Mehrwert der Selbstverwaltung

Selbstverwaltung im Gesundheitswesen: Von
Governance zu Government

I. Einleitung

Der bisherige gesellschaftliche Konsens einer Aufgabenteilung zwischen staatlichen Akteuren und der Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung wird aktuell im Grundsatz hinterfragt. Von politischer Seite wird zunehmend der Anspruch formuliert, nicht nur die Gestaltung gesundheitspolitischer Rahmenbedingungen, sondern auch deren konkrete Ausgestaltung selbst vornehmen zu wollen und nicht wie bislang der Selbstverwaltung zu überlassen.¹ Bereits in der Gesetzgebung der letzten Legislaturperioden schlägt sich diese veränderte Anspruchshaltung verstärkt nieder. Dieser Trend bedeutet letztlich die Abkehr von einer eigenverantwortlich gestaltenden Selbstverwaltung. Damit stellt sich zwangsläufig die Frage danach, ob auf diese Weise effizientere, effektivere oder gar legitimere Ergebnisse erzielt werden. Letztlich geht es dabei auch darum, welcher gesellschaftliche Wert der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen künftig zugeschrieben wird.

Ganz generell bleibt aus politischer und gesellschaftlicher Perspektive von herausgehobener Bedeutung, wie gemeinwohlorientierte Lösungen bestmöglich erreicht werden können. Einfache Antworten auf diese Frage stehen nach wie vor aus. Dies ist vor allem auch auf die Komplexität von gesellschaftlichen Prozessen und Zusammenhängen zurückzuführen. Diese Vielschichtigkeit der jeweiligen Herausforderungen wird insbesondere durch konkurrierende Lösungsoptionen sowie die jeweils betroffenen Akteure und deren Interessenlagen determiniert.

Aus wissenschaftlicher Perspektive kann sich der Frage einer Wohlfahrtsmaximierung von verschiedenen Seiten genähert werden. Die Institutionenökonomie ist vergleichsweise früh zu der Erkenntnis gekommen, dass für die Organisation von Unternehmen neben dem Markt und der hierarchischen Handlungskoordination auch die Alternative der Steuerung über Netzwerke besteht und die Entscheidung über den Steuerungsmodus kontextabhängig entlang der zu erwartenden Transaktionskosten zu treffen ist.²

Hieran anschließend wurde für politische Entscheidungsprozesse argumentiert, dass hinsichtlich der Regelung von gesellschaftlichen Problemen durch staatliche Institutionen grundsätzlich zwischen den Steuerungsmodi Hierarchie, ←17 | 18→Verhandlung und Wettbewerb unterschieden werden kann. Die weitere Debatte fokussierte sich stark auf die beiden ersten Modi, da wettbewerbliche Koordination vor allem im Bereich des politischen Wettbewerbs um Wählerstimmen und des marktlichen Wettbewerbs auf Angebots- und Nachfrageseite identifiziert wurde.³ Im Folgenden werden daher nur die Wohlfahrtseffekte einer Steuerung durch Hierarchie und Verhandlung sowie der Kombination dieser Steuerungsmodi dargestellt.

1. Staatliche Steuerung zwischen Verhandlung und Hierarchie

Als grundlegender Vorteil von hierarchischen Entscheidungen ist die Verfahrenseffizienz zu identifizieren, da nur wenige Akteure an der Entscheidung beteiligt werden müssen. Im Zweifel können z. B. von staatlichen Akteuren präferierte Ergebnisse gegen die Interessenlagen von gesellschaftlichen Akteuren per Hierarchie durchgesetzt werden. Damit führt Hierarchie noch nicht per se zu größeren Wohlfahrtsgewinnen als andere Formen der Handlungskoordination. Für eine am Gemeinwohl orientierte Politik sind hierarchisch getroffenen Entscheidungen einige Grenzen inhärent⁴: Grundsätzlich ist ein Risiko inadäquater Entscheidungen gegeben, da möglicherweise nicht alle für die Entscheidungsfindung notwendigen Informationen an zentraler Stelle vorliegen und auch nicht zusammengeführt werden können. Im Ergebnis drohen ineffiziente Lösungen durch hierarchische Entscheidungen. Dies gilt umso mehr, wenn der Regelungsgegenstand einer großen Dynamik unterworfen ist.⁵

