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Verbesserung der Patientenversorgung durch Innovation und Qualität

19. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

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Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2014 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema «Verbesserung der Patientenversorgung durch Innovation und Qualität». Vertreter des Deutschen Bundestages, des Gemeinsamen Bundesausschusses, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Universitätskliniken, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern Probleme der Qualitätsorientierung und der Innovationsanreize in der Gesundheitsversorgung sowie Effekte der jüngsten Reformen im Arzneimittelbereich.
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Verbesserung der Patientenversorgung durch Innovation und Qualität

Sabine Dittmar

Verbesserung der Patientenversorgung durch Innovation und Qualität

Die Qualitätssicherung der Versorgung von Patientinnen und Patienten, aber auch die Qualitätsorientierung des Gesundheitssystems als Ganzes sind große gesundheitspolitische Herausforderungen. Daher freue ich mich, dass diesem wichtigen Thema heute so viel Zeit eingeräumt wird und sich auch im Titel der heutigen Veranstaltung wiederfindet.

Aus eigener beruflicher Erfahrung als Ärztin weiß ich, dass nicht nur die Versorgung im stationären Bereich bereits Qualitätssicherungsmaßnahmen unterliegt, sondern auch die vertragsärztliche Versorgung durch Stichprobenprüfungen auf ihre Qualität untersucht wird. Die Grundlage hierfür hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit seiner Qualitätsprüfungsrichtlinie gelegt. Nichtsdestotrotz sind wir in der Pflicht, immer wieder neu zu evaluieren und gemeinsam zu diskutieren, wie die Qualität der Versorgung in Deutschland sichergestellt werden kann und welche Maßnahmen tatsächlich zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung führen. Für mich ist dabei wichtig, dass Patientinnen und Patienten Vertrauen in die medizinische Versorgung haben. Vertrauen ist aus meiner Sicht eng mit dem Faktor Qualität verknüpft. Daher haben wir im Koalitionsvertrag ganz bewusst unseren gesundheitspolitischen Schwerpunkt in der Sicherstellung und Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung gesetzt. Qualität ist ein weitreichendes Feld, welches zweifelsohne schwer zu messen ist, da der Faktor Mensch und das individuelle Empfinden nicht zu vernachlässigen sind. Daher müssen die vorhandenen Qualitätsvorgaben konsequent weiterentwickelt werden und die bislang noch nicht erfassten Bereiche stärker in den Fokus gerückt werden.

Ein erster Schritt zur Sicherstellung der Qualität im Gesundheitswesen ist in dieser Legislaturperiode mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) getan worden, welches wir im Juni im Deutschen Bundestag verabschiedet haben. Durch das FQWG wird nicht nur die Finanzierungsgrundlage der gesetzlichen Krankenkassen nachhaltig gestärkt, sondern auch die Qualität der Versorgung erheblich verbessert. Mit dem FQWG wurde der Grundstein für das sogenannte Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) gelegt. Das neu zu gründende Institut wird fachlich unabhängig sein und soll ← 11 | 12 die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung dauerhaft evaluieren. Um die Versorgung in Zukunft noch stärker qualitätsorientiert auszurichten, werden insbesondere messbare Kriterien entwickelt, an denen sich die Qualität von Diagnostik und Therapie beurteilen lässt. Dabei werden risikoadjustierte Indikatoren entwickelt und Instrumente für eine Patientenbefragung implementiert. Auf Grundlage der Arbeit des IQTiG werden wir künftig in der Lage sein, auch die Qualitätsevaluierung für den vertragsärztlichen Sektor zu verbessern, indem Qualitätssicherungsverfahren durch den G-BA auf den Weg gebracht werden können. Zusätzlich sollen die Daten genutzt werden, um Online-Vergleichslisten über die Qualität der deutschen Krankenhäuser zu entwickeln. Auf diesem Wege fördern wir die Transparenz und die Qualität im ambulanten wie auch im stationären Bereich. Gewinner werden die Patientinnen und Patienten sein, die in die Lage versetzt werden, künftig selbst eine informierte und bewusste Entscheidung aufgrund qualitativer und verständlicher Daten treffen zu können. In einem Änderungsantrag im Rahmen des FQWG haben wir zudem die unabhängige Patientenberatung in Deutschland (UPD) gestärkt. Die UPD spielt eine wichtige Rolle, um Patientinnen und Patienten schon jetzt einen niederschwelligen Zugang zu Informationen und Beratungsleistungen zu ermöglichen. Mit der Aufstockung der Fördermittel auf 9 Mio. EURO jährlich und einer Verlängerung der Förderungsphase von fünf auf sieben Jahre leisten wir einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Information und der Aufklärung der Patientenschaft.

