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Recht auf Beratung in der Gesetzlichen Krankenversicherung und in der Sozialen Pflegeversicherung

von Thomas Schulz (Autor:in)
©2017 Dissertation XXIX, 188 Seiten

Zusammenfassung

In Deutschland besteht ein ausgereiftes und stets fortentwickeltes Sozialleistungssystem. Welche Ansprüche und Leistungen den Versicherten daraus jedoch erwachsen, ist diesen in der Regel nicht immer bewusst. Dieses Buch untersucht die innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Sozialen Pflegeversicherung existierenden Beratungsrechte der Versicherten. Der Autor zeigt auf, welche Beratungsmöglichkeiten den Versicherten in diesen beiden Sozialrechtsbereichen zur Verfügung stehen, um ihre sozialen Rechte verwirklichen zu können.

Inhaltsverzeichnis

  • Cover
  • Titel
  • Copyright
  • Autorenangaben
  • Über das Buch
  • Zitierfähigkeit des eBooks
  • Vorwort
  • Inhaltsverzeichnis
  • Literaturverzeichnis
  • 1. Kapitel – Einleitung
  • A. Einführung in die Thematik
  • B. Ziele und Gang der Untersuchung
  • 2. Kapitel – Grundlagen
  • A. Bedeutung der Versichertenberatung
  • I. Komplexität des Gesundheitswesens
  • II. Recht auf Selbstbestimmung
  • 1. Verfassungsrechtliche Vorgaben
  • a. Art. 2 Abs. 1 GG
  • b. Sozialstaatsprinzip
  • 2. Stärkung der Versichertensouveränität
  • III. Zusammenfassung
  • B. Gestaltung des Beratungsverhältnisses
  • I. Aufgabe der Versichertenberatung
  • 1. Orientierung
  • 2. Koordinierung
  • a. Koordinierung medizinischer und pflegerischer Leistungen
  • b. Wohnortnahe Behandlung
  • c. Informationsaufbereitung
  • 3. Betreuung
  • a. Unterstützung der Versicherten
  • b. Schlichtungsstelle
  • II. Die Beteiligten im Beratungsverhältnis
  • a. Unterschiedliche Ausrichtungen
  • b. Institutionelle und funktionale Beratung
  • c. Verschiedene Trägerschaftsformen
  • aa. Beratungsstellen der Kranken- und Pflegekassen
  • bb. Unabhängige Beratungsstellen
  • d. Fazit
  • III. Beratungsablauf
  • 1. Fehlerfreie Ausgestaltung
  • 2. Mitwirkungspflichten der Versicherten
  • a. Einheitlicher Regelungskomplex
  • b. Ermittlung notwendiger Informationen
  • 3. Datenschutz
  • a. Recht auf informationelle Selbstbestimmung
  • b. Rechtsgrundlagen
  • aa. Sozialdaten
  • bb. Erforderlichkeitsgrundsatz
  • c. Innerbetriebliche Schweigepflicht
  • IV. Beratungsformen
  • 1. Persönliche Beratung
  • 2. Telefonische Beratung
  • 3. Neue Medien
  • 4. Fazit
  • 3. Kapitel – Rechtliche Ausgestaltung
  • A. Grundlagen
  • I. Beratungsbegriff
  • 1. Beratungsbegriff des SGB
  • 2. Stellungnahme
  • II. Rechtsform
  • 1. Rechtsfolgen einer Beratung
  • a. Verwaltungsakt
  • aa. Regelungsmerkmal
  • bb. Zielsetzung der Beratungsstellen
  • b. Zusicherung
  • aa. Differenzierung zwischen Zusicherung und Verwaltungshandeln
  • bb. Schriftform als Abgrenzungskriterium
  • 2. Beratungszwang
  • a. Zulässigkeit
  • b. Ausnahme
  • aa. Keine Verpflichtung zur Teilnahme an Früherkennungsprogrammen
