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Eine empirische Analyse der Anreize zur informellen Pflege

Impulse für Deutschland aus einem europäischen Vergleich

Series:

Christian Maier

Seit dem Jahr 1995 existiert in Deutschland die Pflegeversicherung als eigenständige Säule der sozialen Sicherung. Vor dem Hintergrund der sich vollziehenden demografischen Entwicklung offenbart sich zunehmender Reformbedarf und es sind Lösungsansätze vonnöten, welche die Finanzierbarkeit des Systems bei gleichzeitiger Ausrichtung an den Präferenzen der Bürger gewährleisten. Dies legt eine Förderung der Bereitschaft und Möglichkeit zur informellen Pflege nahe, da diese Form sowohl als kostengünstigste als auch gefragteste Pflegeleistung gilt. In dieser Arbeit schließt sich an die Darstellung des Status quo sowie der modelltheoretischen Grundlagen eine empirische Analyse der Anreize zur informellen Pflege in Europa an. Die gewonnenen Erkenntnisse ermöglichen einen Vergleich mit den Anreizwirkungen in Deutschland sowie die Ableitung von Politikimplikationen.
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5 Empirie Deutschland

← 98 | 99 → 5 Empirie Deutschland

5.1 Determinanten der Pflegebedürftigkeit

Zur Identifikation der Determinanten von Pflegebedürftigkeit genügt (für Deutschland) ein Blick in die Bestimmungen des SGB XI. Die in § 14 SGB XI aufgelisteten Erkrankungen bzw. Einschränkungen definieren das Spektrum möglicher Ursachen. Allerdings zeigt sich beim Blick etwa in die Bundespflegestatistik, die Kassenstatistik oder die Berichte von MDK und MDS, dass Prävalenzen und Inzidenzen unterschiedlich stark ausgeprägt sind (vgl. Borchert und Rothgang (2008b), S. 216ff.). Hauptverantwortlich zeigen sich neben dem Alter, dem Geschlecht und dem sozialen und familiären Netz somit insbesondere die bereits in Kapitel 3.1.2 dargestellten Krankheitsbilder chronischer bzw. chronisch-degenerativer Erkrankungen sowie deren Zusammenwirken (Multimorbidität), die dem Eintreten von Pflegebedürftigkeit Vorschub leisten (vgl. Mager (1999), S. 36ff. und Hermann (2009), S. 24f.).

Im Folgenden wird am Beispiel der Prävalenz und Inzidenz demenzieller Erkrankungen100, die als einer der bedeutendsten Verursacher von Pflegebedürftigkeit zukünftig noch mehr Gewicht gewinnen werden (vgl. Kuhlmey und Blüher (2011), S. 191), die Auswirkung auf die Zahl der Pflegebedürftigen erläutert. Wie Abbildung 45 zeigt, steigt der Krankenstand erst im Bereich der sogenannten alten Alten dramatisch an. Während der Anteil Betroffener in den unteren Altersklassen bei etwa einem Prozent liegt, ist bei den über 90-jährigen bereits jeder Dritte betroffen. Die Konstanz dieser Zahlen im Zeitablauf verdeutlicht die Meta-Analyse von Jorm et al., deren Auswertung von ← 99 | 100 → mehr als 20 Studien der Jahre 1945 – 1985 vergleichbare Raten liefert (siehe Abbildung 46). Diese Ergebnisse werden durch andere (Meta-)Analysen tendenziell bestätigt; geringfügige Abweichungen sind zum Teil durch die Abgrenzung des einbezogenen Schweregrades bedingt (siehe bspw. Ritchie und Kildea (1995)). Hieraus lässt sich schlussfolgern, dass Menschen gleichen Alters einem vergleichbar hohen Erkrankungsrisiko ausgesetzt sind, wie dies bereits vor Jahrzehnten der Fall war (vgl. Deutsche Alzheimer Gesellschaft (2008), S. 2).

Abbildung 45: Demenz-Prävalenzraten nach Lebensalter

Image

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Lämmler et al. (2003), S. 4.

Dies wird bestätigt durch einen Blick auf den Anteil sowie die absolute Anzahl der Neuerkrankungen: Wie in Abbildung 47 dargestellt, nimmt die mittlere Inzidenzrate pro Jahr mit dem Ansteigen der Altersgruppen von anfänglich 0,4 % auf 10,1 % für die über 90-jährigen deutlich zu. Die korrespondierenden Zahlen zur Schätzung der jährlichen Neuerkrankungen in Deutschland im Jahr 2007 belaufen sich auf insgesamt rund 280.000 Personen, die sich wie in Tabelle 8 ausgewiesen auf die Altersgruppen verteilen. Die Anteile und absoluten Zahlen werden durch die Studie von Ziegler und Doblhammer tendenziell bestätigt (vgl. Ziegler und Doblhammer (2009)).

← 100 | 101 → Abbildung 46: Demenz-Prävalenzraten nach Lebensalter (historisch)

image

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Jorm et al. (1987).

Abbildung 47: Demenz-Inzidenzraten nach Lebensalter

image

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Deutsche Alzheimer Gesellschaft (2008), S. 2.

← 101 | 102 → Tabelle 8: Demenz-Neuerkrankungen in Deutschland (2007)

Altersgruppe

Anzahl (geschätzt)

65-69

22.000

70-74

35.000

75-79

55.000

80-84

77.000

85-89

53.000

90+

38.000

total

280.000

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Deutsche Alzheimer Gesellschaft (2008), S. 2.

Auf Grund der sich verändernden Altersstruktur der Gesellschaft wird ohne einen Durchbruch mit einschneidenden Veränderungen in der Prävention und Therapie von demenziellen Erkrankungen die Zahl der Betroffenen in den kommenden Jahrzehnten einen deutlichen Zuwachs erfahren (vgl. Deutsche Alzheimer Gesellschaft (2008), S. 2f.).

5.2 Projektion des Pflegebedarfs

Dass es zukünftig zu einem deutlichen Anstieg der Zahl Pflegebedürftiger in Deutschland kommt, wird von niemandem ernsthaft bezweifelt. Hinsichtlich des Ausmaßes jedoch divergieren die Prognosen zum Teil deutlich. Dies erklärt sich zum Großteil durch Unterschiede in den zu Grunde liegenden Annahmen, bspw. hinsichtlich der Entwicklung der Pflegebedürftigkeitsquoten im Lebenszyklus (siehe hierzu die Erläuterungen in Kapitel 3.1.2) sowie der zukünftigen Größe und (Alters-)Struktur der Gesellschaft. Die mit derartig langfristigen Prognosen (bis zum Jahr 2050 oder gar 2060) zwangsläufig verbundene Unsicherheit führt bei bereits marginalen Anpassungen der Annahmen zu deutlichen Differenzen. Im Folgenden wird auf die Berechnungen von Popp auf Basis der 12. Bevölkerungsvorausberechnung für Deutschland bis zum Jahr 2060 zurückgegriffen, jedoch werden zur Verdeutlichung des Prognosespektrums auch die Ergebnisse alternativer Berechnungen und Studien kurz dargestellt.

Der Status quo-Prognose liegt mit V1-W1, mittlere Bevölkerung, Untergrenze eine moderate Variante zu Grunde. Wie in Abbildung 48 ersichtlich, steigt demnach die Zahl der Pflegebedürftigen über alle Pflegestufen bis zum Jahr 2050 stark auf bis zu gut 4,4 Millionen Betroffene über alle Pflegestufen und ← 102 | 103 → Leistungsoptionen an.101 Danach ist bis zum Jahr 2060 von einem leichten Rückgang auf knapp 4,3 Millionen Pflegebedürftige auszugehen. Dies ist vor allem, wie die Verteilung auf die drei Pflegestufen in Abbildung 49 zeigt, dem recht deutlichen Rückgang der zahlenmäßig stärksten Gruppe (Pflegestufe I um rund 100.000 Personen auf gut 2,1 Millionen) zu verdanken, während Pflegestufe II bei einer leichten Verringerung stagniert und Pflegestufe III sogar weiterhin leicht zunimmt. Bei Betrachtung des Zeitraums bis zum Jahr 2050 ist demnach mit einer Verdopplung der Anzahl der Betroffenen auf gut 4,4 Millionen über alle Pflegestufen zu rechnen, wobei sich diese Zunahme relativ gesehen bei einem leichten Übergewicht des Wachstums in Pflegestufe III annähernd gleich auf alle drei Pflegestufen verteilt.

Abbildung 48: Entwicklung der Anzahl Pflegebedürftiger bis 2060 (1)

image

Quelle: eigene Darstellung mit Daten von Popp (2011), S. 192.

← 103 | 104 → Abbildung 49: Entwicklung der Anzahl Pflegebedürftiger bis 2060 (2)

image

Quelle: eigene Darstellung mit Daten von Popp (2011), S. 192.

Die Analyse der Zahlen nach Leistungsarten zeigt, dass in den kommenden Jahrzehnten mit einem überproportionalen Wachstum der stationären Pflege zu rechnen ist. Während der Anteil der Pflegebedürftigen, die in Heimen versorgt werden, ansteigt, ist trotz des absoluten Wachstums der Anzahl der informell betreuten Pflegebedürftigen ein Rückgang des Anteils von rund 46 % im Jahr 2007 auf unter 40 % zu erwarten (siehe Abbildung 50). Selbst bei einem Zuwachs der Pflegegeldbezieher (und somit auch der diese Leistungen anbietenden informell Pflegenden) von rund 70 % bis zum Jahr 2050 wird sich die Anzahl der in Pflegeberufen beschäftigten Arbeitnehmer deutlich erhöhen müssen, um die Steigerung der formell und stationär zu versorgenden Pflegebedürftigen von rund 1,2 Millionen auf fast 2,7 Millionen adäquat gewährleisten zu können.

Abbildung 50: Entwicklung der Anzahl Pflegebedürftiger bis 2060 (3)

image

Quelle: eigene Darstellung mit Daten von Popp (2011), S. 192.

← 104 | 105 → Das oben dargestellte starke Wachstum der absoluten Fallzahlen der Pflegestufen 1 und 2 bei gleichzeitiger Verschiebung der Anteile hin zu mehr stationär versorgten Betroffenen, verdeutlicht das Potenzial, einem größeren Anteil Pflegebedürftiger auch zukünftig ambulant im heimischen Umfeld informelle Pflegeleistungen zukommen zu lassen und die Pflegekassen somit zu entlasten. Dabei ist die Frage, wie die Bereitschaft zur informellen Pflege gestützt werden kann, nicht neu (vgl. Daly und Lewis (2000)), aber sie ist nach wie vor nicht zufriedenstellend beantwortet.