Sehr geehrte Damen und Herren, das FQWG stellt einen wichtigen Schritt zur Qualitätssicherung dar. Es ist jedoch nur der Auftakt einer umfangreichen Qualitätsoffensive, die ein ganzes Maßnahmenbündel beinhaltet. Im jüngsten 1. Pflegestärkungsgesetz haben wir beispielsweise den Personalschlüssel in stationären Pflegeeinrichtungen verbessert, Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ausgebaut und das Leistungsspektrum in der ambulanten wie stationären Pflege flexibilisiert und verbessert.

Zudem wurde kürzlich der mit Spannung erwartete Referentenentwurf zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) vorgelegt. Dazu wird kommenden Dienstag die erste Verbändeanhörung stattfinden, auf die eine umfangreiche parlamentarische Beratung folgen wird. Neben der Sicherstellung der bedarfsgerechten und flächendeckenden medizinischen Versorgung sind im Versorgungsstärkungsgesetz eine ganze Reihe von Maßnahmen vorgesehen, die zur Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Behandlung von Patientinnen und Patienten beitragen werden. ← 12 | 13

Wer in den letzten Tagen Zeitung gelesen hat, dürfte teilweise den Eindruck bekommen haben, dass in Deutschland bald keine Arztpraxen mehr vorhanden sind. Dies ist natürlich nicht der Fall, auch wenn der Referentenentwurf vorsieht, dass die kassenärztlichen Zulassungsausschüsse den Antrag auf Zulassung ablehnen sollen, wenn die Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Hier verändern wir die Gesetzesgrundlage von einer „Kann“- in eine „Soll“-Lösung. Aus meiner Sicht muss sich aufgrund dieser Änderung niemand Sorgen machen, dass mittelfristig 25.000 Praxen schließen, wie es am Montag beispielsweise in der FAZ zu lesen war. Auch einen Widerspruch zwischen dieser Regelung und der Verringerung der Wartezeit kann ich nicht erkennen, da wir bei der Zulassungsbeschränkung ausschließlich von überversorgten Gebieten sprechen.

Als weiteres heißes Eisen erhitzt auch das Thema „Facharzttermine“ immer wieder die Gemüter, weil die Wartezeiten in einigen Regionen und in einigen Fachbereichen überdurchschnittlich lang sind. Hier wollen wir durch Terminservicestellen eine spürbare Verbesserung für Patientinnen und Patienten erzielen und die Wartezeiten dadurch verkürzen. Es bleibt allerdings abzuwarten, wie sich die Terminvergabe in der Praxis umsetzen lässt. Vor allem müssen wir schauen, für welche Indikationen diese Regelung gilt und wie die Terminservicestellen in der Praxis umgesetzt werden können.

Meine sehr geehrten Damen und Herren, der aktuelle Entwurf des Versorgungsstärkungsgesetzes sieht zudem vor, dass Versicherte, bei denen ein planbarer medizinischer Eingriff vorgesehen ist, vor dem Eingriff eine unabhängige, ärztliche Zweitmeinung einholen dürfen. Diese neue Regelung dient der verbesserten Aufklärung der Versicherten über unterschiedliche Therapieoptionen und soll die teilweise bestehende Über- und auch Fehlversorgung verringern. Auch hier werden wir Details noch zu besprechen haben, denken jedoch, dass wir mit diesem Schritt ein Plus an Qualität erreichen werden.

