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Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme ambulanter hausärztlicher Leistungen im kleinräumigen regionalen Vergleich

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Anke Schliwen

Die Sicherstellung einer flächendeckenden, wohnortnahen und bedarfsgerechten Versorgung ist ein zentrales Anliegen der deutschen Gesundheitspolitik. Anke Schliwen untersucht den regionalen Zusammenhang von Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Leistungen. Dabei wird der Versorgungsbedarf anhand eines multifaktoriellen Index auf der kleinräumigen Ebene der Mittelbereiche operationalisiert. Eine Clusteranalyse ermöglicht die Identifikation von Regionstypen, deren Eigenschaften Ansatzpunkte für eine Neuordnung der Ressourcenallokation bieten können. Mit ihrem Buch unterstreicht die Autorin die Notwendigkeit, innerhalb zentraler Rahmenbedingungen den Einsatz regionaler Planungs- und Steuerungsinstrumente zur Verteilung von ärztlichen Kapazitäten zu ermöglichen.
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9 Limitationen und Fazit

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9 Limitationen und Fazit

9.1 Limitationen und weiterer Forschungsbedarf

Wie jede wissenschaftliche Arbeit geht auch diese mit Limitationen einher. Soweit die Limitationen die empirische Umsetzung der Versorgungsindikatoren Bedarf, Angebot oder Inanspruchnahme hausärztlicher Versorgung auf kleinräumiger Ebene betreffen, wurden sie in den einzelnen Kapiteln im Rahmen der Abgrenzung der verfügbaren Datengrundlagen behandelt. Dazu gehört zum Beispiel die fehlende Möglichkeit das Leistungsspektrum und die Versorgungsintensität der Hausarztkapazitäten im Status Quo jenseits der Betrachtung der Zulassungsgewichte in die Analyse einzubeziehen (Kapitel 4.2.1). Ebenso konnten die Versorgungskapazitäten der arztentlastenden Gesundheitsberufe oder der ambulanten Versorgung im Krankenhaus auf der kleinräumigen Ebene der Mittelbereiche aufgrund fehlender Datengrundlagen nicht berücksichtigt werden (vgl. Exkurs S. 91).

Auch ist die fehlende Differenzierung der ärztlichen Inanspruchnahme auf kleinräumiger Ebene zu bemängeln (Kapitel 5.2.1). Die hier zur Verfügung stehende Fallzahl nach Behandlungsort sollte zur externen Validierung mit Abrechnungsdaten der Krankenkassen nach Wohnort der Versicherten abgeglichen werden. Mit Kassendaten könnte zudem die regionale Inanspruchnahme im Rahmen von Selektivverträgen berücksichtigt werden. Regionale Verzerrungen der Inanspruchnahme aufgrund der Nichtberücksichtigung selektivvertraglicher Versorgung werden aufgrund der Auswahl der Mittelbereiche in der betrachteten Stichprobe als begrenzt bewertet (Kapitel 5.3), können in dieser Arbeit aber nicht ausgeschlossen werden. Die Verwendung von Kassendaten zu abgerechneten Versichertenpauschalen würde zudem der genaueren Abgrenzung der hausärztlichen Inanspruchnahme je Arzt im Rahmen der Regelversorgung dienen.

Darüber hinaus müssen noch einige allgemeine Einschränkungen dieser Arbeit mit dem entsprechenden Verweis auf weiteren Forschungsbedarf erwähnt werden. Die Analysen der regionalen Ausprägung des Versorgungsbedarfs, der Angebotsdichte und der hausärztlichen Inanspruchnahme mussten aufgrund der fehlenden Verfügbarkeit der Inanspruchnahmedaten für alle Mittelbereiche auf eine Stichprobe von 383 Mittelbereichen begrenzt werden. Zwar kann die Stichprobe sowohl hinsichtlich der Versorgungsindikatoren, als auch der Einflussfaktoren als repräsentativ gelten, es ist aber nicht ausgeschlossen, dass sich bei Berücksichtigung aller Mittelbereiche in Deutschland weitere regionale Profile (Regionstypen) abzeichnen würden. Dabei ist denkbar, dass sich die anhand ← 193 | 194 → der Benchmarkgruppe des Regionstyps 0 abgegrenzte Definition der bedarfsgerechten Versorgung verändert, da es sich um ein relatives Konzept handelt, das auf der verfügbaren Stichprobe beruht. Eine Wiederholung der Analyse mit vollständiger Datengrundlage für alle 879 Mittelbereiche ist daher geboten.

