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Vertragswettbewerb in der ambulanten Gesundheitsversorgung

Zu den tatsächlichen und rechtlichen Grenzen hausarztzentrierter Versorgung durch Selektivverträge gemäß § 73 b Abs. 4 und 4 a SGB V

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Rainer Pitschas

Der Einbau sozialpolitisch flankierter Wettbewerbselemente in die gesetzliche Krankenversicherung vermag stimulierende Impulse für Effizienz und Qualität der medizinischen Versorgung freizusetzen. Problematisch ist allerdings, dass der Gesetzgeber die zukünftige Entwicklung neuer Versorgungsstrukturen ausschließlich in einem dezentralen, auf die besondere hausarztzentrierte Versorgung als Eingangspforte und «Lotse» bezogenen Selektivvertragssystem organisiert. Für das dadurch verursachte Spannungsfeld von Kollektiv- und Selektivverträgen fehlt es an gesetzlichen Maßgaben einer patientengerechten Auflösung. Dieser Band plädiert für die Kombination beider Vertragssysteme unter den Vorgaben des Gemeinschaftsrechts und des deutschen Gesundheitsverfassungs- und Gesundheitswettbewerbsrechts.

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Einführung: Zur aktuellen Diskussion um die hausarztzentrierte Versorgung

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I. Die hausarztzentrierte Versorgung als eigenständiges Versorgungsmodell der ambulanten vertragsärztlichen Leistungserbringung Nach § 73b Abs. 1 SGB V haben die (gesetzlichen) Krankenkassen ihren Versi- cherten eine besondere hausärztliche Versorgung („hausarztzentrierte Versor- gung“) anzubieten. Die hausärztliche Versorgung ist bereits durch das Gesund- heitsmodernisierungsgesetz (GMG) zum 1. Januar 2004 als eigenständiges Ver- sorgungsmodell vom Gesetzgeber eingeführt worden.1 Seine eigentliche prakti- sche Bedeutung hat es jedoch erst durch das vielgescholtene „Gesetz zur Stär- kung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG)“2 entfaltet, das zum 1. April 2007 in Kraft trat und allgemein den Vertragswettbewerb um Versicherte, Leistungen, Preise und Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung erweiterte sowie stärkte.3 Das Gesetz sah hierfür in § 73b SGB V a. F. ein neu durchgestaltetes Hausarztmodell vor, in das eine Ausschreibungspflicht für die Krankenkassen unter Gewährleistung enger Vertragsspielräume integriert wurde. Mit diesem Regelwerk öffnete der Gesetzgeber die hauszentrierte Versorgung erstmals Einzelverträgen, denen zugleich eine selektive Wirkung durch die Möglichkeit zur Auswahl bestimmter Vertragspartner unter den ärztlichen Leis- tungserbringern innewohnte. Gleichzeitig sah sich der Grundsatz aufgegeben, dass die „Sicherstellung der hausarztzentrierten Versorgung mit besonders quali- fizierten Hausärzten“ (§ 73b Abs. 2 SGB V i. d. F. des GMG) in den Gesamtver- trägen auszuformen ist. In der Folge dessen waren bereits Mitte des Jahres 2007 bundesweit 40 separate Hausarztverträge bekannt, von denen 88 % eine Be- schränkung auf eine bestimmte Region aufwiesen und 60 % unter Beteiligung einer Kassen...

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