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Randzonen des Willens

Anthropologische und ethische Probleme von Entscheidungen in Grenzsituationen

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Edited By Thorsten Moos, Christoph Rehmann-Sutter and Christina Schües

Der Band untersucht anthropologische, psychologische, rechtliche und ethische Probleme des Willenskonzepts. Die Medizin führt Menschen in Grenzsituationen, in denen «ihr Wille» in vielerlei Hinsichten problematisch wird: Kinder sollen in die Durchführung medizinischer Maßnahmen einwilligen; Menschen mit Demenz können sich zu Therapien manchmal nicht mehr klar äußern; potentielle Teilnehmende einer klinischen Studie sind durch deren Komplexität überfordert, sollen aber zustimmen. Der Band fokussiert bewusst Randzonen, in denen nicht klar ist, was ein Wille ist und ob eine Willensäußerung vorliegt. An diesen Randbereichen wird besser als in thematischen Kernzonen sichtbar, was Idee und Praxis des Willens leisten und was sie verdecken. Daraus ergeben sich neue Fragen zur Problematik des Entscheidens und der Einwilligung in Grenzsituationen.
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Thorsten Moos, Christoph Rehmann-Sutter, Christina Schües - Ausblick auf weiterführende Forschungsfragen

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Thorsten Moos, Christoph Rehmann-Sutter, Christina Schües

Ausblick auf weiterführende Forschungsfragen

Das Thema der Randzonen des Willens ist besonders virulent, wenn anstehende Entscheidungen als eine Zumutung empfunden werden. Dies kann im Zusammenhang schwieriger Fälle in der medizinischen Praxis der Fall sein. An den Randzonen situiert sind Menschen, die als nicht einwilligungsfähig betrachtet werden. An den Randzonen sind auch Entscheidungen zu verorten, die als unzumutbar gelten können, weil sie ‚zu groß‘ sind und die entscheidenden Personen jeweils in Normenkonflikte bringen. Wird der Wille ins Spiel gebracht, hat dies eine Wirkung auf die Entscheidungssituation: Insbesondere wird mit dem Rekurs auf den Willen die Urheberschaft des Einzelnen betont, der dadurch in seiner Person anerkannt und respektiert wird. Die in den Beiträgen dieses Buches eröffneten Forschungsperspektiven setzten voraus, dass das besondere Augenmerk auf diese Entscheidungszumutungen an den Randzonen des Willens Aufschlüsse über die Konfigurationen des Willens und seine unterschiedlichen Problemhorizonte geben wird.

Die Ausgangshypothese, dass sich über den Willen als anthropologische Entität einiges dadurch lernen lässt, dass man ihn an seinen Randbereichen aufsucht und analysiert, hat sich für diese erste Forschungsphase bewährt. So erwiesen sich die Reflexionen und Analysen über den Willen des Kindes, über den Willen von Menschen mit Demenz wie auch über den Willen psychisch kranker Menschen durchaus als erschließungskräftig für die dritte Fallkonstellation, nämlich die Einwilligung in hochkomplexe klinische Studien durch einwilligungsfähige Menschen.

Auf der Grundlage der Beiträge dieses Bandes gilt es nun, für den weiteren Forschungsweg die genannte Ausgangsthese zu verschärfen und einige Desiderate aufzuzeigen.