Die Feststellung von Substitutions- und Kompensationsbeziehungen zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung in Mittelbereichen der Regionstypen 2 bzw. 3 beruhen in dieser Arbeit ausschließlich auf der Analyse der regionalen Arztdichte, nicht der regionalen Behandlungsintensität. Die Inanspruchnahmehäufigkeit fachärztlicher Leistungen ist auf Ebene der Mittelbereiche nicht öffentlich verfügbar, so dass in dieser Arbeit kein direkter Abgleich möglich ist. Es bedarf daher weiterer wissenschaftlicher Analysen, um die hier festgestellten Hinweise für Substitution- und Kompensationsbeziehungen auf kleinräumiger Ebene zu untermauern. Dafür wäre eine Auswertung aktueller Abrechnungsdaten zur Analyse der kleinräumigen Inanspruchnahme (s.o.) wünschenswert, anhand derer auch die monetäre Bewertung von Einsparpotentialen durch regionale Unterschiede in der hausärztlichen Versorgung vorgenommen werden könne. Von dem Versuch einer solchen Quantifizierung wurde in dieser Arbeit aufgrund fehlender Datengrundlagen bewusst abgesehen.

Die Analysen der Versorgungsindikatoren auf kleinräumiger Ebene beschränkten sich in dieser Arbeit ausschließlich auf die hausärztliche Versorgung. Die fachärztliche Versorgung wurde hier lediglich als regionaler Einflussfaktor berücksichtigt. Die Herausforderungen der zunehmenden Regionalisierung, Versorgungsungerechtigkeiten und Ausgabensteigerungen betreffen aber ebenso die fachärztliche Versorgung. Bei einigen Arztgruppen können aufgrund der großen Unterschiede der Verhältniszahlen nach Kreistyp in der bisherigen Bedarfsplanung (bis 31.12.2012) sogar weit größere regionale Unterschiede erwartet werden, als hier für die hausärztliche Versorgung festgestellt wurden. Eine analoge Auswertung des regionalen Versorgungsbedarfs, Leistungsangebotes und der Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung aller Arztgruppen auf einer geeigneten regionalen Ebene ist daher geboten, um die Erfassung regionaler Unterschiede zu komplettieren und zur Verbesserung der gesamten ambulanten Versorgungsstruktur beizutragen. Nur mit einer Gesamtbetrachtung kann dem Spannungsverhältnis zwischen haus- und fachärztlicher Tätigkeit in den Regionen Rechnung getragen werden, wobei die Verfügbarkeit sowohl der allgemeinen hausärztlichen, als auch der spezialisierten fachärztlichen Versorgung seine Berechtigung hat. Die Feststellung eines optimalen Verhältnisses von Haus- zu Fachärzten auf regionaler Ebene war nicht Gegenstand dieser Arbeit.

Eine weitere Limitation der in dieser Arbeit durchgeführten Analysen ist, dass sie keinerlei Rückschlüsse auf die Qualität der regionalen Versorgung ermöglicht. ← 194 | 195 → Die Feststellung regionaler Unterschiede beschränkt sich ausschließlich auf die quantitative Versorgungssituation und das Leistungsvolumen im Sinne der verfügbaren ärztlichen Kapazitäten. Für die Beurteilung der regionalen Bedarfsgerechtigkeit ist eine Einschätzung der Versorgungsqualität letztlich ein wichtiges Kriterium. Die Entwicklung eines Konzeptes zur Messung der regionalen Versorgungsqualität und zur Berücksichtigung von Qualitätskriterien bei der Ressourcenallokation übersteigt den Rahmen dieser Dissertation und wäre stattdessen eine eigene wissenschaftliche Arbeit wert.

