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Rechtsschutz gegen die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

von Janina Voß (Autor:in)
©2015 Dissertation 159 Seiten

Zusammenfassung

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das oberste Beschlussgremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Durch seine Richtlinien bestimmt er den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung, wodurch er in die elementaren Grundrechte der Bevölkerung eingreifen sowie Bestimmungen für nicht-ärztliche Leistungserbringer, vor allem Pharmaunternehmen, setzen kann. Hier wird dargelegt, wie die Rechtsprechung die Rechtsnatur der Richtlinien herleitet und inwieweit für die Versicherten, Vertragsärzte und Pharmaunternehmen die Möglichkeit besteht, eine Rechtsverletzung geltend zu machen. Eine mögliche Klagebefugnis aufgrund der Verletzung der Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit, auf Handlungsfreiheit sowie auf Berufsfreiheit wird betrachtet, wozu die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg als erstinstanzlich zuständiges Gericht für Klagen gegen die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses untersucht sowie diesbezügliche Literaturansichten in den Blick genommen werden. Änderungen in der Rechtsprechung sind nach Ergehen des Nikolaus-Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts zu erwarten. Neue Wege der Ausgestaltung des Leistungsrechts für die Versicherten werden hier aufgezeigt.

Inhaltsverzeichnis

  • Cover
  • Titel
  • Copyright
  • Autorenangaben
  • Über das Buch
  • Danksagung
  • Zitierfähigkeit des eBooks
  • Inhaltsverzeichnis
  • Kapitel 1: Einleitung
  • A. Gegenstand der Arbeit und Gang der Untersuchung
  • B. Der Gemeinsame Bundesausschuss
  • I. Abgrenzung zu Vorgängergremien
  • II. Aufgaben
  • III. Die Richtlinie als wesentliches Handlungsinstrument
  • IV. Rechtsform und Organisationsstruktur
  • C. Einführung in die Problemstellung
  • I. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses als Streitgegenstand
  • 1. Rechtsgrundlage
  • 2. Rechtsnatur und Rechtswirkungen der Richtlinien
  • 3. Zusammenfassung
  • II. Rechtsschutz gegen Richtlinien
  • 1. Unmittelbarer Rechtsschutz
  • 2. Inzidenter Rechtsschutz
  • 3. Zuständiges Gericht
  • Kapitel 2: Allgemeines zur Klagebefugnis
  • A. Gestaltungsklagen
  • B. Feststellungsklage
  • Kapitel 3: Potentielle Klägergruppen
  • A. Versicherte als Kläger
  • I. Prozessuale Situation
  • II. Klagebefugnis und Anspruch auf ärztliche Leistungen aus dem SGB V
  • 1. Der „Anspruch“ der Versicherten auf Behandlung – das Rahmenrecht
  • a) Die Lage vor der Entwicklung des Rahmenrechts
  • b) Die Entdeckung des Rahmenrechts
  • c) Begründung der Entwicklung des Rahmenrechts
  • d) Das Rechtskonkretisierungskonzept
  • e) Folgen des Rechtskonkretisierungskonzepts
  • f) Folgen der Annahme eines Rahmenrechts für den Rechtsschutz
  • g) Einleitung der Wende? Der Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts
  • h) Konsequenze n für die Gerichte
  • i) Weitergehende Forderungen der Literatur
  • j) Fazit für die Klagebefugnis und die Rechtschutzmöglichkeiten
  • k) Schlussbetrachtung mit weiteren Überlegungen
  • 2. Anspruch aus § 2 Absatz 1 a SGB V – Umsetzung des „Nikolaus“-Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts
  • 3. Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, § 135 Absatz 1 SGB V / § 137 c SGB V
  • a) Prozessuale Einbindung des § 135 SGB V - Systemversagen
  • b) Der Anspruch aus § 135 SGB V – vor allem bei Systemversagen
  • c) Wirkung des § 135 SGB V für die Versicherten
  • d) Anspruch auch nach Ablehnung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss?
  • e) Anspruch in sog. Seltenheitsfällen
  • f) Schlussbetrachtung
  • 4. Anspruch auf Versorgung mit Arzneimittel und Medizinprodukte
  • a) Anspruch auf Arzneimittel
  • b) Anspruch auf Medizinprodukte
