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Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten und Vertragsärzten

Eine Untersuchung unter Berücksichtigung der streng formalen Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts

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Kerstin Badorff

Die Autorin beleuchtet erstmalig und umfassend den Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten – ein Thema, das immer mehr ins Visier der strafrechtlichen Ermittlungsbehörden gerät. Sie untersucht die strafrechtlich relevanten Konstellationen und ergänzt die bisherige Literatur zum Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten, indem sie insbesondere das aktuelle ärztliche Abrechnungssystem in die strafrechtlichen Überlegungen einbezieht. Darüber hinaus setzt sie sich mit der von den Gerichten vertretenen streng formalen Betrachtungsweise und deren Übertragbarkeit auf das Strafrecht, besonders im Hinblick auf die neue verfassungsrechtliche Rechtsprechung zum Vermögensbegriff, auseinander.

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Inhaltsverzeichnis

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Abkürzungsverzeichnis ..................................................................................XVII Literatur ................................................................................................................. XXI A. Einleitung .............................................................................................................1 I. Thema und Relevanz der Arbeit ..................................................................1 II. Prüfungsablauf und Methodik .....................................................................3 B. Sozialrechtlichen Vorgaben ..........................................................................5 I. Ärztliches Versorgungssystem .....................................................................5 1. Beteiligte Parteien ................................................................................5 a. Die Krankenkassen ................................................................5 b. Die gesetzlich Versicherten ...................................................6 c. Die Vertragsärzte ....................................................................6 d. Die Kassenärztliche Vereinigung .........................................6 e. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen ...............................7 2. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur ......................................................................................7 3. Vergütungs- und Abrechnungssystem ..............................................8 a. Grundlagen des ärztlichen Vergütungsrechts ....................9 aa. Der einheitliche Bewertungsmaßstab ..................................9 bb. Regionale Euro-Gebührenordnung ...................................10 cc. Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ............................10 dd. Honorarverteilung ...............................................................11 b. Abrechnung und Sammelerklärung ..................................11 c. Prüfung der Abrechnung ....................................................12 aa. § 106a SGB V – Abrechnungsprüfung ..............................12 VIII (1.) Abrechnungsprüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung ...........................................................................13 (2.) Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen .............14 bb. § 106 SGB V – Wirtschaftlichkeitsprüfung ......................14 II. Ambulanter Pflegedienstbereich ................................................................15 1. Soziale Pflegeversicherung ................................................................15 a. Beteiligte Parteien ................................................................16 aa. Die Pflegekassen ...................................................................16 bb. Die Krankenkassen ..............................................................16 cc. Die gesetzlich Versicherten .................................................17 dd. Die ambulanten Pflegedienste ............................................17 ee. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung .......18 ff. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen .............................18 b. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur ......................................................................18 aa. Leistungsbeziehungen zwischen den Pflegekassen und Versicherten ..................................................................19 bb. Leistungsbeziehungen zwischen den Pflegekassen und ambulanten Pflegediensten .........................................20 cc. Leistungsbeziehungen zwischen den Versicherten und ambulanten Pflegediensten .........................................21 c. Vergütungs- und Abrechnungssystem ..............................21 aa. Grundlagen der Vergütung .................................................21 bb. Vergütungsvereinbarungen .................................................21 cc. Grundlagen der Abrechnung ..............................................23 (1.) Abrechnung gegenüber den Pflegekassen .........................24 (2.) Abrechnung gegenüber...

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