  • bb. Konsequenzen einer Nichtbeachtung
  • B. Allgemeiner Teil (SGB I)
  • I. Einführung der §§ 13–15 SGB I
  • II. Beratungsansprüche
  • 1. Aufklärungsanspruch (§ 13 SGB I)
  • a. Delegation der Aufklärungsaufgaben
  • b. Inhaltliche Ausgestaltung
  • c. Art und Weise der Aufklärung
  • d. Umfang der Aufklärung
  • 2. Beratungsanspruch (§ 14 SGB I)
  • a. Rechtlich berechtigtes Interesse
  • b. Beratungsbegriff im Sinne des § 14 SGB I
  • 3. Auskunftsanspruch (§ 15 SGB I)
  • a. Anspruchsberechtigter
  • b. Inhaltliche Ausgestaltung
  • c. Navigationsfunktion
  • d. Auskunftsverpflichteter
  • 4. Bewertung
  • C. Krankenversicherung
  • I. Beratungsangebote des SGB V
  • 1. Beratungspflicht der Krankenkassen (§ 1 S. 3 SGB V)
  • a. Programmatische Aufnahme in § 1 SGB V
  • b. Solidarität und Eigenverantwortung
  • c. Einweisungsvorschrift
  • 2. Beratungen im Rahmen von Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen (§ 20 SGB V)
  • a. Primäre Prävention
  • b. Verbesserung des Gesundheitszustands
  • c. Festlegung durch den Spitzenverband Bund
  • d. Berücksichtigung des Zweckmäßigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot
  • e. Zusammenfassung
  • 3. Anspruch auf Versorgungsmanagement (§ 11 Abs. 4 SGB V)
  • a. Rechtsanspruch auf Versorgungsmanagement
  • aa. Konkreter Rechtsanspruch
  • bb. Regelungszweck
  • cc. Barrierefreier Übergang
  • b. Verpflichtung der Leistungserbringer
  • c. Beratungsumfang
  • aa. Abbau von Schnittstellen
  • bb. Einschaltung der Krankenkassen
  • 4. Förderung unabhängiger Beratungsstellen (§ 65b SGB V)
  • a. Einleitung
  • b. Förderungsvoraussetzungen
  • aa. Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung
  • bb. Versichertenunterstützung als Zielsetzung
  • cc. Förderungsfähigkeit
  • (1) Neutralität
  • (2) Unabhängigkeit
  • (3) Zusammenfassung
  • c. Leistungen
  • d. Modellphasen
  • aa. Erste Modellphase
  • (1) Strukturprobleme
  • (2) Mangelnde Beratungsqualität
  • (3) Fazit
  • bb. Zweite Modellphase
  • (1) Koordinierung durch den Dachverband
  • (2) Einführung regionaler und überregionaler Beratungsstellen
  • (3) Bundesweites Beratungstelefon
  • e. Vom Modellverbund zur Regelberatung
  • aa. Abkehr von Modellversuchen
  • bb. Beteiligung der privaten Krankenkassen
  • cc. Stärkung der Neutralität und Unabhängigkeit
  • dd. Regelmäßige Berichterstattung
  • f. Bewertung
  • aa. Auswirkungen der Modellprojekte
  • (1) Beseitigung der Strukturprobleme
  • (2) Keine ausreichende systematische Entwicklung
  • (3) Auswirkungen durch die Reform des § 65 SGB V
  • bb. Förderung von Patientenschutzorganisationen
  • cc. Fehlendes Beratungsangebot der Krankenkassen
  • 5. Unterstützung bei Behandlungsfehlern (§ 66 SGB V)
  • a. Einführung
  • b. Behandlungsfehler
  • aa. Komplikation
  • bb. Fehlerhafte Behandlung
  • (1) Einbeziehung des gesamtes Behandlungsverfahrens
  • (2) Behandlungsfehler im weiten und engeren Sinne
  • c. Inhalt des § 66 SGB V
  • aa. Unterstützungsleistungen