  • III. Klagebefugnis aus Art. 2 Absatz 1 GG und Art. 2 Absatz 2 Satz 1 GG
  • 1. Mögliche Verletzung des Art. 2 Absatz 1 GG durch Nicht-Bereitstellung bestimmter Leistungen
  • 2. Möglichkeit der Verletzung von Art. 2 Absatz 1 GG durch Einschränkung der Auswahl der Arznei- und Hilfsmittel - Festbetragsfestsetzungen
  • 3. Literaturmeinung zur Grundrechtsbetroffenheit im Fall der Festbetragsfestsetzungen
  • 4. Möglichkeit der Verletzung von Art. 2 Absatz 2 Satz 1 GG
  • IV. Zusammenfassung
  • B. Vertragsärzte als Kläger
  • I. Prozessuale Situation
  • II. Klagebefugnis aus Art. 12 Absatz 1 GG
  • III. Klagebefugnis gegen Behandlungs- und Verordnungsbeschränkungen aus Art. 12 Absatz 1 GG
  • 1. Berührung der Therapiefreiheit durch Festbetragsfestsetzungen
  • 2. Berührung der Therapiefreiheit durch Anerkennung einer Therapiemöglichkeit nur als Ausnahmefall – Anwendung von Außenseitermethoden
  • 3. Nichtanerkennung und Ausschluss einer Therapiemöglichkeit von der Verordnungsfähigkeit
  • 4. Vergleich Klagebefugnis Versicherte – Klagebefugnis Ärzte
  • IV. Anspruch auf Prüfung bei sog. Systemversagen
  • V. Zusammenfassung
  • C. Krankenhäuser als Kläger
  • I. Mindestmengenregelungen als wesentliche Fallgruppe
  • II. Rechtliche Einordnung der Mindestmengenregelungen
  • III. Klagebefugnis gegen Mindestmengenregelungen
  • D. Nicht-ärztliche Leistungserbringer als Kläger
  • I. Prozessuale Situation
  • 1. Statthafte Klageart je nach Streitgegenstand
  • 2. Klagebefugnis - Einleitung
  • II. Klagebefugnis gegen Festbetragsfestsetzungen
  • 1. Grundlegendes zu den Festbeträgen
  • 2. Die Festbetragsentscheidung des Bundesverfassungsgerichts
  • 3. Ansichten in der Literatur
  • a) Annahme der Schutzbereichseröffnung und eines Eingriffs in Art. 12 Absatz 1 GG
  • b) Ablehnung der Berührung des Schutzbereichs des Art. 12 Absatz 1 GG
  • 4. Klagebefugnis wegen fehlerhafter Gruppenbildung / Falschbewertung von Arzneimitteln
  • a) Klagebefugnis aus Art. 12 Absatz 1 GG
  • b) Klagebefugnis aus Art. 3 Absatz 1 GG
  • c) Ansicht(en) des LSG Berlin – Brandenburg
  • 5. Mögliche weitere Verletzungen
  • 6. Zusammenfassung
  • 7. Klagebefugnis der Innungen gegen Festbetragsfestsetzungen
  • III. Klagebefugnis gegen Therapiehinweise des Gemeinsamen Bundesausschusses
  • IV. Klagebefugnis gegen Verordnungsausschlüsse und -beschränkungen und gegen die Verweigerung einer Empfehlung nach § 135 Absatz 1 SGB V
  • V. Anspruch auf Aufnahme eines Medizinprodukts in die Arzneimittelrichtlinie
  • VI. Klagebefugnis gegen die Ablehnung der Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis
  • VII. Zusammenfassung
  • E. Weitere potenzielle Kläger
  • I. Die gesetzliche Krankenkasse
  • II. Trägerorganisationen des Gemeinsamen Bundesausschusses als Kläger
  • III. Spitzenorganisationen als Kläger
  • IV. Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses als Kläger
  • Kapitel 4: Zusammenfassung
  • A. Statthafte Klageart gegen Richtlinien als untergesetzliche Normen
  • B. Rechtsschutz der Versicherten
  • C. Rechtsschutz der Vertragsärzte
  • D. Rechtsschutz der Krankenhäuser
  • E. Rechtsschutz nicht-ärztlicher Leistungserbringer
  • Literaturverzeichnis

← 12 | 13 → Kapitel 1: Einleitung

A. Gegenstand der Arbeit und Gang der Untersuchung

Der Gemeinsame Bundesausschuss – ein Gremium des Gesundheitswesens. Es ist wohl das in der Öffentlichkeit unbekannteste. Die Diskrepanz zwischen politischer Macht und öffentlichem Bekanntheitsgrad dürfte bei keiner anderen Institution größer sein1. Durch den Erlass von Richtlinien entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss über das gesamte Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung2. Durch diese Richtlinien soll die ärztliche Versorgung gesichert und eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gewährleistet werden3. Damit agiert der Gemeinsame Bundesausschuss als „gar nicht so kleiner Gesetzgeber“4.