Neben prozess- und strukturdefinierenden Vorgaben spielt bei der Diskussion um die Qualität natürlich auch die Qualifizierung der Ärztinnen und Ärzte in Deutschland eine entscheidende Rolle. Uns muss klar sein, dass es Qualität ohne qualifiziertes Personal natürlich nicht geben wird. Im Bereich der Förderung von Weiterbildungen von Ärztinnen und Ärzten werden wir die Krankenversicherungen und -kassen aus diesem Grund verpflichten, bundesweit insgesamt mindestens 7.500 Weiterbildungsstellen zu fördern. Mit diesem Schritt werden wir die allgemeinmedizinische Weiterbildung stärken und bieten so jungen Ärztinnen und Ärzten, die sich für den Beruf des Hausarztes entscheiden, eine klare Zukunftsperspektive. Gleichzeitig stellen wir die Finanzierung auf ein zukunftsfähiges Fundament, indem wir vereinbaren, dass die Zuschüsse von der Krankenkasse ← 13 | 14 außerhalb des vereinbarten Budgets gewährt werden. Durch diese Maßnahmen erhoffen wir uns eine spürbare Zunahme der Attraktivität der Allgemeinmedizin. Der Sachverständigenrat hat in seinem aktuellen Gutachten noch umfangreichere Vorschläge gemacht. Im parlamentarischen Verfahren wird daher zu prüfen sein, an welcher Stelle wir unter Umständen noch nachbessern müssen, um dem in Teilbereichen bereits vorhandenen und weiter drohenden Ärztemangel wirkungsvoll zu begegnen. Neben der Qualifikation des Personals spielt aus meiner Sicht die personelle Ausstattung natürlich eine große Rolle. Hier müssen wir sehen, wie wir sicherstellen, dass ausreichend Personal für eine qualitativ hochwertige Versorgung vorhanden ist. Denn Qualitätsorientierung hängt natürlich auch mit einer adäquaten Personaldecke zusammen.

Verehrte Gäste, Qualität steht nicht nur im direkten Zusammenhang mit der Versorgung durch fachlich sehr gut ausgebildetes und geschultes Personal, sondern bedeutet beispielsweise auch, dass die für die Therapie genutzten Medizinprodukte höchsten Sicherheits- und auch Qualitätsansprüchen genügen müssen. Gerade Skandale wie die Brustimplantate sorgen dafür, dass eine ganze Branche in Verruf gerät. Dieser Imageschaden ist nur langsam durch vertrauensbildende Maßnahmen und umfassende Informationen wieder gut zu machen. Im Rahmen des Versorgungsstärkungsgesetzes werden wir dafür sorgen, dass Medizinprodukte mit den Risikoklassen IIb und III einer Nutzenbewertung unterzogen werden. Damit wollen wir sicherstellen, dass die im Rahmen neuer Behandlungsmethoden zum Einsatz kommenden Medizinprodukte einer Bewertung unterzogen werden und der Nutzen tatsächlich nachgewiesen wird.

Eine weitere Maßnahme zur Durchsetzung von qualitativ hochwertigen und vor allem auch innovativen Versorgungsstrukturen stellt die Etablierung des mit Spannung erwarteten Innovationsfonds dar. Der Innovationsfonds zielt darauf ab, sektorenübergreifende Versorgungsformen und Projekte zur Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung zu fördern. Mit jährlich 300 Mio. EURO werden wir einen substantiellen Beitrag hin zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung schaffen. Die Mittel des Innovationsfonds werden in den Bereich der Versorgungsforschung und maßgeblich in die Förderung neuer Versorgungsformen gehen. Angedacht sind bislang Projekte im Bereich der Telemedizin, Modelle zur Delegation und Substitution oder beispielsweise Projekte zur innovativen Arzneimittelversorgung. Nach Förderung durch den Innovationsfond erhoffen wir uns, dass die Projekte dann in die Regelversorgung übergehen. Wie Sie sicherlich aber der Presse entnommen haben, sind die Begehrlichkeiten auf allen Seiten bereits groß. Es erwartet uns also eine spannende Diskussion über die tatsächliche Ausgestaltung des Fonds. ← 14 | 15

