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Neuerungen im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich zwischen Bedarf und Finanzierung

21. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

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Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2016 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema «Neuerungen im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich zwischen Bedarf und Finanzierung». Vertreter des Deutschen Bundestages, des Gemeinsamen Bundesausschusses, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenhäuser, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern Probleme der Grundlagen des Wettbewerbs der Krankenkassen, der Finanzierung und Qualitätsorientierung von Krankenhäusern sowie der Versorgung und Vergütung von innovativen Arzneimitteln.

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Die ewige Baustelle Krankenhaus – Erfahrungen aus über 20 Jahren (Michael Philippi)

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Michael Philippi

Die ewige Baustelle Krankenhaus – Erfahrungen aus über 20 Jahren

1.  Zurück in die Zukunft

Das Krankenhauswesen in Deutschland ist dem Grunde nach seit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts eine „Baustelle“. Der Spiegel titelte bereits 1970 „Ist das Krankenhaus pleite“. Aktuelle Veröffentlichungen nutzen andere Begriffe, kommen aber zu ähnlichen Bewertungen, wie z.B. die Welt am Sonntag 2014 „Notfall Krankenhaus“ oder der Stern 2014 „Hunderten Krankenhäuser droht wirtschaftliches Aus“ (vgl. Der Spiegel 1970, Welt am Sonntag 2014, Stern 2014). Und es ist keineswegs nur eine ökonomische Debatte, welche die deutschen Krankenhäuser nun fast 50 Jahre begleitet, sondern andere Themen, wie Transparenz, Qualität, Personal, Investitionsfähigkeit und vieles andere mehr stehen dauerhaft auf der Agenda.

Bedeutet dies nun, dass dem Krankenhaussektor Veränderungsbereitschaft fehlt, zu sehr auf tradierten Verhaltensweisen beharrt wird, der Gestaltungsdruck und damit auch die Fähigkeit zur Entwicklung – im Vergleich zu anderen Branchen – fehlt? Ja, für alle diese Aspekte wird man Belege finden. Aber genauso lässt sich herausarbeiten, das sich in den vergangenen Jahrzehnten enorme Veränderungen sowohl in der Erwartungshaltung als auch in den realen Anforderungen vollzogen haben, aus der Perspektive der „Bauherren“, der Krankenhausträger und Manager, wie auch der „Kunden“: Patienten, Krankenkassen, Politik und Gesellschaft. Baustellen können aber nur fertig werden, wenn sich die Beteiligten, jedenfalls die überwiegende Mehrheit, einig sind über das Zielfoto. Eine permanent sich verändernde Planung oder Einschätzung von Chancen und Risiken führt hingegen zu einer ewigen Baustelle, zu einer unendlichen Geschichte. Und genau diese Situation kennzeichnet das Krankenhauswesen – hierzulande, aber auch in vielen anderen Ländern Europas und der Welt.

Der folgende Rückblick dient dazu, Erklärungsmuster für den Zustand einer kontinuierlichen Überarbeitung der Bauplanung zu finden, selbstverständlich aus der subjektiven Sicht des Autors und ohne Anspruch an Vollständigkeit oder Evidenz – ein Erfahrungsbericht eben. ← 91 | 92 →

1.1  Mehr und andere Leistungen in kürzerer Zeit?

Um den gesamten Umfang der Veränderungen von Angebot und Inanspruchnahme von Kliniken in den vergangenen zwei Dekaden zu beschreiben, würde es einer tiefen Analyse der verschiedenen medizinischen Disziplinen und des medizinischen Fortschritts bedürfen und der Entwicklung unserer Gesellschaft, weil diese für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ebenfalls maßgeblich ist. Dafür reicht der Raum an dieser Stelle nicht aus.

Nur alleine anhand der Schlüsselfaktoren lässt sich aber darstellen, welchem Veränderungsdruck das Krankenhauswesen in Deutschland ausgesetzt war – und auch in Zukunft sein wird. Und es ist weniger die Zahl der behandelten Patienten, die zwischen 1995 und 2015 von 15,9 auf 19,2 Millionen gewachsen ist, es ist auch nicht so sehr die Reduzierung der Verweildauer von 11,5 Tagen im Durchschnitt 1995 auf 7,3 Tagen 2016 (vgl. Statistisches Bundesamt 2016). Die Entwicklung dieser beiden zentralen Kerndaten der Krankenhäuser ist zwar deutlich, vollzieht sich aber relativ kontinuierlich und ist im Vergleich mit 20 Jahren in anderen Branchen nicht sonderlich bemerkenswert.

