Show Less
Open access

Verbesserung der Patientenversorgung durch Innovation und Qualität

19. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

Series:

Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2014 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema «Verbesserung der Patientenversorgung durch Innovation und Qualität». Vertreter des Deutschen Bundestages, des Gemeinsamen Bundesausschusses, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Universitätskliniken, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern Probleme der Qualitätsorientierung und der Innovationsanreize in der Gesundheitsversorgung sowie Effekte der jüngsten Reformen im Arzneimittelbereich.
Show Summary Details
Open access

Die Wahl der Vergleichstherapie im Rahmen der Erstattung von Arzneimittelinnovationen

Dieter Cassel und Volker Ulrich

Die Wahl der Vergleichstherapie im Rahmen der Erstattung von Arzneimittelinnovationen

1.Einleitung

Mit dem Inkrafttreten des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) im Jahr 2011 werden Erstattungsbeträge für patentgeschützte Arzneimittel zwischen dem GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und dem pharmazeutischen Unternehmen (pU) verhandelt. Die Basis für die Verhandlungen bildet eine frühe Nutzenbewertung (FNB) der Arzneimittel-Innovation (AMI) nach schottischem Vorbild.

Die FNB stellt eine große Herausforderung dar, denn zum Zeitpunkt der Einführung liegen überwiegend Informationen aus Studien der klinischen Phase III vor, während die für die Bewertung unverzichtbaren Kosten- und Nutzen-Aspekte aus dem Versorgungsalltag weitgehend noch fehlen. Damit setzt die FNB voraus, dass eine rasche Bewertung auf der Grundlage der verfügbaren klinischen Daten sinnvoll ist und eine spätere Beurteilung, die auf umfassendere Daten zurückgreifen kann, immer noch erfolgen und damit die Ergebnisse der FNB auch revidieren kann. In Schottland wird die FNB ebenfalls angewendet, allerdings werden hier alle neuen Medikamente bereits zum Zeitpunkt der Markteinführung zusätzlich unter dem Aspekt der (vorläufigen) Kosteneffizienz bewertet, da in dieser frühen Phase nicht nur klinische Daten, sondern auch bereits verfügbare Daten zur Kosteneffizienz verwendet oder modelliert werden.

In Deutschland gilt somit ein zweistufiges Bewertungs- und Preisfindungsverfahren: In einem ersten Schritt werden die AMI einer FNB unterzogen, welche Kosten- und Effizienzaspekte ausklammert. Danach erfolgt ein zweiter Schritt, in dem der Hersteller mit dem GKV-SV einen Erstattungsbetrag für das Produkt verhandelt. Die Grundlage für die Verhandlungen und auch für ein mögliches Schiedsverfahren bei Nichteinigung bildet der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zum Zusatznutzen gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie (ZVT), die in einem noch patentgeschützten oder schon patentfreien (generischen) Präparat bzw. Wirkstoff oder einer nicht-medikamentösen Therapie bestehen kann. Dabei soll der Erstattungsbetrag im „Bottom-up-Verfahren“ durch einen am Zusatznutzen orientierten Zuschlag zu den Kosten der ZVT gebildet werden. Soweit die ZVT patentfrei ist und dem Gene ← 81 | 82 rikawettbewerb um möglichst niedrige Preise unterliegt, wird die Ausgangsbasis der Preisverhandlungen somit von relativ niedrigen „generischen Vergleichspreisen“ gebildet. Sie richten sich nach den Produktions- und Vertriebskosten der Präparate und erlauben erfahrungsgemäß keine Deckungsbeiträge für die entstandenen Kosten der Forschung und Entwicklung (F&E). Unter Governance-Aspekten wurde und wird das AMNOG kritisiert, wobei insbesondere die Wahl der ZVT, die darauf aufbauende Rationale der Preisverhandlungen und die mangelnde Berücksichtigung der F&E-Aufwendungen kritisch hinterfragt werden (DGGÖ 2010, Cassel/Heigl 2013, Dierks 2014, Henke 2014, SVR-G 2014, von Stackelberg 2014).

Der folgende Beitrag untersucht anhand einer empirischen Analyse die Relevanz dieser Kritik an einem generischen Preisanker und analysiert die Häufigkeiten, mit der sich der G-BA bisher für eine generische ZVT entschieden hat, wobei auch das Alter einer generischen ZVT und die auf sie entfallende Patientenpopulation mit ihrem Budget Impact für die Kostenträger berücksichtigt werden (Stand April 2014).

2.Generische Vergleichstherapien: Ausnahme oder Regelfall?

2.1.Der Blick in die G-BA Datenbank

Die empirische Analyse baut auf der frei zugänglichen Datenbank des G-BA zum AMNOG-Verfahren auf. Abbildung 1 enthält stilisierte Fakten der gewählten methodischen Vorgehensweise und gibt einen Einblick in zentrale Merkmale der analysierten Verfahren, Subpopulationen und Wirkstoffe. Auf der Verfahrensebene gehen 66 Verfahren in die Bewertung ein, die den Prozess der FNB durchlaufen haben (Stichtag 30. April 2014). Bei zehn Verfahren handelt es sich um so genannte Orphan Drugs, d. h. Arzneimittel zur Behandlung eines seltenen Leidens, für die der medizinische Zusatznutzen bereits durch die Zulassung als belegt gilt. Hier wird keine ZVT bestimmt. ← 82 | 83

Abbildung 1: Untersuchte Wirkstoffe und Patientenpopulationen

Quelle: Eigene Darstellung.