Die Feststellung regionaler Unterschiede und der Regionstypen in dieser Arbeit beruht auf der Versorgungssituation in den Mittelbereichen des Status Quo. Die Bevölkerungsentwicklung der letzten fünf Jahre wurde bei der Analyse von Gemeinsamkeiten der Mittelbereiche nach Regionstyp und die Bevölkerungsprognose bis zum Jahr 2020 als Einflussfaktor für regionale Unterschiede berücksichtigt – darüber hinaus beschränken sich die Analyseergebnisse aber auf eine Momentaufnahme für das Jahr 2013. Im Vordergrund der Arbeit standen regionale Unterschiede. Zwar können anhand der Regionstypisierung Annahmen über die künftige Entwicklung der Mittelbereiche angestellt werden, dies ersetzt aber keine wissenschaftliche Arbeit zur langfristigen Entwicklung, bei der verschiedene Annahmen zur Entwicklung der Einflussfaktoren, der Arztkapazitäten (z. B. wurde das Arztalter in dieser Arbeit nicht als Variable berücksichtigt) oder der Versorgungsstruktur insgesamt (z. B. neue sektorenübergreifende Versorgungskonzepte) getroffen werden müssten. In dieser Arbeit kann der Forderung nach einer langfristigen prospektiven Kapazitätsplanung, wie sie im Diskussionsteil aufgestellt wurde, daher nur begrenzt begegnet werden.

9.2 Fazit

Das Ziel dieser Arbeit war, den Zusammenhang zwischen den drei Versorgungsindikatoren Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Versorgung auf der kleinräumigen regionalen Ebene der Mittelbereiche abzubilden, Unterschiede zwischen den Regionen zu messen und Gemeinsamkeiten ähnlicher Regionen zu ermitteln, um die Ergebnisse im Rahmen der zunehmenden Regionalisierung zur Bewältigung von Versorgungsungerechtigkeiten und zur Kostenkontrolle nutzen zu können. Zudem wurden Einflussfaktoren ermittelt, die den Zusammenhang der drei Versorgungsindikatoren auf kleinräumiger Ebene prägen und die Steuerung von Ressourcen im deutschen Gesundheitssystem beeinflussen können.

Die Ergebnisse der Arbeit zeigen, dass in der hausärztlichen Versorgung z. T. erhebliche Heterogenität zwischen kleinräumigen Regionen besteht, die nicht überall dem Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit entspricht. Dieses Kriterium wurde in ← 195 | 196 → dieser Arbeit als verfügbare wohnortnahe Kapazitäten und deren Inanspruchnahme in Abhängigkeit vom Gesundheitszustand der Bevölkerung einer Region interpretiert und mit einem Bedarfsindex operationalisiert. In nur rund einem Viertel der untersuchten Mittelbereiche kann ein gerechtes Verhältnis der relativen Versorgungsindikatoren konstatiert werden. Dort, wo die tatsächliche Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung deutlich über dem bedarfsadjustierten Erwartungswert liegt, ist die Arztdichte (sowohl haus- als auch fachärztlich) besonders hoch, ist die Region besonders attraktiv oder sind inanspruchnahme-begünstigende Faktoren wie eine gute Erreichbarkeit besonders ausgeprägt. Erwartungsgemäß stehen für die hausärztliche Versorgung in ländlichen, strukturschwachen Regionen unterdurchschnittliche Arztkapazitäten zur Verfügung und ist die tatsächliche Inanspruchnahme nicht dem dortigen Versorgungsbedarf entsprechend. Allerdings lassen sich auch überversorgte ländliche Regionen und ebenso unterversorgte städtische Regionen finden, so dass die gegenwärtig oft verwendete Bezeichnung der „Landarztproblematik“ im Zusammenhang mit Diskussionen zum Ärztemangel in Deutschland nicht ausreichend erscheint.