Entscheidender sind andere Aspekte. Die nackten Zahlen von Patientenaufkommen und Verweildauer verbergen, dass sich die Inanspruchnahme inhaltlich, regional und in der Relation von elektiven Behandlungen und Notfallbehandlungen deutlich in den vergangenen Jahren verändert hat. Hingewiesen sei nur auf die enormen Zuwächse in der Behandlung von Herz-Kreislauferkrankungen, der Neurochirurgie und Neurologie oder der Pneumologie, der Onkologie, aber auch auf die altersmedizinischen Antworten, auf die medizintechnischen Updates und die informationstechnologische Flankierung.

Das Wachstum an Fähigkeiten und die damit einhergehende Veränderung des Leistungsgeschehens dürfte in keiner anderen Branche ähnlich massiv sein, wenn man sich die Komplexität der Dienstleistung und die vitale Bedeutung für den „Kunden“ vor Augen führt. In dieser Einschätzung liegt ein erster Schlüssel für die vermeintliche Erfolglosigkeit der Krankenhäuser bei der Bewältigung ihrer Aufgaben und die nicht enden wollende kritische Auseinandersetzung mit der Branche. ← 92 | 93 →

Eine zweite Besonderheit kommt hinzu, vor allem im Vergleich mit anderen dynamischen Branchen, wie Telekommunikation oder Automotive: das Gut „Gesundheit“ lässt sich nicht lagern und auch nur bedingt transportieren. Gesundheit wird auf einem regionalen Markt angeboten. Patientenmobilität wird zwar gerne propagiert, mag auch bei spezifischen Indikationen selbstverständlich sein oder werden und ist in anderen Ländern, wie etwa Skandinavien, auch weitaus typischer. Das Einzugsgebiet der überwiegenden Zahl der deutschen Krankenhäuser ist aber ein Spiegelbild der Bevölkerungszahl und -struktur im regionalen Umfeld. Und die deutsche Bevölkerung ist in den Erwartungen an „ihre“ Krankenhausversorgung auch hinsichtlich einer sehr zeitnahen Erreichbarkeit sozialisiert.

In der Zukunft mag sich dies mit wachsenden telemedizinischen Möglichkeiten verändern, in einer stark alternden Bevölkerung dürfte der Bedarf an einem in Entfernungskilometern gemessen schnellen Zugang zu Krankenhausleistungen aber weiter hoch sein.

Krankenhäuser sind damit unmittelbar konfrontiert mit den strukturellen Veränderungen der Bevölkerung in ihrer Region. Schaut man sich die Bevölkerungsentwicklung der vergangenen 20 Jahre und auch die Perspektiven für die Zukunft an, kann vereinfacht festgestellt werden. Die Zahl der Menschen in Deutschland stagniert oder geht zurück, aber regional sehr unterschiedlich. Die Ballungsgebiete und Metropolregionen wachsen, die Fläche verliert Bevölkerung.

Was sind augenscheinliche Folgen dieser Entwicklungen: der Wegfall verschiedener öffentlicher Angebote in der Fläche, wie Bibliotheken, Schulen, Kindergärten, der Wegfall von Einkaufsmöglichkeiten, Restaurants und anderen privaten Dienstleistungen. ← 93 | 94 →

Abbildung 1: Bevölkerungswachstum nach Kreisen 2012–2035.

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Quelle: Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung 2016.

Es ist folgerichtig, dass auch die Konfiguration des Krankenhausangebots den veränderten Nachfrageperspektiven folgen muss: stagnierende oder rückläufige Patientenzahlen mit extremen Vorhalteproblemen in der Fläche, ← 94 | 95 → mehr Patienten und verschärfter kostenintensiver Wettbewerb in den Ballungsregionen. Die überwiegende Zahl der Krankenhäuser sieht sich dem einen oder anderem Nachfrageszenario gegenüber – und dies mit im Zeitablauf der uns interessierenden 20 Jahre immer größerer Intensität.