Wie im Koalitionsvertrag vereinbart, werden wir außerdem in Kürze neue, verbesserte Rahmenbedingungen für besondere Versorgungsformen wie leistungssektorenübergreifende oder interdisziplinär fachübergreifende Versorgung auf den Weg bringen. Wir wollen den Weg frei machen zu einer leichteren Umsetzung von Selektivverträgen. Dazu ermöglichen wir es den Krankenkassen, mit den Leistungserbringern individuelle Verträge zur besonderen Versorgung von Patientinnen und Patienten abzuschließen. Die Leistungserbringer werden dabei verpflichtet, Qualitätsanforderungen und die vom G-BA oder die im Bundesmantelvertrag definierten Mindestvoraussetzungen zu erfüllen. Für Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen haben wir mit den bestehenden Disease-Management-Programmen (DMPs) bereits eine gute Lösung, um eine umfassende Rundumversorgung auf hohem Niveau zu gewährleisten. DMPs bringen eine kontinuierliche, strukturierte und qualitätsgesicherte Versorgung. Die Programme beinhalten genaue Ablaufpläne, regeln im Detail, welcher Arzt die erste Anlaufstelle für die Betroffenen ist, welche Untersuchungen und Therapien der Arzt vornimmt und wann er den Patienten an wen weiter überweist. Diese Struktur bewirkt eine massive Qualitätsverbesserung und trägt dazu bei, Komplikationen zu vermeiden. Teilnehmende Ärztinnen und Ärzte dokumentieren zur Qualitätssicherung regelmäßig den Behandlungsverlauf, kooperieren mit anderen Ärzten und bilden sich kontinuierlich weiter. Dadurch erhält der Arzt regelmäßig die notwendigen Informationen und Kenntnisse, um die Behandlungserfolge weiter zu optimieren. Im Versorgungsstärkungsgesetz ist nun vorgesehen, dass die DMPs weiter ausgebaut werden und insbesondere die Volksleiden Depression und Rücken künftig strukturiert behandelt werden sollen.

Erlauben Sie mir einen letzten Satz zum Versorgungsstärkungsgesetz. Im Rahmen des Versorgungsstärkungsgesetzes werden wir uns auch mit dem verbesserten Übergang von Patienten aus dem Krankenhaus in ihr normales Lebensumfeld auseinandersetzen. Hier besteht weiterhin Handlungsbedarf. Der Übergang vom stationären in den ambulanten Bereich soll so reibungslos wie möglich erfolgen. Unser Ziel ist, dass das Krankenhaus weiterhin zuständig bleibt, die notwendigen Anschlussleistungen festzulegen. Daher kann das Krankenhaus Aufgaben des sogenannten „Entlassmanagements“ in Zukunft auf Vertragsärzte übertragen. Ein noch zu erarbeitender Rahmen soll durch die Krankenkasse, die Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Vereinigung entwickelt werden, um hier ein einheitliches, bundesweites Vorgehen sicherzustellen.