Die Ergebnisse haben gezeigt, dass auch bei den Hausärzten, deren Mangel vor allem die öffentliche Wahrnehmung beherrscht, eine Überversorgung in bestimmten Gebieten herrscht. Würde eine bedarfsgerechte Umverteilung von Arztkapazitäten nach Mittelbereichen gelingen, erscheint der Netto-Effekt an zusätzlich benötigten Hausärzten weit weniger dramatisch. Um diesen Netto-Effekt aber erreichen zu können, ist eine konsequente Umsetzung von nicht nur positiven Anreizen in unterversorgten, sondern vor allem negativen Anreizen in überversorgten Regionen notwendig. Die letzte Gesundheitsreform mit dem Versorgungsstrukturgesetz hat die bisherigen Instrumente bestätigt, aber letztlich nicht die notwendige Weiterentwicklung von innovativen und effektiven Instrumenten zum Abbau von Überversorgung vorangetrieben oder weiterführende Verbindlichkeiten bei der Anwendung bestehender Instrumente eingeführt, die insbesondere auch die Vergütung ärztlicher Leistungen betrifft.

Hinsichtlich des gegenwärtigen Trends zur Regionalisierung der Versorgungsplanung und -steuerung ist die Möglichkeit zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten grundsätzlich positiv zu bewerten, da sie eine Differenzierung zwischen strukturell sehr unterschiedlichen Regionen zulässt und der Identifikation regionaler Problemlagen zuträglich ist. Allerdings sind für eine bedarfsgerechte Ressourcenverteilung über Ländergrenzen hinweg zentrale Kriterien, insbesondere für die Messung des Versorgungsbedarfs mit Indikatoren der Demografie, Morbidität und Sozioökonomie notwendig. Die Festlegung der zentralen Kriterien oder Mindeststandards sollte durch ein national legitimiertes Gremium (z. B. G-BA, Bewertungsausschuss, BMG) erfolgen. Eine einheitliche Bedarfsdefinition ← 196 | 197 → für die Verteilung von personellen und finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen, eine einheitliche und allgemein zugängliche kleinräumige Datengrundlage und die Koordination von Steuerungsmaßnahmen auf regionaler Ebene zwischen den beteiligten Akteuren kann zur Transparenz und höheren Effizienz aller Allokationsprozesse – sei es Bedarfsplanung, regionale Vergütung oder der Risikostrukturausgleich – beitragen und den Sicherstellungsauftrag im Gesundheitswesen konkretisieren. Die Ergebnisse machen deutlich, wie groß der Einfluss der Angebotskapazitäten in einer Region auf das lokale Versorgungsgeschehen ist und dass sich die Inanspruchnahme letztlich an den vorhandenen Kapazitäten auszurichten scheint. Umso wichtiger wird damit die Rolle einer langfristigen, konsequenten und bedarfsorientierten Versorgungsplanung.

Das Ziel der Gesundheitspolitik in Deutschland sollte weiterhin die Versorgungsgerechtigkeit, also die Gewährleistung gleicher Gesundheitschancen unabhängig von der Attraktivität und der sozioökonomischen Lage der Wohnregion – gerade im Hinblick auf die hausärztliche Versorgung, sein. Ein gewisses Maß an regionalen Unterschieden ist vermutlich unvermeidlich, da auch ein kleinräumiges Analysesystem nicht alle Einflussbedingungen erfassen und ausgleichen kann und individuelle Patientenpräferenzen weiter bestehen werden. Aber Auswertungen wie die hier vorgelegte Regionstypisierung und Identifikation von Einflussfaktoren können helfen die wichtigsten regionalen Ungerechtigkeiten zu identifizieren und so eine wissenschaftliche und empirisch fundierte Hilfestellung für Allokationsentscheidungen auf kleinräumiger Ebene bieten.