In die Analyse gehen weiterhin 104 Subpopulationen ein. Bei 56 Verfahren ergibt dies einen Schnitt von 1,8 Subpopulationen pro Verfahren. Subgruppen ergeben sich üblicherweise aus dem Anwendungsgebiet der Zulassung, der Spezifikation der ZVT und aus dem Dossier selbst. Weiterhin sieht das SGB V vor, spezielle Patientengruppen gesondert zu analysieren, insbesondere werden die Kriterien Alter und Geschlecht genannt. Unter einer nachträglichen Subgruppenbildung („Slicing“) versteht man die Aufteilung einer Zielpopulation in mehrere Subgruppen nach Abschluss einer Zulassungsstudie durch den G-BA und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Das nachträgliche Aufsplitten einer Studienpopulation in vorher nicht definierte Subpopulationen wird kontrovers diskutiert, da die Gefahr besteht, dass diese nachträgliche Änderung aus rein statistischen Gründen zu einer Herabstufung bzw. Aberkennung des Zusatznutzens in den jeweiligen Subgruppen führen kann (Greiner/Witte 2015).

Die nächste Analyseebene ist die Ziel- bzw. Patientenpopulation. Für jedes Anwendungsgebiet wird sowohl eine ZVT als auch die Patientengruppe bestimmt, für die ein therapeutischer Zusatznutzen geltend gemacht wird. Abzugrenzen davon ist die Zielpopulation als Gesamtheit der von der Zulassung umfassten Patienten. In die Analyse der 56 abgeschlossenen Verfahren gehen knapp 22 Mio. Patienten ein. Auf der Wirkstoffebene sind es schließlich 70 Wirkstoffe, die als ZVT dienen. Auch der Zeitraum, der zwischen dem Patentablauf der (generischen) ← 83 | 84 ZVT und dem Launch des patentgeschützten neuen Arzneimittels liegt, wird auf dieser Ebene untersucht.

2.2.Ergebnisse auf der Verfahrensebene

Mit Blick auf die Verfahrensebene zeigt Abbildung 2, dass für 71 % der untersuchten FNB-Verfahren die ZVT mindestens einen generischen Wirkstoff beinhaltet. Lediglich in 18 % der Verfahren enthielt die ZVT einen Originalwirkstoff. 11 % der Verfahren fallen in das Segment „Sonstiges“.

Abbildung 2: Die ZVT auf der Ebene der Verfahren

Quelle: Eigene Darstellung.

Diese Kategorie „Sonstiges“ beinhaltet bspw. nicht-medikamentöse Therapien (Krankengymnastik, Strahlentherapie, etc.) oder Best Supportive Care. Darunter ist diejenige Therapie zu verstehen, die eine bestmögliche, patientenindividuell optimierte unterstützende Behandlung zur Linderung von Symptomen und Verbesserung der Lebensqualität gewährleistet. ← 84 | 85

2.3.Ergebnisse auf der Ebene der Subpopulationen

Die Auswertungsergebnisse auf der Ebene der Subgruppen enthält Abbildung 3. Gegenüber der Auswertung bei den Verfahren in Abbildung 2 steigt der Anteil der Subgruppen, bei denen die ZVT mindestens einen generischen Wirkstoff enthält, um 4 Prozentpunkte auf 75 %. Damit spielen generische Wirkstoffe und ihre Preise bei drei Viertel aller gebildeten Subgruppen eine entscheidende Rolle.

Abbildung 3: Subpopulationen mit mindestens einem generischen Wirkstoff als ZVT

Quelle: Eigene Darstellung.

Abbildung 4 enthält die zusätzliche Information, aus wie vielen Wirkstoffen sich die ZVT in den einzelnen Subpopulationen zusammensetzt. Lediglich in 13 % der untersuchten Subgruppen besteht die ZVT aus einem Originalwirkstoff, in 15 % der Fälle besteht sie aus einem generischen Wirkstoff. In allen anderen Fällen enthält die ZVT mehr als einen Komparator, überwiegend mehrere generische Substanzen (46 %); in 14 % der untersuchten Subgruppen bestand sie aus einer Kombination zwischen einem generischen Wirkstoff und einem Original. ← 85 | 86

Abbildung 4: Generische Substanzen als ZVT in den Subpopulationen

Quelle: Eigene Darstellung.

Die Bestimmung der GKV-Zielpopulation spielt für die Ermittlung der zu erwartenden Absatzmengen des Herstellers sowie der zu erwartenden Budgetbelastung der Krankenkassen eine wichtige Rolle im Rahmen der FNB bzw. der Preisverhandlung (May 2014). Grundsätzlich besteht die Zielpopulation aus allen Patienten, die für eine Behandlung mit dem betreffenden Wirkstoff in Frage kommen. Falls beispielsweise Mischpreise über alle Zielpopulationen gebildet werden, haben große Zielpopulationen eine größere ökonomische Bedeutung für die Verhandlungen über den Erstattungsbetrag als kleinere Gruppen (Dieken 2014, Walzer/Dröschel 2014, S. 23). Die Bedeutung einer generischen ZVT korreliert daher auch mit der Größe der Zielpopulation. Abbildung 5 zeigt die ZVT auf der Ebene der Zielpopulation. In unserer Analyse schwankt die Zahl der erfassten Patienten, je nach Art der Aggregation, zwischen 19,5 und 23,9 Mio. Personen. Auf dieser Ebene erweist sich die Bewertungspraxis des G-BA noch stärker generikabasiert: Für 93 % der Patienten (20,1 Mio. Personen), die für die Behandlung grundsätzlich in Frage kommen, enthält die ZVT mindestens einen generischen Wirkstoff. Lediglich bei 4 % der Patienten besteht die ZVT aus einem Originalpräparat als Komparator und in 3 % der Fälle enthält die ZVT eine nicht-medikamentöse Therapie oder Best Supportive Care. ← 86 | 87

Abbildung 5: Generische ZVT bei patientenstarken Verfahren

Quelle: Eigene Darstellung.

