Lade Inhalt...

Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten und Vertragsärzten

Eine Untersuchung unter Berücksichtigung der streng formalen Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts

von Kerstin Badorff (Autor:in)
©2016 Dissertation XXVI, 186 Seiten
Reihe: Recht und Medizin, Band 123

Zusammenfassung

Die Autorin beleuchtet erstmalig und umfassend den Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten – ein Thema, das immer mehr ins Visier der strafrechtlichen Ermittlungsbehörden gerät. Sie untersucht die strafrechtlich relevanten Konstellationen und ergänzt die bisherige Literatur zum Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten, indem sie insbesondere das aktuelle ärztliche Abrechnungssystem in die strafrechtlichen Überlegungen einbezieht. Darüber hinaus setzt sie sich mit der von den Gerichten vertretenen streng formalen Betrachtungsweise und deren Übertragbarkeit auf das Strafrecht, besonders im Hinblick auf die neue verfassungsrechtliche Rechtsprechung zum Vermögensbegriff, auseinander.

Inhaltsverzeichnis

  • Cover
  • Titel
  • Copyright
  • Autorenangaben
  • Über das Buch
  • Zitierfähigkeit des eBooks
  • Vorwort
  • Inhaltsverzeichnis
  • Abkürzungsverzeichnis
  • Literatur
  • A. Einleitung
  • I. Thema und Relevanz der Arbeit
  • II. Prüfungsablauf und Methodik
  • B. Sozialrechtlichen Vorgaben
  • I. Ärztliches Versorgungssystem
  • 1. Beteiligte Parteien
  • a. Die Krankenkassen
  • b. Die gesetzlich Versicherten
  • c. Die Vertragsärzte
  • d. Die Kassenärztliche Vereinigung
  • e. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen
  • 2. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur
  • 3. Vergütungs- und Abrechnungssystem
  • a. Grundlagen des ärztlichen Vergütungsrechts
  • aa. Der einheitliche Bewertungsmaßstab
  • bb. Regionale Euro-Gebührenordnung
  • cc. Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
  • dd. Honorarverteilung
  • b. Abrechnung und Sammelerklärung
  • c. Prüfung der Abrechnung
  • aa. § 106a SGB V – Abrechnungsprüfung
  • (1.) Abrechnungsprüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung
  • (2.) Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen
  • bb. § 106 SGB V – Wirtschaftlichkeitsprüfung
  • II. Ambulanter Pflegedienstbereich
  • 1. Soziale Pflegeversicherung
  • a. Beteiligte Parteien
  • aa. Die Pflegekassen
  • bb. Die Krankenkassen
  • cc. Die gesetzlich Versicherten
  • dd. Die ambulanten Pflegedienste
  • ee. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
  • ff. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen
  • b. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur
  • aa. Leistungsbeziehungen zwischen den Pflegekassen und Versicherten
  • bb. Leistungsbeziehungen zwischen den Pflegekassen und ambulanten Pflegediensten
  • cc. Leistungsbeziehungen zwischen den Versicherten und ambulanten Pflegediensten
  • c. Vergütungs- und Abrechnungssystem
  • aa. Grundlagen der Vergütung
  • bb. Vergütungsvereinbarungen
  • cc. Grundlagen der Abrechnung
  • (1.) Abrechnung gegenüber den Pflegekassen
  • (2.) Abrechnung gegenüber den Pflegebedürftigen
  • (3.) Abrechnung gegenüber dem Sozialhilfeträger
  • dd. Prüfung der Abrechnung
  • (1.) § 114 SGB XI – Qualitätsprüfungen
  • (2.) § 79 SGB XI – Wirtschaftlichkeitsprüfungen
  • 2. Häusliche Krankenpflege durch die Gesetzliche Krankenversicherung
  • a. Anspruch des Versicherten auf häusliche Krankenpflege
  • b. Beziehung zu den Pflegediensten (§ 132a SGB V)
  • c. Vergütungs- und Abrechnungssystem
  • aa. Vergütungssystem
  • (1.) Allgemeines
  • (2.) Vergütungsverträge
  • bb. Abrechnungssystem
  • cc. Prüfung der Abrechnung
  • dd. Abgrenzung zur sozialen Pflegeversicherung
  • d. Vergleich der häuslichen Krankenpflege mit der sozialen Pflegeversicherung
  • aa. Anspruchsvoraussetzungen
  • bb. Zulassung zur Versorgung
  • cc. Abrechnungssysteme
  • 3. Private Pflegeversicherung
  • III. Vergleich des vertragsärztlichen Versorgungssystems mit dem System der Versorgung mit ambulanter Pflege
  • 1. Vergleich der GKV mit der SPV
  • a. Beteiligte Parteien
