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Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme ambulanter hausärztlicher Leistungen im kleinräumigen regionalen Vergleich

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Anke Schliwen

Die Sicherstellung einer flächendeckenden, wohnortnahen und bedarfsgerechten Versorgung ist ein zentrales Anliegen der deutschen Gesundheitspolitik. Anke Schliwen untersucht den regionalen Zusammenhang von Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Leistungen. Dabei wird der Versorgungsbedarf anhand eines multifaktoriellen Index auf der kleinräumigen Ebene der Mittelbereiche operationalisiert. Eine Clusteranalyse ermöglicht die Identifikation von Regionstypen, deren Eigenschaften Ansatzpunkte für eine Neuordnung der Ressourcenallokation bieten können. Mit ihrem Buch unterstreicht die Autorin die Notwendigkeit, innerhalb zentraler Rahmenbedingungen den Einsatz regionaler Planungs- und Steuerungsinstrumente zur Verteilung von ärztlichen Kapazitäten zu ermöglichen.
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8 Diskussion

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8 Diskussion

Die kleinräumigen Analysen der Versorgungsindikatoren auf Ebene der Mittelbereiche zeigen eine regionale Heterogenität der Angebotsdichte und Inanspruchnahme der Hausärzte, die sich nicht vollständig durch Unterschiede des Versorgungsbedarfs der lokalen Bevölkerung erklären lassen. Nur für ein Viertel der untersuchten Mittelbereiche lässt sich ein bedarfsgerechtes Verhältnis von Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Versorgung im Status Quo konstatieren. Die übrigen Mittelbereiche lassen sich zu vier Regionstypen zusammenfassen, die in unterschiedlichem Maße anderen regionalen Einflussfaktoren als dem Versorgungsbedarf unterliegen und deren Eigenschaften beim Streben nach Versorgungsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Berücksichtigung finden sollten. Die Ergebnisse machen deutlich, dass die gegenwärtige Unterscheidung zwischen städtischen und ländlichen Regionen zu kurz greift und dass auch die regionale Versorgungsstruktur anderer Arztgruppen und Sektoren, die Wettbewerbsintensität und Standortattraktivität einer Region und Zugangsfaktoren wie Erreichbarkeit Berücksichtigung in der Diskussion um die kleinräumige finanzielle und personelle Ressourcenallokation eine Rolle spielen müssen. Einige Einflussfaktoren können im Rahmen der Sicherstellung aktiv von den regionalen Vertragspartnern beeinflusst und berücksichtigt werden, andere müssen im Rahmen eines bundesweiten Steuerungssystems ausgeglichen werden. Im Folgenden werden die Implikationen der Ergebnisse für die gegenwärtige Entwicklungen einer stärkeren Regionalisierung, perspektivisch zunehmender Versorgungsungerechtigkeit und steigender Notwendigkeit zur Kostenkontrolle diskutiert. Die sich daraus ergebenden Konsequenzen für die Planungs- und Steuerungssysteme zur Verbesserung einer zielgerichteten, bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung werden in neun Thesen zusammengefasst.

8.1 Regionalisierung

Die Logik hinter Bestrebungen zur Dezentralisierung ist, dass kleinere Organisationen, die gut strukturiert und gesteuert werden, agiler und verantwortlicher handeln als große Organisationen. Ziel der Regionalisierung im Gesundheitswesen ist es, die Verteilungseffizienz zu erhöhen, indem ärztliche Leistungsangebote besser mit den regionalen Präferenzen und Anforderungen gematcht werden können. Die meisten Personen und Institutionen im Gesundheitswesen haben aufgrund ihres Einzugs- und Wirkungsgebietes (Leistungserbringer) bzw. ihrer Regelungskompetenz (Vertragspartner, Länder und Kommunen) ohnehin eine lokale oder ← 175 | 176 → regionale Handlungsperspektive. Allerdings kann eine Dezentralisierung der Versorgungsplanung und -steuerung im deutschen Gesundheitssystem auch zu wachsenden Unterschieden zwischen den einzelnen Regionen führen – es bestehen bislang wenig koordinative Impulse zwischen den Regionen, eine Vergleichbarkeit ist potentiell bei zunehmender Anführung regionaler Besonderheiten nicht mehr gegeben und eine Prognose für das Gesamtsystem würde durch eine Vielzahl regionaler Sondersysteme erschwert. Zudem erfordert der zunehmende medizinische Fortschritt gleichzeitig eher eine Zentralisierung, um eine höhere Spezialisierung bei gleichzeitiger Kostenkontrolle zu ermöglichen, Transferkosten zu verringern und integrierte Versorgung zu fördern. Konzentrationsprozesse sind bei Hausärzten versorgungspolitisch ambivalent: Während sie einerseits gerade in strukturschwachen, dünn besiedelten Regionen die medizinische Qualität und wirtschaftliche Tragfähigkeit erhöhen können, verschlechtert sich die Erreichbarkeit, was sich negativ auf den Gesundheitszustand auswirken und erhöhte Folgekosten nach sich ziehen kann.