2.4.Alter der generischen Vergleichstherapien

Für die EB-Verhandlungen ist auch von Relevanz, wie alt ein Generikum in der ZVT im Durchschnitt ist bzw. wie lange der zugrunde liegende Wirkstoff bereits seinen Patentschutz verloren hat. Je länger nämlich der Patentschutz bereits abgelaufen ist, umso stärker dürfte der Preiswettbewerb auf dem Generikamarkt den Preis der ZVT erodiert haben. Wenn es sich bei der ZVT als Verhandlungsbasis um ein älteres Bestandspräparat mit entsprechend niedrigem Preis handelt, hat es der Hersteller besonders schwer, bzw. es wird für ihn fast unmöglich, ein angemessenes Verhandlungsergebnis zu erzielen, da die verhandelten Zuschläge auf dem niedrigen generischen Preis aufsetzen, der nur einen geringen Spielraum nach oben besitzt. Aus Abbildung 6 ist ersichtlich, dass von den untersuchten 50 ZVT mit generischen Wirkstoffen der Patentschutz bei 32 Wirkstoffen (64 %) schon länger als 14 Jahre abgelaufen ist (hellblau markiert). Bei den verbleibenden 18 Wirkstoffen (dunkelblau markiert) ist das Patent im Durchschnitt bereits seit sieben Jahren abgelaufen. ← 87 | 88

Abbildung 6: Alter der generischen ZVT: Ablauf des Patentschutzes nach Jahren

Quelle: Eigene Darstellung.

Abbildung 7 fasst die empirischen Ergebnisse zur Wahl generischer Vergleichstherapien für AMI mit Zusatznutzen zusammen:

Von den untersuchten 66 Verfahren, welche die FNB bis Ende April 2014 durchlaufen haben, basieren 71 % der Verfahren auf einem Generikum oder sie haben zumindest einen generischen Anteil in der ZVT.

Auf der Ebene der 104 Subpopulationen liegt der entsprechende Anteil bei 75 %. ← 88 | 89

Auf der Ebene der Zielpopulation weist die ZVT sogar in 93 % der Fälle einen generischen Anteil auf.

Abbildung 7: Generische Anteile an der ZVT auf allen untersuchten Ebenen (2011–2014)

Quelle: Eigene Darstellung.

Diese hohen Anteile machen deutlich, dass generische Vergleichstherapien bisher eher die Regel und keineswegs die Ausnahme darstellen. Hinzu kommt, dass ein erheblicher Teil der in der ZVT enthaltenen Generika schon verhältnismäßig lange auf dem Markt ist und dementsprechend weitgehend zu Grenzkosten und damit auch zu Tiefstpreisen angeboten wird: Bei 64 % der Wirkstoffe in der ZVT ist das Patent schon länger als 14 Jahre abgelaufen.

3.Ökonomische Analyse eines generischen Preisankers

Um überhaupt in Preisverhandlungen mit dem GKV-SV eintreten zu können, muss der G-BA einer Innovation aufgrund der FNB zumindest einen geringen oder nicht quantifizierbaren Zusatznutzen testiert haben. Nur im Falle des Vorliegens eines Zusatznutzens besteht eine gewisse Chance, einen Erstattungsbetrag zu erhalten, der die Kosten der Vergleichstherapien überschreitet. Die bis Ende Juni 2014 vorliegenden Ergebnisse der FNB sind diesbezüglich ernüchternd: Denn von den hier erfassten 70 Verfahren (Abbildung 8) wurde vom G-BA keinem einzigen Medikament die höchste Bewertung („erheblicher Zusatznutzen“) zugesprochen und lediglich 15 Präparaten (21,4 %) die zweit ← 89 | 90 höchste („beträchtlicher Zusatznutzen“); dagegen erhielten fast doppelt so viele Medikamente, nämlich 27 (38,6 %), die Bewertung „kein oder nicht belegter Zusatznutzen“.1 Immerhin erkannte der G-BA bei 22 Wirkstoffen (31,4 %) einen geringen und bei weiteren sechs zumindest einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen (8,6 %) an.2 Damit schneiden aber insgesamt 28 Produkte (40 %) bei der FNB mit einem nur marginalen oder unsicheren Zusatznutzen ab, der wirtschaftlich gesehen kaum Aussicht auf auskömmliche Zuschläge zu den Kosten der ZVT bietet. Dies gilt umso mehr, als der GKV-SV wohl zusätzlich bestrebt ist, AMNOG-bewertete Präparate trotz ihres Zusatznutzens und eines verhandelten Erstattungsbetrags im Rahmen von Festbetragsgruppen zusammen mit weiteren Bestandsprodukten einschließlich der generischen ZVT unter Festbetrag zu stellen.3 ← 90 | 91

Abbildung 8: Bewertungsergebnisse des G-BA zum Zusatznutzen

Quelle: Eigene Darstellung (Stichtag:22.06.2014, hier insg. 70 Verfahren).

Grundsätzlich spricht nichts gegen die neue AMNOG-Maxime „Value for Money“ als Richtschnur für Preisverhandlungen und Erstattungskonditionen (Schlander et al. 2013, Rebscher 2014). Dazu müssen aber die Verhandlungspositionen und Regelungsstrukturen (so genannte Governance) für alle Beteiligten im Preisfindungsprozess so beschaffen sein, dass keine Seite institutionell benachteiligt wird. Im Ergebnis sollten Erstattungsbeträge zustande kommen, die im Zusammenspiel von Patientennutzen und Innovationskosten den ökonomischen Wert eines neuen, nutzenbasierten Medikaments reflektieren.