5.3 Der SHARE-Datensatz – Die deutsche (Pflege-)Perspektive

5.3.1 Der SHARE-Datensatz

Das im Jahr 2004 ins Leben gerufene SHARE102-Projekt stellt einen der bedeutendsten und umfangreichsten internationalen und interdisziplinären Datensätze zur Verfügung (vgl. Börsch-Supan et al. (2008), S. 10), der mit seinen 14 Ländern der zweite Erhebungswelle aus den Jahren 2006 und 2007 und breit angelegtem Fragespektrum für vergleichende empirische Analysen in vielen Themengebieten geeignet ist. Die in dieser Arbeit Verwendung findende Version ist die des Release 2.3.0 aus dem Jahr 2009 (November).103 Nach Aufbereitung, Zusammenführung der Teil-Datensätze und Auswahl der relevanten Variablen verbleiben für die 14 erhobenen und betrachteten Länder

Österreich,

Deutschland,

Schweden,

Niederlande,

Spanien,

Italien,

← 105 | 106 → Frankreich,

Dänemark,

Griechenland,

Schweiz,

Belgien,

Tschechien,

Polen und

Irland

33.528 Beobachtungen104 im Alter von 50 Jahren und älter im Datensatz. Das Alter reicht von 50 bis 104 Jahre und liegt im Durchschnitt bei 65,43 Jahren. Wie in Abbildung 51 nach Ländern aufgeschlüsselt zeigt sich, dass für jedes der betrachteten Länder deutlich mehr als 1.000 Beobachtungen vorliegen und die Mittelwerte des Alters nur geringfügig voneinander abweichen. Auch das maximale Alter schwankt nur unerheblich um die Marke von 100 Jahren.

Abbildung 51: Anzahl und Durchschnittsalter der Beobachtungen nach Ländern

image

Quelle: eigene Darstellung.

← 106 | 107 → Die im Datensatz fehlende Angabe des Alters der Befragten in Jahren wird aus dem jeweiligen Geburts- und dem Befragungsjahr ermittelt. Dies geschieht auf Jahresebene, auf eine monatsgenaue Betrachtung wird verzichtet.

5.3.2 Abgrenzung von Pflegebedürftigkeit

Eine beachtliche Anzahl größtenteils internationaler Publikationen zum Themenkomplex der Pflege hat bereits auf die Daten des SHARE-Projekts zurückgegriffen. Hierbei lassen sich zwei hauptsächliche Probleme identifizieren: Zum einen wird deutlich, dass auf Grund des Anspruchs, eine möglichst weitgreifende Anzahl an Themengebieten in den verschiedenen Befragungsmodulen abzudecken, oftmals tiefer in die jeweilige Materie eintauchende Sachverhalte nicht behandelt werden (können). Zum anderen tritt zu Tage, dass durch die multinationale Ausrichtung nationale Gegebenheiten und Sonderreglungen keinen Raum finden (können), da dies die Vergleichbarkeit der Daten über alle Länder hinweg beeinträchtigen würde. Beide Punkte treffen in hohem Maße auf international vergleichende Betrachtungen zur Pflege(versicherung) aus deutscher SGB XI-Perspektive zu. Allerdings gelingt dies auch keiner anderen derart umfassenden, europäischen Datensammlung, so dass das Arbeiten mit SHARE die gleichzeitig beste und einzige Alternative darstellt. Wenngleich länderübergreifende Arbeiten ohne eine spezielle, nationale Ausrichtung dies noch recht problemlos übergehen können, sollten die wie im Folgenden dargelegten Unsauberkeiten bspw. bei der Abgrenzung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs sowie die daraus folgenden möglichen Verzerrungen gerade bei Betrachtungen mit der Fokussierung auf einzelne Länder Erwähnung finden.105 Darüber hinaus spiegeln die Daten der zweiten Erhebungswelle selbstverständlich nicht die Effekte der seitdem in Kraft getretenen Änderungen durch den Gesetzgeber wider.106 Allerdings kann mit Hilfe der gewonnenen Erkenntnisse der seit der Datenerhebung eingeschlagene Kurs kritisch hinterfragt und gegebenenfalls bestätigt oder widerlegt werden.

Wie in Abbildung 51 bereits ersichtlich, liegt der Ausgangswert bei 2.527 befragten Personen in Deutschland. Auf Grund partiell fehlender Angaben wird sich diese Anzahl im weiteren Verlauf auf 2.337 Personen reduzieren. Das Alter der Befragten bewegt sich zwischen 50 und 97 Jahren bei einem ← 107 | 108 → Durchschnittsalter von 65,35 Jahren und einer Standardabweichung von 9,39 Jahren. Während in den Befragungen der ersten Welle aus dem Jahr 2004 noch Angaben zu einer eventuell vorliegenden Pflegebedürftigkeit gemacht werden konnten, ist diese Möglichkeit in der zweiten Erhebungswelle aus den Jahren 2006/2007 nicht mehr enthalten. Auf Grund der gravierenden Abweichungen hinsichtlich der Abgrenzung von Pflegebedürftigkeit, der Vielzahl einzelstaatlicher Regelungen und der daraus folgenden Untauglichkeit des Parameters für international vergleichende Ansätze, eignete er sich ehedem ausschließlich im nationalen Kontext, bedingt aber die Suche nach Alternativen.

Einschränkungen in den activities of daily living (ADL) stellen den in der Literatur am häufigsten Verwendung findenden Indikator für Pflegebedürftigkeit dar (siehe bspw. Lafortune und Balestat (2007), S. 10). Wie in Kapitel 3.1.1 erläutert, kommt dieser Einteilung nach Katz et al. (1963) auch im Rahmen der SPV eine große Bedeutung zu, allerdings wird er der zugleich zu erfüllenden zeitlich quantitativen Bedingung (siehe Abbildung 32) nicht gerecht. Dies wird auch deutlich bei der Betrachtung der, wie in Tabelle 9 ausgewiesenen, Anteile im Datensatz nach Ausschluss von insgesamt sechs Beobachtungen wegen fehlender Angaben (fünf Personen) bzw. Unkenntnis (eine Peson).

Tabelle 9: Häufigkeit der ADL-Einschränkungen

Anzahl der ADL-Einschränkungen

Beobachtungen

0

2.277 (90,32 %)

1

130 (5,16 %)

2

34 (1,35 %)

3

27 (1,07 %)

4

19 (0,75)

5

15 (0,60)

6

19 (0,75)

Quelle: eigene Darstellung.

Von den verbliebenen 2.521 Beobachtungen leben demnach über 90 % ohne jede Einschränkung der activities of daily living. Gemäß der üblichen Abgrenzung (siehe exemplarisch Wolf (1999)) werden somit 244 Personen als mehr oder minder pflegebedürftig eingestuft. Ein derartiger Anteil von rund 9,7 % der Bevölkerung der entsprechenden Alterskategorie überschätzt den tatsächlichen Wert jedoch bei weitem (siehe auch die Ausführungen in Kapitel 5.5.3). Hinzu ← 108 | 109 → kommt, dass eine Einteilung der als pflegebedürftig kategorisierten Betroffenen auf die einzelnen Pflegestufen nicht sinnvoll möglich erscheint. Auch der Versuch, eine Analogie zu den Regelungen des § 15 SGB XI herzustellen, scheitert sowohl an den zuzuordnenden quantitativen Ausprägungen der einzelnen ADLKategorien als auch an fehlenden Angaben zu den Häufigkeiten des mit den jeweiligen Einschränkungen verbundenen Hilfsbedarfs.

Dies wird gestützt durch die Ergebnisse von Edvartsen (1996), der die mangelhafte Eignung der alleinigen Betrachtung der ADL/IADL-Einschränkungen zur Abgrenzung von Pflegebedürftigkeit in ländervergleichenden Studien theoretisch wie auch anhand deskriptiver Statistiken insbesondere am Beispiel Deutschlands belegt und die daraus erwachsenden Verzerrungen kritisiert.107 Die hierbei angesprochene Ergänzung der Faktoren um IADL-Eigenschaften verbessert zwar aus deutscher Perspektive die Abgrenzungskriterien auf Grund der größeren Nähe zu den im SGB XI formulierten Merkmalen, ein zufriedenstellendes Ergebnis wird jedoch nicht erreicht.

Ein Grund könnte in der Nichtberücksichtigung psychischer Einflussfaktoren (wie bspw. Demenz) liegen, die für sich genommen im derzeitigen Begutachtungssystem zwar keine direkte Pflegebedürftigkeit auslösen, auf Grund vorhandener Multimorbidität jedoch stark mit dem Ausmaß an Pflegebedürftigkeit korrelieren (vgl. Häcker et al. (2009), S. 446f.) und somit einen guten ergänzenden Indikator darstellen können (siehe auch Kapitel 5.5). Es folgt die Notwendigkeit zur Verwendung eines Index, der zum einen Pflegebedürftigkeit des Referenzlandes – hier: Deutschland - zuverlässig erfassen kann und dessen Konstruktion zum anderen die Verwendung im Rahmen empirischer Analysen erlaubt.

5.4 Der Barthel Index

5.4.1 Der Barthel Index

Ein in Geriatrie und Gerontologie weit verbreitetes Instrument zur Ermittlung des Grades körperlicher Selbstständigkeit ist der Barthel Index. Benannt nach einer seiner beiden Schöpferinnen stellt er ein wichtiges Mittel zur systematischen Erfassung und Bewertung alltäglicher Fähigkeiten dar, welches insbesondere ← 109 | 110 → durch seine Einfachheit zu überzeugen weiß (vgl. Mahoney und Barthel (1965)) und auch im Rahmen des Pflegeassessments Verwendung findet. Mittels der Vergabe von Punkten für zehn verschiedene ADL (Merkmale) entsteht nach Addition der Werte durch das Verdichten zu einer Indexzahl eine übersichtliche und schnell auf der Skala von 0 (vollständige Pflegebedürftigkeit) bis 100 Punkten (vollständige Selbstständigkeit) einzuordnende Größe. Die vergebenen Punktwerte pro Merkmal reichen von null bis 15 Punkte (0, 5, 10 oder 15 Punkte), wobei in der einfachen Grundversion in der Regel lediglich zwei bzw. drei Kategorien pro Merkmal zur Auswahl stehen (siehe auch Tabelle 10). Neben der maximal erzielbaren Punktzahl des Merkmals für die selbstständige Erledigung der Anforderung, werden bei Erfüllung mit Hilfestellung entsprechend weniger bzw. für die Merkmale Körperpflege und Baden / Duschen keine Punkte vergeben. Die dritte Möglichkeit, ein Merkmal mit null Punkten zu bewerten, tritt ansonsten nur ein, wenn das Merkmalsziel auch mit Hilfe nicht erreicht wird.

