien der Ausgabenvermeidung gezwungen. Alles wird getan, um kurzfristig Zusatzbeiträge zu vermeiden. Es gibt keinen Anreiz für einen Wettbewerb um effizientere, an den Versorgungsnotwendigkeiten orientierte Abläufe. Kurzfristig attraktive Angebote werden gezwungenermaßen auf betriebswirtschaftlich attraktive Zielgruppen ausgerichtet (Junge und Gesunde) statt auf langfristige Versorgungsstrategien (kranke, chronisch kranke, multimorbide Patienten).

Als Zwischenfazit ist daher festzuhalten, dass die veränderten Bedarfe und Strukturen sowie das Problem der Marktspaltung die methodischen Probleme der Gestaltung von Wettbewerbsbedingungen um Koordinations- und Organisationsfragen komplexer Produktionszusammenhänge erhöhen. ← 54 | 55 →

4.  Herausforderungen für ein Konzept des selektiven Kontrahierens

4.1  Messung von Qualität und Effizienz

Das Konzept des „selektiven Kontrahierens“ ist nur dann zielführend zu administrieren, wenn eine hinreichend sichere Verständigung über die Verwendung des Begriffs der Effizienz erfolgt, und zwar „Effizienz“ in Bezug auf ihre allokativen und distributiven Ziele und Wirkungen. Gerade wenn im Ansatz des „selektiven Kontrahierens“ ökonomische Vorteile vermutet werden, muss umso sorgfältiger auf die konkreten Bedingungen, die Messbarkeit der Effekte und die sichere Beurteilbarkeit der Ergebnisse Wert gelegt werden. Viele politische und wissenschaftliche Beiträge erschöpfen sich in der Hoffnung, dass selektive Verträge quasi von sich aus Effizienz produzieren und für Qualität und Innovation sorgen, ohne mitzudenken und vorzulegen, was die inhaltliche Dimension ist, die eine effiziente und qualitätsgesicherte Versorgung ausmacht, und wie man dies in Abgrenzung unterschiedlicher Anbieter und deren Leistungsversprechen messen und beurteilen kann.

So müssen angebotsseitig z. B. die Fragen der Effizienzmessung, der risikoadjustierten Qualitätsvergleiche und der Umgang mit komplexen Interventionen beantwortet werden. Nachfrageseitig ist zu klären, wie die Versorgungsorientierung verbessert und der Patientennutzen stärker berücksichtigt werden kann. Versicherungsseitig ist vor allem darauf zu achten, dass keine Anreize zur Risikoselektion gesetzt werden. Dazu gehört es auch, den Risikostrukturausgleich weiterzuentwickeln.

4.2  Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

Solidarprinzip und Wettbewerb gleichzeitig zu ermöglichen, ist Aufgabe des Risikostrukturausgleichs. Durch ihn soll gewährleistet werden, dass Krankenkassen für alle Versicherten – unabhängig von deren Einkommen und Morbidität – eine risikoäquivalente Zuweisung erhalten. Gleichzeitig wird so die Voraussetzung für einen fairen Wettbewerb geschaffen. Der Beitragssatz soll nicht ausdrücken, dass eine Krankenkasse zufällig gesündere Versicherte oder besser verdienende Mitglieder als eine andere hat, vielmehr soll er Ausdruck der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sein. Der Ausgleich der Risikostrukturen schafft so eine idealtypische Form individueller risikoäquivalenter Finanzzuweisung bei der einzelnen Krankenkasse, und zwar genauer als im realen privaten Versicherungsmodell. Wegen dieser systematischen Portabilität bietet der Risikostrukturausgleich die Grundlage einer umfassenden Wahlfreiheit der einzelnen Versicherten ← 55 | 56 → (Wettbewerb). Der Risikostrukturausgleich ist somit entscheidende Voraussetzung und zugleich Mindestbedingung für Wettbewerb im Solidarmodell der GKV.