So ist zwar nach der geltenden Arzneimittel-Nutzenbewertungsverordnung (AM-NutzenV) die ZVT „…regelhaft zu bestimmen nach Maßstäben, die sich aus den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin ergeben“ (§ 6 (1) AM-NutzenV), damit ist aber nicht ausgeschlossen, dass bei ihrer Auswahl durch den G-BA auch deren Therapiekosten entscheidungsrelevant sind, obwohl diese erst bei den nachfolgenden Preisverhandlungen eine Rolle spielen sollten. Hier ist die Regelung zu beachten, dass die ZVT in einer speziellen Konstellation unmittelbar als Orientierung für die Erstattung dient. Wenn im Rahmen der FNB kein Zusatznutzen gezeigt und das entsprechende Arzneimittel keiner Festbetragsgruppe zugeordnet werden kann, darf der Erstattungsbetrag die Jahrestherapiekosten der ZVT nicht übersteigen (§ 130b (3) SGB V). ← 91 | 92

Die insoweit von ökonomischen Interessen mitbestimmte Auswahl der ZVT ist deshalb problematisch, weil sie die Ergebnisse der FNB und der gegebenenfalls nachfolgenden Preisverhandlungen gewissermaßen vorwegnimmt (Fischer/Stargardt 2014). Wenn, wie gezeigt, in 71 % der untersuchten Verfahren die ZVT mindestens einen generischen Wirkstoff enthält, ist offensichtlich, dass ökonomische Aspekte bereits die erste Stufe der Auswahl der Vergleichstherapie dominieren, weil die späteren Verhandlungen über einen Erstattungsbetrag auf den Therapiekosten der generischen ZVT aufsetzen.

Damit hängt der wirtschaftliche Erfolg oder Misserfolg des Produkts und seines Innovators im weiteren AMNOG-Prozess bereits von der Auswahl der ZVT ab (Ecker et al. 2015, Dintsios 2014). Wenn aber die FNB schon im Vorfeld mit der Wahl der ZVT strategieanfällig ist, gilt dies natürlich auch für die Bewertung selbst. Hierfür sprechen eine ganze Reihe von Gesichtspunkten, die im Laufe der Jahre durch die Bewertungspraxis des AMNOG und des von ihm mit der Nutzenbewertung beauftragten IQWiG offenkundig geworden sind (Fleischmann 2012, S. 10; Rychlik 2012, S. 217; Cassel/Heigl 2013, S. 15 f. und 19 f.)

Es dürfte natürlich nicht ohne Folgen für den Preisfindungsprozess bleiben, wenn wirtschaftliche Gesichtspunkte bereits bei der FNB eine Rolle spielen, obwohl die FNB gemäß der AM-NutzenV zunächst nach rein medizinisch-therapeutischen Maßstäben zu erfolgen hat. Sofern der G-BA den ZN mit „kein“ oder „geringer als ZVT“ bewertet, wird das neue Präparat AMNOG-gemäß unter Festbetrag gestellt und damit dem generischen Preiswettbewerb ausgesetzt – oder mit einem Erstattungsbetrag versehen, der nicht höher sein darf als die Jahrestherapiekosten der ZVT. Die 3. AMG-Novelle ergänzt hier sogar, dass die Jahrestherapiekosten nicht höher sein dürfen als die Kosten der billigsten Therapie, wenn mehrere ZVT bestimmt wurden.

Die preistheoretische Problematik dieser Vorgehensweise verdeutlicht Abbildung 9. In einem gewöhnlichen Preis-Mengen-Diagramm sind für ein beliebiges Arzneimittel die sich ergebenden Durchschnitts- (DK) und Grenzkosten- (GK) Kurven schematisch eingezeichnet, wenn man annimmt, dass das Präparat zum einen als Patentpräparat (P) und zum anderen als Generikum (G) angeboten wird. Deshalb repräsentiert DKP die totalen Durchschnittskosten des forschenden Originalanbieters einschließlich seiner aufgewandten und größtenteils versunkenen F&E-Kosten, während DKG die Durchschnittskosten wiedergibt, die der aggregierten Gesamtheit der Hersteller im Generikafall mit ihren deutlich niedrigeren Sunk Costs entstehen. Beide Kurven verlaufen wegen der (unterschiedlichen) Fixkostenblöcke degressiv auf die Mengenachse zu, da der Anteil der Fixkosten an den Kosten pro Stück bei höherer Stückzahl sinkt. Dagegen wird der Einfach ← 92 | 93 heit halber unterstellt, dass die mengenabhängigen variablen Produktions- und Vertriebskosten in beiden Fällen gleich sind und linear mit gleicher Steigung zunehmen, sodass die Grenzkosten konstant sind und für P und G identisch parallel zur Mengenachse verlaufen (GKP,G). Nimmt man weiterhin an, dass die Generikahersteller einen Preis bzw. Erstattungsbetrag von PG in Höhe der in beiden Fällen gleichen Produktionsgrenzkosten GKP,G haben und sie eine Menge absetzen, die das Markt- bzw. Verordnungspotenzial MP gerade ausschöpft, würden sie trotz des bescheidenen Generikapreises immer noch einen Gewinn in Höhe des Rechtecks ABCD machen. Dagegen würde dem Originalhersteller beim gleichen Preis unweigerlich ein Verlust in Höhe des Rechtecks ADEF entstehen. Pragmatisch gesehen folgt daraus, dass dem forschende pU notwendigerweise ein Preisaufschlag zur Deckung seiner F&E-Kosten pro Stück in Höhe der Strecke AF gewährt werden müsste, wenn er mit seiner AMI einen Verlust vermeiden will.