Ein dritter Aspekt als Folge des medizinischen Fortschritts: die Inanspruchnahme stationärer Leistungen ist längst nicht mehr ein elektives, geplantes Geschehen, sondern verlagert sich zunehmend in den „Notfallbereich“ (vgl. Klauber et al 2015). Mit der zunehmenden Kompetenz in der Kardiologie, der Schlaganfallmedizin, der Alterung der Bevölkerung, den gesellschaftlichen Entwicklungen hin zu immer mehr alleine lebenden Menschen, den Engpässen im ambulanten Sektor, ist dies nicht überraschend, formuliert aber – um das Bild wieder einmal zu strapazieren –, dass sich die Anforderungen an die Baustelle verändern. Notfallambulanzen, die vor 5 Jahren gebaut wurden, sind heute zu klein. Fachgebiete, die vor 10 Jahren dominierende Beiträge zur Umsatzsituation eines Krankenhauses geleistet haben, wie z.B. die Chirurgie, verlieren an Bedeutung.

Mit dieser Entwicklung hat der Wettbewerb um das „richtige Angebot“, die „richtigen“ Patienten extrem zugenommen, logischerweise konzentriert auf die Zukunftsfelder der Medizin. Erwartungsgemäß „boomen“ Kardiologie, Neurologie, Lungenheilkunde und Geriatrie und Geburtshilfe – und Felder mit Ambulantisierungspotential und rückläufigen operativen Verfahren verlieren. Dies trifft dem Grunde nach alle Krankenhäuser, weil Verdrängungs- und Konzentrationsprozesse, wie weiter unten noch beschrieben wird, sich allenfalls langsam vollziehen. Der Druck auf die Gesamtheit der Kliniken wächst exponentiell.

In jüngster Zeit wird dies noch ergänzt um eine breitflächige Qualitätsoffensive. Das zum 1.1.2016 in Kraft getretene Krankenhausstrukturgesetz hat ein breites Bündel von qualitätsfördernden Maßnahmen auf den Weg gebracht, ein Arbeitsprogramm für Selbstverwaltung und Betroffene von bemerkenswerter Intensität. Ungeachtet der Tatsache, ob dies richtig oder übertrieben ist, zu spät kommt oder in die falsche Richtung führt, auch die Qualitätsoffensive der aktuellen Bundesregierung verändert die Spielregeln für das Krankenhauswesen erheblich. Die Kliniken müssen sich bewegen und zwar als gesamtes Kollektiv. Ob dieser Prozess Strukturen verändert – also Leistungsangebote, Fachabteilungen oder ganze Krankenhäuser mit ← 95 | 96 → einer nicht zufriedenstellenden Qualität scheiden aus dem Markt aus –, darf bezweifelt werden. Die Baustelle wird aber komplexer.

Ein erstes Fazit: Es kann angesichts der Veränderungen bei der Dienstleistung „Krankenhaus“, den veränderten Präferenzen der Patienten, den regionalen Nachfrageunterschieden, nicht verwundern, dass wir permanent eine Diskussion um die Gestaltung des Angebots führen. Aus den sich ändernden Anforderungen resultieren zwangsläufig Engpässe, zum Teil auch Überversorgung und Disparitäten, objektiv feststellbar oder subjektiv wahrgenommen – für die politisch Verantwortlichen und das Management aber in jedem Fall Anlass zum Handeln. Und Antworten auf diese Disparitäten fallen nicht eindimensional und konsensfähig aus, sondern lösen regelmäßig heftige Kontroversen aus, krankenhausintern, in der Bevölkerung im Einzugsgebiet, der Lokalpolitik und bei Trendähnlichen Entwicklungen in der Politik auf Landes- und Bundesebene. Dies gilt insbesondere dann, wenn Entscheidungen nicht zum Auf- oder Ausbau des Leistungsangebotes führen, also positiv besetzt sind. Und eine solche Situation ist seit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts nicht mehr dominierend.

1.2  Personalintensität des Krankenhauses

Wenn dies alles nicht schon ausreichend Anlass für eine Dauerbaustelle wäre, reden wir – trotz aller technischen Flankierung – bei der „Produktion“ des Gutes „Gesundheit“ über eine Personaldienstleistung mit einem begrenzten Rationalisierungs- und Substitutionspotential, vor allem bei immer älter werdenden Patienten.

War der Fachkräftemangel und die daraus resultierenden Anforderungen an Personalarbeit lange Zeit für Krankenhäuser kein reales Thema, wenn man von einzelnen Funktion in der Fachpflege (z.B. Intensivmedizin, OP etc.) absieht, hat sich über den Zeitraum der vergangenen 20 Jahre ein anderes Bild herauskristallisiert. Die Prognosen zum Fachkräftemangel scheinen einzutreten: ← 96 | 97 →

Abbildung 2: Personalangebot und -nachfrage im Gesundheitswesen.

