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Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen

18. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

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Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2013 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen? Probleme der regionalen Versorgungsunterschiede, der Mengenentwicklung und Finanzierung im Krankenhausbereich, der Nutzenbewertung von Arzneimitteln und des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes werden erörtert. Dabei kommen Vertreter des Gemeinsamen Bundesausschusses, des Bundesversicherungsamtes, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Krankenhausträger, des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft zu Wort.
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Forderung nach einer fairen Krankenhausfinanzierung

← 90 | 91 → Wolfgang Pföhler

Forderung nach einer fairen Krankenhausfinanzierung33

1. Einleitung

Die deutsche Krankenhauslandschaft steht an einem Wendepunkt: Zehn Jahre nach der Einführung des DRG-Systems schreiben rund 50 Prozent der deutschen Krankenhäuser rote Zahlen.

Und dies

trotz intensivster Rationalisierungsanstrengungen und

einem Abbau von rund 40.000 Betten alleine in den vergangenen zehn Jahren

sowie

einer internationalen Spitzenposition unserer Kliniken bei der Produktivität und den Fallkosten (siehe hierzu auch Abbildungen 1 und 2).

Die kommenden vier Jahre werden nach meiner Einschätzung maßgeblich darüber entscheiden, ob die deutschen Krankenhäuser ihre Spitzenposition nicht nur in puncto Effizienz, sondern auch in puncto Qualität werden halten können.

← 91 | 92 → Abbildung 1: Krankenhauskosten je Fall im internationalen Vergleich, 2011**

Quelle: OECD Health Data 2013

Abbildung 2: Krankenhauspersonal je 1.000 Einwohner im internationalen Vergleich, 2011*

Quelle: OECD Health Data 2013

← 92 | 93 → 2. Ausgangslage

Die Finanzsituation unseres Gesundheitswesens ist aktuell so günstig wie selten zuvor. Sie kennen die Zahlen: Der Gesundheitsfonds verfügt über einen Überschuss von über 11 Milliarden Euro, die Überschüsse bei den Krankenkassen belaufen sich auf rund 17 Milliarden Euro. Insgesamt also fast 30 Milliarden Euro.

Nicht zuletzt waren es die Krankenhäuser, die einen bedeutenden Beitrag zur Gesundung der GKV-Finanzen geleistet haben. Insbesondere die Vertreter der Krankenkassen lassen diese Tatsache heute jedoch gerne unerwähnt und bezeichnen unsere Kliniken gar als die größten Kostentreiber im System. Und das, obwohl der Anteil der Krankenhausgaben an den gesamten Leistungsausgaben der GKV seit der Einführung des DRG-Systems nicht nur nicht gestiegen, sondern sogar leicht gesunken ist.

Kurzfristig, das heißt ausschließlich auf das Jahr 2014 bezogen, stellen sich die finanziellen Rahmenbedingungen auch für die Krankenhäuser durchaus deutlich positiver dar als in den vergangenen Jahren: Die mit 2,81 Prozent vergleichsweise hoch ausgefallene Grundlohnrate und der auf 2014 begrenzte Versorgungszuschlag von 0,8 Prozent verschaffen den Krankenhäusern im kommenden Jahr zweifellos etwas Luft (siehe Tabelle 1). Allerdings wissen wir schon heute, dass das Jahr 2014 lediglich ein Zwischen-Hoch darstellt. Denn ab 2015 entfällt der Versorgungszuschlag wieder, was zu einer dauerhaften Absenkung der Krankenhauspreise führen wird.

Tabelle 1: Hilfspaket der Bundesregierung für Krankenhäuser

Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft

← 93 | 94 → Die von mir geschilderten Rahmenbedingungen sehe ich als Chance, die wir nicht ungenutzt an uns vorbei ziehen lassen dürfen. Sie geben uns die einmalige Möglichkeit, zu Beginn einer neuen Legislaturperiode mit der Politik ausnahmsweise einmal nicht über kurzfristige Kostendämpfungsmaßnahmen oder Sofort-Hilfe-Pakete, sondern über eine nachhaltige Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung zu sprechen.