Tabelle 10: Barthel Index

Merkmal

Punkte

mit Hilfe

selbstständig

Essen und Trinken

5

10

Bett- / Stuhltransfer

5-10

15

Körperpflege

0

5

Benutzung der Toilette

5

10

Baden / Duschen

0

5

Mobilität

0 bzw. 10

5 bzw. 15

Treppensteigen

5

10

An- und Ausziehen

5

10

Stuhlkontrolle

5

10

Harnkontrolle

5

10

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Mahoney und Barthel (1965).

Bei der Definition des erlaubten Hilfsumfangs bleiben Mahoney und Barthel recht vage und geben in der Regel lediglich Beispiele. So wird für das erste Merkmal (Essen und Trinken) das Schneiden des Essens als beispielhafte Hilfestellung erwähnt. Die abgestufte Punktzahl des zweiten Merkmals (Bett- / Stuhltransfer) für die Erledigung mit Hilfe ergibt sich aus der differenzierten Betrachtung der benötigten Hilfen. So werden kleinere und nur einen der Arbeitsschritte betreffende Hilfen sowie die Notwendigkeit zur Beaufsichtigung, um die Sicherheit ← 110 | 111 → zu gewährleisten, noch mit zehn Punkten, umfangreichere Hilfestellungen wie das Herausheben aus dem Bett nach selbstständigem Aufsetzen nur noch mit fünf Punkten bewertet. Warum die Maximalsumme von 100 Punkten scheinbar nicht erreicht wird, erklärt sich aus der Struktur der Punktvergabe des Merkmals „Mobilität“: Die Anweisung zur Bepunktung dieses Merkmals lautet, null bzw. fünf Punkte lediglich zu vergeben, wenn der zu Begutachtende nicht laufen kann und bspw. auf die Unterstützung eines Rollstuhls zur Bewältigung der vorgegebenen Strecke angewiesen ist. Ansonsten sind für dieses Merkmal zehn respektive 15 Punkte vorgesehen (vgl. Mahoney und Barthel (1965)).

Es wird deutlich, dass eine Punktzahl von 35 Punkten nur unterschritten wird, wenn in mindestens einem Merkmal die vorgegebene Zielstellung auch mit Hilfe verfehlt wird. Dies erscheint vor dem Hintergrund, dass zahlreiche medizinische Studien bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit die unterschiedlichsten Trennwerte (von zum Teil nur 50 Punkten) des Barthel Index ansetzen, bedenklich (vgl. Meins und Matthiesen (2000); siehe auch Kapitel 5.4.3). Dennoch erfreut sich ob seiner einfachen Anwendbarkeit der Barthel Index großer Beliebtheit und auch eine der bislang größten europaweiten Vergleichsstudien (EUROFAMCARE) greift - verhältnismäßig unkritisch – auf ihn zurück (siehe bspw. Seidl und Döhner (2008), S. 188f.), dort allerdings in der im folgenden Kapitel erläuterten, deutschen Variante, dem sogenannten Hamburger Manual.

5.4.2 Das Hamburger Manual

Das „Hamburger Einstufungsmanual zum Barthel-Index“ ist die gebräuchlichste in Deutschland Anwendung findende Variante des Barthel Index. Seine Entwicklung beruht auf der Kritik an dem mittlerweile fast ein halbes Jahrhundert alten Original. Hierzu zählen insbesondere begriffliche Unschärfen bspw. bei der Abgrenzung der zulässigen Hilfestellungen sowie die auf Grund des Entstehungsjahres nachvollziehbarer Weise fehlende Berücksichtigung und Einordnung mittlerweile etablierter Hilfsmittel wie etwa Rollatoren, perkutane endoskopische Gastrostomie-Sonden zur künstlichen Ernährung oder der Einsatz von Toilettenstühlen (vgl. Lübke et al. (2001) und Lübke (2002)). Mit seinen Hinweisen zur systematischen Operationalisierung und Anwendungshinweisen sowie der Aufnahme eventuell Verwendung findender Hilfsmittel stellt das Hamburger Manual keinen „neuen“ Barthel Index dar, sondern bewegt sich innerhalb der in der Original-Version vorgegebenen Struktur. Die in Tabelle 11 folgende Gegenüberstellung der Anweisungen zur Punktvergabe in Kurzform verdeutlicht die vorgenommenen Präzisierungen und breiteren Anwendungsmöglichkeiten:

← 111 | 112 → Tabelle 11: Vergleich von Barthel Index und Hamburger Manual

Original-Version

Punkte

Hamburger Manual

Essen und Trinken

Essen

unabhängig in angemessener Zeit ab

Tablett

10

komplett selbständig oder selbstständige Ernährung über Sonde

einige Hilfe notwendig

5

Hilfe bei der Vorbereitung nötig, aber selbständiges zum-Mund-Führen und Einnehmen von Speisen und Getränken oder Hilfe bei Ernährung über Sonde

erfüllt „5“ nicht

0

kein selbständiges zum-Mund-Führen oder Einnehmen von Speisen und Getränken und keine Ernährung mittels Sonde

Bett- / Stuhltransfer

Aufsetzen und Umsetzen

sich unabhängig aus Stuhl / Rollstuhl ins Bett legen und zurück in den Stuhl / Rollstuhl

15

dito; komplett selbständig aus liegender Position in Stuhl/Rollstuhl und zurück

in der ein oder anderen o.g. Phase geringe Hilfe

10

Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe)

unabhängig vom Liegen in den Sitz, Transfer in Stuhl / Rollstuhl aber mit erheblicher Hilfe oder getragen

5

erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe)

erfüllt „5“ nicht

0

wird auf Grund seiner körperlichen oder sonstigen Befindlichkeit nicht aus dem Bett transferiert

Körperpflege

sich waschen

selbstständig bis auf aufwendige Frisuren

5

vor Ort selbstständig inklusive notwendiger Vor- und Nachbereitungen

erfüllt „5“ nicht

0

erfüllt „5“ nicht

Benutzung der Toilette

Toilettenbenutzung

selbstständig inklusive Bettpfannenreinigung

10

vor Ort komplett selbstständige Nutzung von Toilette oder Toilettenstuhl inklusive Spülung / Reinigung

Hilfe wegen Gleichgewicht, Kleidung oder beim Benutzen von Toilettenpapier erforderlich

5

vor Ort Hilfe oder Aufsicht bei Toiletten- oder Toilettenstuhlbenutzung oder Spülung / Reinigung erforderlich

erfüllt „5“ nicht

0

benutzt weder Toilette noch Toilettenstuhl

Baden / Duschen

Baden / Duschen

← 112 | 113 → selbstständig Vollbad / Duschbad nehmen und sich reinigen

5

selbständig Vollbad oder Duschbad nehmen inklusive Ein-/Ausstieg, sich reinigen und abtrocknen

erfüllt „5“ nicht

0

erfüllt „5“ nicht

Mobilität

Aufstehen und Gehen

mindestens 50 m gehen, ggf. mit Gehstützen aber ohne Hilfe, Überwachung oder Gehwagen; selbstständig „aufsetzen“ und hinsetzen

15

ohne Hilfe oder Aufsicht vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen selbstständig gehen

geht mit wenig Hilfe oder Überwachung 50 m

10

ohne Hilfe oder Aufsicht vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens selbstständig gehen

kann Rollstuhl komplett selbständig bedienen

5

ggf. mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewältigen; alternativ: Strecken im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl bewältigen

erfüllt „5“ nicht

0

erfüllt „5“ nicht

Treppensteigen

Treppensteigen

kann eine Reihe von Stufen ohne Hilfe und Überwachung herauf- oder herabsteigen

10

steigt ohne Aufsicht oder Hilfe Treppen über mindestens ein Stockwerk hinauf und hinunter

benötigt hierbei Hilfe oder Überwachung

5

steigt mit Aufsicht oder Laienhilfe Treppen über mindestens ein Stockwerk hinauf und hinunter

erfüllt „5“ nicht

0

erfüllt „5“ nicht

An- und Ausziehen

An- und Auskleiden

zieht sich inklusive Korsett und Bruchbändern selbstständig an und aus

10

zieht sich in angemessener Zeit Tageskleidung und Schuhe (sowie ggf. benötigte Hilfsmittel – Prothesen etc.) selbständig an und aus

benötigt beim An- und Ausziehen Hilfe, führt in angemessener Zeit mindestens die Hälfte der Tätigkeiten selbst durch

5

kleidet mindestens den Oberkörper in angemessener Zeit selbständig an und aus, sofern die Utensilien in greifbarer Nähe sind

erfüllt „5“ nicht

0

erfüllt „5“ nicht

← 113 | 114 → Original-Version

Punkte

Hamburger Manual

Stuhlkontrolle

Stuhlkontrolle

ist stuhlkontinent und kann selbstständig Zäpfchen oder Klistier benutzen

10

ist stuhlkontinent, ggf. selbstständig bei rektalen Abführmaßnahmen und Anus-praeter-Versorgung

ist gelegentlich stuhlinkontinent oder benötigt Hilfe beim Benutzen eines Zäpfchens oder Klistiers

5

ist durchschnittlich nicht mehr als 1x/Woche stuhlinkontinent oder benötigt Hilfe bei rektalen Abführmaßnahmen oder Anus-praeter-Versorgung

erfüllt „5“ nicht

0

ist durchschnittlich mehr als 1x/Woche stuhlinkontinent

Harnkontrolle

Harnkontrolle

Tag und Nacht harnkontinent, Dauerkatheter-Versorgung und Reinigung ggf. selbstständig

10

ist harnkontinent oder kompensiert Harninkontinenz / versorgt Dauerkatheter komplett selbstständig und mit Erfolg (kein Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche)

ist gelegentlich inkontinent oder kann nicht lange genug auf Bettpfanne warten oder schnell genug zur Toilette kommen oder benötigt Hilfe bei externer Harnableitung

5

kompensiert seine Harninkontinenz selbständig und mit überwiegendem Erfolg (durchschnittlich nicht mehr als1x/Tag Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche) oder benötigt Hilfe bei der Versorgung seines Harnkathetersystems

erfüllt „5“ nicht

0

ist durchschnittlich mehr als 1x/Tag harninkontinent

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Lübke (2002).