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Quelle: Ostwald et al. (2010), S. 35.

Die in Deutschland nahezu flächendeckend spürbaren Phänomene einer sich vergrößernden Schere zwischen Angebot und Nachfrage nach Fachkräften, neuen Erwartungen der Generationen X, Y und Z, des allgemeinen demographischen Bildes, werden im Krankenhauswesen durch verschiedene Einflussfaktoren noch verschärft.

Zum einen gehören dazu die unterschiedlichen Verhaltensmuster der wichtigsten Personalgruppen: der ärztliche Nachwuchs orientiert sich in die Ballungsräume und ist nur schwer von der Attraktivität ländlicher Versorgungsstrukturen zu überzeugen, die Pflege ist immer noch wenig mobil bei der Wahl des Arbeitsortes und fehlt damit genau in diesen Ballungsräumen.

Zum zweiten hat sich in den vergangenen Jahren eine kräftige politische und institutionelle Bewegung herausgebildet, die eine Begrenzung der Gestaltungsfreiheiten des Krankenhausbetriebes in der Personalpolitik für ← 97 | 98 → notwendig hält. Wichtigstes Argument ist die Sorge um die Qualität insbesondere der pflegerischen Leistungen. Und dafür gibt es durchaus auch Indizien. Pauschal könnte man sagen, dass die gesamte Prozessreaktion in der Folge der DRG-Einführung auf dem Rücken des Pflegedienstes ausgetragen wurde, wie die Zahlen der Jahre 2000 bis 2015 deutlich zeigen. Der ärztliche Dienst ist auch durch die Arbeitszeitregelungen massiv ausgebaut worden, die Pflege ist durch ein Wellental gegangen und dürfte bei einer massiven Ausweitung der Patientenzahlen im Referenzzeitraum erst dieses oder nächstes Jahr wieder den Stand von 2000 erreicht haben. Dies sind Fakten, die selbst bei dem starken Rückgang der Verweildauer nicht folgenlos geblieben sind und auch von Patienten wahrgenommen werden.

In der Folge ist zunächst für die Pflege ein deutliches Ausweiten der Mindeststandards der Personalvorhaltung zu erwarten, weit hinausgehend über die bekannten Vorgaben für Spezialbereiche (z.B. die Neonatologie). Die aktuelle Debatte konzentriert sich auf Intensivstationen und den Nachtdienst. Aber ohne Zweifel wird es nicht lange dauern, bis auch der Tagdienst in den Fokus rückt, zumal andere Länder (z.B. England) Vorgaben dieser Art lange bereits praktizieren.

Fachkräftemangel auf der einen Seite, verschärfte Anforderungen auf der anderen Seite, kombiniert mit einem pauschalierten Vergütungssystem formuliert ein „Belastungsdreieck“, für das es aus heutiger Sicht noch keine flächendeckenden Lösungen gibt. Versorgungsthemen verbunden mit Personalthemen stellen eine ausgesprochen explosive Mixtur dar, die aufgrund der starken Stellung der wichtigen Gewerkschaften Marburger Bund und Ver.di auch in aller (politischen) Öffentlichkeit diskutiert wird.

1.3  Wirtschaftlicher Druck

Es gäbe Autoren und Protagonisten, die als entscheidende Ursache für die zahlreichen Aktivitäten auf der Baustelle „Krankenhaus“ das Fehlen ausreichender Finanzmittel mit erster Priorität genannt hätten. Das Geld reiche schlicht nicht aus oder in Lösungen gedacht, mit mehr Mitteln wären die Fragestellungen des Krankenhaus längst Historie. Abgesehen davon, dass die Frage nach der Herkunft der Mittel erlaubt sein muss, wird eine solche einfache Formel auch den realen Gegebenheiten nicht gerecht. ← 98 | 99 →

Die Finanzsituation der deutschen Krankenhäuser ist in absoluten Zahlen und in prozentualen Zuwächsen in den vergangenen Jahren von stabilen, kontinuierlichen Zuwachsraten geprägt. GKV- und PKV-Ausgaben für Krankenhausbehandlung lagen Ende 2014 mit insgesamt ca. 75 Mrd. Euro um mehr als 50 % über den Zahlen des Jahres 2000, also ein durchschnittlicher Anstieg über die gesamte Branche von mehr als 3% p.a.! Zurückgegangen sind hingegen die Ausgaben der Länder für die Förderung der Krankenhäuser, und zwar um fast 20 % auf knapp 2,8 Mrd. Euro(vgl. zu den Daten DKG 2016, S. 10–12). Wenn man die durch die dualistische Krankenhausfinanzierung geprägt Sichtweise ersetzt durch eine betriebswirtschaftliche, die operatives und investives Geschehen im Kontext sieht, bleibt ein immer noch beachtlicher Mittelzuwachs, zumal die Mittel aus Trägervermögen hier nicht mit bewertet sind.