Auch in den laufenden Koalitionsverhandlungen steht die Reform der Krankenhausfinanzierung weit oben auf der gesundheitspolitischen Agenda. Wir Krankenhäuser begrüßen das ausdrücklich, haben aber auch klare Erwartungen an die Politik.

Jährlich behandeln unsere Krankenhäuser rund 18 Millionen stationäre und über 20 Millionen ambulante Patienten. Völlig zu Recht haben unsere Patienten und Patientinnen den Anspruch und die Erwartung einer Krankenhausversorgung auf internationalem Top-Niveau. Dazu brauchen die Krankenhäuser und ihre über 1,1 Millionen Beschäftigten faire und stabile Rahmenbedingungen und damit faire Finanzierungsregelungen.

Ohne faire Rahmenbedingungen können die Krankenhäuser

weder

die zusätzlichen Belastungen schultern, die sich in den kommenden Jahren insbesondere aus der demographischen Entwicklung ergeben werden,

noch

eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung auch in den dünner besiedelten Regionen Deutschlands aufrecht erhalten.

Was wir unter fairen Rahmenbedingungen verstehen, hat die DKG in ihrem Positionspapier zur neuen Legislaturperiode ganz unmissverständlich formuliert.

3. Erwartungen der Krankenhäuser an die Bundesregierung

Ich komme damit zu den Erwartungen der Krankenhäuser an die neue Bundesregierung und die angekündigte Finanzierungsreform.

Über allem muss der Grundsatz stehen:

„Ein bedarfsnotwendiges Krankenhaus muss seine medizinischen Leistungen für die Bevölkerung über die regelhaften Preisanpassungen finanzieren können“

Das setzt Folgendes voraus:

Erstens: Die Schere aus Kosten und Erlösen der Krankenhäuser muss dauerhaft und zuverlässig geschlossen werden (siehe hierzu Abbildung 3).

← 94 | 95 → Insbesondere die Tatsache, dass die Landesbasisfallwerte von Jahr zu Jahr deutlich hinter der Entwicklung der Personal- und Sachkosten zurückbleiben, ist für uns inakzeptabel.

Dass uns die Bundesregierung mit ihrem Soforthilfepaket für 2013 und 2014 etwas Luft verschafft hat, darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass einer der zentralen Konstruktionsmängel in unserem Finanzierungssystem nicht dauerhaft beseitigt wurde. Ich spreche damit die doppelte Degression und die Berücksichtigung der Leistungsentwicklung bei den Verhandlungen der Landesbasisfallwerte an:

Für 2013 und 2014 wurden die negativen Effekte der doppelten Degression zwar weitgehend neutralisiert. Der zentrale Systemfehler, dass die Leistungsmengenentwicklung zu Lasten des Preiszuwachses geht, und damit die Kollektivhaftung, ist geblieben.

Diese Regelung widerspricht jeder betriebswirtschaftlichen Vernunft und muss - spätestens nach Vorliegen der Ergebnisse des gesetzlichen Mengengutachtens - gestrichen und zugunsten einer intelligenteren Lösung ersetzt werden. Die DKG hat dazu Vorschläge vorgelegt und wird sie zu gegebenem Zeitpunkt weiter konkretisieren.

Abbildung 3: Tariflohn-Erlös-Schere der Krankenhäuser

Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft

Zwingend erforderlich sind zweitens Öffnungsklauseln innerhalb des DRG-Systems, die eine sachgerechte Finanzierung der Lasten nicht absehbarer Ereignisse ermöglichen - ich denke an dieser Stelle beispielsweise an die EHEC-Krise oder an die Folgen von Naturkatastrophen.

← 95 | 96 → Ebenso gelöst werden muss die Problematik der Extremkostenfälle. Für den gesetzlichen Prüfauftrag zu diesem Thema sind wir deshalb dankbar.

Zwingend erforderlich ist außerdem eine praktikablere Ausgestaltung des Sicherstellungszuschlages, damit die Krankenhausversorgung auch in den Regionen aufrecht erhalten werden kann, in denen eine Refinanzierung der hohen Vorhaltekosten der Krankenhäuser aus den regelhaften Erlösen nicht möglich ist. Selbstverständlich dürfen die gewährten Sicherstellungszuschläge nicht zu einer Absenkung des Landesbasisfallwertes führen.