5.  Das Wettbewerbskonzept

5.1  Ziele des Wettbewerbs

Die ökonomische Perspektive ist eine wichtige, aber nicht die einzige bei der Beurteilung konkreter Versorgungskonzepte. Die Perspektiven der Versicherten, der betroffenen Patienten, der Leistungserbringer, der beteiligten Institutionen, der Politik, der Medizin, des Sozialrechts etc. sind ebenso rational begründbar und legitim. Selektives Kontrahieren gegen die Interessenlagen und die Perspektiven der Beteiligten zu richten, wird scheitern. Vor diesem Hintergrund verfolgt der Wettbewerb folgende Zielsetzungen:

  • Orientierung des Leistungsangebotes an den Präferenzen der Versicherten,
  • Lenkung der Gesundheitsleistungen zum Bedarf,
  • effektive Zielerreichung durch Verbesserung der gesundheitlichen Outcomes, d.h. durch Erhöhung von Lebenserwartung und Lebensqualität,
  • effiziente Leistungserstellung durch optimale bzw. kostengünstige Produktion sowie
  • Entlohnung nach erbrachter Leistungsqualität durch eine leistungsbezogene Vergütung der Produktionsfaktoren.

5.2  Funktionen des Ordnungsrahmens

Die Innovationsfähigkeit des Systems muss gesichert bzw. gefördert werden. Sie ist abhängig von der Investitionsfähigkeit seiner Akteure. Dazu gehört zentral ein Finanzierungs- und Honorierungssystem, in dem die Innovationsperspektiven in ihrer zeitlichen Dimension mit den Investitionsperspektiven harmonieren. Eine kurzfristige Preisreagibilität (etwa durch Zusatzprämien) zerstört diesen Zusammenhang und ist deshalb innovationsfeindlich.

Es muss möglich sein, Innovationen rechtzeitig zu bewerten und für das Versorgungssystem verfügbar zu machen. Eine Kultur des Nachweises durch gute klinische Studien (Fokus: Evidenz) und einer integrierten Versorgungsforschung (Fokus: patientenorientierte Outcomes) sind zwingende Bedingungen einer Innovationsstrategie. Zudem ist ein verlässliches internes und externes Qualitätsmanagement zu implementieren, das mit entsprechenden Qualitätsindikatoren und Verfahren zur Risikoadjustierung zu einem vertrauensstiftenden und fairen Unterscheidungsmodell entwickelt wird. ← 56 | 57 →

Eine experimentelle Kultur, die den jeweils aktuellen Versorgungszusammenhang kritisch hinterfragt und alternative Problemlösungsszenarien ermöglicht, ist zu etablieren und zu fördern. Dies ist mit einer Evaluationskultur zu verbinden, die den neu gefundenen Versorgungszusammenhang beurteilbar und damit das System durch Benchmarks lernfähig macht. Last but not least ist ein unterstützendes liberales Vertragsrecht als Ergänzung zur kollektivvertraglichen Grundstruktur des Systems notwendig, um die Suchprozesse Einzelner zum Zwecke der Optimierung für Alle dienstbar zu machen. Dabei ist darauf zu achten, dass es weder durch staatliche Instanzen, noch Krankenkassen oder Leistungserbringer zu einem monopolistischen Marktmissbrauch kommen kann.

5.3  Funktion des Wettbewerbs in der GKV

Welche Aufgaben sollte der Wettbewerb in der GKV erfüllen? Welche Wirkungen entfaltet er tatsächlich? Wodurch sind Fehlentwicklungen entstanden und wie kann ihnen begegnet werden? Mit diesen Fragestellungen beschäftigt sich der in 2015 erschienene Band „Update: Solidarische Wettbewerbsordnung“, ein Plädoyer für den Ausbau eines versorgungsorientierten Wettbewerbs (Rebscher u. a. 2015). Zentrales Element des Bandes ist ein in enger Zusammenarbeit zwischen der DAK-Gesundheit und dem IGES-Institut erstelltes Gutachten (Albrecht u. a. 2015), das in mehreren Workshops mit namenhaften Experten der Gesundheitsbranche diskutiert und entwickelt wurde. Das Ergebnis der Untersuchungen (siehe auch Abb. 3) lässt sich knapp in vier Thesen zusammenfassen:

Abbildung 3: Selektivvertraglicher Innovationswettbewerb

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  1. Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung ist kein Selbstzweck. Er dient der Suche nach der besseren Versorgungslösung und ist daher vor allem ein Vertrags- und kein Preiswettbewerb. Ziel ist es, wie bereits beschrieben, den Wettbewerb als einen Suchprozess zu initiieren, bei dem die Erfahrung der Wenigen (Vertragspopulationen) zum Benchmark für die Verbesserung der Versorgung Aller (Gesamtpopulation) wird. Nur dieses Ziel legitimiert Wettbewerb in einer solidarischen Krankenversicherung.
  2. Wie ebenfalls bereits konstatiert, wurden bei der Etablierung von Wettbewerbsmodellen bisher sowohl das Problem der Marktspaltung als auch das Problem der fehlenden Akzeptanz unterschätzt. Zum einen gilt es also, bei künftigen Analysen und Reformen stärker zu berücksichtigen, dass ein (reiner) Preiswettbewerb vor allem bei den 80 Prozent der zumeist gesunden, jungen Versicherten Anreize setzt, Geld zu sparen oder konsumnahe Angebote zu nutzen und somit das Solidarsystem der GKV finanziell zu schwächen. Preiswettbewerb für die preisreagible Klientel stellt damit einen zentraler Fehlanreiz dar. Zum anderen muss dem Problem der fehlenden Akzeptanz Rechnung getragen werden: So akzeptieren Versicherte z. B. nicht, dass der Zugang zu Ärzten oder Krankenhäusern von der gewählten Krankenkasse abhängt. Auch die Politik duldet keine für die Bürger dauerhaft unterschiedlichen Versorgungslösungen. Dauerhafte Exklusivität zerstört die Idee der GKV, deren Ziel die populationsorientierte Versorgung ist und „Wettbewerb“ als Instrument für deren permanente Verbesserung nutzen will.
  3. Wettbewerb um die bessere Versorgungslösung benötigt vor allem Anreize für Krankenkassen, deren Versicherte überproportional von Multimorbidität betroffen sind. Dies kann durch ein kassenindividuelles Forschungs- und Entwicklungsbudget geschehen. Damit würden nicht nur die „richtigen“ versorgungsorientierten Anreize gesetzt, sondern auch eine wettbewerbskonforme Innovationsförderung installiert (im Gegensatz zum staatlichen Regulierungsmodell „Innovationsfonds“).
  4. Wettbewerbsmodelle haben einem Dreiklang aus Konzepteinreichung und -hinterlegung (statt Genehmigung) bei der Aufsicht, seriöse Evaluation und Publikation der Ergebnisse zu folgen. Dieser Dreiklang sorgt für ein strikt versorgungsorientiertes Engagement der Akteure, fokussiert auf ernsthafte Problemstellungen, schafft eine Kultur der Evaluation und macht Ergebnisse transparent. Nur so wird der Wettbewerb einzelner für die populationsorientierte Versorgung nutzbar. ← 58 | 59 →

5.4  Methodisches Rüstzeug

Zu den unterschätzten Faktoren des Konzepts der Selektivverträge zählen die Anforderungen an ein Methodenset und der Umgang mit der immanenten Begrenztheit aller Methoden (Abb. 4). Prädiktion, Evaluation, die Gestaltung geeigneter Klassifikationsmodelle zur Honorierung und die Transaktionskosten kleinteiliger Umsetzungen führen bei der Entwicklung selektiver Vertragsmodelle oft zum Stillstand oder – schlimmer – zu rein marketinggetriebenen Angeboten.

Bei der Implementierung wettbewerblicher Instrumente im regionalen Kontext mit seinen kleinteilig agierenden Akteuren wird die Veränderung gewachsener Versorgungszusammenhänge als Problem häufig unterschätzt. Gerade wenn „selektives Kontrahieren“ eine gesundheitsökonomisch wünschenswerte Ergänzung der bestehenden korporatistischen Koordinationsordnung sein soll, gilt es bei einer seriösen Beurteilung die jeweiligen allokativen Stärken und Schwächen der alternativen Konzepte zu benennen und anhand überprüfbarer Kriterien zu gewichten.

