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Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten und Vertragsärzten

Eine Untersuchung unter Berücksichtigung der streng formalen Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts

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Kerstin Badorff

Die Autorin beleuchtet erstmalig und umfassend den Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten – ein Thema, das immer mehr ins Visier der strafrechtlichen Ermittlungsbehörden gerät. Sie untersucht die strafrechtlich relevanten Konstellationen und ergänzt die bisherige Literatur zum Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten, indem sie insbesondere das aktuelle ärztliche Abrechnungssystem in die strafrechtlichen Überlegungen einbezieht. Darüber hinaus setzt sie sich mit der von den Gerichten vertretenen streng formalen Betrachtungsweise und deren Übertragbarkeit auf das Strafrecht, besonders im Hinblick auf die neue verfassungsrechtliche Rechtsprechung zum Vermögensbegriff, auseinander.
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B. Sozialrechtlichen Vorgaben

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In diesem Kapitel der Arbeit werden die sozialrechtlichen Vorgaben des SGB V (GKV) und des SGB XI (SPV) näher erläutert, da Kenntnisse im sozialversicherungsrechtlichen Bereich für das Verständnis der strafrechtlichen Teils dieser Arbeit erforderlich sind. Um eine übermäßige Ausdehnung der Arbeit zu vermeiden, werden allerdings nur die Grundlagen der sozialversicherungsrechtlichen Systeme erläutert. Hierzu wird zunächst wird ein Überblick über das ärztliche Versorgungssystem gegeben. Anschließend werden die sozialrechtlichen Vorgaben für den ambulanten Pflegedienstbereich erläutert. Schließlich wird am Ende dieses Kapitels ein Vergleich zwischen den beiden Systemen gezogen.

I. Ärztliches Versorgungssystem

Das System der ärztlichen Versorgung ist aufgeteilt in den Bereich der vertragsärztlichen und den Bereich der privatärztlichen Versorgung. In dieser Arbeit wird lediglich auf die Grundlagen der vertragsärztlichen Versorgung eingegangen.

Hierzu wird zunächst ein Überblick über die wichtigsten Parteien des vertragsärztlichen Versorgungssystems gegeben. Im Anschluss daran werden die Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und die Systemstruktur erläutert und das Vergütungs- und Abrechnungssystem erklärt.

1. Beteiligte Parteien

An der vertragsärztlichen Versorgung sind verschiedene Parteien beteiligt, welche an dieser Stelle in der gesetzlichen Reihenfolge kurz dargestellt werden.

a. Die Krankenkassen

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wird nach § 4 II SGB V durch die verschiedenen Krankenkassen getragen, welche gem. § 4 I SGB V rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung sind. Gem. § 1 S. 1 SGB V haben...

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