Eine faire Krankenhausfinanzierung setzt darüber hinaus voraus, dass zukünftig gesetzlich gewährleistet sein muss, dass zusätzliche Qualitätsvorgaben, sei es durch den G-BA oder durch entsprechende Vorgaben der Länder, auch eine entsprechende Finanzierungsregelung beinhalten.

Der jüngste Beschluss des G-BA zur Personalvorhaltung in der neonatologischen Intensivversorgung zeigt uns die Mängel des derzeitigen Finanzierungssystems doch überdeutlich: Aus medizinischer Sicht ist der Beschluss nicht zu beanstanden. Höchst mögliche Qualität und Sicherheit, wenn rund um die Uhr nur ein Säugling von einer Fachkraft zu versorgen ist. Deshalb haben wir als DKG den sehr strengen Vorgaben auch zugestimmt. Wohlwissend jedoch, dass der Beschluss die Krankenhäuser - trotz einer von der DKG durchgesetzten Übergangsregelung - in den kommenden Jahren vor kaum lösbare Probleme stellen wird. Denn wie fast alle anderen G-BA-Beschlüsse im Bereich der Qualitätssicherung enthält auch dieser Beschluss keine Regelung zur Refinanzierung der entstehenden Mehrkosten für die Krankenhäuser. Von der Problematik, dass das benötigte Fachpersonal derzeit am Arbeitsmarkt nicht in ausreichender Zahl zur Verfügung steht, möchte ich an dieser Stelle gar nicht sprechen. Wir brauchen einen klaren gesetzlichen Automatismus für die Refinanzierung von Mehrkosten der G-BA-Beschlüsse.

Und damit eines klar ist: Eine verbesserte Kalkulation der Fallpauschalen durch das InEK hilft uns an dieser Stelle nicht weiter. Eine verbesserte Kalkulation führt stets nur zu einer Umverteilung im System. Wenn zusätzliche Kosten entstehen, müssen diese aber auch zusätzlich finanziert werden. Das kann die InEK-Kalkulation systembedingt nicht leisten.

Nicht nur der Bund und die Kassen, sondern auch die Länder stehen in der Verantwortung für faire Rahmenbedingungen. Lassen Sie mich damit zu einer weiteren Ursache der aktuellen Finanzierungsmisere unserer Krankenhäuser kommen: Der unzureichenden Bereitstellung von Investitionsmitteln durch die Bundesländer.

Jede Reform der Krankenhausfinanzierung bleibt unvollendet, wenn nicht die Investitionsfinanzierung reformiert wird (siehe Abbildung 4). Weder das Verhalten der Länder, noch das der Bundespolitik kann länger akzeptiert werden.

← 96 | 97 → Die Länder können und dürfen sich nicht ihrer gesetzlichen Aufgabe der Investitionsmittelbereitstellung entziehen. Der Bundesgesetzgeber, der die gesetzlichen Grundlagen für die Pflichten der Länder legt, darf aber auch nicht länger zuschauen, wie das Ganze nicht funktioniert.

Abbildung 4: Entwicklung der KHG-Investitionsförderung und der bereinigten Kosten von 1991 bis 2011 (1991=100)

Quelle: Umfrage der Arbeitsgruppe für Krankenhauswesen der AOLG, Statistisches Bundesamt, eigene Berechnung

Hier müssen Bund und Länder zu ihrer Verantwortung stehen. Wir schlagen deshalb ein nationales Gemeinschaftsfinanzierungsprogramm von Bund und Ländern vor.

Zwingend erforderlich ist ein jährliches Investitionsfördervolumen von 6 Milliarden Euro. Das entspräche einer immer noch bescheidenen Investitionsquote von rund 9 Prozent, läge aber deutlich über dem heutigen Niveau von knapp 4 Prozent bzw. 2,7 Mrd. Euro. Dass die von uns geforderten 6 Milliarden Euro eine berechtigte Zielgröße sind, hat uns übrigens schon im Jahr 2008 ein Gutachten des BMG zum gleichen Thema eindrücklich bestätigt.

Voraussichtlich ab Dezember werden wir - dank der InEK-Kalkulation - jede Fallpauschale mit dem dazugehörenden Investitionskostenanteil hinterlegt haben. Daraus wird dann der tatsächliche Investitionsmittelbedarf unbestreitbar ableitbar sein.