I. Verschärfung der Ausgangsthese

Im Rückblick auf die Beiträge dieses Bandes lässt sich für weitere Forschungsvorhaben die Ausgangsthese verschärfen. Was der Wille sei, kann nicht nur von seinen Randbereichen fruchtbar analysiert werden; vielmehr ist festzustellen, dass der Wille mindestens im Bereich der Medizinethik in der Regel von seinen Randbereichen aus konstruiert, konstitutiert und verstanden wird. Erst in den Randbereichen wird das, was der Wille sei, zumeist überhaupt problematisch; erst ← 351 | 352 → in den Randbereichen sind die Praktiken der Willensabforderung komplex und der Gestaltung bedürftig. Diese Verschiebung der Perspektive hat sich in allen Beschreibungshinsichten ergeben. Für den Willen am Ort des Einzelnen konnte die Phänomenologie des voll entwickelten und funktionsfähigen Willens aus der Kenntnis der psychiatrischen Störungen des Willens heraus entwickelt werden. Das Recht, verstanden als „Systemstelle“ des Willens, legt weder einen Begriff des Willens zugrunde, noch besitzt es einen Begriff ‚normaler‘ Einwilligungsfähigkeit. Vielmehr wird nur geregelt, wann ein Mensch als nicht mehr einwilligungsfähig zu gelten hat. Einwilligungsfähigkeit bedeutet also das Nichtvorhandensein von Nichteinwilligungsfähigkeit. Auch hinsichtlich der sozialen Praktiken des Wollens zeigte sich, dass erst in den Randzonen des Willens die eigentliche Vielfalt von Willensabforderungspraktiken (informed consent, mutmaßlicher Wille, natürlicher Wille, Lebenswille) virulent wird. In normalen Behandlungsverläufen wird hingegen selten explizit nach dem Patientenwillen gefragt. Vielmehr wird dieser stillschweigend vorausgesetzt und allenfalls performativ zum Ausdruck gebracht. Gegenüber der Ausgangsthese, das Wesen des Willens offenbare sich an seinen Randbereichen, lässt sich also die wesentlich verschärfte These formulieren, der Wille bestehe über weite Strecken nur an seinen Randbereichen. Die spezifische Zuschreibung von Urheberschaft, die als Wille bezeichnet wird, wird nicht nur ethisch wie anthropologisch insbesondere dann thematisiert, wenn es um Randbereiche geht; auch die mit Willen bezeichnete soziale Praxis hat ihre zentralen Orte in diesen Randbereichen. Diese These mag etwas überpointiert sein, gleichwohl lohnt es sich, ihre tatsächliche Tragweite auszuloten.

Hier sind allerdings zwei Vorbehalte zu benennen. In der Analyse des Willens von seinen Randbereichen her besteht die Gefahr, dass durch diese Fokussierung der Blick verzerrt wird. So sollte gefragt werden, wie sich die Analyse verändert, wenn man nicht von den Randbereichen, sondern von einem fraglos gegebenen Willen ausgeht, dessen Urheberschaft klar erscheint, der deutlich geäußert wurde und zu einer haltbaren und haftbaren Entscheidung führt. Ob dies aber tatsächlich der „Normalfall“ des Willens ist, daran bestehen nach den Einsichten dieses Bandes begründete Zweifel. Eine weitere begriffliche Engführung könnte drohen, wenn der Wille nur im Bereich der Medizinethik untersucht wird. Wird lediglich die Urheberschaft des Willens betont, dann besteht die Gefahr, dass die Differenz zwischen Urheberschaft und Äußerung eingeebnet wird. Werden die Randzonen des Willens von der Medizinpraxis und –ethik her gedacht, werden deren spezifische normative Strukturen als Voraussetzungen mitgeführt. Bei Generalisierungen hin zu einer allgemeinen Anthropologie des Willens ist also Vorsicht geboten. ← 352 | 353 →

II. Weiterentwicklung der Heuristik des Willens

In den Texten des vorliegenden Bandes wird der Wille nicht nur in der Perspektive der ersten Person diskutiert, auch die Systemstelle des Willens und die Praktiken des Willens gehören zu den wichtigen Beschreibungshinsichten. Der Wille ‚existiert‘ nicht nur am Ort der ersten Person. Er wird in komplexen sozialen Praktiken der Willensgenese, der Willensdeutung und der Willensabforderung erzeugt, letzteres etwa in der Einholung von Einwilligungen in der Klinik oder in der Niederschrift von Patientenverfügungen. Zudem erbringt der individuelle Wille eine erhebliche Leistung für das Rechtssystem, für das Medizinsystem und für den sozialen Nahbereich. Unter „Willen“ ist mindestens der individuelle Entschluss an einem konkreten sozialen Ort gemeint, der selbst gesellschaftlich und kulturell eingebettet ist in einem Kontext funktional ausdifferenzierter Subsysteme der Gesellschaft, sowie in einem institutionellen Arrangement, das Prozeduren der Willenserzeugung, Willensabforderung und Willensbehaftung ermöglicht. Wird der Wille zugleich am Ort des Individuums, an seiner „Systemstelle“ wie auch als soziale Praxis in den Blick genommen, ist von vorneherein eine ungleich komplexere Analyselandschaft impliziert, als wenn nur von Autonomie die Rede wäre.