Zugleich ist – trotz aller institutioneller Vorkehrungen im demokratischen Verfassungsstaat – ein Risiko opportunistischer Entscheidungen durch autoritative Maßnahmen nicht vollständig auszuschließen. Grundsätzlich ist die Gefahr nicht zu bannen, dass nicht ausschließlich die Gemeinwohlmaximierung entscheidungsleitend ist, sondern auch kurzfristige politische Gewinne eine Rolle spielen könnten. Daher sind hierarchische Entscheidungen besonders begründungsbedürftig, wenn mit diesen die Entscheidungsfreiheit anderer ←18 | 19→gesellschaftlicher Akteure erheblich eingeschränkt wird, die nicht am Entscheidungsprozess beteiligt waren.⁶

Um Entscheidungen zulasten einzelner gesellschaftlicher Gruppen auszuschließen, bieten sich freiwillige Verhandlungen zwischen den von Entscheidungen unmittelbar betroffenen Akteuren an.⁷ Durch eine kooperative Entscheidungsfindung können gemeinsam getragene Lösungen gefunden werden. Allerdings bestehen auch bei Verhandlungen einige Hürden für wohlfahrtsmaximierende Lösungen. Verhandlungen setzen eine grundlegende Einigungsbereitschaft der beteiligten Akteure voraus. Nicht unterschätzt werden sollte, dass zwar eine gemeinsame Problemlösung mit dem Ziel der Nutzenmaximierung für alle Seiten im Vordergrund steht, aber zugleich ein Fokus auf der Durchsetzung der jeweiligen individuellen Interessen liegt.⁸ Hinzu kommt, dass Entscheidungsblockaden nicht auszuschließen sind, wenn die Interessenlagen im Rahmen der Verhandlung stark divergieren. Freiwillige Vereinbarungen sind vor allem in Konstellationen wahrscheinlich, in denen keine konfliktiven Interessen der beteiligten Akteure vorliegen.⁹

Die politikwissenschaftliche Schlussfolgerung aus der Untersuchung von hierarchischer Steuerung sowie von Verhandlungen lautet, dass deren Hürden und Dilemmata durch eine „Selbstkoordination durch Verhandlungen im Schatten der Hierarchie“ überwunden bzw. gelöst werden können.¹⁰ Mit dem Ziel der Maximierung von Wohlfahrtseffekten gerade bei konfliktbehafteten und komplexen Fragestellungen sorgen Verhandlungen unter staatlicher Aufsicht dafür, dass die von den Entscheidungen unmittelbar betroffenen Akteure grundsätzlich selbstregulierend zu Lösungen kommen können. Sollte eine einvernehmliche Einigung allerdings ausbleiben, kann eine Lösung durch staatliche Intervention herbeigeführt werden.¹¹ Der Schatten der Hierarchie verhindert damit einseitige Abschlüsse zulasten einzelner Beteiligter und erhöht zugleich die Konsensbereitschaft der Verhandlungsparteien.

Die Vorteile, den Steuerungsmechanismus der Verhandlungen verbandlicher Akteure mit der grundsätzlichen Möglichkeit staatlicher Intervention zu verbinden, wurden bereits in der Korporatismusdiskussion erkannt. Ein zentrales Argument bleibt die wechselseitige „Entlastung zwischen Staat und Verbänden“.¹² Korporatismus zeichnet sich zugleich durch eine hohe Handlungsfähigkeit von staatlichen und gesellschaftlichen Akteuren aus. Die Verhandlungsparteien kommen eigenverantwortlich zu Ergebnissen. Der Staat kann mit der Gestaltung der institutionellen Rahmenbedingungen indirekt Einfluss auf die Verhandlungslösungen nehmen.¹³ Bereits aus wohlfahrtstheoretischer Perspektive gibt es vor diesem Hintergrund gute Gründe, warum eine in staatliche Institutionen eingebettete Selbstverwaltung einen gesellschaftlichen Wert aufweist.