  • b. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur
  • c. Vergütungs- und Abrechnungssystem
  • aa. Vergütungssystem
  • (1.) Rechtsquellen
  • (2.) Honorarverteilung
  • (3.) Kostenerstattung
  • bb. Abrechnungssystem
  • (1.) Allgemeines
  • (2.) Abrechnungsprüfung
  • (a.) Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung
  • (b.) Wirtschaftlichkeitsprüfung
  • 2. Vergleich der häuslichen Krankenpflege mit der vertragsärztlichen Versorgung
  • C. Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug
  • I. Ausgangsfall: Abrechnung von nicht/nicht vollständig erbrachten Leistungen
  • 1. Täuschung über Tatsachen
  • a. Täuschung
  • b. Tatsachen
  • 2. Irrtum
  • a. Kassenärztliche Vereinigung
  • aa. Abgrenzung zum Computerbetrug
  • bb. Maßgebliche Person des Irrenden
  • b. Krankenkasse
  • 3. Vermögensverfügung
  • a. Kassenärztliche Vereinigung
  • aa. Vermögensminderung bei der Kassenärztlichen Vereinigung
  • (1.) Juristischer Vermögensbegriff
  • (2.) Wirtschaftlicher Vermögensbegriff
  • (3.) Juristisch-ökonomischer Vermögensbegriff
  • (4.) Personaler Vermögensbegriff
  • (5.) Entscheidung
  • bb. Vermögensminderung bei den Krankenkassen
  • (1.) Vergütung innerhalb der MGV
  • (2.) Vergütung von Einzelleistungen
  • (3.) Vergütung des unvorhergesehen morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfes
  • cc. Vermögensminderung bei den anderen Ärzten
  • (1.) Überblick über die Honorarverteilungssysteme
  • (a.) Honorarverteilung bis 2009
  • (b.) Honorarverteilung bis 2011
  • (c.) Derzeitige Honorarverteilung nach dem GKV-VStG
  • (2.) Mögliche Auswirkungen der Falschabrechnung
  • (3.) Vermögensminderung und maßgebliche Verfügungshandlung
  • (a.) Gleiches Quartal
  • (b.) Folgendes Quartal
  • (4.) Dreiecksbetrug
  • b. Krankenkasse
  • c. Ergebnis
  • 4. Schaden
  • 5. Vorsatz und Absicht rechtswidriger und stoffgleicher Bereicherung
  • II. Anwendungsfälle der streng formalen Betrachtungsweise
  • 1. Konstellationen des Abrechnungsbetruges
  • a. Abrechnung von nicht persönlich (sondern durch das nichtärztliche Hilfspersonal) erbrachten Leistungen
  • aa. Gebot der persönlichen Leistungserbringung
  • bb. Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
  • b. Abrechnung unter Verstoß gegen den Grundsatz der Freiberuflichkeit des Arztes (verdecktes Anstellungsverhältnis)
  • aa. Grundsatz der Freiberuflichkeit
  • bb. Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
  • c. Abrechnung mittels erschlichener oder ohne Zulassung
  • aa. Zulassung und Approbation
  • bb. Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
  • 2. Schadensbestimmung mittels der streng formalen Betrachtungsweise
  • a. Rechtsprechungsübersicht
  • b. Auseinandersetzung mit der streng formalen Betrachtungsweise
  • aa. Unterschiede zur üblichen Schadensbestimmung
  • bb. Vereinbarkeit mit Art. 103 II GG
  • cc. Möglichkeit einer nur teilweisen Anwendung der streng formalen Betrachtungsweise
  • dd. Entscheidung
  • 3. Schadensbestimmung mittels der Saldierungslehre
  • a. Abrechnung von nicht persönlich (sondern durch das nichtärztliche Hilfspersonal) erbrachten Leistungen
  • aa. Kompensation durch die Arbeitsleistung
  • bb. Kompensation durch die Befreiung von einer Verbindlichkeit
  • (1.) Kompensation durch die Befreiung vom Zahlungsanspruch gegenüber der KV
  • (2.) Kompensation durch die Befreiung vom Behandlungsanspruch gegenüber den Versicherten
  • (a.) Unmittelbarkeitszusammenhang
  • (aa.) Behandlungserfolg
  • (bb.) Erfüllungsbetrug
  • (b.) Erfüllung des Behandlungsanspruchs des Versicherten
  • cc. Kompensation durch die Ersparnis von Aufwendungen
  • b. Abrechnung unter Verstoß gegen den Grundsatz der Freiberuflichkeit des Arztes (verdecktes Anstellungsverhältnis)
  • c. Abrechnung mittels erschlichener oder ohne Zulassung
  • D. Abrechnungsbetrug im ambulanten Pflegedienstbereich
  • I. Strukturelle Probleme
  • 1. Strafverfolgung
  • 2. Abschluss des Strafverfahrens
  • 3. Verlagerung ins Strafrecht/Instrumentalisierung
  • 4. Geringe Zulassungsvoraussetzungen
