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Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten und Vertragsärzten

Eine Untersuchung unter Berücksichtigung der streng formalen Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts

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Kerstin Badorff

Die Autorin beleuchtet erstmalig und umfassend den Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten – ein Thema, das immer mehr ins Visier der strafrechtlichen Ermittlungsbehörden gerät. Sie untersucht die strafrechtlich relevanten Konstellationen und ergänzt die bisherige Literatur zum Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten, indem sie insbesondere das aktuelle ärztliche Abrechnungssystem in die strafrechtlichen Überlegungen einbezieht. Darüber hinaus setzt sie sich mit der von den Gerichten vertretenen streng formalen Betrachtungsweise und deren Übertragbarkeit auf das Strafrecht, besonders im Hinblick auf die neue verfassungsrechtliche Rechtsprechung zum Vermögensbegriff, auseinander.

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C. Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug

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In diesem Kapitel der Arbeit werden die Besonderheiten des vertragsärztlichen Abrechnungsbetruges erläutert. Hierbei wird zunächst die Grundkonstellati- on untersucht, bei welcher von dem Arzt nicht oder nicht vollständig erbrach- te Leistungen abgerechnet werden. Danach werden die Anwendungsfälle der streng formalen Betrachtungsweise erläutert. Um eine sinnvolle Schwerpunktsetzung zu erreichen, werden in diesem Be- reich bei den einzelnen Tatbestandsmerkmalen nur diejenigen Probleme behan- delt, welche für den Abrechnungsbetrug im Pflegedienstbereich keine Relevanz haben. Stellen sich daher bestimmte Probleme sowohl im Pflegedienstbereich als auch im vertragsärztlichen Bereich, so wird auf die entsprechenden Ausfüh- rungen im Kapitel zum Pflegedienstbereich verwiesen. Auch wenn dieses Kapitel der Arbeit lediglich Grundlage für die Frage sein soll, ob die Rechtsprechung zur streng formalen Betrachtungsweise aus dem vertragsärztlichen Bereich auch auf den ambulanten Pflegedienstbereich übertragen werden kann, ist eine Ausein- andersetzung mit den einzelnen objektiven Tatbestandsmerkmalen des Betruges unvermeidbar. Denn die einzelnen Umstände, welche zur Erfüllung der Tatbe- standsmerkmale führen, sind beim Betrug kausal miteinander verknüpft, so dass eine separate Betrachtung des Schadens nicht möglich ist.138 I. Ausgangsfall: Abrechnung von nicht/nicht vollständig erbrachten Leistungen Die häufigste Konstellation des Abrechnungsbetruges ist die Abrechnung von nicht, nicht vollständig oder an einem anderen Datum erbrachten Leistungen.139 Diese Konstellation des Abrechnungsbetruges kann in verschiedenen Vari- anten auftreten. Zunächst ist es möglich, dass der Arzt – obwohl er keine Behandlungsleistung erbracht hat – die Krankenversichertenkarte einliest, um mehr Behandlungsfälle zu fingieren (sog. „fingierte Leistung...

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