Sehr geehrte Damen und Herren, ich habe schon viel gesagt über beschlossene und geplante Maßnahmen zur Steigerung der Versorgungsqualität. Grundsätzlich ist aber festzuhalten, dass die Leistungserbringer bereits heute vom Gesetzgeber ← 15 | 16 zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet sind. Wir haben die Qualität der medizinischen Versorgung dennoch ganz bewusst ins Zentrum des Koalitionsvertrages gestellt, um vor allem die Orientierung an Qualitätskriterien bei Gesundheitsleistungen weiter voranzutreiben. Ziel ist es, durch Justierung an verschiedenen Stellschrauben dafür zu sorgen, dass das sehr hohe Niveau der medizinischen Versorgung in Deutschland auch in Zukunft garantiert werden kann. Ein besonderer Schwerpunkt liegt dabei in der Qualität der Krankenhausversorgung. Krankenhäuser stehen beim Thema Qualität in besonderem Maße in der Diskussion. So wollen wir „Qualität“ als ein weiteres Kriterium für Entscheidungen der Krankenhausplanung einführen und damit sicherstellen, dass die Qualitätsorientierung unmittelbarer Bestandteil im Krankenhausalltag wird. Der G-BA wird daher vom Gesetzgeber verpflichtet, Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu entwickeln. Die Arbeitsgruppe von Bund und Ländern (Bund-Länder-AG) zur Reform der Krankenhausversorgung wird dazu in Kürze konkrete Vorschläge unterbreiten. Wie Sie sich sicherlich vorstellen können, ist dies ein heikles Thema. Ich weiß sehr wohl, dass es aus einigen Ländern Kritik hagelt, da man einen Eingriff in die Krankenhausplanung befürchtet. Wir sollten uns aber nicht davor scheuen, eine klare Entscheidung zugunsten der Qualität in der Versorgung zu treffen und uns dabei nicht von den Interessen einiger Länder leiten lassen. Ich persönlich finde es erschütternd, dass statistisch betrachtet jede siebte Knie- und Hüft-Operation nachgebessert werden muss. Natürlich darf man dabei den Faktor Patienten-Compliance nicht vergessen. Dennoch müssen uns solche Zahlen nachdenklich stimmen. Das bereits erwähnte Qualitätsinstitut IQTiG wird deshalb auch bei der Krankenhausversorgung in Zukunft eine ganz wichtige Rolle spielen. Neben der Entwicklung geeigneter Qualitätsindikatoren und Verfahren zur Messung von Qualität wird sich das Qualitätsinstitut auch um die Veröffentlichung vergleichender Übersichten für ausgewählte Leistungen der Krankenhausversorgung im Internet kümmern. Mit dem Institut schaffen wir also nicht nur die Grundlage für die dauerhafte und umfassende Erfassung der Qualität der Leistungserbringer. Mit Hilfe von Krankenhaus-Rankings und Berichten über die stationäre Versorgung legen wir auch die Basis für mehr Transparenz in der Krankenhausversorgung. Darüber hinaus sollen die Krankenhausberichte in Zukunft Informationen zu Krankenhausinfektionen als verpflichtenden Bestandteil enthalten. Krankenhaushygiene ist ein Thema, das wir viel zu lange stiefmütterlich behandelt haben – mit verheerenden Konsequenzen. Ich freue mich daher, dass es in diesem Bereich ein Umdenken gibt und Transparenz an dieser Stelle in Zukunft groß geschrieben werden soll. ← 16 | 17

Sehr geehrte Damen und Herren, wenn man über Qualität spricht, muss man zwangsläufig auch über Geld sprechen. Qualitätsorientierung bedeutet daher ebenfalls, dass wir ein qualitätsbezogenes Anreizsystem entwickeln, das die Leistungserbringer motiviert, die Qualität der Versorgung dauerhaft zu sichern. Die Bund-Länder-AG Krankenhausreform hat dazu bereits festgestellt, dass Qualitätsaspekte stärker als bisher bei Steuerungsentscheidungen und bei der Vergütung in Krankenhäusern berücksichtigt werden sollen. Neben der Durchsetzung von Qualitätsanforderungen als Leistungsvoraussetzung sollten wir uns die Ergebnisqualität der medizinischen Leistungen ganz genau anschauen. Im stationären Bereich könnten für Leistungen mit nachgewiesen hoher Qualität Mehrleistungsabschläge ausgenommen werden und im Gegenzug Leistungen mit unterdurchschnittlicher Qualität mit höheren Abschlägen möglich sein. Wie genau die Messung von guter bzw. mangelhafter Qualität allerdings erfolgen soll, dazu werden wir sicherlich noch den einen oder anderen heftigen Schlagabtausch verfolgen können. Leistungen mit niedriger Qualität sollten aus meiner Sicht nicht weiter erbracht werden dürfen. Sie werden mir zustimmen, dass wir in solchen Fällen eine Vorsorgepflicht haben, Patientinnen und Patienten in solchen Einrichtungen nicht weiter behandeln zu lassen.