  • II. Abrechnungsbetrug durch den Inhaber des Pflegedienstes
  • 1. Abrechnung von nicht/nicht vollständig erbrachten Leistungen
  • a. Täuschung über Tatsachen
  • b. Irrtum
  • aa. Irrtum der Pflegekasse (SPV)
  • (1.) Ausprägung der Fehlvorstellung (sachgedankliches Mitbewusstsein)
  • (2.) Zweifel des verfügenden Sachbearbeiters
  • (3.) Zurechnung der Kenntnis der Unrichtigkeit
  • (a.) Zurechnung der Kenntnis des MDK
  • (b.) Zurechnung der Kenntnis der Sachverständigen
  • bb. Irrtum der Krankenkasse (häusliche Krankenpflege)
  • cc. Irrtum des Klienten
  • dd. Irrtum des Sozialhilfeträgers
  • c. Vermögensverfügung
  • aa. Vermögensverfügung durch die Pflegekasse (SPV)
  • bb. Vermögensverfügung durch die Krankenkasse (häusliche Krankenpflege)
  • cc. Vermögensverfügung durch den Klienten
  • dd. Vermögensverfügung durch den Sozialhilfeträger
  • d. Schaden (inklusive Hochrechnungen)
  • e. Vorsatz und Absicht rechtswidriger und stoffgleicher Bereicherung
  • 2. Anwendungsfälle der streng formalen Betrachtungsweise
  • a. Konstellationen des Abrechnungsbetruges
  • aa. Abrechnung von Leistungen durch nicht qualifiziertes Pflegepersonal
  • (1.) Qualifiziertes Personal
  • (a.) Häusliche Krankenpflege
  • (b.) SPV
  • (2.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
  • (a.) Häusliche Krankenpflege
  • (b.) SPV
  • (3.) Vorsatz
  • bb. Abrechnung von Pflegekursen durch nicht qualifiziertes Pflegepersonal
  • (1.) Pflegekurse
  • (2.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
  • cc. Abrechnung von Leistungen unter Verstoß gegen die Dokumentationspflicht
  • (1.) Pflegedokumentation
  • (a.) Häusliche Krankenpflege
  • (aa.) Bestehende Regelungen zur Erstattungsfähigkeit bei Dokumentationsmängeln
  • (bb.) Fehlende Regelung zur Erstattungsfähigkeit bei Dokumentationsmängeln
  • (b.) SPV
  • (2.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
  • (a.) Häusliche Krankenpflege
  • (b.) SPV
  • dd. Abrechnung aufgrund rechtswidrigen Zulassungsvertrags
  • (1.) Zulassungsvertrag
  • (a.) SPV
  • (b.) Häusliche Krankenpflege
  • (2.) Erstattungsfähigkeit der Leistungen
  • (3.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
  • ee. Abrechnung bei sonstigen Vertragsverstößen
  • b. Schadensbestimmung mittels der streng formalen Betrachtungsweise
  • aa. Rechtsprechungsübersicht
  • bb. Übertragung der streng formalen Betrachtungsweise auf den ambulanten Pflegedienstbereich
  • (1.) Formale Vorgaben
  • (2.) Strafbarkeit eines Verstoßes gegen vertragliche Regelungen
  • (3.) Entscheidung des BGH zur Übertragbarkeit der streng formalen Betrachtungsweise
  • (a.) Sachverhalt und Entscheidung
  • (b.) Entscheidungsbesprechung
  • c. Schadensbestimmung mittels der Saldierungslehre
  • aa. Abrechnung von Leistungen durch nicht qualifiziertes Pflegepersonal
  • (1.) Kompensation bei der Krankenkrasse
  • (a.) Kompensation durch die Arbeitsleistung
  • (b.) Kompensation durch die Befreiung vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegenüber den Versicherten
  • (c.) Kompensation durch die Ersparnis von Aufwendungen
  • (2.) Kompensation bei der Pflegekasse
  • bb. Abrechnung von Pflegekursen durch nicht qualifizierte Dozenten
  • cc. Abrechnung von Leistungen unter Verstoß gegen die Dokumentationspflicht
  • (1.) Kompensation bei der Krankenkasse
  • (2.) Kompensation bei der Pflegekasse
  • (3.) Kompensation bei dem Klienten
  • (4.) Kompensation bei dem Sozialhilfeträger
  • dd. Abrechnung mittels rechtswidrigen Zulassungsvertrages
  • (1.) Kompensation bei der Pflegekasse
  • (a.) Zulassungsvoraussetzungen des § 72 III S. 1 Nr. 1 SGB XI
  • (b.) Zulassungsvoraussetzungen des § 72 III S. 1 Nr. 2 SGB XI
  • (c.) Zulassungsvoraussetzung des §72IIIS.1 Nr. 3 SGB XI
  • (d.) Zulassungsvoraussetzungen des § 72 III S. 1 Nr. 4 SGB XI
  • (2.) Kompensation bei der Krankenkasse
  • (3.) Kompensation bei dem Klienten
  • (4.) Kompensation bei dem Sozialhilfeträger
  • III. Abrechnungsbetrug durch die verantwortliche Pflegefachkraft des Pflegedienstes
  • 1. Verantwortliche Pflegefachkraft
  • 2. Pflegepersonal
  • E. Fazit

