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Wissensmanagement in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

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Laura Lißner

Die Autorin untersucht die Aufgabe und Stellung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) als Wissensmittler zwischen medizinischem Wissensmanagement und juristischer Normsetzung in der Gesundheitsversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Im Fokus stehen die Zusammenarbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses und des IQWiG sowie die daraus resultierenden Auswirkungen. Insbesondere wird geprüft, ob sich die rechtlichen Entscheidungen des GBA in die Bereiche des Risikomanagements und des planerischen Handelns einordnen lassen.

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Inhaltsverzeichnis

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Literaturverzeichnis ............................................................................................XV Online-Literaturverzeichnis ....................................................................... XXXI Abkürzungsverzeichnis ............................................................................XXXVII Teil 1 Einleitung und Problemaufriss .............................................................1 Kapitel 1 Einleitung ...................................................................................................1 Kapitel 2 Problemaufriss und Lösungsansätze ......................................................2 A. Demografischer Wandel und medizinisch-technischer Fortschritt .................2 B. Wandel der Medizin und des medizinischen Wissens .......................................4 C. Lösungsansätze: der Gemeinsame Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ...............................8 Teil 2 Gesundheitsversorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung .............................................................................13 Kapitel 3 Gesetzliche Krankenversicherung ........................................................13 A. Historische Entwicklung ..................................................................................... 13 B. Strukturprinzipien ............................................................................................... 16 I. Versicherungspflicht ................................................................................. 16 II. Solidarprinzip und Eigenverantwortung ............................................... 16 III. Subsidiaritätsprinzip ................................................................................ 18 IV. Sachleistungsprinzip ................................................................................. 18 C. Verfassungsrechtliche Rahmenbedingungen ................................................... 19 Kapitel 4 Gemeinsamer Bundesausschuss ............................................................20 A. Gemeinsame Selbstverwaltung........................................................................... 20 B. Organisation und Aufbau.................................................................................... 21 I. Zusammensetzung .................................................................................... 21 VIII II. Rechtsfähigkeit des GBA ......................................................................... 23 III. Aufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit .............................. 23 C. Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ............................................ 23 I. Konkretisierung der vertragsärztlichen Versorgung............................ 23 1. Der Krankenbehandlungsanspruch des Versicherten als Rahmenrecht ..........................................................................................23 a) Versicherungspflicht ..................................................................27 b) Versicherungsfall: Krankheit ....................................................27 c) Ziele der Krankenbehandlung ..................................................28 2. Konkretisierung des Behandlungsanspruches des Versicherten ............................................................................................28 a) Beschluss von Richtlinien .........................................................30 aa) Wirtschaftlichkeitsgebot ...........................................................32 (a) Zweckmäßigkeit der Leistung ..................................................32 (b) Ausreichende Leistung ..............................................................33 (c) Das Maß des Notwendigen .......................................................34 (d) Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne .......................................34 (e) Konsequenzen des Wirtschaftlichkeitsgebotes ......................36 bb) Qualitätsgebot .............................................................................37 (a) Qualität und Wirksamkeit ........................................................37 (b) Allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse ...............................................................................40 (c) Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts ..................................................................................45 cc) Zwischenergebnis .......................................................................45 b) Verbindlichkeit der Richtlinien ................................................46 aa) Ältere Rechtslage ........................................................................47 bb) Neuere Rechtslage ......................................................................48 cc) Derzeitige Gesetzeskonzeption...

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