Und dennoch reicht es nicht. Der Krankenhaus-Ratingreport 2016 kommt zu dem objektiven Ergebnis, dass jedem 9ten Krankenhaus die Pleite droht (vgl. Augurzky et al 2016). Beachtlicher ist, wie es die Führungskräfte sehen. Das Krankenhaus-Barometer des Deutschen Krankenhausinstituts (vgl. DKI 2016) hat in seiner jährlichen Befragung des Krankenhausmanagements 2016 ermittelt, dass 40 % der deutschen Krankenhäuser ihre wirtschaftliche Situation als unbefriedigend einstufen und die Erwartungen für 2017 nicht besser sind.

Woran liegt dies? Mit veränderten Nachfragepräferenzen kämpfen auch andere Branchen. Was ist dort die Folge: Neue Produkte, Wegfall nicht profitabler Angebote, andere Lieferformen (z.B. Versandhandel), oder mit öffentlichen Mitteln subventionierte Angebote. Im Krankenhauswesen, wenn auch nicht so offensichtlich, sind die Reaktionsmuster vergleichbar: eine Ausdünnung des Angebots, z.B. in der Geburtshilfe in ländlichen Regionen, die Überwindung von Räumen mit geringen Bevölkerungszahlen durch Telemedizin, andere Formen der stationären und ambulanten Arbeitsteilung; höhere Kosten für die Gesamtheit der Verbraucher in Form steigender Krankenkassen(zusatz)beiträge, oder die Subventionierung von Kliniken durch öffentliche Träger.

Was aber – von einer Ausnahme abgesehen – bislang fehlt, ist die flächendeckende strukturelle Konsequenz des wirtschaftlichen Druck, grundlegende Maßnahmenbündel jenseits von Leistungsausweitung und operativer Kostensenkung. ← 99 | 100 →

Der vorhandene wirtschaftliche Druck findet offensichtlich noch Kanäle der Kompensation. Was das Krankenhauswesen von anderen Branchen unterscheidet, ist der „Schutzschirm der Daseinsvorsorge“. Ein Krankenhaus ist ein unverzichtbarer Teil der Daseinsvorsorge, der zwar wirtschaftlich zu betreiben ist, aber im Ernstfall wie kaum eine andere Einrichtung Sponsoren – finanziell, politisch und in der betroffenen Bevölkerung – findet, die das Damoklesschwert eines Marktaustritts verhindern, aber auch jede Form von Fusion oder Konzentration argwöhnisch betrachten. Insolvenz als Regelungsmechanismus der Wirtschaft fand in der Vergangenheit im Akutsektor z.B. nahezu nicht statt, „freiwillige“ Marktaustritte nur sehr vereinzelt.

Ein weiterer Aspekt unterscheidet das Krankenhauswesen von anderen Branchen, die mangelnde Preisreagibilität nach oben und unten für den Verbraucher, sei es als Reaktion auf Kostenänderungen, sei es in der Folge von Nachfrageveränderungen. Man kann zwar auf eine lange Tradition unterschiedlicher Konstrukte der Minder- und Mehrleistungserlöse zurückblicken, weil auch Politik und Gesetzgeber die spezifische Besonderheit der Vorhaltung im Krankenhaus bei niedriger Auslastung und der Skaleneffekte bei höherer Auslastung immer bewusst war. Eine zeitnahe Preisreagibilität auf Nachfrageschwankungen und auslastungsbedingte Kosten der Leistungserstellung konnte jedoch nie erreicht werden.

Im Ergebnis steigt der wahrgenommene wirtschaftliche Druck permanent. Dies gilt für alle Krankenhäuser. Die oben adressierte Ausnahme bilden die privaten Krankenhauskonzerne, die auf die Situation mit Wachstum und gezielten Maßnahmen sehr erfolgreich reagiert haben.