Die Herausforderung einer zunehmenden Regionalisierung ist es, regionale Besonderheiten und lokale Kenntnisse zur Verbesserung der hausärztlichen Versorgung vor Ort einzubeziehen, ohne dass die allgemeine Versorgungsgerechtigkeit darunter leidet. Die Analyseergebnisse der Versorgungsindikatoren nach Mittelbereichen und die Einteilung nach Regionstyp haben gezeigt, dass zwischen zwei Komponenten der Regionalisierung unterschieden werden muss: der kleinräumigen Betrachtungs- und Analyseebene und der kleinräumigen Steuerungs- und Entscheidungsebene.

8.1.1 Heterogenität der kleinräumigen Versorgungslage

Die regionalen Unterschiede im Zusammenhang zwischen den Versorgungsindikatoren Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Leistungen innerhalb aller Flächen-KVen lassen sich mit der Einteilung der Mittelbereiche in unterschiedliche Regionstypen kategorisieren. Dabei wird deutlich, dass sich die Voraussetzungen für eine bedarfsgerechte Ressourcenallokation vor Ort und damit die Grundlage für gleiche Gesundheitschancen zum Teil stark unterscheiden können. Die Versorgungssituation in den Mittelbereichen hängt maßgeblich von der Angebotsdichte, der Versorgungsstruktur angrenzender Sektoren, der Attraktivität der Region und von Inanspruchnahme beeinflussenden Faktoren wie Infrastrukturbedingungen und soziokulturellen Eigenschaften der Bevölkerung ab (vgl. Kapitel 7.3).

Insbesondere auf die Attraktivität der Region haben die an der Ressourcenallokation beteiligten Akteure des Gesundheitswesens nur begrenzt direkten ← 176 | 177 → Einfluss.60 Hier ist ein Ausgleich der unterschiedlichen regionalen Bedingungen geboten, um trotzdem eine bedarfsgerechte Versorgung sicherstellen zu können. So muss in peripher gelegenen Mittelbereichen mit hohem Versorgungsbedarf, aber geringer Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung (Regionstyp 1) neben der Angebotsstruktur auch die Erreichbarkeit und der räumliche Zugang berücksichtigt werden, um die Versorgung verbessern zu können. Dagegen ist in Mittelbereichen mit einer (groß)städtischen Infrastruktur (inkl. guter ÖPNV-Struktur) und hoher Arztdichte der räumliche Zugang weniger entscheidend (Regionstyp 2 und 4). Das Verhältnis von Haus- und Fachärzten bzw. die lokale Facharztdichte können hingegen direkt im Planungssystem Berücksichtigung finden. Die Feststellung von Substitutions- (Regionstyp 2) und Kompensationsbeziehungen (Regionstyp 3) zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung in einigen Mittelbereichen verdeutlicht die Notwendigkeit die Versorgungssituation vor Ort nicht ausschließlich an der Arztdichte einer Fachgruppe zu bewerteten, sondern auch andere regionale Versorgungsstrukturen zu berücksichtigen.