Abbildung 9:Kostenstruktur und Marktergebnis eines als Generikum (G) oder Patentpräparat (P) angebotenen neuen Wirkstoffs

Legende: DKP; DKG – totale Durchschnittskosten eines Arzneimittels, das annahmegemäß alternativ als Patentpräparat (P) oder Generikum (G) angeboten wird; GKP,G – Grenzkosten von P und G; PG – Preis oder Erstattungsbetrag des Arzneimittels als Generikum; MP – Markt- bzw. Verordnungspotenzial.

Quelle: Eigene Darstellung.

Tatsächlich deuten bereits die bisherigen Reaktionen der Hersteller auf die Ergebnisse der Nutzenbewertung und Preisermittlung auf eine bedenkliche Entwick ← 93 | 94 lung: So zeigt Abbildung 10, dass 20 % der Arzneimittel mit abgeschlossener oder abgebrochener Preisverhandlung, denen im AMNOG-Verfahren ein Zusatznutzen attestiert wurde, für die Versorgung der Versicherten nicht mehr uneingeschränkt zur Verfügung stehen. Dabei stehen sogar knapp 10 % der Arzneimittel mit Zusatznutzen den Patienten dauerhaft nicht zur Verfügung, da die Hersteller von der Opt-out-Möglichkeit Gebrauch machen, d. h. dass der Hersteller ein bereits zugelassenes Medikament wieder vom Markt nimmt (Hammerschmidt 2014).

Da der Erstattungsbetrag inzwischen als deutscher Herstellerabgabepreis (ApU) gilt, der für jedermann offen ausgewiesen wird, ist er nun auch Referenzpreis für andere europäische Länder. Durch die Verflechtung Deutschlands im internationalen System der Preisreferenzierung (IRP – International Reference Pricing) droht ein so genanntes „Re‐Referencing“ mit der Gefahr weiterer Preiserosionen.

Abbildung 10:Verfügbarkeit von Arzneimitteln mit abgeschlossener oder abgebrochener Preisverhandlung

Quelle: Eigene Darstellung.

Darunter würde unweigerlich die Innovationsdynamik der international aufgestellten forschenden Arzneimittelhersteller leiden und es wären über Deutschland hinaus erhebliche Nachteile für die längerfristige Entwicklung der Arzneimittelversorgung in Europa und der übrigen Welt zu erwarten (Danzon/Wang/Wang 2005; Kyle 2007 Cassel/Ulrich 2012). Der Vergleich zwischen den deutschen Erstattungsbeträgen und dem durchschnittlichen oder niedrigsten Preis der jeweiligen Produkte in den europäischen Vergleichsländern zeigt, dass diese Sorge nicht ← 94 | 95 unbegründet ist: Nahezu 90 % der bisherigen Erstattungsbeträge in Deutschland liegen unterhalb des durchschnittlichen Preises eines Präparats in den europäischen Vergleichsländern und knapp 60 % sogar unterhalb seines niedrigsten europäischen Preises (Abbildung 11).

Abbildung 11: Erstattungsniveau und europäischer Durchschnittspreis

Quelle: Eigene Darstellung.

Gegen die Analyse der Preise in europäischen Vergleichsländern könnte man einwenden, dass ein Vergleich der Listenpreise wenig aussagekräftig ist, da er die gewährten, aber vertraulichen Rabatte in anderen europäischen Ländern nicht berücksichtigt. Es gibt jedoch in den internationalen Preisdatenbanken keine anderen Preisangaben als die der Listenpreise, deshalb können die vertraulichen Rabatte nicht erfasst werden. Im Übrigen kennt auch das deutsche Gesundheitssystem individuell vereinbarte Selektivrabatte, die ebenfalls nur den Vertragspartnern bekannt sind.

Die Schwierigkeiten bei den AMNOG-Verhandlungen über die Erstattungsbeträge beruhen größtenteils auf einem schwer lösbaren Interessenkonflikt (Dietz 2011, Wille 2014). Während die Kassenseite eine innovative und qualitativ hochwertige Arzneimittelversorgung zu Tiefstpreisen verlangt, erwartet die Pharmaseite, dass sie in aller Regel nicht nur die Produktions‐ und Vertriebskosten, sondern auch die unwiederbringlich verlorenen F&E-Kosten ihrer Innovationen über Preise und Verschreibungsmengen bis zum Ablauf des Patentschutzes hereinholen kann.

Im Unterschied zur bisherigen angebotsseitigen Preisbildung der Hersteller, in der das Kosten- und Gewinnkalkül dominiert, stellt die nutzenorientierte Preisfin ← 95 | 96 dung grundsätzlich auf nachfrageseitige Faktoren ab, d. h. auf den Nutzenvorteil beim Patienten. Das bedeutet, dass in die Preisfindung bei neuen Arzneimitteln Angebots- (Kosten-) und Nachfrage- (Nutzen-) Aspekte gleichermaßen eingehen müssten (Pfäffli 2009, S. 26 ff.). Grundsätzlich sollte deshalb versucht werden, die Präferenzen bzw. die Zahlungsbereitschaft der Patienten bzw. Versicherten stärker zu berücksichtigen und diese empirisch zu ermitteln, wie es beispielsweise durch moderne Verfahren der Präferenzmessung auch im Gesundheitswesen möglich geworden ist.