Es wird deutlich, dass der Anspruch, eine modernere und differenziertere Anwendungserläuterung zur Punktvergabe bei Anwendung des ← 114 | 115 → Barthel Index zu generieren, erreicht wird. Da an seiner grundlegenden Struktur jedoch keine Änderungen vorgenommen werden, können die generellen Vorbehalte hinsichtlich des Einsatzes des Barthel Index als Instrument zur Messung und Abgrenzung von Pflegebedürftigkeit (siehe auch Kapitel 5.4.3) hiermit jedoch nicht entkräftet werden. Darüber hinaus tritt im Rahmen der empirischen Analyse das Problem hinzu, dass die Verfügbarkeit der Daten nicht nur hinsichtlich der abgefragten Merkmale per se, sondern insbesondere auch in der vorgegebenen Tiefe und Abstufung gegeben sein muss. Dies ist in Bezug auf die in SHARE vorhandenen Daten, für die kein spezieller Fokus auf die Kompatibilität mit dem Barthel Index (oder seiner Alternativen) gelegt wurde, nicht gewährleistet, weshalb eine einfache Übertragung nicht sinnvoll erscheint.

5.4.3 Möglichkeiten und Grenzen zur Abgrenzung von Pflegebedürftigkeit

Der Barthel Index ist das Standardinstrument zur Bestimmung des Grades der physischen Einschränkungen (vgl. Wade und Collin (1988)). Er ermöglicht mit verhältnismäßig geringem Aufwand die Ermittlung der relevanten Punktzahl in Theorie und Praxis. Diese Einfachheit bedingt jedoch auch Kritik an der Übertragbarkeit auf Grund der Beschränkung auf physische Ursachen von Pflegebedürftigkeit. Wenngleich somit eine vollständige Übernahme bedenklich erscheint, ermöglicht eine Anlehnung an das bewährte Prinzip des Barthel Index die Verknüpfung seiner Vorteile bei gleichzeitiger Reduzierung der Nachteile.

Unter den wenigen deutschsprachigen Arbeiten zu dieser Thematik zeigen bspw. Meins und Matthiesen (2000), dass mittels geeigneter Abgrenzung eine valide Transformation des Barthel Index auf die deutsche Definition von Pflegebedürftigkeit erreicht werden kann. Jedoch verweisen Lübke et al. (2004) darauf, dass trotz prinzipieller Eignung die Konstruktion des Barthel Index explizit auf die Anwendung im klinischen Behandlungsprozess ausgerichtet ist und beim Einsatz für andere Zwecke die oben erwähnten Kritikpunkte zu beachten sind. Maidhof et al. (2002) weisen nach, dass mit Hilfe des Barthel Index eine rund 80 prozentige Übereinstimmung verglichen mit der Einstufung durch das Begutachtungsverfahren erzielt werden kann. Dieser Wert verdeutlicht, dass eine erste Abschätzung mit Hilfe des Barthel Index gut möglich ist, für Untersuchungen aus denen Politikimplikationen und Handlungsempfehlungen abgeleitet werden sollen jedoch ein zielgenaueres Verfahren Anwendung finden sollte.

Des Weiteren führt die Verdichtung zu einem Index naturgemäß zu einem Verlust an Information und die aus der ordinalen Skalierung resultierenden Einschränkungen108 müssen in Kauf genommen werden. Die Validität des Instruments kann somit nicht verallgemeinert werden und ergibt sich aus seiner speziellen Anwendung (vgl. Silverstein et al. (1992)).

← 115 | 116 → 5.5 Der carelevel-Index

5.5.1 Konstruktion des carelevel-Index

Aufbauend auf der grundlegenden Struktur des Barthel Index und den an die heutige Zeit und den Stand der Technik und Versorgung angepassten Richtlinien zur Punktvergabe nach Maßgabe des Hamburger Manual, wird im Folgenden der einerseits den Bedürfnissen dieser Untersuchung gerecht werdende und andererseits auf die in SHARE verfügbaren Daten abgestimmte carelevel-Index vorgestellt. Ziel dieser Adaption ist die möglichst trennscharfe Abgrenzung hinsichtlich der Frage, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vorliegt und wenn ja, wie stark sie ausgeprägt ist, also welche Pflegestufe damit einhergeht. Verwendung finden – in zum Teil modifizierter Form - neben den auch im Barthel Index anzutreffenden sechs ADL-Einschränkungen auch mehrere IADL-Einschränkungen (bspw. Einkaufen gehen und den Haushalt erledigen) sowie darüber hinaus reichende Tätigkeiten und Fähigkeiten (bspw. Lesen und Schreiben, zeitliche Orientierung oder die Gedächtnisleistung), welche Rückschlüsse auf den Hilfsbedarf und die Pflegebedürftigkeit der Person zulassen. Vergeben werden null, fünf oder zehn Punkte je Merkmal, wobei die höchste erzielbare Punktzahl für keine oder nur geringe Einschränkungen in dieser Kategorie steht. Die Addition der Merkmalspunkte, welche einen Maximalwert von 100 ergeben, sowie die sich anschließende Transformation in Pflegestufen ermöglicht eine Kategorisierung der Befragten. Hierbei können lediglich Personen berücksichtigt werden, die Angaben in allen 16 Merkmalskategorien gemacht haben, wodurch sich die Gesamtbeobachtungszahl auf 2.430 reduziert.

Das erste Merkmal stellt die Kategorie Essen dar, in welcher Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme abgefragt werden. Unter dem Variablennamen ph049d4 geben wie in Tabelle 12 ausgewiesen 2.461 oder 97,62 %109 der diese Frage beantwortenden 2.521 Personen an, keine Probleme beim Essen oder Schneiden der Nahrung zu haben.

Tabelle 12: carelevel-Merkmal Essen

difficulties: eating, cutting up food

Anzahl

Prozent

not selected

2.461

97,62

selected

60

2,38

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

← 116 | 117 → Personen, die angeben, keine Probleme in diesem Merkmal zu haben, erhalten fünf Punkte, Befragte mit Problemen bei der Nahrungsaufnahme bekommen null Punkte zugewiesen. Es ergibt sich für das Merkmal Essen die in Tabelle 13 ausgewiesene Punkteverteilung, welche sich auf Grund der Tatsache, dass lediglich eine Variable mit nur zwei Ausprägungen eingeht, nicht von den Verhältnissen der Angabe im Datensatz unterscheidet.

Tabelle 13: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Essen

Punkte (1) Essen

Anzahl

Prozent

0

60

2,38

5

2.461

97,62

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Analog der oben beschriebenen Vorgehensweise ergibt sich für das zweite Merkmal Baden/Duschen, bei dem ebenfalls die beiden einzigen Antwortmöglichkeiten in Punkte überführt werden, die in Tabelle 14 dargestellte Verteilung für die auch hier antwortenden 2.521 Personen. Es fällt auf, dass verglichen mit dem Merkmal Essen ein mehr als doppelt so großer Anteil der Befragten angibt, Probleme beim Baden oder Duschen zu haben. Da aus den Daten die Art und Schwere der Einschränkung nicht ersichtlich ist, da im Fragebogen lediglich generell nach Problemen gefragt wird, ist eine weitere Differenzierung bei der Punktvergabe nicht möglich.

Tabelle 14: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Baden/Duschen

Punkte (2) Baden/Duschen

Anzahl

Prozent

0

130

5,16

5

2.391

94,84

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Als drittes findet das ADL-Merkmal Anziehen Verwendung im carelevel-Index, wobei sich weder die Beobachtungsanzahl noch die Berechnung der Punkte von den beiden erstgenannten Merkmalen unterscheidet. Auffällig ist die Zunahme des Anteils der Personen, die angeben, mit dem Anlegen von Kleidung, Socken und Schuhen Probleme zu haben. Dieser ist, wie in Tabelle 15 ausgewiesen, fast drei Mal so hoch wie in der Kategorie Essen.

← 117 | 118 → Tabelle 15: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Anziehen

Punkte (3) Anziehen

Anzahl

Prozent

0

165

6,55

5

2.356

93,45

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Auch die Transformation der Angaben zur Toilettenbenutzung ist mangels weitergehender Angaben problemlos möglich, da wiederum lediglich generell nach Einschränkungen bei der Benutzung der Toilette inklusive Hinsetzen und Aufstehen gefragt wird. Eine differenziertere Betrachtung wie bspw. im Hamburger Manual vorgesehen, ist mangels Verfügbarkeit der Daten nicht möglich. Die Auswertung der Variablen ph049d6 (siehe Tabelle 16) zeigt hinsichtlich des Anteils der mit null bzw. fünf Punkten bewerteten Personen exakt das gleiche Bild, welches auch für das Merkmal Essen resultiert – 60 Personen bzw. 2,38 % der Befragten geben an, die Anforderungen dieses Merkmals nicht problemfrei ausführen zu können.

Tabelle 16: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Benutzung der Toilette

Punkte (4) Benutzung der Toilette

Anzahl

Prozent

0

60

2,38

5

2.461

97,62

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Die Punktvergabe des Merkmals Aufstehen erfolgt in einem zweistufigen Prozess, wobei in jeder Stufe null oder fünf, in Summe also null, fünf oder zehn Punkte vergeben werden. Hierzu werden zunächst die Angaben der Variable ph049d5, welche Probleme beim Aufstehen oder Hinlegen aus dem bzw. in das Bett abfragt, ausgewertet (siehe Tabelle 17) und in null oder fünf Punkte überführt. In einem zweiten Schritt wird die Variable ph048d3 hinzugezogen, bei welcher die Befragten angeben sollen, ob sie Probleme beim Aufstehen aus einem Stuhl haben (siehe Tabelle 18). In diesem Teilmerkmal würden demnach 512 Personen null Punkte erhalten. Dieser Wert wird allerdings um die Ergebnisse der Variablen chair stand (cs004_) korrigiert. Hierbei wird der Befragte gebeten, sich tatsächlich aus dem Stuhl zu erheben. Wenn dies (mit Hilfe der Arme/Hände oder freihändig) gelingt, werden der Person in diesem Bereich ← 118 | 119 → trotz anderslautender eigener Angabe fünf Punkte gutgeschrieben. In Summe erhalten für diesen Teilbereich 283 Befragte (11,23 %) keine und 2.238 Befragte (88,77 %) fünf Punkte. Die Addition dieser beiden Teilmerkmale führt zu der in Tabelle 19 dargestellten Punktverteilung. Die maximal erreichbare Punktzahl von zehn Punkten erreichen 2.213 bzw. 87,78 % der antwortenden 2.521 Personen, welche somit in keinem der beiden Teilmerkmale in größerem Ausmaß mit Einschränkungen leben. Bei den verbleibenden 12,22 % ist dies in mindestens einem, für ein gutes Sechstel dieser Betroffenen (54 Personen) sogar in beiden Teilbereichen der Fall.