| XVII →

Abkürzungsverzeichnis

| XXI →

Literatur

Badle, Alexander: Betrug und Korruption im Gesundheitswesen – Ein Erfahrungsbericht aus der staatsanwaltschaftlichen Praxis, NJW 15/2007. Zitiert: Badle, Betrug/Korruption im Gesundheitswesen, NJW 2007, 1028 ff. (S.).

Becker, Ulrich / Kingreen, Thorsten: Sozialgesetzbuch V, Gesetzliche Krankenversicherung Kommentar, 4. Auflage 2014. Zitiert: Bearbeiter in Becker/Kingreen, SGB V, §, Rn.

Brand, Christian / Vogt, Bianca: Betrug und Wissenszurechnung bei juristischen Personen des privaten und öffentlichen Rechts, wistra 11/2007, 408–415. Zitiert: Brand/Vogt, Betrug und Wissenszurechnung bei juristischen Personen des privaten und öffentlichen Rechts, wistra 2007, 408 ff. (S.).

Dann, Matthias: Privatärztlicher Abrechnungsbetrug und verfassungswidriger Schadensbegriff; NJW 2012, S. 2001–2004. Zitiert: Dann, Privatärztlicher Abrechnungsbetrug und verfassungswidriger Schadensbegriff; NJW 2012, 2001 ff. (S.).

Dingeldein, Günther / Wahlers, Martin / Frank, Peer: Pflegeversicherung, Meine Ansprüche auf alle Leistungen, 1. Auflage 2012, Düsseldorf. Zitiert: Dingeldein/Wahlers/Frank, Pflegeversicherung, S.

Dölling, Dieter / Duttge, Gunnar / Rössner, Dieter: Gesamtes Strafrecht, StGB/ StPO/Nebengesetze, Handkommentar, Nomos Kommentar, 3. Auflage, Baden-Baden 2013. Zitiert: HK-GS/Bearbeiter, §, Rn.

Ellbogen, Klaus / Wichmann, Richard: Zu Problemen des ärztlichen Abrechnungsbetrugs, Medizinrecht 2007, Heft 25, Seiten 10–16. Zitiert: Ellbogen/Wichmann, Zu Problemen des ärztlichen Abrechnungsbetrugs, MedR 2007, S.

Fischer, Thomas: Strafgesetzbuch und Nebengesetze, Beck’sche Kurzkommentare, 61. Auflage, München 2014. Zitiert: Fischer, StGB, §, Rn.