Dann hoffen wir, dass sich niemand mehr der Diskussion über die unzureichende Finanzmittelausstattung entziehen kann.

← 97 | 98 → Eine faire Krankenhausfinanzierung darf selbstverständlich nicht auf die stationäre Versorgung beschränkt bleiben. Insbesondere in den - zumindest regional - äußerst dünn besiedelten Flächenländern wäre eine flächendeckende ambulante Versorgung der Bevölkerung ohne den Beitrag der Krankenhäuser schon heute nicht mehr zu gewährleisten.

Längst sind die Krankenhäuser die eigentlichen Träger der ambulanten Notfallversorgung. Diese Leistungen der Krankenhäuser müssen aber auch fair finanziert werden. Das ist immer noch nicht gewährleistet. Auch an dieser Stelle besteht daher dringender Handlungsbedarf.

Die Liste unserer Wünsche und Forderungen an die nächste Bundesregierung ist lang und ich bitte Sie um Ihr Verständnis, dass ich heute nicht zu jedem Punkt Stellung beziehen kann.

Auch die Themen

Innovation,

Mindestmengen,

Selektivverträge,

Aus- und Weiterbildung,

Fachkräftemangel oder

Bürokratieabbau

hätten es ohne jeden Zweifel verdient, näher beleuchtet zu werden, würden aber an dieser Stelle den Rahmen sprengen.

4. Das neue Vergütungssystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen

Erlauben Sie mir jedoch, aus aktuellem Anlass abschließend noch ein anderes Thema aufzugreifen: das neue Vergütungssystem für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen.

Nach zahlreichen, mitunter äußerst kontrovers geführten Diskussionen hat sich die DKG dazu durchgerungen, den neuen PEPP-Katalog für das Jahr 2014 mit dem GKV-Spitzenverband zu vereinbaren.

Wie Sie wissen, sehen insbesondere die psychiatrischen Fachverbände das neue Vergütungssystem äußerst kritisch. Als deutsche Krankenhausgesellschaft teilen wir viele der vorgetragenen Kritikpunkte, stehen aber als Partner der Selbstverwaltung zugleich in der Verantwortung, an der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben konstruktiv mitzuarbeiten.

← 98 | 99 → Unsere Entscheidung, die zweite Version des PEPP-Kataloges als DKG mitzutragen, haben wir an zwei konkrete Erwartungen geknüpft:

An erster Stelle steht eine Verlängerung der Optionsphase und damit des Zeitraums für einen freiwilligen Umstieg auf das neue System.

Zweitens erachten wir einen Prüfauftrag an das InEK, der die stärkere Einbeziehung tagesbezogener Analysen im Rahmen der Kalkulation zum Gegenstand haben soll, für zwingend erforderlich.

Erst nachdem uns die Politik und der GKV-Spitzenverband klare Signale haben zukommen lassen, sich diesen Forderungen nicht zu verweigern, haben wir der Vereinbarung des neuen PEPP-Kataloges zugestimmt.

Nicht außer Acht gelassen werden darf, dass der Gesetzgeber auch mittelfristig gefordert ist. Nämlich dann, wenn es um die angemessene Ausgestaltung des künftigen Finanzierungsrahmens geht: Die für die nächste Legislaturperiode von der Bundesregierung angekündigte Weiterentwicklung des ordnungspolitischen Rahmens für das DRG-System muss auch das Psych-Entgeltsystem einschließen. Wenn mehr Patienten behandelt werden, darf das nicht zu Minderungen führen. Die Personalkosten dürfen nicht schlechter als jetzt refinanziert werden.

Und nicht zuletzt muss den Besonderheiten der Versorgung und der Kostenstrukturen in der Psychiatrie und Psychosomatik Rechnung getragen werden. Wird dagegen am degressiven Vergütungsmechanismus mit Kollektivhaftung festgehalten, wäre der Ausstieg aus dem Einstieg in das neue psychiatrische Entgeltsystem die zwangsläufige Folge für die Krankenhäuser.← 99 | 100 →

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1 Es handelt sich bei diesem Beitrag um den gesprochenen Text d Referenten