Gesundheitsökonomisch verfehlt ist daher der Preisvergleich von innovativen Arzneimitteln mit anerkanntem Zusatznutzen mit patentfreien Generika. Erstere befinden sich in einem dynamischen Innovationswettbewerb. Um ihre Forschungskosten amortisieren zu können und um Forschungsanreize zu setzen, erhalten diese Präparate einen Patentschutz, der Preise oberhalb der Grenzkosten ermöglicht. Dieser Schutz ist aus guten Gründen jedoch befristet. Danach setzt nämlich der Generikawettbewerb ein: Er bewirkt, dass die Innovation nach Ablauf des Patentschutzes der Gesellschaft zu Grenzkosten zur Verfügung stehen kann. Während es die Aufgabe des patentgeschützten Marktes unter Inkaufnahme statisch ineffizienter Preise ist, einen dynamisch effizienten Innovationswettbewerb zu ermöglichen, ist es die Aufgabe des Generikawettbewerbs, nach Auslaufen des Patentschutzes für eine statische Effizienz zu sorgen. Nun aber im AMNOG-Verfahren Preise von Patentpräparaten mit Generikapreisen zu vergleichen, geht an den unterschiedlichen Funktionen von Patent- und Generikamarkt vorbei.

In diesem Kontext kommt auch der Frage, wie der AMNOG-Preisfindungsprozess konkret ausgestaltet wird, erhebliche Bedeutung zu. Grundsätzlich lässt sich der EB sowohl „von oben“ als auch „von unten“ her ermitteln. Wie Abbildung 12 zeigt, legt der Hersteller im Top-down-Verfahren normalerweise den Preis seines Präparats (ApU, Herstellerabgabepreis, Listenpreis) fest und verhandelt davon ausgehend einen Rabatt. Der Erstattungsbetrag ergibt sich dann, indem der ausgehandelte Rabatt vom ApU abgezogen wird. Beim Bottom-up-Verfahren wird dagegen von unten her gerechnet, d. h. der Erstattungsbetrag ergibt sich durch einen Zuschlag auf eine am Markt bereits realisierte Preisbasis, die durch den Preis bzw. die Kosten der ZVT gebildet wird. Entscheidend für die Höhe des EB ist bei diesem Verfahren also die Höhe des zu verhandelnden Zuschlags.

Die Rabatte sind das Kernelement des Versuchs, ein monetäres Äquivalent für den ZN zu finden. Geht man nach dem Top-down-Verfahren vor, besteht die Gefahr, dass die Ausgangsbasis ggfs. ein zu hoch gesetzter ApU ist. Dies sichert dem Hersteller zumindest im ersten Jahr hohe Erlöse, allerdings gefolgt von hohen Rabatten, die nach einer Vereinbarung oder einer Schiedsstellen ← 96 | 97 lösung zu gewähren sind. Mit Blick auf die Marktdurchdringung der AMI im ersten Jahr besitzt ein solches Vorgehen weitere Risiken, da die hohen Preise einer erwünschten Marktdurchdringung entgegenstehen. Bei einem Bottom up-Verfahren bildet die ZVT dagegen zunächst eine objektiv vorliegende Basis als Marktergebnis, die allerdings aufgrund der niedrigen generischen und zudem veralteten Preisbasis einen wirtschaftlichen Erfolg beeinträchtigt. Denn ob die forschende Pharmaindustrie weiter investiert, hängt wesentlich davon ab, ob die künftigen Vermarktungsbedingungen bei Arzneimitteln so eingeschätzt werden, dass sich hochriskante Investitionen mit ungewöhnlich langer Ausreifungszeit auf Dauer überhaupt noch lohnen.

Abbildung 12: Preiskorridor für Arzneimittel mit Zusatznutzen

Quelle: Eigene Darstellung.

4Zusammenfassung und Ausblick

Nutzenorientierte Preisverhandlungen sind nur dann angemessen und zielführend, wenn sie gesundheits- und industrieökonomisch ausbalanciert sind und ein generischer Preisanker nicht innovationshemmend wirken kann. Wenn eine funktionale Bewertung und Preisbildung für AMI nicht mehr möglich ist, werden Patienten in Deutschland solche Medikamente in Zukunft nur verzögert oder gar nicht erhalten. Auch wirtschafts- und forschungspolitisch hat Deutschland in der EU eine große Verantwortung und kann nicht „Trittbrettfahrer“ bei der Entwicklung neuer Arzneimittel sein. Angesichts seiner hohen Zahlungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft darf es deshalb nicht zu einem „Billigland“ für AMI werden. ← 97 | 98

Da im AMNOG-Verfahren generische Produkte dominant zum Nutzenvergleich mit neuen Produkten herangezogen werden, sollten Reformmaßnahmen zunächst hier ansetzen. Erforderlich ist zunächst eine klare Trennung zwischen der Nutzenbewertung und der anschließenden Verhandlung der Erstattung.

Weiterhin sollten Fachleute in den Zulassungsbehörden, an den Universitäten und an Kliniken an der Konzeption und Umsetzung klinischer Studien, welche eine Grundlage für die FNB bilden, maßgeblich beteiligt werden. Leitlinien der Fachgesellschaften definieren die Therapiestandards in den einzelnen Indikationsgebieten, auf welche sich die FNB bezieht.

Es wäre deshalb sachgerecht und der unabhängigen wissenschaftlichen Meinungsbildung förderlich, in der Arbeitsgruppe AG 35a des Unterausschusses Arzneimittel eine „Wissenschaftsbank“ einzurichten, ergänzend zu den „Bänken“ der Leistungserbringer, der Krankenkassen und der – nicht stimmberechtigten – Patienten.