2. Von Government zu Governance

Dass es sich bei den vorstehenden Überlegungen nicht um allein theoretische Gedankenexperimente handelt, zeigt der Wandel des staatlichen Rollenverständnisses hin zur Kontextsteuerung, die mit dem Begriff der „Governance“ beschrieben wird. Im Gegensatz zum „Government“ eines hierarchisch agierenden Staates meint dieses Rollenverständnis, dass staatliche Akteure mit zivilgesellschaftlichen und privaten Akteuren kooperativ an der Lösung gesellschaftlicher Probleme und Herausforderungen mitwirken.¹⁴ Im staatlichen Instrumentenkasten tritt damit die Hierarchie in den Hintergrund, während insbesondere Verhandlungen unter staatlicher Aufsicht eine größere Bedeutung einnehmen.

Anlass für die Neubestimmung des staatlichen Selbstverständnisses bildete insbesondere die wirtschaftspolitische Krisenphase Mitte der 1970er Jahre. Nach der vorhergehenden „Planungseuphorie“ setzte sich zunehmend die Erkenntnis durch, dass in hierarchischem Wege vorgegebene Lösungen auf soziale und ökonomische Probleme häufig nicht (mehr) die erwünschten Effekte erzielten. Im Zusammenhang mit dem Übergang zum kooperativen Staat standen auch veränderte gesellschaftliche Ansprüche auf selbstbestimmte Entscheidungen ←20 | 21→und eine zunehmende Ablehnung einseitiger staatlicher Vorgaben und Regulierung.¹⁵

Mit dem Wandel vom Interventionsstaat zum kooperativen Staat einher ging eine zunehmende Mehrebenenverflechtung von staatlichen Strukturen, z. B. mit der Europäischen Integration oder dem Bedeutungszuwachs von internationalen Organisationen und Institutionen. Nationalstaatliche Akteure sind in diesen Regelungskontexten gerade nicht in der Lage, einseitige hierarchische Entscheidungen zu treffen, die dem Ziel der Gemeinwohlmaximierung gerecht werden. Kooperation wird insofern zur Notwendigkeit für effektives Regierungshandeln.

Unmittelbar damit verbunden ist die Frage, ob gesellschaftliche Herausforderungen uneingeschränkt durch Governance gelöst werden können. Die Grenzen von Kooperation werden insbesondere bei Verteilungskonflikten manifest, mit denen ein Eingriff in bestehende Rechte bzw. eine Belastung von einzelnen gesellschaftlichen Akteuren verbunden ist.¹⁶ Je höher die Betroffenheit von einer derartigen Umverteilung ist, desto wahrscheinlicher wird gesellschaftlicher Widerstand gegen Veränderungen. Die Steuerungsformen der Koordination und Verhandlung erweisen sich als besonders anfällig bei aktuellen gesellschaftlichen Schlüsselproblemen, wie z. B. dem Klimawandel und der Staatsverschuldung. Daher kann die Notwendigkeit einer hierarchischen Entscheidung nicht von vorherein ausgeschlossen werden.¹⁷

Der in der Steuerungsdiskussion vorgeschlagene Modus der Verhandlung im Schatten der Hierarchie liefert die Antwort für diese Problematik. Bei scheiternden Verhandlungen bedarf es eines handlungsfähigen Staates, der im Zweifel selbst eine Lösung herbeiführen kann. Deshalb muss die Problematik von Verteilungskonflikten nicht zwangsläufig bedeuten, dass eine generelle Rückkehr von der Governance zum Government erforderlich ist. Vielmehr muss der Schatten der Hierarchie „lang genug sein“, damit auch im Wege der Verhandlung bei Verteilungsfragen realistische Einigungschancen gegeben sind.¹⁸ Aufbauend ←21 | 22→auf dieser theoretischen Darstellung von Steuerungsmodi und anhand des Wandels zum kooperativen Staat lassen sich die Entwicklungen in der Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung einordnen.

Die Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung wird häufig geradezu prototypisch als Beispiel für die gesellschaftliche Selbstregelung angeführt.¹⁹ Die jeweils betroffenen Akteure handeln in staatlichem Auftrag und tragen durch die Umsetzung von gesetzlichen Aufgaben zur Staatsentlastung bei. Ein wesentlicher Faktor, der eine Aufgabenübertragung an die Selbstverwaltung begründet, ist die aufgebaute Expertise der beteiligten Akteure. Diese wird in besonderem Maße erforderlich aufgrund der Regelungstiefe im Sozialrecht, das mit Blick auf die zunehmende Komplexität der Gesundheitsversorgung regelmäßigen gesetzlichen Detailanpassungen unterworfen ist.