Dabei zeigt sich auf allen drei Beschreibungsebenen neuer Forschungsbedarf: Auf der Ebene der Beschreibung des Willens am Ort des Individuums, die traditionell am reichsten ausgestaltet ist, ist besonders ein kultursensibler Blick auf den Willen gefragt. Was passiert, wenn etwa im Kontext der Einwilligungen zu medizinischen Behandlungen Menschen ein Wille abgefordert wird, denen das Konzept des Willens aufgrund ihrer persönlichen Bildungsgeschichte und kulturellen Vorprägung nicht einleuchtet? Ein zweiter interessanter Aspekt ist die Verbindung von Willen und Bildung: Inwieweit ruht der Wille auf einer gefestigten personalen Identität, die sich in einem längeren Bildungsprozess herausgebildet hat, und inwieweit ist auch eine der bisherigen „Wollensgeschichte“ entgegengesetzte Willensbestimmung legitim und akzeptabel? In der zweiten Beschreibungshinsicht, den Systemstellen des Willens, ist noch eingehender die Leistung des Willens insbesondere im Medizin- und Rechtssystem, aber auch im sozialen Nahbereich (etwa der Familie) zu klären. Wie verschiebt die Willensäußerung eines Kindes, etwa dessen Verweigerung, die Verantwortungslasten in der Familie? Zum anderen – auch dies eine soziologische Frage – ist der Zusammenhang zwischen der individuellen Willensbildung und den sozialen Orten und Institutionen der Willensabforderung besser zu beschreiben. Forschungsbedarf besteht schließlich auch in der dritten Beschreibungsperspektive, den sozialen Praktiken des Willens. Hier steht die Forschung erst am Anfang; es öffnet sich ein weites Forschungsfeld, ← 353 | 354 → etwa in der Beschreibung und Analyse von Willensabforderungspraktiken im Krankenhaus oder von Willensbehaftungspraktiken im Kontext der Familie bis hin zur Rechtspflege.

III. Willensabforderungspraktiken

Der medizinischen Intervention geht die Einwilligungserklärung der Patientinnen oder Patienten voraus. Selbst wenn die Einwilligung nicht leicht zu bekommen ist, so wird dennoch ein Wille gefordert – er wird den Betroffenen geradezu abgefordert. Denn nur er legitimiert, dass ein Eingriff im Einverständnis mit der betroffenen Person stattgefunden hat.

Die Untersuchung des Willens erfordert somit neben der empirischen auch eine konzeptionelle Klärung von Willensabforderungspraktiken, insbesondere die Klärung des Begriffs und der Bedingungen der Willensabforderung selbst. Strukturen der Doppelung des Willens (A will, dass B einen Willen kundtut; A mutet B zu, einen Willen haben zu müssen; A will B als Subjekt anerkennen) bedürfen der Präzisierung. Worin besteht der dieser Begriffskonstruktion entsprechende praktische Akt – kann man etwa sagen, dass Bs Wille durch die Willensabforderung allererst hervorgerufen wird? Wie unterscheiden sich die Kontexte? Wird der Wille gleichermaßen in Familie und Recht abgefordert? Was folgt normativ aus den Beantwortungen dieser Fragen? Ist es immer besser, einen Willen zu haben, als keinen zu haben? Muss, darf oder kann man wollen? Wie ist der sich entwickelnde Wille zu verstehen? In diesem Zusammenhang ließen sich eine ganz Reihe von Praktiken des Nichtwollens untersuchen: a) Praktiken der Missachtung des Willens, b) die dialogische Einwirkung auf den Willen (wir wollen nicht, dass du das willst), c) etwas wird nicht gewollt, d) die explizite oder implizite Willensverweigerung (Ich will nicht wollen), e) die vielen Formen der Begehrens- oder Wünschensäußerung, die aufgrund ihrer zeitlichen Variabilität oder ihrer wenig dezidierten Artikulationsform nicht als Willensäußerungen wahrgenommen werden. Und sicherlich ließen sich noch weitere Variablen des Willen, Wollens, Nichtwollens differenzieren. Es gilt, die Topographie der Randzonen des Willens auf die unterschiedlichen Bereiche des Nichtwollens, die im medizinethischen Kontext unmittelbar relevant sind, zu erweitern.