1.4  Die Bauherrn haben sich verändert

Wenn man die letzten 20 Jahre Krankenhauswesen Revue passieren lässt, so drängt sich eine weitere grundlegende Veränderung als Motor permanenter Diskussionen auf, die Veränderungen in der Trägerschaft der Kliniken. Abb. 3 zeigt die bemerkenswerte Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägerschaft. Während sich die Zahl der privaten Krankenhäuser nahezu verdoppelt hat, haben die öffentlichen Träger fast 50 % in Standorten gemessen verloren, die freigemeinnützigen Träger immerhin knapp 25 %. Natürlich ← 100 | 101 → ist darauf hinzuweisen, dass diese Entwicklung bei der Bettenzahl zwar in der Tendenz genauso aussieht, aber mit weit geringeren Dimensionen.

Abbildung 3: Trägerstrukturen deutscher Krankenhäuser.

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Quelle: DKG 2016, S. 6.

Und dennoch handelt es sich um eine grundlegende Veränderung „der Bauherrenstruktur“, weil sich hinter dem Ausbau der privaten Krankenhausträgerschaft der Aufbau schlagkräftiger Krankenhauskonzerne verbirgt. Die erkennbare Entwicklung ist untrennbar mit dem Aufschwung von Sana, Helios, Asklepios, Rhön, Schön oder Ameos verknüpft. Große Krankenhausanbieter, die keine oder nur vereinzelte Entsprechung im kommunalen oder freigemeinnützigen Sektor haben.

Es kann dahingestellt bleiben, wie diese beeindruckende Entwicklung begründet ist – der Fall der Mauer mit der Notwendigkeit in den neuen Bundesländern ein Krankenhauswesen aufzubauen, spielt sicher eine wesentliche Rolle –, im Ergebnis hat Deutschland einen privaten Krankenhausektor wie kaum ein anderes Land auf der Welt. Der wirtschaftliche Erfolg der Konzerne, teilweise die fast logische Folge der realisierten Skaleneffekte, und die starke Investitionstätigkeit, lösen aber weniger Anerkennung für das Erreichte aus, sondern dauerhaft eine Grundsatzdebatte, ob in einem so bedeutsamen Feld der Daseinsvorsorge Renditen, wie sie die Konzerne dauerhaft zeigen, und die Bedienung von Gesellschaftern akzeptabel ist. ← 101 | 102 → Dass dabei regelhaft verkannt wird, dass unser gesamtes Gesundheitswesen – anders als in vielen Nationen auf dieser Welt – auf privaten Engagement basiert (Niedergelassene Ärzte, Apotheker, Rehabilitationskliniken, Industrie usw.) und auch freigemeinnützige Träger jedenfalls kein Teil eines staatlichen Angebots sind, spielt für die Dogmatik und Härte der Auseinandersetzung keine Rolle. Die Tatsache, dass die dominierende Gewerkschaft originär dem öffentlichen Dienst sich verpflichtet fühlt, hält alleine das Diskussionsklima auf einem bestimmten Level.

Ferner hat diese Entwicklung aber auch den Druck auf die anderen Träger verschärft. Die Lernkurve ist unverkennbar und so verwundert es nicht, dass die Anzahl der konkret in ein Privatisierungsverfahren geführten Krankenhäuser aktuell wenig spektakulär ist. Aus heutiger Sicht dürfte die gezeigte Entwicklung der Trägerstrukturen zunächst jedenfalls auf dem erreichten Verhältnis bleiben.

Als Blaupause für notwendige strukturelle Anpassungen kann die Entwicklung im privaten Krankenhaussektor aber ohne Abstriche dienen. Größenvorteile nutzen, voneinander lernen, Spezialisten vorhalten, alles Aspekte, die in der Kleinteiligkeit des deutschen Krankenhauswesens schwer fallen. Große kommunale und große freigemeinnützige Träger messen sich daran, mit zum Teil bemerkenswerten Erfolg, aber das Gestaltungspotential der großen privaten Gruppen würde „Mega-Fusionen“ im kommunalen oder konfessionellen Sektor erfordern. Beides ist schwierig.