  • (1) Erstellung eines medizinischen Gutachtens
  • (2) Darstellung der Risiken eines Arzthaftungsprozesses
  • (3) Keine Rechtsverfolgung oder Kostenübernahme
  • bb. Dokumentationsunterlagen des Arztes
  • cc. Verhinderung von Streitigkeiten
  • d. Verfolgung privatrechtlicher Interessen
  • aa. Konflikt mit den Grundprinzipien des Sozialversicherungssystems
  • bb. Rechtfertigung von § 66 SGB V
  • cc. Fazit
  • e. Kritische Betrachtung
  • II. Exkurs
  • 1. Auskunftsanspruch (§ 84a AMG)
  • a. Zielsetzung
  • b. Tatbestandsvoraussetzungen
  • c. Anspruchsinhalt
  • aa. Beschaffungsverpflichtung
  • bb. Schriftliche Stellungnahme
  • d. Anspruchsausschluss
  • 2. Stellungnahme
  • a. Konflikt mit zivil- und strafrechtlichen Grundsätzen
  • b. Einführung eines Auskunftsanspruchs der Pharmaunternehmen
  • D. Pflegeversicherung
  • I. Allgemeine Grundlagen
  • 1. Beratungsbedarf der betroffenen Personen
  • a. Versicherte
  • aa. Präventivberatung
  • bb. Pflegeberatung
  • cc. Beurteilung
  • b. Angehörige
  • aa. Keine Präventivberatung
  • bb. Pflegeberatung
  • c. Bewertung
  • 2. Bedeutung der Pflegeberatung
  • a. Steigende Lebenserwartung
  • b. Förderung der häuslichen Pflege
  • c. Private Vorsorge
  • 3. Unterschiede zur Krankenversicherung
  • II. Gesetzesentwicklung
  • 1. Zielvorstellungen der damaligen Regierungsparteien
  • 2. Kompromissfindung
  • 3. Zwischenfazit
  • III. Beratungsangebote
  • 1. Aufklärung und Beratung (§ 7 SGB XI)
  • a. Präventionsauftrag gemäß § 7 Abs. 1 SGB XI
  • aa. Inhaltliche Ausgestaltung
  • (1) Angliederung an § 1 S. 3 SGB V
  • (2) Allgemeine Beratungs- und Aufklärungsverpflichtung
  • bb. Koordinierung mit den Krankenkassen
  • (1) Überschneidungen mit den Aufgaben der Krankenkassen
  • (2) Fazit
  • cc. Prophylaktische Aufklärung
  • (1) Verhältnis zu § 7 Abs. 2 SGB XI
  • (2) Fazit
  • b. Beratungspflicht gemäß § 7 Abs. 2 und 3 SGB XI
  • aa. Beratungszweck
  • bb. Wahlrecht der Pflegebedürftigen
  • c. Bewertung
  • aa. Begrenzter Beratungsumfang
  • bb. Fehlende Umsetzung in der Praxis
  • 2. Pflegeberatung (§ 7a SGB XI)
  • a. Beratungsinhalt
  • aa. Feststellung des Hilfebedarfs
  • (1) Gutachten des MDK
  • (2) Unterscheidung zwischen Pflegestufe und Hilfebedarf
  • (3) Fazit
  • bb. Erstellung eines Versorgungsplans
  • (1) Zielsetzung
  • (a) Einbeziehung der örtlichen Leistungsanbieter und sozialer Hilfen
  • (b) Realisierung des Versorgungsplans
  • (c) Kontrollfunktion
  • (d) Einbeziehung anderer Leistungsträger
  • (2) Rechtsfolgen / Abgrenzung zu anderen Hilfeplänen
  • (a) Entscheidungsbefugnis der Pflegeberater
  • (b) Neutrale Berater
  • (c) Abgrenzung zum individuellen Pflegeplan
  • (d) Abgrenzung zum Gesamtplan
  • b. Anspruchsberechtigter Personenkreis
  • aa. Leistungsbezug
  • bb. Künftige Inanspruchnahme
  • cc. Individualanspruch
  • c. Unabhängiges Fallmanagement
  • aa. Unabhängigkeit
  • bb. Fallmanagement
  • d. Bevormundung der Ratsuchenden
  • aa. Würdigung der Interessen der Pflegebedürftigen