IV. Terminologische Klärungen

Nicht nur die Frage nach der Situation, in der schlicht jemand keinen Willen hat und äußert, auch die Fragen nach den unterschiedlichen Willensweisen und -begriffen bedarf der Präzisierung in weiterer Forschung. Die Unterscheidung ← 354 | 355 → zwischen Wünschen, Willen und Wollen fordert eine terminologische Klärung. Insbesondere die Frage, inwieweit das Wollen im Gegensatz zum Wünschen an unmittelbare Handlungs-Ansätze gebunden sein soll, ist in institutionalisierten und medial vermittelten Handlungszusammenhängen zu präzisieren. Weitere einschlägige Begriffe sind die des Lebensentwurfs oder der Entscheidung, die wiederum vom Willen und vom Wünschen abgegrenzt werden müssen.

V. Freiheit des Willens

Es stellt sich an den Randzonen des Willens vielfach die Frage, wie ein Wille an Freiheit gebunden ist und ob ein Wille auch „unfrei“, „falsch“, „illegitim“ oder „inauthentisch“ sein kann. Inwieweit ist der Wille einer Jugendlichen mit Anorexie, keine Nahrung zu sich zu nehmen, zu respektieren, auch wenn dies zu ihrem Tod führt? Gibt es Formen des Respekts für eine Person, die sich womöglich als Missachtung des Willens der Person artikulieren? Gibt es Krankheitsbilder, zu denen eine Erkrankung des Willens gehört (Beispiel Anorexie)? Mit der Frage nach dem Willen ist also sofort die alte Frage nach der Willensfreiheit (im Gegenüber zur Handlungsfreiheit) gestellt. Allerdings ist diese Frage nicht mehr auf Ebene der Diskussion zwischen den Neurowissenschaften und der Philosophie anzusiedeln. Die Frage nach dem freien Willen kehrt vielmehr wieder als die Frage danach, ob (1.) die Willensbildungskapazitäten am Ort des Einzelnen, (2.) die „Systemstelle“, d.h. die ethische und rechtliche Last, die der Wille zu tragen hat, und (3.) die sozialen Praktiken der Generierung des Willens und der Behaftung auf dem Willen zueinander passen, also ein Mindestmaß an Adäquatheit aufweisen. Aber wie genau könnten solche Adäquatheitsverhältnisse formuliert werden? Wann ist etwa die Prozedur der Einholung einer Einwilligung so verfasst, dass sie der rechtlichen und moralischen Last auf dem Willen nicht mehr angemessen ist? Wie sind soziale Praktiken der Willensabforderung zu gestalten, wenn die Fähigkeit zur Willensbildung am Ort des Einzelnen eben nicht mehr vollständig, sondern nur noch reduziert vorhanden ist? Die Frage nach der Freiheit des Willens tritt aus dem Bereich der Metaphysik, der Wissenschafts- und der Erkenntnistheorie hinüber in das Feld der Gestaltung sozialer Praktiken, sowie der ethisch- und rechtlich-normativen Übereinkünfte darüber, welche Verantwortungslasten mit der Zuschreibung von Urheberschaft in Medizin und Recht verbunden sind. Möglicherweise brauchen wir die Konfigurationen der Dialektik, der Dialogizität oder des Dritten, um komplexe Willenskonstellationen zu denken, in denen womöglich gefordert ist, einen Willen in einer Hinsicht zu missachten, um ihn aber in einem anderen Sinne gerade zur Geltung zu bringen. Dass solche Konstellationen ← 355 | 356 → offensichtlich hochgradig missbrauchsanfällig sind, zeigt gerade die Notwendigkeit einer sorgfältigen ethischen Reflexion von Willenspraktiken.