Abbildung 4: Haben wir das methodische Rüstzeug?

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Am Beispiel der Krankenhausversorgung wird deutlich, dass man sehr genau die konkreten Bedingungen, die Messbarkeit der Effekte und die sichere Beurteilbarkeit der Ergebnisse im Blick haben muss. Da in der Krankenhausversorgung (wie auch bei der Wahlentscheidung zu Versicherungskollektiven) ausdrücklich ← 59 | 60 → keine Zufallsverteilung stattfindet, sondern sogar eine von Experten (in der Regel den niedergelassenen Fachärzten) ausgelöste Ein- und Zuweisung der Patienten, hat dies Konsequenzen: Die Zuweisung oder die gezielte Konzentration von einfachen „Routinefällen“ innerhalb einer DRG auf bestimmte Einrichtungen im DRG-Ranking bildet eine hohe „Wirtschaftlichkeit“ ab, während eine wegen ihrer besonderen Qualität oder ihrer optimierten sächlichen Ausstattung gezielt für komplexe Fälle gesuchte Einrichtung im Modell des DRG-Rankings eine „Unwirtschaftlichkeit“ ausweist.

Daher sind für die DRG-Kalkulation hinreichende Regelungen für die Erfassung der Komplexität der Versorgung zu entwickeln und für die Qualitätsvergleiche robuste Verfahren der Risikoadjustierung vorzusehen. Erst beide Instrumente machen Vergleiche bezüglich Wirtschaftlichkeit (Effizienz) und Qualität möglich und sinnvoll.

Die Beurteilung der Qualität ist wiederum methodisch aufwendig und besitzt ihrerseits dringend vorab zu klärende Begrenzungen, z. B. auf die Zahl der Qualitätsparameter, deren Messbarkeit, deren Relevanz für die Versorgungsqualität und für den therapeutischen Nutzen beim Patienten. Als Grundlage für die Isolierung bestimmter Qualitätsziele und Kriterien dienen die jeweiligen Guidelines der entsprechenden nationalen oder internationalen Fachgesellschaften.

Auch ein einfacher Vergleich von Qualitätsindikatoren zwischen einzelnen Krankenhäusern wäre ohne eine Risikoadjustierung innerhalb der genannten Qualitätskriterien überaus fragwürdig. Ein fairer Vergleich, insbesondere von Ergebnisindikatoren, erfordert daher eine Adjustierung für die Risikosituation der Patienten. „Selektives Kontrahieren“ setzt deshalb einen offenen und transparenten Umgang sowohl mit den ökonomischen Kennziffern, den Qualitätskennziffern und der Risikoadjustierung voraus.

5.5  Präzisierung des Konzepts der ergänzenden Selektivität

Was muss geschehen, damit Versorgungsinnovationen im Rahmen eines Krankenkassenwettbewerbs gefördert werden? Das war eine der zentralen Fragen des oben erwähnten Gutachtens „Update: Solidarische Krankenversicherung“. Die Antwort auf diese Fragen liegt im Konzept der „ergänzenden Selektivität“ (Abb. 5). Dieses nimmt die bisherigen Diskussionen auf, berücksichtigt unterschiedliche Perspektiven und vermeidet Akzeptanzprobleme. Die Ausgestaltung des Vertragskontextes – den Dreiklang „Konzept, Evaluation, Publikation“ – harmonisiert wettbewerbliche Freiheitsgrade mit einer Kultur der Evaluation und der transparenten Weiterentwicklung der GKV-Zielsetzung der Verbesserung der populationsorientierten Versorgung. Das Konzept setzt auf einen zielgenaueren ← 60 | 61 → morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, um den heutigen in erster Linie preisgesteuerten Krankenkassenwettbewerb durch einen Wettbewerb um bessere Versorgungslösungen zu ersetzen. Die hierfür geeigneten Maßnahmen sind hinreichend untersucht und bekannt: der Einbezug aller Erkrankungen und die (Wieder-)Einführung eines Hochrisikopools. Evidenz liegt ebenfalls dafür vor, dass der Einbezug von Akuterkrankungen durch einen zeitgleichen Risikostrukturausgleich dem jetzigen prospektiven Ansatz in puncto Zielgenauigkeit deutlich überlegen ist.