Die Analyseergebnisse der Gemeinsamkeiten der Mittelbereiche nach Regionstyp veranschaulichen, dass sich die Mittelbereiche auch in ihrem Entwicklungsstadium bezüglich einiger Einflussfaktoren unterscheiden. Während sich in Regionstyp 1 vor allem die Alterspioniere wiederfinden lassen, ist die demographische Entwicklung in den anderen Mittelbereichen momentan noch gemäßigt (z. B. Mittelbereiche des Regionstyps 3) oder sogar umgekehrt (z. B. Großstädte mit Zuzug und junger Bevölkerung in den Mittelbereichen des Regionstyps 2 und 4). Ebenso lassen sich verschiedene Stadien des Wettbewerbs zwischen den Leistungserbringern nach Regionstyp konstatieren: Während in Mittelbereichen des Regionstyps 3 und 4 die hohe Hausarztdichte einen Vertragsarztwettbewerb vermuten lassen, ist in Mittelbereichen des Regionstyps 1 aufgrund der Unterversorgung kein Wettbewerb möglich und sind in Regionstyp 2 die Hausärzte vermutlich erhöhtem Wettbewerbsdruck durch die ansässigen Fachärzte ausgesetzt. Die in den Mittelbereichen eines Pionier-Regionstyps gemachten Erfahrungen können wertvolle Ergebnisse für die langfristige Versorgungsplanung in den Mittelbereichen der Nachfolge-Regionstypen liefern.

Um der großen regionalen Heterogenität bezüglich des Zusammenhangs der Versorgungsindikatoren und der regionalen Einflussfaktoren gerecht zu werden, ist es sinnvoll, der personellen und finanziellen Ressourcenallokation eine lokale Problemdiskussion und Analyse der regionalen Versorgungsgegebenheiten ← 177 | 178 → voran zu stellen. Eine allgemein gültige Problemlösungsstrategie gegen Über-, Unter- und Fehlversorgung ohne Berücksichtigung der unterschiedlichen regionalen Gegebenheiten im Status Quo und der unterschiedlichen Entwicklungsperspektiven erscheint nicht zielführend.

These 1: Die z. T. ausgeprägte regionale Heterogenität der Versorgungslage und regionaler bedarfsunabhängiger Einflussfaktoren erfordert eine kleinräumige Versorgungsanalyse zur Identifikation regionaler Problemlagen.

8.1.2 Regionale Planungsebene

Der Schritt zu einer kleinräumigen Versorgungsanalyse unterhalb der Kreisebene wurde im Rahmen der Bedarfsplanung für die hausärztliche Versorgung auf Mittelbereichsebene erstmals beschritten, geht aber zunächst nicht über eine Betrachtung des regionalen Einwohner-Arzt-Verhältnisses hinaus. Die Mittelbereiche als regionale Einheit erscheinen aufgrund ihrer Abgrenzung anhand von lebensweltlichen Bezügen und regionaler Infrastruktur geeignet, um eine wohnortnahe Verteilung von Hausarztkapazitäten zu planen. Die Analyse des Pendlerverhaltens lässt darauf schließen, dass Patientenwanderungen in der hausärztlichen Versorgung zwischen Mittelbereichen kaum eine Rolle spielen und die Mittelbereiche daher als weitgehend autarke Entitäten betrachtet werden können. So wird ein direkter Vergleich von Regionen erleichtert. Die regionale Datengrundlage, die eine Berücksichtigung von Bedarfsindikatoren oder weiterer Einflussfaktoren auf Ebene der Mittelbereiche ermöglichen würde, ist grundsätzlich vorhanden (wie in dieser Arbeit gezeigt wurde), muss aber mit einem gewissen Aufwand von den Akteuren der Bedarfsplanung zusammengestellt werden. Eine systematische Berücksichtigung regionaler Besonderheiten auf Ebene der Mittelbereiche hat seit Einführung der neuen Bedarfsplanung am 1.1.2013 noch nicht stattgefunden.

Bei der Verteilung finanzieller Ressourcen im Rahmen der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung oder indirekt durch den Risikostrukturausgleich beschränkt sich die regionale Analyse bislang auf die KV-Region unter Berücksichtigung der Stadt- und Landkreise. Zur besseren Verzahnung von personeller und finanzieller Ressourcenplanung wäre eine einheitliche regionale Betrachtungsebene für die hausärztliche Versorgung sinnvoll. Insbesondere, wenn die Honorarverteilung als Steuerungsinstrument zum Ausgleich der regionalen Verteilung eingesetzt werden soll, ist eine gemeinsame Betrachtungsebene wünschenswert. Im Rahmen des regionalen Honorarverteilungsmaßstabes können derzeit neben der vom Bewertungsausschuss empfohlenen Morbiditäts- und Demographie-Komponente auch weitere regionale Morbiditätskriterien einbezogen ← 178 | 179 → werden. Dabei ist bei der Allokation der finanziellen Ressourcen bislang nur die Entwicklung von Demographie und Morbidität von Belang, nicht die absolute Morbiditätsbelastung oder auch die relative Belastung im Vergleich mit anderen KV-Regionen. Ein Ausgleich der unterschiedlichen Ausgangspositionen zwischen den KV-Regionen im Status Quo kann so nicht stattfinden.