In dieser Arbeit soll der Rechtsschutz gegen die von dem Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinien beleuchtet werden. Nach einer Vorstellung des Gemeinsamen Bundesausschusses werden kurz die Rechtsnatur der Richtlinien und die prozessualen Möglichkeiten eines (direkten oder inzidenten) Vorgehens gegen die Richtlinien dargestellt. Im Hauptteil der Arbeit soll dann an einzelnen potentiellen Klägergruppen gezeigt werden, wie sich der Rechtsschutz speziell gestaltet. Hier liegt der Schwerpunkt auf der Klagebefugnis der einzelnen Klägergruppen, wobei auch auf den Umfang des Rechtsschutzes und die Kontrolldichte der Gerichte eingegangen werden wird.

Als Klägergruppen werden vor allem die Versicherten und die pharmazeutischen Unternehmen als nicht-ärztliche Leistungserbringer im Mittelpunkt stehen. Hierbei wird auf die zwei wichtigsten Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts der letzten Jahre in diesem Bereich einzugehen sein. Dies ist zum einen der sog. Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2006. Durch diesen wurde lebensbedrohlich erkrankten Versicherten ein Anspruch auf Krankenbehandlung mit einer neuen Untersuchungs- und / oder Behandlungsmethode entgegen § 135 SGB V auch ohne vorherige Anerkennung durch den Gemeinsamen ← 13 | 14 → Bundesausschuss gewährt. Die von dem Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss aufgestellten Voraussetzungen finden sich nun mittlerweile im Gesetz.

Die zweite Entscheidung von grundsätzlicher Bedeutung für den Rechtsschutz gegen die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss ist die sog. Festbetragsentscheidung vom 17. Dezember 2002. In dieser stellt das Bundesverfassungsgericht klar, dass außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung stehende potentielle Klägergruppen grundsätzlich keine Rechtsschutzmöglichkeit gegen die innerhalb dieses Systems ergehenden Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschuss haben.

Nur am Rande wird auf weitere Klägergruppen wie Vertragsärzte und Krankenhäuser oder die Trägerorganisationen und die Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses eingegangen werden.

Nicht Gegenstand dieser Arbeit ist die immer noch strittige Frage der demokratischen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses. Hierzu sei nur kurz angemerkt, dass das Bundesverfassungsgericht bislang offen gelassen hat, ob der Gemeinsame Bundesausschuss über eine den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügende demokratische Legitimation verfügt. Das Bundessozialgericht nimmt dies in nunmehr ständiger Rechtsprechung an5, während die Frage in der rechtswissenschaftlichen Literatur hoch umstritten ist6.

Auch ob das nach § 135 SGB V vorgesehene Verfahren verfassungsrechtlichen Anforderungen genügt, wurde noch nicht entschieden und ist nicht Gegenstand dieser Arbeit. Auch auf das Antragsrecht aus § 140 f SGB V für sachkundige Personen wird nicht eingegangen. Die Rechtsprechung ist bis zum Dezember 2013 berücksichtigt.

B. Der Gemeinsame Bundesausschuss

Der Gemeinsame Bundesausschuss steht an vorderster Stelle der sog. Gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung, er ist das oberste Beschlussgremium7. Er ist aus Vorgängergremien auf Landesebene ← 14 | 15 → sowie dem Koordinierungsausschuss durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung 2004 vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190) erwachsen8.

I. Abgrenzungzu Vorgängergremien

Die Aufgabe der Vorgängergremien war es, zu regeln, wie die kassenärztliche Versorgung funktionieren sollte9. Zudem sollten zum einen die Interessen der Ärzte gegenüber den Krankenkassen wahrgenommen werden, zum anderen aber auch in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen staatliche Einflussnahme verhindert werden10.

Während die Vorgängergremien eher sektorenspezifisch gearbeitet haben, ist mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss nun eine „zentralisierte Steuerungsinstanz“ der gesetzlichen Krankenversicherung geschaffen worden11. Er soll sektorenübergreifend als Rechtsetzungseinrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung tätig werden und die Qualität in den einzelnen Versorgungssektoren sichern12. Daher ist seine politische Bedeutung in zentralen Fragen des Leistungs- und Leistungserbringungsrechts für alle im System der gesetzlichen Krankenversicherung involvierten Akteure und Betroffenen nicht zu unterschätzen13.