Es sollte in den Verhandlungen auch um die angemessene Berücksichtigung der Forschungs- und Entwicklungskosten gehen. Das Kriterium „F&E-Kosten“ ist sicherlich nicht unumstritten und zudem schwer operationalisierbar bzw. auf Deutschland zu begrenzen, aber sehr wohl als Preisdeterminante zwischen GKV-SV und pU verhandelbar. In der gegenwärtigen Diskussion geht es nicht darum, ob F&E-Ineffizienzen erstattet werden sollen, sondern darum, ob Deutschland im internationalen Kontext grundsätzlich noch bereit ist, die finanzielle Last von pharmazeutischen Entwicklungsprojekten mitzutragen.

Insgesamt betrachtet sollten die Jahrestherapiekosten einer generischen ZVT bei Arzneimitteln mit Zusatznutzen kein maßgebliches Verhandlungskriterium sein. Hierzu ist eine Änderung im Gesetz zu den maßgeblichen Verhandlungsparametern erforderlich. Die Problematik des generischen Preisankers für AMI könnte etwa durch eine Klarstellung in § 130 b SGB V gelöst werden: Bei Arzneimitteln mit Zusatznutzen ist die Bezugnahme auf die Jahrestherapiekosten einer generischen ZVT unzulässig. Ist die ZVT ein patentgeschütztes Bestandspräparat, kann es dagegen bei der Bezugnahme auf dessen Therapiekosten bleiben, weil dies auf eine adäquate nationale Preisreferenzierung hinausliefe.

Es besteht aber auch die Möglichkeit, Preisuntergrenzen einzuführen, um Kostendeckungsbeiträge für F&E einpreisen bzw. verhandeln zu können. Dazu könnte ein kaufkraftgewichteter Preiskorb dienen, der auf den Herstellerabgabepreisen (ApU) in den europäischen Ländern mit nutzenorientierter Preisfindung basiert. Hierauf könnte dann ein in den Preisverhandlungen zu vereinbarender bzw. in der Schiedsstellenentscheidung festzulegender (prozentualer) Zuschlag aufgeschlagen werden. Die notwendige Voraussetzung dafür ist allerdings, dass ← 98 | 99 der kaufkraftgewichtete europäische Preiskorb und die Jahrestherapiekosten vergleichbarer Arzneimittel im europäischen Ausland nicht unterschritten werden dürften, d. h. eine Preisuntergrenze darstellen müssten. Durch die Gewichtung europäischer Preise mit Kennzahlen der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit lässt sich die Verfügbarkeit von innovativen Produkten in Europa verstetigen und gleichzeitig können Investitionen in F&E gefördert werden.

Literatur

DGGÖ-Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie (2010), Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie zum Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz, Berlin et al.

Bode, C.; Haas, A.; Tebinka-Olbrich, A. (2014): Ein ideales Paar: Erstattungs- und Festbeträge zur Regulierung von Arzneimittelpreisen, in: G+G-Gesundheits- und Sozialpolitik. Zeitschrift für das gesamte Gesundheitswesen, 68(3/2014), S. 7–14.

Cassel, D.; Heigl, A. (2013): AMNOG in der Umsetzung: Preisregulierung als Innovationsbremse? In: RPG – Recht und Politik im Gesundheitswesen, 1/2013, S. 10–27.

Cassel, D.; Ulrich, V. (2012, 1): Herstellerabgabepreise auf europäischen Arzneimittelmärkten als Erstattungsrahmen in der GKV-Arzneimittelversorgung. Zur Problematik des Konzepts internationaler Vergleichspreise, Gutachten für den vfa – Verband Forschender Arzneimittelhersteller, Endbericht vom 22. Februar 2012: http://www.vfa.de/de/presse/gutachten-studien (28.03.2012).

Danzon P, Wang YR, Wang L: The impact of price regulation on the launch delay of new drugs—evidence from twenty-five major markets in the 1990s. Health Econ 2005, 14(3):269–292.

Dieken, M.L. (2014): Therapieverbesserungen durch AMNOG – erreichen sie den Patienten?, in: Diskussionsforum Market Access & Health Economics, 5. November 2014.

Dierks, C. (2014): Bilanz AMNOG aus juristischer Sicht, in: Diskussionsforum Market Access & Health Economics, 5. November 2014.

Dietz, U. (2011): Der Preis folgt dem Nutzen. Anmerkungen zum Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), in: gpk – Gesellschaftspolitische Kommentare, 52. Jg., Sonderausgabe Nr. 1, Juli 2011, S. 40–50.

Dintsios, Ch. M. (2014): „Bad Governance“ beim AMNOG – Gibt es empirische Anhaltspunkte aus den Verfahren zur frühen Nutzenbewertung?, Vortrag auf der Jahrestagung der dggö – Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie am 18.3.2014 in München. ← 99 | 100

Ecker, T.; Ecker, C.; Pütz, C. (2015) (Hg.): Nutzenbewertung und Preisverhandlung von Arzneimitteln. Aktuelle Gesetze, Verordnungen, Vereinbarungen und Modulvorlagen, Stand 31.01.2015, Hamburg.

Fleischmann, J. (2012), Erfahrungen mit dem AMNOG aus Sicht von Janssen, Vortrag bei Bio.NRW, Vortragsfolien, S. 1–21.

Fischer, K. E.; Stargardt, T. (2014): Early Benefit Assessment of Pharmaceuticals in Germany: Manufacturers‘ Expectations versus the Federal Joint Committee’s Decisions, in: Medical Decision Making, published online 22. August 2014, S. 1–18 und http://mdm.sagepub.com/content/early/2014/08/20/0272989X14546377.