Tabelle 17: carelevel-Merkmal Aufstehen (1)

difficulties: getting in or out of bed

Anzahl

Prozent

not selected

2.442

96,87

selected

79

3,13

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 18: carelevel-Merkmal Aufstehen (2)

difficulties: getting up from chair

Anzahl

Prozent

not selected

2.009

79,69

selected

512

20,31

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 19: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Aufstehen

Punkte (5) Aufstehen

Anzahl

Prozent

0

54

2,14

5

254

10,08

10

2.213

87,78

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Das sechste Merkmal stellt auf die Mobilität der Befragten ab. Hierbei werden die Ergebnisse der Variablen ph049d2 (Probleme beim Gehen in einem Zimmer) und ph048d1 (Probleme beim Gehen einer Strecke von 100 Metern) einbezogen. Während bei erstgenannter Variablen 50 Personen Schwierigkeiten einräumen ← 119 | 120 → (siehe Tabelle 20), tun es drei davon auf der deutlich längeren Strecke nicht mehr. Dies wird bei der Punktvergabe berücksichtigt (siehe Tabelle 21) und 2.474 Personen erhalten fünf Punkte für dieses Merkmal.

Tabelle 20: carelevel-Merkmal Gehen

difficulties: walking across a room

Anzahl

Prozent

not selected

2.471

98,02

selected

50

1,98

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 21: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Gehen

Punkte (6) Gehen

Anzahl

Prozent

0

47

1,86

5

2.474

98,14

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Diesem Vorgehen entsprechend erfolgt auch die Punktvergabe der siebten Kategorie, dem Treppensteigen. Während hier die Antwort der Befragten auf die Frage, ob sie beim Treppensteigen zum Erreichen des nächsthöheren Stockwerks Probleme haben, die Basis darstellt (siehe Tabelle 22), erfolgt die Korrektur der Antworten über die Variable ph048d4. Bei dieser geben nur 180 der vormals 212 Personen an, Probleme beim Erklimmen der Treppe zu haben, obwohl danach gefragt wird, ob der Aufstieg in mehrere Stockwerke nacheinander und ohne Unterbrechung problemlos möglich ist. Da dies wiederum wenig plausibel erscheint, erfolgt die Punktvergabe wie in Tabelle 23 ersichtlich: Nur wer bei beiden Variablen von Problemen berichtet, erhält null Punkte.

Tabelle 22: carelevel-Merkmal Treppensteigen

difficulties: climbing one flight of stairs

Anzahl

Prozent

not selected

2.309

91,59

selected

212

8,41

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

← 120 | 121 → Tabelle 23: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Treppensteigen

Punkte (7) Treppensteigen

Anzahl

Prozent

0

180

7,14

5

2.341

92,86

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Zusammengefasst unter der Merkmalsbezeichnung Beweglichkeit erfolgt die Vergabe von null, fünf oder zehn Punkten des achten Bestandteils des carlevel-Index. Hierzu werden im ersten Teil lediglich dann null Punkte vergeben, wenn sowohl die unteren Extremitäten bzw. der Rücken als auch die Arme/Schultern gleichzeitig betroffen sind. Hierzu ist es vonnöten, dass Probleme bei mindestens einer der drei Fähigkeiten Bücken, Knien oder Hocken einerseits (siehe Tabelle 24) und beim Anheben der Arme mindestens auf Schulterhöhe andererseits angegeben werden. In diesem Fall weist die Teilkategorie null Punkte, ansonsten fünf Punkte aus (siehe Tabelle 25). Es wird deutlich, dass durch die umfassende Betrachtung der oberen wie auch der unteren Extremitäten eine deutlich moderatere Anzahl an Betroffenen ausgewiesen und mit null Punkten bedacht wird, als dies bei einer isolierten Sichtweise auf die Funktionsweise der Beine und des Rückens der Fall wäre und im Rahmen der vorhergehenden Merkmalskategorien bereits in weiten Teilen erfasst wurde.

Tabelle 24: carelevel-Merkmal Beweglichkeit (1)

difficulties: stooping, kneeling, crouching

Anzahl

Prozent

not selected

1.769

70,17

selected

752

29,83

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 25: Teilpunktzahl des carelevel-Merkmals Beweglichkeit

Punkte (8) Beweglichkeit

Anzahl

Prozent

0

169

6,70

5

2.352

93,30

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

← 121 | 122 → Der zweite Teil des Merkmals Beweglichkeit stellt auf die feinmotorischen Fähigkeiten der Befragten ab, die gebeten werden, eine kleine Münze von einem Tisch aufzuheben. Wie in Tabelle 26 ausgewiesen, ist dies 90 der 2.521 Personen nicht möglich; sie erhalten somit null Punkte. Nach Addition der beiden Teilmerkmalspunkte ergeben sich folgende Anteile: 2.314 Personen leiden unter keinen oder nur geringfügigen Einschränkungen ihrer Beweglichkeit. 155 Befragten geben an, Probleme entweder im Bereich der oberen und unteren Extremitäten bzw. des Rückens oder im Bereich der Feinmotorik zu haben. In 2,06 % der Fälle (52 Personen) treten diese Limitationen zugleich auf und die Betroffenen erhalten für dieses Merkmal null Punkte (siehe Tabelle 27).

Tabelle 26: carelevel-Merkmal Beweglichkeit (2)

difficulties: picking up a small coin from a table

Anzahl

Prozent

not selected

2.431

96,43

selected

90

3,57

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 27: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Beweglichkeit

Punkte (8) Beweglichkeit

Anzahl

Prozent

0

52

2,06

5

155

6,15

10

2.314

91,79

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Das Einkaufen alltäglicher Dinge – etwa Lebensmittel – steht im Zentrum des neunten Merkmals. Die 141 Befragten, die angeben, hierbei Probleme (welche wiederum nicht näher qualifiziert und quantifiziert werden) zu haben, erhalten null, die restlichen 2.380 Befragten fünf Punkte (siehe Tabelle 28).

Tabelle 28: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Einkaufen

Punkte (9) Einkaufen

Anzahl

Prozent

0

141

5,59

5

2.380

94,41

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

← 122 | 123 → Für das Merkmal Haushalt werden bis zu zehn Punkte vergeben. Dabei werden die Bereiche Haus- und Gartenarbeit ebenso abgedeckt wie die Zubereitung einer warmen Mahlzeit. Die Verteilung der Antworten dieser beiden Teilmerkmale zeigen die Tabelle 29 und Tabelle 30. Hierbei fällt der Anteil derer, die Probleme bei der Arbeit im Haus oder Garten angeben mit fast 9 % deutlich höher aus, als dies bei der Zubereitung eines warmen Essens mit gut 3 % der Fall ist.

Tabelle 29: carelevel-Merkmal Haushalt (1)

difficulties: doing work around the house or garden

Anzahl

Prozent

not selected

2299

91,19

selected

222

8,81

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 30: carelevel-Merkmal Haushalt (2)

difficulties: preparing a hot meal

Anzahl

Prozent

not selected

2442

96,87

selected

79

3,13

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Wie Tabelle 31 zeigt, geben 237 der 2.521 Antwortenden an, Probleme bei mindestens einem der beiden Merkmalsbestandteile zu haben. Bemerkenswert scheint, dass 15 Befragte bzw. fast 20 % der 79 Betroffenen zwar Probleme bei der Essenszubereitung angeben, die Haus- und Gartenarbeit jedoch laut eigener Aussage ohne größere Probleme absolvieren, wie die Gesamtzahl von 64 in beiden Teilbereichen eingeschränkten Personen nahelegt.

Tabelle 31: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Haushalt

Punkte (10) Haushalt

Anzahl

Prozent

0

64

2,54

5

173

6,86

10

2.284

90,60

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

← 123 | 124 → Für die Zuweisung der Punkte des Merkmals Telefonieren110, welches kombinierte Anforderungen sowohl an die körperlichen als auch an die geistigen Fähigkeiten stellt, sind keine aufwändigen Zuschlüsselungen notwendig – es existieren nur zwei Antwortmöglichkeiten, welche null bzw. fünf Punkte zur Folge haben (siehe Tabelle 32). Auf Grund der erhöhten Komplexität der Handlung erscheint die Anzahl an Personen, die angeben, hierbei vor Problemen zu stehen (lediglich 39 Befragte), relativ gering.

Tabelle 32: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Telefonieren

Punkte (11) Telefonieren

Anzahl

Prozent

0

39

1,55

5

2.482

98,45

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Probleme beim Umgang mit den eigenen Finanzen geben im Rahmen der zwölften Merkmalskategorie 71 der antwortenden 2.521 Personen an, wie in Tabelle 33 ersichtlich. Wiederum fehlen konkrete Ausführungen, welcher Art und welchen Umfangs diese Schwierigkeiten sind. Lediglich die Formulierung der Fragestellung lässt darauf schließen, dass hierbei nicht der physische Umgang bspw. mit Münzgeld gemeint ist, sondern vielmehr etwa die Kontrolle über die eigenen Ausgaben und Einnahmen und die Bezahlung offener Rechnungen im Zentrum der Frage stehen.

Tabelle 33: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Finanzen

Punkte (12) Finanzen

Anzahl

Prozent

0

71

2,82

5

2.450

97,18

total

2.521

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Das Merkmal Lesen und Schreiben gliedert sich für die Vergabe der null respektive fünf Punkte, nach Bereinigung des Datensatzes um Personen mit fehlender ← 124 | 125 → Angabe zu diesem Merkmal, wieder in zwei Ebenen: Zunächst werden die selbsteingeschätzten Lesefähigkeiten bewertet. So diese vom Befragten als mindestens gut eingeschätzt werden (2.265 Personen, siehe Tabelle 34), erhält er fünf Punkte für dieses Merkmal gutgeschrieben. Für die verbleibenden 212 Personen folgt das Hinzuziehen der selbsteingeschätzten Schreibfähigkeiten, welche von 40 Personen als gut oder besser bezeichnet werden (siehe Tabelle 35), so dass auch diese Befragten 5 Punkte für das Merkmal Lesen und Schreiben erhalten. Daraus folgt, dass lediglich die 172 Personen, die sowohl ihre Lese- als auch ihre Schreibkenntnisse selbst als schlecht oder sehr schlecht einordnen, null Punkte erhalten (siehe Tabelle 36), was knapp 7 % der 2.477 Antwortenden entspricht.