Dem Gemeinsamen Bundesausschuss kommt damit eine Schlüsselposition zu: einerseits legt er durch seine Richtlinien den Inhalt der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung und der Krankenhausversorgung fest, andererseits werden durch ihn verschiedene unbestimmte Rechtsbegriffe des SGB V rechtsverbindlich ausgestaltet14.

II. Aufgaben

Die wesentlichen Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses sind u.a. die Überprüfung und Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und die Zulassung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen (§ 92 Absatz 1 Satz 1 HS 2 SGB V, § 135 ← 15 | 16 → Absatz 1 SGB V, § 137 c SGB V) sowie die verbindliche Konkretisierung der sich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot ergebenden Anforderungen für die Verordnung von Leistungen, für das Leistungsrecht des Versicherten und für die Leistungspflichten des Vertragsarztes15.

Das heißt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Erbringung und Verordnung von Leistungen einschränken oder ausschließen kann. Darüber hinaus ist der Gemeinsame Bundesausschuss ermächtigt, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus als nicht erforderlich aus der medizinischen Versorgung auszuschließen16. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist diejenige Institution, die die generelle und abstrakte Gestaltung des Leistungssystems gerade auch bezüglich der geforderten medizinischen Qualität der Leistungen bestimmt17.

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist zudem Träger des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das als unabhängig institutionalisierte Wissensbasis des Gemeinsamen Bundesausschusses fungiert18.

III. Die Richtlinie als wesentliches Handlungsinstrument

Wesentliches Handlungsinstrument des Gemeinsamen Bundesausschusses ist der Erlass von Richtlinien. Durch diese konkretisiert der Gemeinsame Bundesausschuss die gesetzlichen Vorgaben und erfüllt so eine seiner wichtigsten Aufgaben19.

Kompetenzgrundlage hierfür ist § 92 SGB V. Danach hat der Gemeinsame Bundesausschuss die zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien zu beschließen, wobei der Erlass zwar unter der Rechtsaufsicht des Bundesgesundheitsministeriums steht, aber keiner Fachaufsicht unterworfen ist20. Das Bundesgesundheitsministerium kann damit die Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses allein aus fachaufsichtsrechtlichen Zweckmäßigkeitserwägungen nicht beanstanden21.

← 16 | 17 → IV. Rechtsform und Organisationsstruktur

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist nach § 91 Absatz 1 Satz 2 SGB V rechtsfähig und kann somit im Rechtsverkehr Rechte und Pflichten begründen und zur Wahrnehmung seiner Aufgaben rechtlich selbständig agieren22. Es ist umstritten, ob und wenn ja welcher anerkannten rechtlichen Organisationsstruktur er unterliegt23. Ob er nun eine Einrichtung sui generis darstellt24, als Anstalt25 oder Körperschaft des öffentlichen Rechts26 zu qualifizieren ist, kann offen bleiben, da verfassungsrechtlich die Formen der mittelbaren Staatsverwaltung nicht begrenzt sind27.

§ 91 SGB V ist zwar die zentrale Organisationsnorm für den Gemeinsamen Bundesausschuss28, dies jedoch nur insoweit, als hierdurch weniger konkret die Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses erläutert werden – die sich aus verschiedenen Vorschriften des SGB V ergeben29–, als vielmehr seine Zusammensetzung und Einbindung in das System der Selbstverwaltung festgelegt werden30.

Träger des Gemeinsamen Bundesausschusses sind die kassenärztlichen Vereinigungen, die deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, § 91 Absatz 1 Satz 1 SGB V.

Details

Seiten
159
Jahr
2015
ISBN (PDF)
9783653049220
ISBN (ePUB)
9783653976786
ISBN (MOBI)
9783653976779
ISBN (Hardcover)
9783631656938
DOI
10.3726/978-3-653-04922-0
Sprache
Deutsch
Erscheinungsdatum
2014 (Oktober)
Schlagworte
Klagebefugnis Versicherte Pharmaunternehmen Festbetragsfestsetzung
Erschienen
Frankfurt am Main, Berlin, Bern, Bruxelles, New York, Oxford, Wien, 2014. 159 S.

Biographische Angaben

Janina Voß (Autor:in)

Janina Voß ist Volljuristin. Sie studierte Rechtswissenschaften an der Freien Universität Berlin und war anschließend in einer internationalen Großkanzlei in Berlin und New York tätig.

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