Glaeske, G. (2011): Das AMNOG nach einem Jahr. Mehr Fragen als Antworten – mehr Preisbremse als Qualitätsmotor, in: IMPLICONplus – Gesundheitspolitische Analysen –, 11/2011, S. 1–14.

Greiner, W.; Witte, J. (2015): AMNOG-Report 2015. Nutzenbewertung von Arzneimitteln in Deutschland, Heidelberg 2015.

Hammerschmidt, T. (2014): Einflussgrößen auf das Ergebnis der Preisverhandlungen nach § 130b SGBV: Ein explorativer, statistischer Erklärungsansatz, Präsentation DGGÖ-Jahrestagung, 18. März 2014, München.

Hecken, J. (2014): Frühe Nutzenbewertung beim G-BA. Aktueller Stand und zukünftige Herausforderung, in: Diskussionsforum Market Access & Health Economics, 5. November 2014.

Henke, K.-D. (2014) (Hrsg.): Nutzen und Preise von Innovationen. Eine ökonomische Analyse zu den Verhandlungskriterien beim AMNOG.

Henke, K.-D. (2014): Wert und Preisermittlung bei Innovationen: Eine ökonomische Analyse zu den Verhandlungskriterien beim AMNOG – Von der Zulassung neuer Wirkstoffe (Arzneimittel) über die Nutzenbewertung zur Preisvereinbarung und Kostenerstattung –, Studie für den vfa-Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V., Mimeo, Berlin, 22. Mai 2014.

Kyle, M. K. (2007): Pharmaceutical Price Controls and Entry Strategies, in: Review of Economics and Statistics, Vol. 89, No. 1, S. 88–99.

May, U. (2014): AMNOG in der Praxis: Folgt der Preis tatsächlich dem Nutzen?, in: Welt der Krankenversicherung 5/2014, S. 115–117.

Pfäffli, P. (2009): Wertbasiertes Pricing, Versus Verlag, Zürich.

Rebscher, H. (2014): Frühe Nutzenbewertung ist etabliert: Welche Entwicklung muss folgen?, in: Diskussionsforum Market Access & Health Economics, 5. November 2014.

Rychlik, R.P.T. (2012): Innovationsfördernde Auswahl der zweckmäßigen Vergleichstherapie?, in: Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement, 17. Jg., 2012, S. 212–218. ← 100 | 101

Schlander, M., Jäcker. A. und Völkl, M. (2013): Arzneimittelpreisregulierung nach dem Prinzip der Sozialen Marktwirtschaft. In: Pharmind – Die Pharmazeutische Industrie 3/2013, S. 384–389 und 4/2013, S. 589–594.

Stackelberg, J.-M. von (2014): Eine Zwischenbilanz des AMNOG aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes, in: 19. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen. Verbesserung der Patientenversorgung durch Innovation und Qualität.

SVR-G – Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2014): Bedarfsgerechte Versorgung – Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche, Gutachten 2014. http://www.SVR-Gutachten_2014_Langfassung.pdf.

Walzer, S. und Dröschel, D. (2013): Mischpreise im AMNOG, in: Market Access & Health Policy, 3/2014, Bonn, S. 23–25.

Wille, E. (2014): Wettbewerb in der Arzneimittelversorgung, in: Cassel, D./Jacobs, K./Vauth. C./Zerth, J. (Hrsg.): Solidarische Wettbewerbsordnung. Genese, Umsetzung und Perspektiven einer Konzeption zur wettbewerblichen Gestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung, Heidelberg 2014, S. 225–256. ← 101 | 102 ← 102 | 103

1      Inzwischen (nach 115 abgeschlossenen Verfahren, Stand März 2015) wird vom G-BA zum ersten Mal die höchste Bewertung („erheblicher Zusatznutzen“) für eine Subpopulation ausgesprochen. Dabei handelt es sich um das Präparat Propranolol (Hemangiol®) zur Behandlung von Säuglingen mit proliferativen infantilen Hämangiomen. Bei der Nutzenbewertung von Hemangiol® unterschied der G-BA auf Basis des zugelassenen Anwendungsgebietes zwischen drei Patientengruppen: Kindern mit lebens- oder funktionsbedrohendem Hämangiom, Kindern mit ulzeriertem Hämangiom, das Schmerzen verursacht und/oder nicht auf einfache Wundpflegemaßnahmen anspricht sowie Kindern mit einem Hämangiom, bei dem die Gefahr von bleibenden Narben oder Entstellung besteht. Für die Gruppe der Kinder mit einem Hämangiom, bei dem die Gefahr von bleibenden Narben oder Entstellung besteht, lag dem G-BA eine aussagekräftige vergleichende Studie zur Bewertung vor. Dies ist angesichts der bekannten Schwierigkeiten bei der Durchführung von klinischen Studien an Kindern besonders bemerkenswert. Für diejenigen Kinder, die in dieser Studie untersucht wurden, hat der G-BA dem Wirkstoff einen erheblichen Zusatznutzen zuerkannt. Der Zusatznutzen für die beiden anderen Gruppen war nicht quantifizierbar.

2      Der „nicht quantifizierbare Zusatznutzen“ bildet eine eigene Kategorie. Der Begriff sagt nur aus, dass man den Zusatznutzen (noch) nicht bemessen kann. Deshalb wäre es nicht angemessen, ihn unter die Kategorie „gering“ zu subsummieren. Es kann hierunter durchaus Präparate geben, die sich im Versorgungsalltag als vorteilhaft entwickeln und dann auch wirtschaftlich erfolgreich sein können.

3      Siehe die kürzlich geführte Diskussion zwischen Josef Hecken (G-BA) und Lutz Boden (BAH): Hecken 2014 und Bode et al. 2014.