Abbildung 5: Selektivvertraglicher Innovationswettbewerb

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Zur Überwindung der beschriebenen Akzeptanzprobleme setzt das Reformkonzept anstatt auf dauerhafte selektivvertragliche Lösungen auf den Kollektivvertrag ergänzende Versorgungslösungen, die gleichsam der selektivvertragliche Stachel im Fleisch des einheitlichen Leistungskataloges sein sollen. Voraussetzung für diese Funktion ist, dass die angestrebten Vertragsvorhaben von den betreffenden Krankenkassen angekündigt, während ihrer Durchführung evaluiert und die Evaluationsergebnisse publiziert werden. Durch diese Transparenz soll gewährleistet werden, dass erfolgreiche Versorgungslösungen kopiert und ggf. in die Regelversorgung übernommen werden können. Ein solches Verfahren stellt ebenfalls sicher, dass Fehler nicht wiederholt werden.

Um einen finanziellen Anreiz zu setzen, soll jede Krankenkasse ein eigenes Forschungs- und Entwicklungsbudget (F&E-Budget) erhalten, über dessen ← 61 | 62 → Verwendung die Kasse unmittelbar selbst entscheidet. Finanziert werden die Mittel dafür aus dem Gesundheitsfonds, indem die Alters- und Geschlechtszuweisungen linear um z. B. ein halbes Prozent gekürzt und diese Mittel nach Maßgabe der (modifizierten) Morbiditätszuschläge für die in den Verträgen eingeschriebenen Versicherten auf die einzelnen Krankenkassen verteilt werden. Das heißt: Krankenkassen mit höherer Krankheitslast erhalten auch höhere Ansprüche auf F&E-Mittel. Einem etwaigen Missbrauch soll durch eine Zweckbindung an Selektivverträge für besondere Versorgung (§ 140a SGB V) oder Modellvorhaben (§ 63 SGB V) vorgebeugt werden.

5.6  Günstige Trends

Trotz der deutlichen Anzeichen für die Zunahme staatlicher Regulierung lassen sich auch einige Trends erkennen, die das hier vorgestellte Konzept der ergänzenden Selektivität begünstigen (Jacobs u. a. 2014). Einer dieser Trends ist die zunehmende Hinwendung zu leistungsorientierten Vergütungsmodellen. Das DRG-Modell im Krankenhausbereich ist die wohl konsequenteste und methodisch fortgeschrittenste Umsetzung. Mit leistungsorientierten Vergütungssystemen versucht die Politik die Voraussetzungen zu schaffen, das Morbiditätsrisiko Schritt für Schritt auf die Krankenkassen zu übertragen, indem die so besser nachgewiesene Morbidität die Grundlage für die Verhandlungen über die Honorierung bildet.

Ein zweiter Entwicklungspfad liegt in der stärkeren Hinwendung zu Methoden der Qualitätsmessung. Geeignete Indikatoren, deren Dokumentationserfordernisse, die Vergleichsmaßstäbe und die Risikoadjustierung sind methodisch anspruchsvolle Vorhaben. Der Aufbau entsprechender institutioneller Arrangements, wie etwa das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA), die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) sowie die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) flankieren diesen Weg. Einen vorläufigen Abschluss findet das Bemühen um Qualitätsorientierung in der Gründung des IQTIG (Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen).