Während die kleinräumige Analyse der Versorgungssituation auf Ebene der Mittelbereiche für die Bedarfsplanung und Honorarverteilung zum Ausgleich nicht bedarfsgerechter Unterschiede in der Versorgungssituation angebracht erscheint (zunächst unabhängig von der Lokalisierung der Entscheidungskompetenz über die Verhältnisse vor Ort), erschließt sich die direkte Notwendigkeit der kleinräumigen Betrachtung für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich nicht automatisch. Der Morbi-RSA soll gleichwertige Wettbewerbsbedingungen zwischen den Krankenkassen ermöglichen. Regional unterschiedliche Angebotsstrukturen und Kostenintensität der Leistungen, die sich nicht unmittelbar auf die Morbidität der Versicherten zurückführen lassen und im bestehenden RSA nicht berücksichtigt werden, könnten zu einer regionalen Risikoselektion der Versicherten führen. Dass die Inanspruchnahmehäufigkeit nicht nur der Morbidität der Versicherten, sondern auch anderen regionalen Einflussgrößen, nicht zuletzt der vorgehaltenen ambulanten Versorgungsstruktur und –dichte unterliegt, und damit regional unterschiedliche Ausgaben verursacht, zeigen die Ergebnisse dieser Arbeit. Andererseits führt ein Ausgleich der regionalen Ausgabenunterschiede eher zur Verfestigung der bestehenden Strukturen und damit zur Konservierung von regionaler Unter- und Überversorgung. Es ist fraglich, ob der RSA das richtige Instrument zum Ausgleich bestehender regionaler Unterschiede in der Kostenstruktur ist, oder ob nicht eher beispielsweise die Wettbewerbsmöglichkeiten der Krankenkassen im Rahmen von Selektivverträgen ausgeweitet werden sollten, um eine regionale Über- und Unterdeckung kontrollieren zu können. Unabhängig von der Rolle, die dem Morbi-RSA künftig zukommt (ob mit oder ohne Regionalfaktor), können die Krankenkassen von kleinräumigen Informationen zu potentiellen Effizienzreserven auf Ebene der Mittelbereiche für ihre selektivvertraglichen regionalen Aktivitäten profitieren. Der Gesetzgeber hat dafür zu sorgen, dass aus der Kenntnis regionaler Versorgungsindikatoren auf kleinräumiger Ebene keine regionale Versichertenselektion resultiert.

Für die zielgenaue und bedarfsgerechte finanzielle und personelle Ressourcenallokation erscheint also eine kleinräumige Problemanalyse auf Ebene der Mittelbereiche und interregionale Vergleiche mit einem zu wählenden Benchmark (hier: bedarfsgerecht versorgte Mittelbereiche des Regionstyps 0) unter Verwendung lokalen Wissens und kleinräumiger Datengrundlagen geboten. Eine gemeinsame kleinräumige Datengrundlage und die Abstimmung regionaler Einflussfaktoren für alle beteiligten Planungssysteme können Synergieeffekte schaffen. ← 179 | 180 →

These 2: Die Planungsebene der Mittelbereiche erscheint für die Bedarfsplanung und Honorarverteilung unter Berücksichtigung der regionalen Versorgungssituation und ihrer Einflussfaktoren für die hausärztliche Versorgung geeignet.

8.1.3 Regionale Koordination bei Ressourcenplanung

Derzeit existieren verschiedene Parallelsysteme der Ressourcenplanung mit unterschiedlichen Verantwortungsträgern, die letztlich alle die Herstellung gleicher Chancen auf Gesundheit für die Bevölkerung in allen Teilräumen anstreben. Neben der ambulanten und stationären Bedarfsplanung führen Länder und Gemeinden die Raum- bzw. Regionalplanung durch, in der die ärztliche Versorgung auch als wirtschaftlicher Standortfaktor eine entscheidende Rolle spielt. Alle beteiligten Akteure beschäftigen sich mit der Frage, wie sich eine gesundheitliche Versorgung in den Mittelbereichen sicherstellen lässt, denen die komplementäre Infrastruktur fehlt. Der Abbau von Strukturen in überversorgten Regionen ist hingegen bislang keinem der Akteure (mit Ausnahme der Krankenkassen) ein politisches Anliegen.