In diesem Bereich gehört auch das immer wieder beachtete Problemfeld der Zuschreibung der Einwilligungsfähigkeit. Das Phänomen der Überforderung oder Überlastung des Willens ist keines, dass sich am Ort des Einzelnen festmachen ließe, in dem dieser generell als einwilligungsfähig oder nicht einwilligungsfähig klassifiziert werden könnte. Vielmehr ist Einwilligungsfähigkeit im ethischen Sinne relativ zum Verhältnis zwischen der Situation der Willensabforderung und der Kapazitäten des Einzelnen zu bestimmen. Das heißt nicht, dass es nicht sehr wohl psychiatrisch zu behandelnde Störungen des Willens gäbe. Das heißt aber, dass der Verlauf der Grenze von und der Übergänge zwischen Einwilligungsfähigkeit und Nichteinwilligungsfähigkeit, also die Topographie der Randzonen des Willens, deutlich komplexer ist als die binäre Zuschreibung von Einwilligungsfähigkeit und Nichteinwilligungsfähigkeit. Sie ist auch noch deutlich komplexer als eine graduelle Skala von voll entwickelter Einwilligungsfähigkeit über verminderte Stufen bis zu deren Abwesenheit. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass die Fähigkeit, einen Willen zu bilden, also die Urheberschaft für etwas zu übernehmen, relativ zum Aufgabenbereich, zur Situation, zum Umfang des zu Entscheidenden und zur übertragenen Verantwortungslast zu bestimmen ist.

Dabei gebührt der Erzeugung der Unterscheidung von Kern- und Randzonen des Willens eigene Aufmerksamkeit. Wer schreibt Einwilligungsfähigkeit und Nichteinwilligungsfähigkeit zu? Wie sind solche Zuschreibungsprozesse zu beschreiben, wie sind Kriterien dieser Zuschreibung systematisch zu entwickeln, und wie sind die Praktiken dieser Zuschreibung institutionell wie professionsethisch verankert? Wie sieht die entsprechende Praxis von Richterinnen, Betreuern, Ärztinnen, Pflegenden, Seelsorgern u.a. aus? Welchen bedeutungskonstitutiven gesellschaftlichen, politischen oder kulturellen Normen unterliegen die entsprechenden Zuschreibungen und Unterscheidungen? Müssen wir bei der tradierten Praxis der individuellen Zuschreibung und der „stellvertretenden Einwilligung“ bleiben? Oder sollte diese letzte Frage anders gestellt werden?

VI. Verantwortung und Willen

Die Verklammerung von Willen und Verantwortung hat traditionell mit Haftung und Schuldzuweisung zu tun. Wenn nun Konfigurationen und Randbereiche des Willens neu erforscht und gedacht werden müssen, dann stehen auch die Begrifflichkeiten und Zuschreibungspraktiken von Verantwortung zur Disposition. Der ← 356 | 357 → Begriff der Verantwortung wurde besonders in den letzten 20 Jahren in verschiedenen Bereichen (Technik, Ökologie, Medizin) ausgiebig diskutiert. Varianten einer individuellen oder aber einer kollektiven Verantwortung wurden in den Kontext zu Frage über die mehrpolige Dimensionalität der Verantwortungsstruktur gestellt. Wenn der „belastbare Wille“ als Konzept nicht mehr für die Legitimation eines Handlung haftbar gemacht werden kann, dann gilt dieses auch für die enge Verknüpfung zwischen Willensentscheidung und Verantwortungsübernahme. Wie ließe sich Verantwortung an den Randzonen des Willens denken? Diese Diskussionen sollten mit den hier verhandelten Willensproblematiken an den Randzonen verbunden und fortgeführt werden.

VII. Zeitstruktur des Willens

Wer über Verantwortung spricht, hat auch die Zeitdimensionen von Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft im Blick. Gleichermaßen ist viel deutlicher, als es bislang in der Forschung gemacht wurde, die komplexe Zeitstruktur des Willens zu berücksichtigen. Sie besteht (i) aus dessen innerer Zeitstruktur, (ii) der Verbindung zwischen Willen und diachroner Identität sowie (iii) der zeitlich ausgedehnten Prozesse der Willenserzeugung. Weiter umfasst die Zeitstruktur des Willens (iv) die Dimensionen der Äußerungen, die über die zur Vergangenheit gewordene Gegenwart nachträglich, zur Rechtfertigung der vormals vollzogenen Entscheidung und Handlung, gemacht werden. Zum Beispiel im Zusammenhang der persönlichen Identität heißt etwas zu wollen, sich als denjenigen zu bestimmen, der in Zukunft dieses oder jenes gewollt haben wird (Futur-II-Struktur des Willens). Für die Ermittlung des mutmaßlichen Willens – etwa im Kontext einer Therapieentscheidung am Lebensende – wird gefragt, ob diejenigen, die den betreffenden Menschen früher kannten, etwas darüber aussagen können, was er heute wollen würde. In der Frage nach dem Kindeswillen bei einer geschwisterlichen Gewebespende ist es von Bedeutung, ob die Eltern, die jetzt ihre Entscheidung fällen, davon ausgehen können, dass das Kind sich später die Entscheidung wird zueignen können, die ihm jetzt als Wille zugeschrieben wird. Mit dem Begriff des Willens verbinden sich also hochkomplexe zeitliche Konstellationen und Abläufe, die einzeln analysiert werden können. Hierbei sind biographische Aspekte und gesellschaftliche Zeitregime ebenso zu berücksichtigen wie institutionelle und rechtliche Rahmenbedingungen. Dabei ist z. B. wichtig, dass ein Unterschied zwischen Ethik und Recht darin besteht, dass das Recht eine nachträgliche Zustimmung begrifflich nicht kennt. Für das Recht zählt nur der belastbare Wille in der Vergangenheit bzw. Gegenwart. Somit deutet der Blick auf Zeitstrukturen auch auf die Unterschiede zwischen den Disziplinen. ← 357 | 358 →