Drittens wird eine Kultur der Evaluation deutlich. Sie liegt in der Logik, selektive Vertragsmodelle angemessen zu bewerten und wurde sowohl bei der DRG-Evaluation als auch in den Disease-Management-Programmen (DMP) zwingend vorgeschrieben. Versorgungsorientierte Krankenkassen verwenden ihrerseits viel Aufwand für die Entwicklung geeigneter Evaluationsmodelle für ihre jeweiligen Vertragsarrangements. ← 62 | 63 →

Ein vierter zu beobachtender Trend zeigt sich im systematischen Know-how-Aufbau in fast allen großen Krankenkassen. DMP-Programme waren die politisch definierten und gemeinsam gestalteten „Zukunftswerkstätten“ für selektives Kontrahieren durch Krankenkassen. Die Erfahrung mit diesen Programmen war für viele Verträge zur Integrierten Versorgung ein wichtiger Schritt innerhalb der Krankenversicherung und zum Aufbau entsprechender Kompetenzen. Diese Entwicklung ist die Grundlage für die offensive Gestaltung ergänzender Vertragskonzepte und deren Implementierung im Versorgungsalltag.

Fünftens ist eine deutliche Hinwendung zur Evidenzbasierung zu konstatieren. Die verstärkte Orientierung des Leistungsrahmens an den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin und der Aufbau entsprechend sachverständiger Institutionen (IQWiG) und Entscheidungsgremien (Gemeinsamer Bundesausschuss) folgten dem Grundsatz der für ein Solidarsystem zwingenden Einheitlichkeit des Leistungsrahmens und wirksamkeitsbelegter Leistungen. Die bisher noch entwicklungsfähige aber zwingend notwendige Versorgungsforschung kann dazu beitragen, patientenbezogene Resultate alternativer Versorgungszusammenhänge aufzubereiten und für die Weiterentwicklung des Vertragsportfolios zu nutzen. Gleichzeitig kann somit die „Kunstwelt“ klinischer Studien auf Alltagstauglichkeit überprüft und relativiert werden. Gerade bei der Beurteilung komplexer Interventionen (chronische Erkrankungen, Multimorbidität), die mit einer Gesellschaft langen Lebens verbunden sind, werden Versorgungsforschung und -management, d.h. die Koordination komplexer Versorgungszusammenhänge, an Bedeutung gewinnen. Dazu werden erstmals Mittel offiziell bereitgestellt (Innovationsfonds/Versorgungsforschung).

6.  Fazit

Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung ist und bleibt eine auf die Bevölkerung bezogene wirksame, qualitätsorientierte und kostengünstige Gesundheitsversorgung (Abb. 6). Selektives Kontrahieren ist das wettbewerbliche Instrument, das diese Effizienz zielführend in einem normativ auf Solidarität und Umverteilung gegründeten System schaffen kann. Die gemeinsame Idee der Funktion des Wettbewerbs als Suchprozess einzelner, dessen Ziel die Verbesserung der Versorgung aller bleibt, muss nicht trotz, sondern gerade wegen des ressourcenverschwendenden Preiswettbewerbs neu belebt werden. ← 63 | 64 →

Abbildung 6: Re-Aktivierung der solidarischen Wettbewerbsordnung

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Auch wenn der selektivvertragliche Wettbewerb bislang in puncto innovativer Versorgungsformen eher enttäuschte, hat er sich doch in der GKV etabliert. Spürbar ist dies vor allem in Form von Rabattverträgen in der Arzneimittelversorgung. Hier wird deutlich, dass exklusive Selektivverträge einen wichtigen Beitrag zur Effizienzsteigerung liefern können. Ebenso klar ist aber auch geworden, dass ihre Wirkung dort begrenzt ist, wo es darum geht, durch das Ausprobieren einzelner Vertragspopulationen die (kollektivvertragliche) Versorgung aller zu verbessern. Hier kann das Konzept der ergänzenden Selektivverträge punkten. Voraussetzungen sind jedoch ein zielgenauer Risikostrukturausgleich sowie mehr Transparenz über Leistungen und Qualität in der gesundheitlichen Versorgung. Einige der zuvor skizzierten Trends weisen bereits in diese Richtung und geben Hoffnung.

Literaturverzeichnis

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