Die Analyse der Einflussfaktoren auf die Versorgungsindikatoren nach Mittelbereichen hat gezeigt, dass kommunale Zuständigkeiten wie Infrastrukturplanung (z. B. Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln), Bildungs- und Betreuungsangebot oder Regionsentwicklung (z. B. Baulandpreise, Neubauwohnungen) einen Einfluss auf das ärztliche Angebot und dessen Inanspruchnahme haben können. Auch ist das individuelle Wissen über den bestehenden Versorgungsbedarf vor Ort bei den Kommunen vorhanden. Für die Planung der ärztlichen Kapazitäten und die Ressourcenallokation im Gesundheitswesen sind diese Informationen entscheidend, um eine bedarfsgerechte Versorgung sicherstellen zu können. Alle beteiligten Akteure (KVen, Kassen, Land, Gemeinden) benötigen letztlich die gleichen Informationen, um ihrem öffentlichen Auftrag gerecht zu werden. Gerade in peripheren und strukturschwachen Regionen sind die Ziele einer flächendeckenden, wohnortnahen Versorgung mit einer Infrastruktur des gehobenen Bedarfs für alle Planungssysteme identisch. Im Sinne der Nutzung von Synergien ist eine stärkere Verzahnung der Planungs- und Steuerungsinstrumente zwischen den Akteuren sinnvoll. Zwar müssen bei der Bedarfsplanung heute schon „die Ziele und Erfordernisse der Raumordnung und Landesplanung sowie der Krankenhausplanung…“ (§ 99 Abs. 1 Satz 2 SGB V) beachtet werden, aber eine aktive Absprache zwischen den Planungsinstanzen auf Basis einer gemeinsamen Datengrundlage findet nicht statt. Auch die Koordination der Steuerungsinstrumente und Anreize für die Förderung oder den Abbau medizinischer Versorgungsstrukturen kann die Effizienz der Planungen steigern. ← 180 | 181 → Gerade angesichts verschwimmender Sektorengrenzen bei der Versorgung (z. B. zwischen ambulanter und stationärer oder ärztlicher und nicht-ärztlicher Tätigkeit) ist mehr Koordination und Kooperation zwischen den Akteuren auf regionaler Ebene gefragt. Zudem erfordert die geplante Ausweitung der selektivvertraglichen Versorgung die Zuständigkeit für den ambulanten Sicherstellungsauftrag zu überdenken: Die Krankenkassen übernehmen insbesondere in der hausärztlichen Versorgung zunehmend größere Teile der Sicherstellung durch Direktverträge, der Sicherstellungsauftrag wird zunehmend fragmentierter.

Die Koordination der Sicherstellung der gesamten medizinischen Versorgung muss einen einheitlichen ordnungspolitischen Rahmen bekommen, um als Instrument unabhängig von der politischen Lage Wirkung entfalten zu können. Die kommunalen Gesundheitskonferenzen, die auf Landesrecht beruhen, sind ein Beispiel, wie eine regionale Kooperation und Koordination zwischen verschiedenen Akteuren zu gemeinsamen Lösungsstrategien führen kann. Allerdings beschränken sich diese Konferenzen bislang häufig auf die öffentlichen Instanzen. Die Möglichkeit zur Einführung der Gemeinsamen Landesgremien (vgl. § 90a Abs. 1 SGB V) mit dem Versorgungsstrukturgesetz ist ein Schritt in Richtung zu mehr Austausch und Transparenz, insbesondere bei der sektorenübergreifenden Betrachtung des Gesundheitssystems. Sofern das Gemeinsame Landesgremium in einem Bundesland eingesetzt wurde und aktiv ist, kann es jedoch derzeit nur Empfehlungen abgeben und zu den regionalen Bedarfsplänen, der Feststellung von Unterversorgung und der Beschränkung von Zulassungsmöglichkeiten Stellung nehmen. Hier ist der Gesetzgeber gefordert den Schritt zu mehr Regionalisierung auch bei der Ordnung von Entscheidungskompetenzen auf regionaler Ebene konsequent zu gehen und für die gleichberechtigte Beteiligung aller an der Herstellung gleichwertiger Gesundheitschancen in den Teilräumen beteiligter Akteure zu sorgen.