  • bb. Fazit
  • e. Leistungsprofil der Pflegeberater
  • aa. Qualitätsanforderungen
  • bb. Anzahl der Pflegeberater
  • f. Stellungnahme
  • 3. Beratungsgutscheine gemäß § 7b SGB XI
  • a. Beratungsanspruch
  • b. Beratungsqualität
  • c. Bewertung
  • 4. Verpflichtung zur häuslichen Beratung (§ 37 Abs. 3 S. 1 SGB XI)
  • a. Bedarfsanalyse
  • b. Beratungsverpflichtung
  • aa. Überlegungen aus Sicht des Gesetzgebers
  • (1) Kontrollfunktion
  • (2) Absehen von der Beratungsverpflichtung
  • bb. Beratungsziel
  • (1) Qualitätssteigerung
  • (2) Keine ambulante oder stationäre Pflegebehandlung
  • (3) Regelmäßige Beratung
  • (4) Fazit
  • c. Dokumentation der Beratung
  • aa. Interventionsmöglichkeiten der Pflegeberater
  • bb. Reaktionsmöglichkeiten der Pflegekassen
  • d. Folgen fehlender Beratung
  • e. Rechtliche Beurteilung
  • aa. Unangemessenes Kontrollinteresse des Gesetzgebers
  • (1) Absehen von einer Beratungsverpflichtung
  • (2) Abwägung
  • (3) Fazit
  • bb. Verfassungsrechtliche Kontrolle
  • (1) Art. 3 Abs. 3 S. 2, 3 Abs. 1 GG
  • (a) Kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG
  • (b) Kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG
  • (2) Art. 6 Abs. 1 GG
  • (3) Art. 13 Abs. 1 GG
  • (a) Eingriff in Art. 13 Abs. 1 GG
  • (b) Rechtfertigung eines Eingriffs
  • (c) Freiwilliges Betreten der Wohnung
  • 5. Pflegestützpunkte (§ 92c SGB XI)
  • a. Aufgaben der Pflegestützpunkte
  • aa. Vernetzung und Koordinierung unterschiedlicher Sozialleistungen
  • bb. Bewertung
  • b. Rechtliche Ausgestaltung
  • aa. Wohnortnahe Beratung
  • (1) Flächendeckendes und wohnortnahes Beratungsnetz
  • (2) Einführung durch oberste Landesbehörden
  • bb. Beteiligte an den Pflegestützpunkten
  • (1) Einbeziehung weiterer Einrichtungen
  • (2) Kooperationsgemeinschaften
  • (3) Bewertung
  • c. Pflegeberatung
  • aa. Anzahl der Pflegeberater
  • bb. Kassenunabhängige Pflegeberater
  • cc. Bewertung
  • d. Verfassungsrechtliche und rechtspolitische Überlegungen
  • aa. Mischverwaltung
  • (1) Definition
  • (2) Einheitliche Aufgabenwahrnehmung
  • (3) Bewertung
  • (4) Konsequenzen
  • (5) Fazit
  • bb. Eingriff in die Selbstverwaltung
  • (1) Gewährung von Sozialleistungen
  • (2) Auftragsverwaltung
  • (3) Fazit
  • e. Zusammenfassung
  • aa. Kritische Betrachtung
  • (1) Keine Verbesserung der Beratungsqualität
  • (2) Keine Leistungsgewährung
  • (3) Ungeklärte Haftungsfragen bei Beratungsfehlern
  • bb. Fazit
  • E. Haftungsrechtliche Konsequenzen im Zusammenhang mit einer Beratung
  • I. Schadensersatzanspruch aus einem Vertragsverhältnis
  • 1. Anwendung bürgerlich-rechtlicher Vorschriften
  • 2. Bestehen eines Schadensersatzanspruchs
  • a. Gesetzliche Einstandsverpflichtung
  • b. Stellungnahme
  • 3. Schlussfolgerung
  • II. Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch
  • 1. Rechtsdogmatische Entwicklung des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs
  • a. Dogmatische Anknüpfungspunkte innerhalb der Rechtsprechung des BSG