VIII. Einbezug weiterer Disziplinen

Zu einer angemessenen Willenserforschung sind mehrere Disziplinen notwendig: Insbesondere die kulturgeschichtliche und philosophische Erschließung der Willensdiskurse dürfte Einblick verleihen in die das heutige Verständnis des Willens präformierenden, als implizites Wissen in Willensabforderungspraktiken eingehenden Traditionsbestände. Hierzu gehören die Anfänge des Diskurses über den Willen und das Streben der Seele in der Antike, die enge Verklammerung des Willens mit der Vernunft, aber auch die theologischen Konnotationen des Willensbegriffs, wie sie etwa in die kantische Autonomiekonzeption eingegangen sind. Weiter gehören dazu die Erforschung des Willens und seiner Pathologien im Wilhelminischen Kaiserreich oder auch der Willensdiskurs in der Lebensberatungsliteratur des 20. Jahrhunderts. Ebenso lohnt es sich, Paralleldebatten in den Kulturwissenschaften, etwa zum Begriff des Autors, für den Willensbegriff auszuwerten.

IX. Achtungspraktiken

Mit der Einsicht in die Grenzen des Willenskonzepts verbindet sich schließlich eine weitere ethische Frage: Welche Praktiken der Achtung der Person gibt es jenseits des Respekts für die individuelle Willensentscheidung? Es könnte sein, dass die Zentrierung der Achtung der Personenwürde auf die Achtung des Willens eine deskriptive wie normative Engführung darstellt, die es vielleicht gerade im Kontext der Medizin zu überwinden gälte. Das wäre dann der Fall, wenn es noch andere Achtungspraktiken der Personenwürde gibt, die sich nicht auf den Willen beziehen. Solche werden z. B. im Kontext der Palliativmedizin thematisiert, etwa wenn es um die Achtung von Präferenzen und Geschmacksvorlieben geht, die nicht als aktuale oder mutmaßliche Willensentschlüsse verstanden werden können. Um eine Engführung auf den geäußerten und belastbaren Willen zu vermeiden, gilt es also einerseits, normativ einen größeren Bereich von Praktiken überhaupt als Achtung der Würde des Einzelnen zu rekonstruieren, und andererseits deskriptiv das Vorhandensein solcher umfangreicherer Praktiken in gesellschaftlichen und institutionellen Kontexten wahrzunehmen.

Insgesamt ist mit der Thematisierung des Willens ein Forschungsfeld eröffnet, das zwar auf lange Reflexionstraditionen der Philosophie, der Theologie, der medizinischen Ethik, der Sozial-, Human- und Kulturwissenschaften sowie der interdisziplinären Anthropologie von Menschen zurückgreifen kann. Aber es verspricht auch, unmittelbar relevante und aufgrund des Fortschritts etwa in der Medizin zunehmend relevanter werdende Problemlagen einer Klärung näher zu ← 358 | 359 → bringen. Außerdem stellt die Problemgliederung in drei Beschreibungshinsichten, verschiedene Fallkonstellationen und weitere kategoriale Unterscheidungen – wie zwischen Wollen und Nichtwollen oder zwischen Wollen und Wünschen – einen ausbaufähigen Forschungsweg dar.