Freitag, Daniela: Ärztlicher und zahnärztlicher Abrechnungsbetrug im deutschen Gesundheitswesen, 1. Auflage, Baden-Baden 2009. Zitiert: Freitag, Abrechnungsbetrug im deutschen Gesundheitswesen, S.

Frister, Helmut / Lindemann, Michael / Peters, Alexander: Arztstrafrecht, München 2011. Zitiert: Frister, Arztstrafrecht, S.

Grunst, Bettina: Zum Abrechnungsbetrug bei fehlender ordnungsgemäßer Zulassung zum Vertragsarzt, NStZ 2004, Heft 10, S. 533–538. Zitiert: Grunst, Zum Abrechnungsbetrug bei fehlender ordnungsgemäßer Zulassung zum Vertragsarzt, NStZ 2004, 533 ff. (S.).

Halbe, Bernd / Orlowski, Ulrich / Preusler, Uwe / Schiller, Herbert / Wasem, Jürgen: Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) Auswirkungen auf die Praxis, ← XXI | XXII → Heidelberg 2012. Zitiert: Bearbeiter in Halbe/Orlowski/Presker/Schiller/Wasem, Versorgungsstrukturgesetz, S.

Hancok, Heike: Abrechnungsbetrug durch Vertragsärzte, Baden-Baden 2006. Zitiert: Hancok, Abrechnungsbetrug durch Vertragsärzte, S.

Hefendehl, Roland / Hohmann, Olaf: Münchener Kommentar Band 5, Strafgesetzbuch, 2. Auflage, München 2014. Zitiert: MüKo/Bearbeiter, StGB, §, Rn.

Hellmann, Uwe / Herffs, Harro: Der ärztliche Abrechnungsbetrug, Bremen und Potsdam 2006. Zitiert: Hellmann/Herffs, Der ärztliche Abrechnungsbetrug, Rn.

Jahn, Sybille: Abrechnungsbetrug trotz tatsächlicher Leistungserbringung? Die streng formale Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts im Betrugsstrafrecht, PflR 5 2011, S. 223 ff. Zitiert: Jahn, Abrechnungsbetrug trotz tatsächlicher Leistungserbringung, PflR 2011, S. 223 ff. (S.).

Janda, Constanze: Medizinrecht, 2. Auflage, Juli 2012, Jena. Zitiert: Janda, Medizinrecht, S.

Kassenärztliche Bundesvereinigung: Erläuterungen zum Regelleistungsvolumen, Januar 2009. Zitiert: KBV, Regelleistungsvolumen, S.

Details

Seiten
XXVI, 186
Jahr
2016
ISBN (PDF)
9783653062571
ISBN (ePUB)
9783653956009
ISBN (MOBI)
9783653955996
ISBN (Hardcover)
9783631668825
DOI
10.3726/978-3-653-06257-1
Sprache
Deutsch
Erscheinungsdatum
2016 (Mai)
Schlagworte
Vermögensbegriff Ermittlungsbehörden ärztliches Abrechnungssystem
Erschienen
Frankfurt am Main, Berlin, Bern, Bruxelles, New York, Oxford, Wien, 2016. XXVI, 186 S.

Biographische Angaben

Kerstin Badorff (Autor:in)

Kerstin Badorff studierte Rechtswissenschaften an der Westfälischen Wilhelms-Universität in Münster. Sie verfasste als Hauptautorin ein Skript zum allgemeinen Teil des Strafrechts und war in einer Großkanzlei tätig.

Zurück

Titel: Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten und Vertragsärzten
book preview page numper 1
book preview page numper 2
book preview page numper 3
book preview page numper 4
book preview page numper 5
book preview page numper 6
book preview page numper 7
book preview page numper 8
book preview page numper 9
book preview page numper 10
book preview page numper 11
book preview page numper 12
book preview page numper 13
book preview page numper 14
book preview page numper 15
book preview page numper 16
book preview page numper 17
book preview page numper 18
book preview page numper 19
book preview page numper 20
book preview page numper 21
book preview page numper 22
book preview page numper 23
book preview page numper 24
book preview page numper 25
book preview page numper 26
book preview page numper 27
book preview page numper 28
book preview page numper 29
book preview page numper 30
book preview page numper 31
book preview page numper 32
book preview page numper 33
book preview page numper 34
book preview page numper 35
book preview page numper 36
book preview page numper 37
book preview page numper 38
book preview page numper 39
book preview page numper 40
214 Seiten