Tabelle 34: carelevel-Merkmal Lesen und Schreiben (1)

self-rated reading skills

Anzahl

Prozent

excellent

656

26,48

very good

745

30,08

good

864

34,88

fair

175

7,06

poor

37

1,49

total

2.477

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 35: carelevel-Merkmal Lesen und Schreiben (2)

self-rated writing skills

Anzahl

Prozent

very good

3

1,42

good

37

17,45

fair

129

60,85

poor

43

20,28

total

212

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 36: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Lesen und Schreiben

Punkte (13) Lesen und Schreiben

Anzahl

Prozent

0

172

6,94

5

2.305

93,06

total

2.477

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

← 125 | 126 → Die folgenden beiden Merkmale richten sich an die kognitiven Fähigkeiten der Befragten, da dort festgestellte Einschränkungen ein Indiz für die häufige Überlagerung von chronisch-degenerativen und psychischen Erkrankungen darstellen (vgl. Kuhlmey und Blüher (2011), S. 191). Abgefragt werden die zeitliche Orientierung sowie die Gedächtnisleistung. Hierbei stützt sich das Merkmal zeitliche Orientierung darauf, ob der Befragte das Datum (Tag, Monat und Jahr) sowie den Wochentag korrekt benennen kann (Variablen cf003_ bis cf006_). Die Einstufung und Vergabe der Punkte erfolgt mittels eines aus den Antworten generierten Indexes. Dieser nimmt den Wert null an, wenn der Befragte alle vier Fragen falsch antwortet oder angibt, die Antwort nicht zu kennen. Dies trifft wie in Tabelle 37 ausgewiesen, auf sieben der 2.484 Antwortenden zu. Zwölf Befragte können genau eine, 38 genau zwei und weitere 184 Befragte können drei Antworten korrekt geben. Die verbleibenden 2.243 Personen (90,30 %) beantworten alle vier Fragen richtig. Sofern im Index wenigstens drei Punkte erzielt werden, bekommt die Person fünf Punkte für das Merkmal zeitliche Orientierung gutgeschrieben. Die Verteilung in Tabelle 38 zeigt, dass dies auf 97,71 % der Befragten zutrifft.

Tabelle 37: carelevel-Merkmal zeitliche Orientierung

date_index

Anzahl

Prozent

0

7

0,28

1

12

0,48

2

38

1,53

3

184

7,41

4

2.243

90,30

total

2.484

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 38: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals zeitliche Orientierung

Punkte (14) zeitliche Orientierung

Anzahl

Prozent

0

57

2,29

5

2.427

97,71

total

2.484

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Die Gedächtnisleistung als zweite Kategorie der kognitiven Fähigkeiten wird mit Hilfe einer vom Interviewer vorgelesenen, zehn Wörter umfassenden Liste abgeprüft. Hierzu sollen vom Befragten so viele Begriffe wie möglich wiederholt ← 126 | 127 → werden. Die in Tabelle 39 dargestellte Verteilung der Anzahl richtiger Antworten beim ersten Versuch zeigt, dass diese sich einer linksschiefen Normalverteilung annährend über die gesamte Bandbreite verteilen. Gelingt es dem Befragten, drei oder mehr Begriffe korrekt wiederzugeben, erhält er fünf Punkte. Dies gilt auch für die zehn Personen, denen es im ersten Versuch nicht gelungen ist, die aber bei einer späteren Rückfrage ohne erneutes Vorlesen der Begriffe diese Grenze überspringen. Somit ergibt sich für dieses Merkmal die Punktverteilung nach Tabelle 40, welche für die 2.482 antwortenden Personen in 3,91 % der Fälle null und für den Rest fünf Punkte vorsieht.

Tabelle 39: carelevel-Merkmal Gedächtnis

ten words list learning first trial, total

Anzahl

Prozent

0

29

1,17

1

35

1,41

2

43

1,73

3

133

5,36

4

344

13,86

5

565

22,76

6

621

25,02

7

442

17,81

8

214

8,62

9

48

1,93

10

8

0,32

total

2.482

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 40: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Gedächtnis

Punkte (15) Gedächtnis

Anzahl

Prozent

0

97

3,91

5

2.385

96,09

total

2.482

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Als letztes Merkmal findet die psychische Verfassung der Befragten bei der Bildung des carelevel-Index Berücksichtigung. Wenngleich diese kein Element ← 127 | 128 → der derzeitigen Begutachtung in Deutschland darstellt, legen die Erläuterungen in Kapitel 5.3.2 sowie die Ergebnisse neuerer Studien, wonach das Risiko für eine Pflegebedürftigkeit bei Demenz und Depression stark erhöht ist (vgl. Riedel et al. (2011)), eine Berücksichtigung zur Erfassung und Abgrenzung von Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer an den Barthel Index angelehnten Vorgehensweise nahe. Unter anderem weist Alzheimer als eine Form der Demenz viele Sekundärsymptome (u.a. Depression, Angst, Unruhe und Schlafstörungen) auf (vgl. Zsolnay-Wildgruber (1997), S. 31), die zu den am weitesten verbreiteten psychischen Störungen zählen (vgl. Schoppmann und Schmitte (2011), S. 365) und auch im Rahmen dieses Merkmals abgefragt werden. Dies begründet auch die Bewertung mit null, fünf oder zehn Punkten, welche in Abhängigkeit der von den Befragten getroffenen Angaben zu ihrer psychischen Verfassung vergeben werden. Allerdings teilt die verwendete EURO-D-Skala111 als Fremdbeurteilungsskala in der Fülle der gebräuchlichen Depressionsskalen nicht die Schwachstelle der Selbstbeurteilungsskalen wie etwa der Beck-Depressionsskala oder der CES-D-Depressionsskala, bei welchen klagsame Patienten als tendenziell zu schwer eingestuft werden (vgl. Reischies (2003), S. 94). Dies wird im Rahmen der EURO-D-Skala durch die Abfrage von zwölf einzelnen Depressionssymptomen, welche in Tabelle 41 aufgelistet sind, verhindert. Erneut kann hierbei allerdings nicht die Schwere der Erkrankungen bewertet werden, da die hierzu notwendigen Angaben nicht erhoben werden. Für jedes bejahte Symptom wird ein Punkt vergeben, so dass sich die Skala von null bis zwölf Punkte erstreckt und eine höhere Punktzahl für einen höheren Grad an Depression steht. Die Verteilung der Befragten auf die einzelnen Skalenwerte zeigt Tabelle 42.

Tabelle 41: Elemente der EURO-D-Skala

Depression

Schlafstörungen

Kraftlosigkeit

Pessimismus

Interesse an Umgebung und Aktivitäten

Konzentration

Suizidalität

Reizbarkeit

Freude

Schuldgefühle

Appetit

Traurigkeit

Quelle: eigene Darstellung.

← 128 | 129 → Tabelle 42: carelevel-Merkmal Psyche

depression scale EURO-D - high is depressed

Anzahl

Prozent

0

698

28,10

1

590

23,75

2

429

17,27

3

320

12,88

4

185

7,45

5

108

4,35

6

74

2,98

7

43

1,73

8

20

0,81

9

9

0,36

10

7

0,28

11

1

0,04

12

0

0,00

total

2.484

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

In der Literatur wird als Schwellenwert eine Punktzahl höher drei respektive vier als Grenze zur klinisch signifikanten Depression angesehen. Im Rahmen dieser Untersuchung wird Dewey und Prince folgend ein Wert größer drei als Grenze zur Erkrankung mit relevanten Einschränkungen angesehen (vgl. Dewey und Prince (2005), S. 109), so dass Personen ab einem EURO-D-Wert größer gleich vier, null Punkte für das Merkmal Psyche erhalten. Personen, die auf der EURO-D-Skala auf einen Wert von genau drei kommen, erhalten als potenziell gefährdete fünf, Befragte mit einem Wert kleiner gleich zwei, zehn Punkte. Dies hat zur Folge, dass lediglich knapp 70 % der antwortenden 2.484 Personen für das Merkmal Psyche die volle Punktzahl erhalten (siehe Tabelle 43).

Tabelle 43: Gesamtpunktzahl des carelevel-Merkmals Psyche

Punkte (16) Psyche

Anzahl

Prozent

0

447

18,00

5

320

12,88

10

1.717

69,12

total

2.484

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

← 129 | 130 → Die Betrachtung des Durchschnittsalters für die drei Punktkategorien offenbart deutliche Differenzen: Es steigt von 64,78 Jahren der Befragten mit 10 Punkten über 65, 41 Jahre in der Mittelkategorie auf 66,79 Jahre für Personen mit null Punkten, welche als depressiv gelten, an. Dies steht in Einklang mit den Erkenntnissen früherer Arbeiten, die auf den Anstieg des Erkrankungsrisikos mit dem Alter verweisen (siehe bspw. Stordal et al. (2001) und Castro-Costa et al. (2007)). Auch die Erkenntnis, dass es sich hierbei nicht zwangsläufig um einen kausalen Zusammenhang handelt (vgl. Buber und Engelhardt (2011), S. 94f.), sondern vielmehr anderweitige, bspw. gesundheitliche Aspekte diesen Anstieg im Alter bedingen, stützt die Verwendung des Merkmals Psyche im Rahmen dieser Arbeit zur Anzeige von Pflegebedürftigkeit.

Tabelle 44: carelevel-Index

total score

Anzahl

Prozent

0

2

0,08

5

0

0,00

10

3

0,12

15

2

0,08

20

4

0,16

25

1

0,04

30

7

0,29

35

4

0,16

40

5

0,21

45

6

0,25

50

13

0,53

55

17

0,70

60

16

0,66

65

18

0,74

70

22

0,91

75

40

1,65

80

70

2,88

85

114

4,69

90

299

12,30

95

413

17,00

100

1.374

56,54

total

2.430

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

← 130 | 131 → Die Verdichtung der 16 Einzelmerkmale zum carelevel-Index erfolgt mittels ungewichteter Addition der erzielten Punkte für jedes Individuum. Das Ergebnis ist eine an den Barthel Index angelehnte Reihung der Befragten, welche minimal null und maximal 100 Punkte erzielen können (siehe Tabelle 44). Hierbei steht eine erreichte Punktzahl von 100 Punkten für vollständige Gesundheit bezüglich der im Rahmen dieser Arbeit adressierten Fragestellungen, null Punkte hingegen werden als eine schwere Pflegebedürftigkeit der betreffenden Person interpretiert. Von den 2.430 Personen, die die Fragen zu allen Merkmalen beantwortet haben und somit die Basis der folgenden Überlegungen bilden, erreichen deutlich über 50 % die volle Punktzahl.