  • b. Zusammenfassung
  • c. Kritische Betrachtung
  • 2. Voraussetzungen
  • a. Sozialrechtliche Sonderbeziehung
  • b. Objektive Pflichtverletzung durch einen Sozialleistungsträger
  • aa. Vorliegen einer Pflichtverletzung
  • bb. Pflichtverletzung durch Unterlassen
  • cc. Zwischenfazit
  • c. Rechtsbeeinträchtigung durch eine ungünstige Disposition des Versicherten
  • d. Kausalität zwischen Pflichtverletzung und Disposition
  • 3. Sonderfall § 13 SGB I
  • 4. Rechtsfolgen
  • 5. Einstandspflicht bei der Beteiligung weiterer Sozialleistungsträger
  • a. Anwendbarkeit des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs
  • b. Voraussetzungen
  • c. Ausschluss
  • 6. Pflegestützpunkte als Sonderfall
  • a. Hinweispflicht
  • b. Bewertung
  • 7. Anwendung im Sozialhilferecht
  • III. Amtshaftung
  • 1. Grundprinzip
  • 2. Voraussetzungen
  • a. Amtsträger im haftungsrechtlichen Sinne
  • b. Amtspflichtverletzung
  • aa. Drittbezogenheit
  • bb. Vorsätzliche oder fahrlässige Amtspflichtverletzung
  • cc. Verweisungsprivileg
  • 3. Haftende Körperschaft
  • a. Funktionstheorie
  • b. Anvertrauenstheorie
  • c. Bewertung
  • IV. Zusammenfassung
  • 4. Kapitel – Schlussbetrachtung
  • A. Themen der Arbeit
  • B. Fazit
  • Anlage: Praxisbeispiel Schleswig-Holstein
  • A. Beratungen durch die Sozialleistungsträger
  • I. Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
  • II. Betriebskrankenkassen (BKK)
  • III. Innungskrankenkassen (IKK)
  • IV. Landwirtschaftliche Krankenkassen (LSV)
  • V. Knappschaft
  • VI. Ersatzkrankenkassen (vdek)
  • B. Beratungen durch unabhängige Beratungsstellen
  • I. Sozialverband Deutschland
  • II. Ombudsverein
  • III. Unabhängige Patientenberatung Deutschland
  • C. Beratungen durch öffentliche Einrichtungen
  • I. Bürgerbeauftragte des Landes Schleswig-Holstein
  • II. Pflegestützpunkte
  • 1. Entwicklung in Schleswig-Holstein
  • 2. Einführung der Pflegestützpunkte

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Literaturverzeichnis

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Details

Seiten
XXIX, 188
Jahr
2017
ISBN (ePUB)
9783631706305
ISBN (PDF)
9783653068337
ISBN (MOBI)
9783631706312
ISBN (Paperback)
9783631675106
DOI
10.3726/b10782
Sprache
Deutsch
Erscheinungsdatum
2017 (Januar)
Schlagworte
Beratungsrechte SGB V SGB XI Informationsrechte Pflegestützpunkte Unabhängige Beratungsstellen
Erschienen
Frankfurt am Main, Bern, Bruxelles, New York, Oxford, Warszawa, Wien, 2017. XXIX, 188 S.

Biographische Angaben

Thomas Schulz (Autor:in)

Thomas Schulz studierte Rechtswissenschaften an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel. Im Anschluss an sein Referendariat am Oberlandesgericht Schleswig spezialisierte er sich auf das Sportrecht an der Nottingham Law School.

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Titel: Recht auf Beratung in der Gesetzlichen Krankenversicherung und in der Sozialen Pflegeversicherung
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