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Randzonen des Willens

Anthropologische und ethische Probleme von Entscheidungen in Grenzsituationen

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Edited By Thorsten Moos, Christoph Rehmann-Sutter and Christina Schües

Der Band untersucht anthropologische, psychologische, rechtliche und ethische Probleme des Willenskonzepts. Die Medizin führt Menschen in Grenzsituationen, in denen «ihr Wille» in vielerlei Hinsichten problematisch wird: Kinder sollen in die Durchführung medizinischer Maßnahmen einwilligen; Menschen mit Demenz können sich zu Therapien manchmal nicht mehr klar äußern; potentielle Teilnehmende einer klinischen Studie sind durch deren Komplexität überfordert, sollen aber zustimmen. Der Band fokussiert bewusst Randzonen, in denen nicht klar ist, was ein Wille ist und ob eine Willensäußerung vorliegt. An diesen Randbereichen wird besser als in thematischen Kernzonen sichtbar, was Idee und Praxis des Willens leisten und was sie verdecken. Daraus ergeben sich neue Fragen zur Problematik des Entscheidens und der Einwilligung in Grenzsituationen.
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Christoph Rehmann-Sutter - Zusammenfassung der Diskussion

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Christoph Rehmann-Sutter

Zusammenfassung der Diskussion

Für die Zulässigkeit der im ersten Fall vorgestellten Studie wurde argumentiert, dass es sich dabei nicht um ein reines Forscherinteresse handelt, sondern möglicherweise sogar um ein Interesse der Patientinnen und Patienten selbst, die mit der Studienbehandlung (Standard plus Katheter) behandelt werden, weil es nach anekdotischer Evidenz alles in allem bessere Wirkungen zeigen kann, zusätzlich zur Standardbehandlung vorgängig eine Katheterabsaugung zu machen. Man weiß das allerdings nicht mit Sicherheit, weswegen eben eine Studie gemacht werden soll, worin man unter kontrollierten Bedingungen das kombinierte Behandlungsprotokoll mit der Standardbehandlung tatsächlich vergleichen kann. Man weiß nicht, welches Behandlungsprotokoll sicherer ist. Die fehlende oder eingeschränkte Entscheidungsfähigkeit der Patienten/-innen in der Situation eines Herzinfarkts sei deshalb kein Grund, hier eine Missachtung der Selbstzweckhaftigkeit des Menschen zu vermuten. Es komme hier nicht auf den Willen der Probanden/-innen in actu an, sondern auf den Nutzen für den Patienten insgesamt, den zu erreichen als sein unterstellter Wille angenommmen werden müsse.

Die Einwilligung als Kommunikation zwischen Personen ausschließlich an Informationen zu binden, wurde in der Diskussion als unplausibel beurteilt. Die langen Patientenaufklärungen können kein Verständnis der Situation erwirken, in der die betroffenen Personen entscheiden sollen. Es sei sogar ein „maximaler Selbstbetrug“ der Forschenden, so wurde es von einem Teilnehmer in der Diskussion bezeichnet. Sie geben damit vor, vollständig zu informieren, tun es aber faktisch gerade nicht. Es sei wichtig zu sehen, dass die Einwilligung (das „Ich will“) im Forschungskontext nicht ein Selbstschutz vor Schaden ist, sondern umgekehrt den Sinn hat, einen Schutzanspruch vorübergehend preiszugeben.

Im ersten Fall wird die Willensbildung auch durch den Faktor Zeit erschwert. Es herrscht hoher Druck und es ist wenig Zeit. Im zweiten Fall gibt es viel Zeit und unerwünschten Wirkungen könnte auch mit Maßnahmen begegnet werden. Das Problem dort sei aber die Kränkung durch den Mini Mental Test. Wenn jemand schon durch diesen Test geschickt worden ist, weiß er oder sie, dass man an seinen oder ihren geistigen Fähigkeiten zweifelt. Eine Kommunikation ist dann dadurch erschwert, die aber für die Willensbildung im informed consent dann wieder notwendig wäre. ← 347 | 348 →

Manson und O’Neill wurde zugestimmt, dass Einwilligung immer gegenüber jemandem erfolgt, und dass deshalb die Beziehung wichtig ist. Wenn sich die Patientin ihrer Ärztin gegenüber sieht, vertraut sie ihr einfach deshalb prima facie, weil sie davon ausgeht und in einer Situation der Abhängigkeit ausgehen muss, dass die Ärztin in ihrem besten Interesse handelt. Wenn die Ärztin in einer für die Patientin verdeckten Weise die Rolle wechselt und incognito zur Forscherin wird, entsteht eine Täuschung. Die Bitte um Einwilligung zur Studienteilnahme ist daher auch als ein für die Patientin deutlich sichtbares Zeichen dafür zu begrüßen, dass es sich jetzt um eine Forschungsuntersuchung handelt, und dass sich die Beziehungskonstellation zwischen ihr und der Ärztin verwandelt. Die Ärztin hat von nun an zwei Herzen in ihrer Brust: eines ist das einer Fürsorgeperson, das andere ist das einer Forscherin, die nach Vermehrung von verallgemeinerbarem Wissen strebt. Die Rolle der Einwilligung wird allerdings traditionell anders eingeschätzt, nämlich als Legitimierungsinstrument für den Eingriff. Wenn man dieses Verständnis absolut setzen würde, wie es im Nürnberger Codex von 1947 vorgesehen war, könnte man mit Menschen, deren Einwilligungsunfähigkeit durch eine Erkrankung, durch das kindliche Alter oder durch einen Unfall eingeschränkt ist, keine Studien machen, weil dann die Legitimierung des Eingriffs notwendigerweise fehlen muss. Sie könnte höchstens mit zweifelhaften Ersatzstrukturen (die Krücke der „stellvertretenden“ Zustimmung) gleichsam herbeikonstruiert werden. Die diskutierten Fälle zeigten, dass die Wirklichkeit der klinischen Forschung in ethischer Hinsicht bedeutend komplexer ist.

Die Diskussion hat deutlich gemacht, dass für die Willensbildung eine Wissensbildung wichtig ist. Informationsschriften sollen nicht ausufern, sonst stellen sie aus Sicht der Betroffenen eine gezielte Desinformation dar. Wissen ist nicht Information oder Text auf einem Papier. Wissen ist nie abzukoppeln von Verständnis. Das situationsadäquat relevante Wissen ist aber als wesentlich anzusehen, wenn den Personen, deren Einwilligungsfähigkeit zwar eingeschränkt ist, aber nicht völlig fehlt, auch Respekt entgegengebracht werden soll. Die Antwort auf die Probleme der Wissensbildung für die Willensbildung ist deshalb nicht die Flucht in das Vertrauensprinzip, sondern die echte Kommunikation.