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Teilhabe braucht Rehabilitation

Blicke zurück in die Zukunft

Edited By Helga Seel

Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e. V. (BAR) ist der Zusammenschluss der Rehabilitationsträger. Seit 1969 fördert sie im gegliederten Sozialleistungssystem die Teilhabe von Menschen mit Behinderungen. Die BAR koordiniert und unterstützt das Zusammenwirken der Reha-Träger, vermittelt Wissen und arbeitet mit an der Weiterentwicklung von Rehabilitation und Teilhabe. Ihre Mitglieder sind die Träger der Gesetzlichen Renten-, Kranken- und Unfallversicherung, die Bundesagentur für Arbeit, die Bundesländer, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie die Sozialpartner.

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Der leistende Reha-Träger als Agent

Der leistende Reha-Träger als Agent

von Dr. Stefan Schüring, Fachbereichsleiter Teilhabeverfahrensbericht, Systembeobachtung und Forschung, Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e. V. (BAR)

Die Transaktionen im Reha-System zeichnen sich gemäß der Prinzipal-Agenten-Theorie durch die Handlungen mehrere Akteure aus, die in einem arbeitsteiligen Prozess die Zielsetzung des Rehabilitanden (Prinzipal) als Auftraggeber verfolgen (sollten). Der Träger wird demnach als Agent des Prinzipals tätig und übt in seinem Handlungsrahmen zum Wohlergehen des Prinzipals eine oder mehrere Tätigkeiten aus.

Aus diesem Zusammenspiel erwachsen gemäß der Prinzipal-Agenten-Theorie anreizorientierte Problemstellungen, die im Reha-System durch zahlreiche Instrumente und Institutionen umgangen werden. Die Aufgaben und Möglichkeiten der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation zählen ebenfalls dazu.

Die Akteure im Reha-System

Im Reha-System treffen die Leistungsberechtigen im Falle eines Anspruchs auf neun mögliche Kostenträger. Zusammen mit den fünf Leistungsgruppen der

medizinischen Rehabilitation,

Teilhabe am Arbeitsleben,

unterhaltssichernden und anderen ergänzenden Leistungen

Teilhabe an Bildung und

sozialen Teilhabe

ergeben sich insgesamt 28 Kombinationsmöglichkeiten aus Zuständigkeit und Leistungsgruppenanspruch. Dies lässt die jeweiligen Vorrangigkeitsprüfungen und Variationen paralleler beziehungsweise koordinierter (Mehrfach-) Zuständigkeit noch außer Acht. Aufgrund dieser vorherrschenden Komplexität ist der Leistungsberechtige oftmals auf kompetente Beratung und Informationen angewiesen. Erster Ansprechpartner ist oftmals ein Reha-Träger.

Der Reha-Träger auf der anderen Seite muss zur Prüfung der Voraussetzung der Leistungsgewährung über möglichst spezifische Informationen verfügen, um den Leistungsanspruch angemessen zu prüfen und gegebenenfalls unter den Reha-Trägern zu koordinieren.

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Zur eigentlichen Leistungserbringung kommt zudem der Erbringer ins Spiel. Es entsteht das soziale Dreiecksverhältnis, in welchem der Berechtigte einen Anspruch an den Träger geltend macht, welcher wiederum die Leistung am Teilhabeberechtigen gegenüber dem Erbringer erstattet.

Das soziale Dreiecksverhältnis als Agency Problem

Asymmetrie der Information

In diesem Dreieck ist die Annahme vollständiger Information zwischen den Akteuren nicht gegeben. Die Prinzipal-Agenten-Theorie zeigt Handlungsoptionen bei asymmetrischer Informationsverteilung zwischen dem Leistungsberechtigten und den weiteren Handlungsbeteiligten im Rehabilitationsprozess auf.