Qualität ist und bleibt zudem ein zentrales Kriterium zur Teilnahmeberechtigung an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach §116 b Sozialgesetzbuch (SGB) V. Hier schaffen wir darüber hinaus mit dem VSG das Fundament für die Weiterentwicklung von medizinischen Versorgungszentren, die in Zukunft nicht mehr zwingend fachübergreifend, sondern auch arztgruppengleiche Zentren ermöglichen. Zur weiteren Stärkung der Qualität in der Versorgung wird für vier vom G-BA ausgewählte, planbare Leistungen den Krankenkassen in den Jahren 2015 bis 2018 die Möglichkeit gegeben, modellhaft Qualitätsverträge mit einzelnen Krankenhäusern abzuschließen. Die Kriterien für Qualitätsverträge werden von den Krankenkassen auf Landesebene einheitlich und gemeinsam festgelegt. Die freie Krankenhauswahl bleibt dabei unberührt, auch wenn ich diesbezüglich schon heftige Kritik vernommen habe. Nicht nachvollziehen kann ich die Angst, die es in einigen Ländern zu geben scheint, wenn wir über Qualitätsstandards in Krankenhäusern reden. Qualität ist doch kein Damoklesschwert, sondern sollte in unser aller ureigenem Interesse eine wichtige Rolle spielen. Denn einmal Hand aufs Herz: Sie wollen bei einem medizinischen Eingriff doch auch die bestmögliche Behandlung und nicht in ein x-beliebiges Krankenhaus, nur weil es gerade in der unmittelbaren Nähe liegt!

Einen weiteren Schub wird das Thema meiner Ansicht nach durch die bevorstehende Annahme einer sektorenübergreifenden Rahmenrichtlinie zum Qua ← 17 | 18 litätsmanagement durch den G-BA erhalten. Der Beschluss ist für Ende 2014 angekündigt und soll den Einsatz von sogenannten Checklisten verbindlich regeln.

Sowohl den stationären als auch den ambulanten Bereich betreffen der Aufbau eines Transplantations- und eines Implantateregisters. Register verbessern aufgrund ihrer Langzeitbeobachtungen die Patientensicherheit und Qualität für Patientinnen und Patienten und sind daher ein wichtiger Punkt im Koalitionsvertrag. Die Datenlieferung für beide Register wird verpflichtend sein, wobei wir bestehende Register einbeziehen werden.

Sehr geehrte Damen und Herren, grundsätzlich muss gesagt werden, dass es bereits viele Richtlinien zur Qualitätssteigerung gibt. Diese müssen aber besser umgesetzt und kontrolliert werden. Aus diesem Grund wollen wir die Folgen der Nichteinhaltung der Qualitätsanforderungen klarer regeln. Die Anforderungen der Qualitätsrichtlinien des G-BA sind zwingend einzuhalten. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) soll zur Überprüfung der Vorgaben des G-BA zur internen und externen Qualitätssicherung zukünftig unangemeldet Kontrollen in den Krankenhäusern durchführen. Es gibt aber leider auch noch viel zu viele weiße Flecken, bei denen wir eben nicht wissen, welche Behandlungen eingeleitet wurden und was wirklich hinter dem jeweiligen Klingelschild der Arztpraxis oder des Krankenhauses im Detail passiert. Daran gilt es zu arbeiten, damit wir die Qualität der medizinischen Versorgung kontinuierlich steigern, verlorenes Vertrauen zurückgewinnen und insbesondere auch mit den Versichertengeldern nur die Dinge bezahlen, die medizinisch notwendig und richtig sind. Sie sehen also, es gibt noch eine Menge zu tun. Ich bedanke mich recht herzlich für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit und freue mich auf den weiteren Gedankenaustausch mit Ihnen. ← 18 | 19