1.5  Reaktionen von Politik und Gesetzgebung

Ein letzter Gedanke, der die „Unendlichkeit“ der Baustelle rechtfertigt. Gesundheitswesen und damit auch Krankenhauswesen ist ein Politikum. Die Irrationalität jedes einzelnen Menschen im Umgang mit seiner Gesundheit eröffnet so enorm viel politische Brisanz, dass selbstverständlich ein permanentes Nachsteuern im politischen und damit gesetzgeberischen Raum unausweichlich ist – sei es, weil die Finanzen der GKV unter Druck geraten, sei es aufgrund von (vermeintlichen) Hygiene- und Qualitätsskandalen, sei es aufgrund der Personalthemen. Gesundheits- und Krankenhausthemen sind öffentliche Themen und damit Spielball der Politik. ← 102 | 103 →

Wenn man sich die Gesetzgebung der vergangenen Jahre anschaut, so erkennt man den permanenten Willen zur Veränderung, und auch die zunehmende Taktfrequenz grundlegender Gesetze.

Abbildung 4: Krankenhausgesetze im Zeitablauf.

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Quelle: eigene Darstellung.

Mit dieser Fülle von Maßnahmen, die ohne Bewertung im Einzelfall als Gesamtes nichts anderes sind als der Ausdruck des politischen Reagierens auf veränderte Anforderungen, auch selbst verschuldete „Baumängel“, ist eine weitere Komponente eines dauerhaft sich verändernden Zielbildes auf der Baustelle beschrieben. Auch wenn zahlreiche der mit den Gesetzen verbundenen Detailregelungen wenig oder gar keine nennenswerten Konsequenzen ausgelöst haben, für die Betroffenen stellt die permanente Veränderung des rechtlichen Rahmens, teils aufgrund anderer Mehrheiten, teils aufgrund einer neuen Bewertung, eine Herausforderung dar, die im besonderen Maße dazu beiträgt, dass die Fertigstellung der Baustelle sich immer wieder verzögert. Dies Politik und Gesetzgeber aber vorzuwerfen, ist unpolitisch.

Kann unsere Baustelle also überhaupt fertig werden? ← 103 | 104 →

2.  Warum wird die Baustelle nie fertig?

Die Antwort mag ernüchtern, aber die Baustelle kann nicht fertig werden. In dem Maße, wie unsere Fertigkeiten in der Medizin zunehmen, eine längere Lebenserwartung selbstverständlich wird, wird der Konflikt mit den inhaltlichen und ökonomischen Möglichkeiten des Krankenhauswesen immer latent vorhanden sein, wenn nicht zunehmen. Das Verschieben von Grenzen des medizinisch Machbaren verschiebt nicht automatisch die Grenzen des real Machbaren. Der medizinische Fortschritt der Vergangenheit hat nur in Ausnahmefällen signifikante Einsparungen mit sich gebracht. Neue zusätzliche zumeist kostenintensive Diagnose- und Therapieverfahren führen zu wachsendem Bedarf und damit steigenden Ausgaben. Und der Bedarf an neuen Methoden und Produkten steigt wegen des demographischen Wandels weiter.

Es verwundert daher nicht, dass sich die Mehrzahl aller industrialisierten Nationen mit ähnlichen Fragestellungen konfrontiert sehen. Wir haben es mit einem nationenübergreifenden Phänomen zu tun, was angesichts der Grundsätzlichkeit des Konflikts auch nicht verwunderlich ist. Der Blick auf Lösungen im Ausland ist dennoch hilfreich, um zu lernen. Nicht verkannt werden darf aber, dass der Sozialisation und Erwartungshaltung einer Bevölkerung hinsichtlich des Angebots und der Organisation von Gesundheitsleistungen ein langer Prozess vorangeht. Während eine werdende Mutter in Norwegen eine Zentralisierung der Geburtshilfe akzeptiert, löst die Schließung kleinster, qualitativ höchst kritischer Geburtshilfen auf Fehmarn oder Sylt in Deutschland ein mittleres politisches Beben aus. Wenn Dänemark in einem staatlichen Gesundheitssystem beschließt, in seinen fünf Bezirken ein Schwerpunktkrankenhaus zu entwickeln und die übrigen Kliniken des Bezirkes im Angebot zu reduzieren, könnte man sich ähnliches in vielen Landkreisen Deutschlands vorstellen, die politische Wirklichkeit ist aber eine andere.