Der Leistungsberechtigte trägt als Prinzipal seinen Teilhabebedarf an den Rehabilitationsträger heran und übergibt Aufgaben und Entscheidungskompetenzen zur Leistungsgewährung an den Reha-Träger. Der Reha-Träger wird in diesem Moment zum Agenten des Leistungsberechtigten. Ein Agent zeichnet sich auch dadurch aus, dass er einen Informationsvorsprung gegenüber dem Rehabilitanden hat. Dieser Vorsprung bezieht sich auf den Umfang des Leistungsanspruchs, die Auswahl und Qualität der Leistungserbringung und die Möglichkeiten der Inanspruchnahme trägerübergreifender Planung.

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Der leistende Reha-Träger wird beauftragt im Sinne des Teilhabeberechtigten, eine Leistung nicht nur in Kostenträgerschaft zu bezahlen oder zu beauftragen, sondern auch die Interessen gegenüber anderen Reha-Trägern „aus einer Hand“ zu wahren. Koordiniert der leistende Träger zwischen der Erbringung mehrerer Träger, agiert dieser in einer Doppelrolle. In der Interaktion zum Leistungsberechtigten agiert er als Agent und in der Beziehung zwischen weiteren beteiligten Reha-Trägern und den Leistungserbringern wird er zum Prinzipal. Neben dem Informationsvorsprung haben Agenten zudem eigene Interessen.

Im Sinne ihrer beitragszahlenden Mitglieder liegt eines dieser Interessen im wirtschaftlichen und sparsamen Haushalten. Der Leistungsberechtigte muss darauf vertrauen, dass der Träger unter Beachtung seiner wirtschaftlichen Möglichkeiten die Leistungsgewährung im Sinne des Anspruchsberechtigen ausführt, ohne dass dieser die Qualität der Leistungsgewährung objektiv beurteilen kann.

Insgesamt lassen sich drei Arten asymmetrischer Informationsverteilung voneinander abgrenzen:

hidden characteristics

hidden actions

hidden intentions

Bei den verborgenen Eigenschaften (hidden characteristics) handelt es sich um unveränderbare (im Sinne kostenneutraler) Eigenschaften der Leistungserbringung. Im Falle der Leistungserbringung durch eine Reha-Einrichtung liegen dem Reha-Träger im Vorfeld keine Informationen darüber vor, wie die Qualität der Leistungserbringung erfolgt. Daraus resultiert die Gefahr der adversen Selektion des Leistungserbringers, also des Risikos der Auswahl eines unerwünschten Vertragspartners.

Werden keine Lösungsansätze zur Beseitigung der Problematik verfolgt, führt die systematische adverse Selektion zur Verdrängung guter Qualitäten der Leistungserbringung. Den Nachweis hierüber führten G. Akerlof, J. Stiglitz und M. Spence und erhielten für das sogenannte „Lemons-Problem“ im Jahr 2001 den Nobelpreis für Wirtschaftswissenschaften.

Im Lemons-Problem untersuchte Akerlof den Gebrauchtwagenmarkt in den USA. Dort werden die problembehafteten „Montagsautos“ als Zitronen (Lemons) bezeichnet. Da ein potentieller Käufer eines Gebrauchtwagens im Vorfeld nicht beurteilen kann, ob es sich bei einem Auto um ein Montagsauto handelt, ist er auch nicht bereit, den angemessenen höheren Preis zu zahlen, sollte das Auto keine Mängel aufweisen. In der Folge sind alle Käufer von Gebrauchtwagen ausschließlich bereit, niedrige Preise zu zahlen, und qualitativ hochwertige Gebrauchtwagen verbleiben in den Verkaufshallen der Verkäufer. ←193 | 194→Da sich die guten Qualitäten folglich nicht verkaufen lassen, verschwinden diese aus den Angeboten und vom Markt.

Ein Beispiel für die Umgehung dieser Problematik sind TÜV-Siegel für gute Gebrauchtwagen oder das Welt-Auto-Programm der Volkswagen AG. Dort werden, zum Beispiel durch Garantieverlängerungen, Qualitätsstandards signalisiert, die dem Käufer zeigen, dass es sich um qualitativ höherwertige Autos handeln soll, welche einen höheren Preis rechtfertigen.