5.5.2 Transformation in Pflegestufen

Ziel der Bildung des carelevel-Index ist die Möglichkeit zur Abgrenzung von Pflegebedürftigkeit sowie die Differenzierung nach Pflegestufen. Dies gelingt mittels der Festlegung von Schwellenwerten, welche in Anlehnung an die beim Barthel Index übliche Vorgehensweise getroffen werden. Ein Kritikpunkt hierbei stellt die Beliebigkeit dar, mit welcher die sogenannten cut-off scores gesetzt werden (vgl. Lübke et al. (2004), S. 320f.). Im Rahmen dieser Arbeit orientiert sich in Anlehnung an die Ergebnisse der Studie von Meins und Matthiesen, die den Rehabilitationserfolg von Schlaganfallpatienten mit Hilfe der Punktzahl des Barthel Index und der Validierung durch die Pflegestufe messen, der Schwellenwert am besten cut-off score nach 13 Monaten (vgl. Meins und Matthiesen (2000), S. 187). Dies bedeutet, dass alle Befragten mit weniger als 80 Punkten als pflegebedürftig gelten, während der Rest als keiner der drei Pflegestufen zugehörig eingestuft wird.

Tabelle 45: Pflegebedürftigkeit nach carelevel-Index

need care

Anzahl

Prozent

nein

2.270

93,42

ja

160

6,58

total

2.430

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Wie in Tabelle 45 dargestellt, fallen 160 Befragte bzw. 6,58 % der verbliebenen Gesamtstichprobe von 2.430 Personen in die Kategorie der Pflegebedürftigen. Für die überwiegende Mehrheit von 2.270 Personen gilt, dass sie entweder gar nicht oder zumindest nicht ausreichend hilfs- und pflegebedürftig nach Maßgabe der Pflegeversicherung sind (siehe auch die Ausführungen des Kapitels ← 131 | 132 → 5.5.3). Bemerkenswert deutlich ist der Unterschied im Durchschnittsalter dieser beiden Gruppen: Während die als nicht pflegebedürftig klassifizierten Befragten im Mittel ein Alter von 64,47 Jahren aufweisen, beträgt dies in der Gruppe der pflegebedürftigen 75,23 Jahre.

Für die einzelnen Pflegestufen gilt, dass eine Punktzahl von 65 als untere Grenze der Pflegestufe I gilt, was auf die Hälfte der Pflegebedürftigen zutrifft (siehe Tabelle 46). Hieraus folgt, dass Werte kleiner 65 bis zu einer Punktzahl von einschließlich 40 Punkten die Grenzen der Pflegestufe II determinieren. Als pflegebedürftig nach Pflegestufe III gelten somit alle Personen, die weniger als 40 Punkte über alle 16 Merkmalskategorien sammeln konnten, was auf rund ein Siebtel der 160 Pflegebedürftigen im Datensatz für Deutschland zutrifft.

Tabelle 46: Pflegestufen nach carelevel-Index

carelevel

Anzahl

Prozent

-

2.270

93,42

1

80

3,29

2

57

2,35

3

23

0,95

total

2.430

100,00

Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung 52: Durchschnittsalter nach Pflegestufen

image

Quelle: eigene Darstellung mit Daten von destatis (2012).

← 132 | 133 → Ein Vergleich des durchschnittlichen Alters der Angehörigen der drei Pflegestufen weist erneut erhebliche Differenzen aus. Wie Abbildung 52 zeigt, steigt nicht nur wie bereits erwähnt das Durchschnittsalter von Personen ohne Pflegebedürftigkeit zu Pflegebedürftigen signifikant an, sondern auch innerhalb der Gruppe der als pflegebedürftig klassifizierten Personen ist dieser Anstieg beobachtbar. Das Durchschnittsalter der Pflegebedürftigen der Pflegestufe I liegt bei 73,04 Jahren und steigt über 76,04 Jahre der Personen in Pflegestufe II auf 80,87 Jahre der Betroffenen in Pflegestufe III an.

5.5.3 Validierung

Wenngleich die Unterschiede im Durchschnittsalter sowie auch dessen Entwicklung über die Pflegestufen in groben Zügen den Erwartungen entsprechen, stellt sich dennoch die Frage, ob mit Hilfe des carelevel-Index eine Verbesserung gegenüber einer Abgrenzung nach Maßgabe der ADL-Einschränkungen erreicht wird und ob die getroffenen Einstufungen den realen Beobachtungen standhalten. Auf Grund der in der zweiten Erhebungswelle des SHARE-Datensatzes im Vergleich zur ersten Welle nicht mehr enthaltenen Frage nach dem Bezug von Leistungen auf Grund des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit kann ein direkter Abgleich nicht vorgenommen werden. Allerdings enthält der Fragebogen eine recht umfassende Abfrage möglicherweise unterstützender Hilfs- und Pflegetätigkeiten, so dass sich aus der Kombination dieser Variablen ein detailliertes Bild hinsichtlich des tatsächlichen Empfangs dieser Leistungen ableiten lässt. Dies betrifft zum einen als informelle Pflegeleistung Hilfen von außerhalb des Haushalts (Variable sp002_) respektive von einem Haushaltsmitglied (sp020_), zum zweiten die Inanspruchnahme professioneller, formeller Hilfen im heimischen Umfeld zur Pflege oder Betreuung bzw. zur Hilfe im Haushalt (hc032d1 bzw. hc032d2) und zum dritten die Unterbringung in einem Pflegeheim (hc029_).

Wenngleich sich aus dem Empfang einer dieser Leistungen (bzw. der Bereitschaft, sie bereitzustellen oder dafür zu bezahlen) keinesfalls auch ein direkter Anspruch auf Leistungen auf Grund des Vorliegens einer Pflegebedürftigkeit oder gar seines Schweregrades ableiten lassen, stellt es doch das wohl geeignetste Instrument zur datensatzinternen Validierung dar. Hinzu kommt, dass zur Verbesserung der Prognosegenauigkeit in Einklang mit den Regelungen des § 15 Absatz 1 SGB XI, übertragen auf die Struktur des Datensatzes, auf Seiten der potenziell Pflegebedürftigen Einschränkungen in wenigstens zwei ADL vorliegen müssen. Darüber hinaus gilt für die formelle Pflege wie auch für die Unterbringung in einem Pflegeheim, dass eine Dauer von mindestens ← 133 | 134 → vier Wochen vorliegen muss, um kurze, überbrückende Hilfeleistungen und Unterbringungen bspw. auf Grund eines Urlaubs der Pflegenden, nicht zu berücksichtigen. Des Weiteren gilt in Anlehnung an die Regelung des § 19 SGB XI, welche den Mindestumfang der informellen Pflege definiert, diese auf 14 Stunden pro Woche festgesetzte Untergrenze für die oben beschriebenen, zusammengefassten formellen Hilfeleistungen, was die fälschliche Erfassung von Hilfen mit lediglich geringfügigem Umfang als vollständige Pflegebedürftigkeit verhindert.

Die Anzahl der somit identifizierten Empfänger von Pflegeleistungen wird im Folgenden den Ergebnissen des carelevel-Index gegenübergestellt. Die in Tabelle 47 dargestellten Zahlen legen nahe, dass bei insgesamt 2.430 Beobachtungen 3 + 96 = 99 (vermeintliche oder tatsächliche) Fehleinstufungen erfolgen. Hierbei werden durch den carelevel-Index drei Personen als nicht pflegebedürftig ausgewiesen, die nach Maßgabe der Kriterien bei den empfangenen Pflegeleistungen das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit nahelegen. Dementgegen stuft der carelevel-Index 96 Personen als pflegebedürftig ein, deren empfangene Hilfeleistungen dies nicht belegen. Allerdings wird mit 2.328 Befragten die bei weitem überwiegende Mehrheit nach beiden Ansätzen als (nicht) pflegebedürftig ausgewiesen. Der kumulierte α- und β-Fehler liegt somit bei 4,07 %.

Tabelle 47: Validierung carelevel-Index (1)

pflegebedürftig nach

empfangene Pflegeleistungen

nein

ja

carelevel-Index

nein

2.267

3

ja

96

64

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 48: Validierung carelevel-Index (2)

pflegebedürftig nach

empfangene Pflegeleistungen

nein

ja

ADL-Einschr.

nein

2.215

0

ja

148

67

Quelle: eigene Darstellung.

Vergleicht man die nach dem Empfang von Pflegeleistungen kategorisierten Personen mit der Anzahl derer, die nach der in der Literatur üblichen ADL-Abgrenzung (siehe Kapitel 5.3.2) eingestuft werden, so zeigt sich, dass die ← 134 | 135 → Gesamtzahl der Fehleinstufungen mit 148 Fällen deutlich höher liegt (siehe Tabelle 48). Als problematisch erweist sich die geringe Barriere und Eindimensionalität, die die selbsteingestuften ADL-Einschränkungen, verglichen mit der Komplexität der zusammenwirkenden einzelnen Faktoren, zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit in der Realität darstellen. Der sich ergebende kumulierte α- und β-Fehler beläuft sich auf 6,09 %. Die Quote fehlerhafter Einstufungen fällt somit um rund die Hälfte (49,63 %) höher aus, als dies bei Abgrenzungen mit Hilfe des carelevel-Index der Fall ist.