Und dies nicht ohne Grund. Deutschland blickt auf einen nahezu barrierefreien Zugang zu Krankenhausleistungen, fast 100 % Versicherungsabdeckung, regionale Verfügbarkeit auch differenzierter Angebote, keine Wartezeiten und ein im internationalen Vergleich wettbewerbsfähiges Qualitätsniveau. Ob das deutsche System eines der besten Systeme der Welt ist, sei dahingestellt, aber in der Spitzengruppe liegt Deutschland in jedem Fall. ← 104 | 105 → Und das honorieren auch die Patienten. Wenn selbst in Befragungen der Krankenkassen die durchschnittliche Weiterempfehlungsbereitschaft von Krankenhauspatienten bei über 80 % liegt, fehlt es natürlich an dem objektiven Leidensdruck. Und es gibt ausreichend Argumente, notwendige Maßnahmen auf der Baustelle nicht oder nur zögerlich einzuschlagen.

Ein letzter Aspekt: Die Komplexität der Rahmenbedingungen hat in den vergangenen Jahren enorm zugenommen. Dies betrifft die Zuständigkeit für die Krankenhausversorgung, die Finanzierung und Vergütung, die Regelungen an den Schnittstellen zu anderen Versorgungssektoren, die technologischen Grundlagen und vieles andere mehr. Rasche, kraftvolle Fortschritte sehen sich grundsätzlich einem ganzen Geflecht von Rahmenbedingungen gegenüber, die eher verzögern und Initiativen hemmen. Auch diese Situation ist der Situation auf unserer Baustelle nicht zuträglich, aber kaum änderbar.

3.  Fazit und Ausblick

Auch im Jahre 2030 wird man in Deutschland von der „Baustelle Krankenhaus“ reden. Die Nachfrageveränderungen beginnen erst Wirkung zu zeigen, dies wird sich weiter verstärken. Strukturentwicklung verursacht zunächst höhere Investitionskosten und damit wächst der Druck auf die Investitionsfähigkeit der Kliniken. Der Personalmarkt steht vor einer dramatischen Entwicklung. Qualitätsansprüche werden die Transparenz und die Prozessorientierung der Krankenhäuser weiter fordern und fördern. Es gibt keine Möglichkeit, dass in absehbarer Zeit der wirtschaftliche Druck nachlässt, wenn bereits in einer lang anhaltenden wirtschaftlichen Hochphase in Deutschland mit nahezu Vollbeschäftigung und enormen Steuereinnahmen die Finanzmittel für die Krankenhäuser in Frage gestellt werden. Wie mag dies aussehen, wenn der Arbeitsmarkt und die Lohnnebenkosten wieder unter Druck geraten.

Der Veränderungswille und die Fähigkeiten werden allerdings zunehmen, insbesondere aufgrund der Personalengpässe. Insofern dürfte die Struktur des deutschen Krankenhauswesens vor einer Periode der stärkeren Konzentration, mehr Fusionen im regionalen Umfeld und damit insgesamt einer Professionalisierung und eines Rückgang der Fragmentierung stehen, wahrscheinlich auch gekoppelt mit neuen sektorenübergreifenden Versorgungssituationen. Und deswegen geht es auf der Baustelle auch weiter – oder vorwärts. ← 105 | 106 →

Literaturverzeichnis

Augurzky et al.: Krankenhaus-Ratingreport, Heidelberg 2016

Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung 2016, www.demografie-portal.de/SharedDocs/Informieren/DE/ZahlenFakten/Bevoelkerungswachstum_Kreise_Prognose.html

Der Spiegel, 34. Jahrgang, Heft 43 vom 7.12.1970

Der Stern (2014): www.stern.de/wirtschaft/news/geldnot-bei-kliniken-hunderten-krankenhaeusern-droht-wirtschaftliches-aus-3165398.html

DKG (2016): Deutsche Krankenhausgesellschaft, Foliensatz Krankenhausstatistik, Stand 2015–14–12, Düsseldorf 2016

DKI (2016): Deutsches Krankenhausinstitut e.V., Krankenhausbarometer, Düsseldorf 2016

Klauber, J./Geraedts, M./Friedrich, J./Wasem, J. (Hrsg.): Krankenhaus- Report 2015; Schwerpunkt Strukturanpassung, Stuttgart 2015

Ostwald, D./Ehrhard, T./Bruntsch, F./Schmidt, H./Friedl. C.: Fachkräftemangel, Stationärer und ambulanter Bereich bis zum Jahr 2030,

hrsg. von PricewaterhouseCoopers AG, Berlin 2010

Statistisches Bundesamt (2016): Fachserie 12, Reihe 6.1., Grunddaten der Krankenhäuser, Wiesbaden 2016

Welt am Sonntag (2014): https://www.welt.de/print/wams/article124451573/Notfall-Krankenhaus.html