Auch für Reha-Träger werden daher Informationen als Lösungsansätze bereitgehalten, welche die Informationsasymmetrie beseitigen sollen. Hierzu zählen die gesetzlich vorgeschriebenen Zertifizierungen für die Qualität der Leistungserbringung durch die Vereinbarung auf Ebene der BAR. Die Vorschriften zur Qualitätssicherung sollen sicherstellen, dass Reha-Einrichtungen in einem kontinuierlichen Verfahren Identifizierung, Analyse und Verbesserung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ermöglichen.

Ein weiteres Beispiel für die Kodifizierung guter Standards zur Leistungserbringung sind die Rahmenempfehlungen zur medizinischen Rehabilitation der BAR, welche ebenfalls darauf abzielen, dass die Leistungserbringung nach einheitlich hohen Anforderungen erfolgt. In der Folge kann gewährleistet werden, dass Qualitätsstandards eingehalten und eine angemessene Vergütung der Leistungserbringer nach einheitlichen Mindeststandards der Leistungserbringung ermöglicht wird. Auch eine rahmenvertragliche Vereinbarung zu § 38 SGB IX würden diese systemrelevante Anforderung sicherstellen.

Rehabilitation als Vertrag

Mit einem Antrag auf Rehabilitation bahnt sich zwischen dem Rehabilitanden und der Kostenträger ein Kontrakt an. Der Rehabilitand zum Beispiel einer Rentenversicherung schließt einen impliziten Vertrag mit dem Agenten, in denen sich beide Seiten zur Erfüllung einer Leistung vereinbaren.

Der Versicherte vereinbart, dass er zum Erhalt seiner Arbeitsleistung rehabilitiert werden möchte (und weiterhin Sozialversicherungsbeiträge entrichtet) und die Rentenversicherung verpflichtet sich, dass im Gegenzug die Kosten der Reha-Maßnahme übernommen werden.

In dieser Konstellation zeigt die Prinzipal-Agenten-Theorie Lösungsansätze zur Überwindung von systembedingten Problemen. Hier können drei verschiedene Phasen unterschieden werden, in denen Lösungen für anreizorientiere Probleme (Moral-Hazard) Anwendung finden:←194 | 195→

1. in der Anbahnungsphase des Vertrages, also bei der Beantragung einer Leistung,

2. in der Durchführungsphase einer Maßnahme

3. oder in der anschließenden Wiedereingliederung.

Während der Anbahnungsphase unterstützten die Träger den Versicherten durch eine Vielzahl von Informationsangeboten zur Leistungsgewährung, so dass dieser sich einen Überblick über seine Ansprüche verschaffen kann. Ergänzt wird dieses Informationsangebot durch die EUTB, die „Ergänzende unabhängige Teilhabeberatung“. Die Einbindung Dritter dient dem Ziel, das Informationsangebot neutral zu vermitteln. Dies betrifft insbesondere Fragen zur Zuständigkeit.

Bei der Klärung der Zuständigkeit bestünde aufgrund der unzureichenden Information die Möglichkeit, dass es zu einer langen Entscheidungsdauer oder einem Hin- und Herschieben von Zuständigkeiten kommt. Um dieser Problematik vorzubeugen, hat der Gesetzgeber im SGB IX sehr konkrete Vorgaben gemacht. Aufgrund der möglichen Fehlanreize soll die Zuständigkeitsklärung zum frühestmöglichen Zeitpunkt und so schnell, vollständig und eindeutig wie möglich erfolgen. Zuständigkeitsfragen dürfen nicht zulasten des Rehabilitanden zu lange ungeklärt bleiben.

Auch die Arbeit der BAR dient der Umsetzung dieser Lösungsansätze, um die systemimmanenten Anreizstrukturen zwischen Prinzipalen und Agenten im Reha-System auszugleichen. Die Gemeinsamen Empfehlungen setzen Standards zur Koordination zwischen dem Träger und dem Rehabilitanden und zur Kooperation zwischen den Reha-Trägern.

Der Teilhabeverfahrensbericht, der ab 2019 jährlich zu erstellen ist, wird zu mehr Transparenz in dieses Zusammenspiel beitragen: Er wird auch Einblicke darüber liefern, wie die dafür etablierten Vorgaben umgesetzt werden.

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