Die zweite wichtige Vergleichsgröße stellt der Abgleich der Ergebnisse des carelevel-Index mit den Daten des Statistischen Bundesamtes im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes dar. Wie bereits in den Tabelle 45 und Tabelle 46 ausgewiesen, werden durch den carelevel-Index 6,58 % bzw. 160 der 2.430 Personen als pflegebedürftig identifiziert und den drei Pflegestufen (3,29 % in Pflegestufe I, 2,35 % in Pflegestufe II und 0,95 % in Pflegestufe III) zugeordnet. Da als Basis der Befragung im Rahmen der zweiten Welle des SHARE-Projekts das Jahr 2006 dient, werden diese Werte im Folgenden den Zahlen der offiziell erfassten Pflegebedürftigen desselben Jahres gegenübergestellt. Auf Grund der Veröffentlichung im zweijährigen Rhythmus sind die exakten Angaben jedoch lediglich für die Jahre 2005 und 2007 verfügbar, weshalb die Werte für das Jahr 2006 durch lineare Interpolation ermittelt werden.112

Für das Jahr 2005 wird die Gesamtzahl der Pflegebedürftigen mit 2.128.550 und für das Jahr 2007 mit 2.246.829 Menschen in Deutschland angegeben. Hierin sind jeweils auch jene als pflegebedürftig eingestuften Personen enthalten, die sich in stationärer Pflege befinden, aber noch keiner Pflegestufe zugeordnet sind. Für das Jahr 2006 resultiert somit eine gemittelte Zahl von 2.187.690 Pflegebedürftigen. Verglichen mit der Gesamtbevölkerung des Jahres 2006 in Deutschland in Höhe von 82.314.906 Menschen ergibt sich ein pflegebedürftiger Anteil von rund 2,66 % der Bevölkerung. Dieser Anteil erhöht sich um den Faktor 2,36 bei Betrachtung der auch im SHARE-Datensatz vorhandenen Bevölkerungsgruppe der über 50-jährigen, welche sich in Deutschland für das Jahr 2006 auf 31.411.919 Personen beläuft. Die korrespondierende Anzahl Pflegebedürftiger in der Altersgruppe 50+ wird wiederum durch Subtraktion der mittels Interpolation ermittelten Anzahl Pflegebedürftiger, die jünger als 50 Jahre sind, berechnet. Da diese Altersgruppe für das Jahr 2005 216.667 und für das Jahr 2007 22.790 Personen umfasst, resultiert ein Mittelwert von 218.729 ← 135 | 136 → Pflegebedürftigen unter 50 Jahren, um die die Gesamtzahl von 2.187.690 Pflegebedürftigen verringert wird. Es folgt, dass in der Bevölkerungsgruppe der Personen, die 50 Jahre und älter sind, insgesamt 1.968.961 Menschen Leistungen der Pflegestufen 1 bis 3 der Sozialen oder der Privaten Pflegeversicherung erhalten (wiederum inklusive der in stationärer Pflege befindlichen, die aber noch keiner Pflegestufe zugeordnet sind). Der Anteil der Pflegebedürftigen in der Altersgruppe 50+ in Deutschland liegt somit bei 6,27 %. Im Vergleich dazu weist der carelevel-Index für die im Datensatz enthaltenen 2.430 Beobachtungen einen Wert von 6,58 % bei 160 Pflegebedürftigen aus. Nach der gebräuchlichen ADL-Abgrenzung (das Vorliegen mindestens einer ADL-Einschränkung begründet Pflegebedürftigkeit) würde sich ein Wert von 8,85 % (215 Pflegebedürftige) ergeben, eine Verschärfung des ADL-Kriteriums auf mindestens zwei Einschränkungen reduziert diesen Wert für die dann lediglich 91 Pflegebedürftigen im Datensatz auf 3,74 %. Darüber hinaus erscheint eine Abgrenzung der einzelnen Pflegestufen anhand der Anzahl an ADL-Einschränkungen nicht sinnvoll möglich.

Tabelle 49: Anteile der Pflegestufen in Deutschland (2006)

image

Quelle: eigene Darstellung mit Daten von destatis (2012).

Diese Abgrenzung und die resultierenden Anteile für den carelevel-Index sind im Folgenden zu überprüfen. Auch hierfür müssen mit Hilfe der linearen Interpolation zunächst die Fallzahlen für das Jahr 2006 ermittelt werden. Wie in Tabelle 49 ersichtlich, ergibt sich für die Bevölkerungsgruppe 50+ in Pflegestufe I ein Wert von 1.015.620 Personen, was einem Anteil von 3,23 % der gut 31,4 Millionen Menschen dieser Altersgruppe entspricht (3,29 % nach carelevel-Index im Datensatz). Für Pflegestufe II beläuft sich der Anteil der 702.137 Betroffenen auf 2,24 % (carelevel-Index: 2,35 %) und Pflegestufe III weist einen Anteil von 0,77 % (carelevel-Index: 0,95 %) bei 240.801 Personen aus. In Summe erhalten somit im Jahr 2006 1.958.558 Personen die mit den Pflegestufen 1 bis 3 ← 136 | 137 → verbundenen Leistungen von Sozialer und Privater Pflegeversicherung. Die fehlenden 10.403 Personen zu der oben angegebenen Gesamtanzahl von 1.968.961 Pflegebedürftigen können auf Grund der Tatsache, dass sie zwar in stationären Einrichtungen gepflegt werden, für sie zum Stichtag aber noch keine Pflegestufe ermittelt wurde, keine Berücksichtigung finden. Der Anteil der insgesamt als pflegebedürftig anerkannten und bereits eingestuften Personen mit einem Alter von mindestens 50 Jahren reduziert sich somit von 6,27 % auf 6,24 %.

5.6 Zwischenfazit

Die auch zukünftig wachsende Anzahl Pflegebedürftiger in Deutschland führt zu Steigerungen in allen drei Pflegestufen. Dabei ist eine adäquate Versorgung und Betreuung aller Betroffenen derzeit keineswegs gesichert, zumal die Analyse der Inzidenz- und Prävalenzraten demenzieller Erkrankungen und die daraus erwachsenden zusätzlichen pflegerischen Herausforderungen nach Lösungsansätzen verlangen.

Da für empirische Untersuchungen die Anzahl bzw. das bloße Vorliegen von ADL-Einschränkungen als Indikator für Pflegebedürftigkeit in der Literatur zwar große Popularität genießt, sich im Zusammenhang mit Fragen aus deutscher SGB XI-Perspektive jedoch auf Grund von Verzerrungen in Folge einer höheren Quote fehlerhafter Einstufungen als ungeeignet erweist, werden alternative Abgrenzungen benötigt. Jedoch ist auch der Einsatz des Barthel Index nicht frei von Nachteilen. Während die Schwächen dieses Instruments im ursprünglich intendierten klinischen Einsatz keine oder nur eine unbedeutende Rolle spielen, treten sie beim Einsatz in anderem Kontext wie etwa als Qualitätskennzahl oder zur Bestimmung des Grades der Pflegebedürftigkeit deutlich zu Tage (vgl. Lübke et al. (2004), S. 318).

Hinzu kommt, dass durch die Verdichtung zu einer Kennzahl mit Hilfe der Indexbildung Information verloren geht. Im Rahmen dieser Arbeit wird bei der Konstruktion des carelevel-Index durch die relativ hohe Anzahl an einfließenden Merkmalen und die Stichprobengröße der Einfluss möglicher Verzerrungen und unkorrekter Angaben minimiert. Insbesondere durch die Berücksichtigung der häufigsten psychischen Störungen Angst und Depression als Indikatoren weiterer Determinanten von Pflegebedürftigkeit gelingt die Erfassung von Komorbiditäten multimorbider Pflegebedürftiger und ein hoher Grad an Übereinstimmung bei der Abgrenzung von Pflegebedürftigkeit zwischen den in Datensatz enthaltenen Individuen und der amtlichen Statistik wird erreicht. ← 137 | 138 →

______________

100 Im Gegensatz zu den meisten degenerativen oder progredienten chronischen Erkrankungen, für die auf Grund defizitärer Datenlage valide Zahlen hinsichtlich der Häufigkeit und der Verteilung in der Bevölkerung fehlen (vgl. Schaeffer und Moers (2011), S. 330), sind bspw. Einschätzungen der bevölkerungsbezogenen Morbidität für demenzielle Erkrankungen zwischenzeitlich möglich. Zu den wenigen Arbeiten, die sich der Analyse der Dynamik von Pflegebedürftigkeit im Zeitablauf zuwenden, zählt die Längsschnittuntersuchung von Borchert und Rothgang (siehe Borchert und Rothgang (2008a)).

101 Bestätigt werden diese Zahlen unter anderem durch die Status quo-Prognosen des Sachverständigenrats und des Statistischen Bundesamtes, die für das Jahr 2050 4,35 bzw. 4,5 Millionen Pflegebedürftige prognostizieren (vgl. SVR Gesundheit (2009) und Statistische Ämter des Bundes und der Länder (2010)) sowie von Hackmann und Moog (2009), S. 82f.

102 Mit der Datennutzung ist folgende Erklärung abzugeben: This paper uses data from SHARE release 2.3.0, as of 13 November 2009. SHARE data collection in 2004–2007 was primarily funded by the European Commission through its 5th and 6th framework programs (project numbers QLK6-CT-2001-00360; RII-CT-2006-062193; CIT5-CT-2005-028857). Additional funding by the US National Institute on Aging (grant numbers U01AG09740-13S2; P01 AG005842; P01 AG08291; P30 AG12815; Y1-AG-4553-01; OGHA 04-064; R21 AG025169), as well as by various national sources, is gratefully acknowledged (see http://www.share-project.org/).

103 Dies war die aktuell verfügbare Version zu Beginn der Arbeiten am Datensatz. Spätere Versionen enthalten keine für diese Arbeit relevanten zusätzlichen Informationen.

104 Die Reduktion des Datensatzes resultiert aus diversen Bereinigungen, unter anderem um bspw. mitbefragte Angehörige unter 50 Jahren sowie um Beobachtungen mit fehlenden, für den Gang der Untersuchung aber zwingend notwendigen Angaben wie etwa dem Herkunftsland oder dem Alter.

105 Auf die grundsätzliche Problematik bei der Abgrenzung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs im internationalen Kontext weist auch Skuban (2004), S. 65ff. hin.

106 Die Ergebnisse der dritten Befragungswelle standen bei Abschluss der vorliegenden Arbeit noch nicht zur Verfügung.

107 Die in diesem Zusammenhang erwähnte deutlich bessere Datenverfügbarkeit für die Vereinigten Staaten (vgl. Edvartsen (1996), S. 40) dürfte in nicht unerheblichem Umfang dem Umstand geschuldet sein, dass es sich hierbei um einen einzelnen Staat handelt, während im Gegensatz dazu in Europa die einzelstaatlichen Normen und Gesetze Berücksichtigung finden müssten.

108 Ein aufwändiges Verfahren, diesen Mangel zu beheben, stellt die Transformationen nach Rasch dar (vgl. Rasch (1980)). Allerdings gelingt es auch mit deren Hilfe nicht, diese Nachteile vollständig zu kompensieren (vgl. Tennant et al. (1996)).

109 Rundungsbedingte Differenzen werden im gesamten Kapitel sowohl im Text als auch in der tabellarischen Darstellung vernachlässigt.

110 Die Merkmale Telefonieren sowie Lesen und Schreiben stellen unter anderem Indikatoren für Beeinträchtigungen der kommunikativen Fähigkeiten dar, welche bspw. durch die Folgen sozialer Isolation Pflegebedürftigkeit determinieren können (vgl. Garms-Homolová (2011), S. 409).

111 Die Skala geht zurück auf eine durch die Europäische Union initiierte Zusammenarbeit 14 europäischer Zentren, welche fünf bereits bestehende Depressionsmaße durch Bildung einer diskreten Skala zu einem neuen zusammengeführt haben (vgl. Prince et al. (1999) und Prince (2002)).

112 Verwendung finden, aus den bereits in Kapitel 3.4.2.2 erläuterten Gründen, die rückwirkend um Doppelzählungen korrigierten Daten.