These 3: Durch eine stärkere Verzahnung von ambulanter und stationärer Bedarfsplanung mit der Raumplanung können gerade in strukturschwachen Regionen Synergieeffekte genutzt werden. Dazu bedarf es einer gleichberechtigten Beteiligung aller regionalen Akteure.

8.2 Versorgungsgerechtigkeit

Die Angemessenheit der absoluten Höhe der regionalen Angebotskapazitäten kann in dieser Arbeit nicht beurteilt werden: Die zum Teil ausgeprägten Abweichungen der Angebotsstruktur und der ärztlichen Leistungsinanspruchnahme vom Bundesdurchschnitt, die nicht durch entsprechende Abweichungen im ← 181 | 182 → Versorgungsbedarf erklärt werden können, zeigen aber, dass einige Regionen substantiell benachteiligt sind, während andere von einer überdurchschnittlich guten Versorgungsstruktur profitieren. Von Fairness der derzeitigen Ressourcenverteilung (im Sinne bedarfsgerechter hausärztlicher Kapazitäten im Status Quo) lässt sich nur in etwa einem Viertel der untersuchten Mittelbereiche ausgehen – in drei Vierteln der Mittelbereiche müsste eine zum Teil erhebliche Umverteilung von Hausarztkapazitäten stattfinden, um horizontale „Equity“ herzustellen. Mit der prognostizierten demografischen Entwicklung und der Zunahme von medizinisch-technischen Diagnose- und Behandlungsverfahren wird der Versorgungsbedarf an hausärztlichen Leistungen in der Tendenz ansteigen. Die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden zur Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung in Deutschland geht von einer Bedarfssteigerung von +20 % zwischen 2000 und 2020 aus (vgl. AOLG 2007). Aufgrund der Abwanderungstendenzen von ländlichen in städtische bzw. von strukturschwachen in strukturstarke Regionen und der Konzentration von medizinischen Neuheiten in (Universitäts-)Städten und Zentralen Orten wird die Ungleichverteilung des Versorgungsbedarfs in der Tendenz zunehmen und stärkere Bemühungen um die Versorgungsgerechtigkeit erforderlich machen, wenn das Ziel einer gleichwertigen Chance auf Gesundheit in allen Teilräumen aufrecht erhalten werden soll.

8.2.1 Berücksichtigung des regionalen Versorgungsbedarfs

Bei der Einführung und Umsetzung von Maßnahmen zur Herstellung von Versorgungsgerechtigkeit (i. S. v. gleichen Gesundheitschancen für alle Personen mit gleichem Versorgungsbedarf) ist die große Herausforderung, die unerwünschten von den erwünschten Unterschieden zu trennen: Nur die regionale Variation, die nicht auf Unterschieden im Versorgungsbedarf beruht, soll beseitigt werden. Dass der relative Versorgungsbedarf auf kleinräumiger Ebene grundsätzlich abgebildet und mit den relativen Verhältnissen von Angebotsstruktur und deren Inanspruchnahme ins Verhältnis gesetzt werden kann, zeigt diese Arbeit. Die Ausgestaltung eines Bedarfsindex ist dabei ein Prozess, bei dem die Praktikabilität und empirische Evidenz eines Zusammenhangs zwischen einem Indikator und der Zielvariable „Gesundheitszustand der Bevölkerung“ Gegenstand von Diskussionen bieten können. Auch ist es unwahrscheinlich, mit einem Bedarfsindex die gesamte (absolute) reale Bedarfssituation erfassen zu können. Dass ein Prozess zur Ermittlung des relativen Versorgungsbedarfs trotzdem zielführend sein kann und eine fortdauernde Weiterentwicklung des Messinstruments zur stetigen Verbesserung einer gerechten Versorgungslage beitragen kann, zeigt die ← 182 | 183 → Entwicklung der Ressourcenallokation in Großbritannien. Hier wird seit 1977 eine „weighted capitation formula“ für die bedarfsgerechte Verteilung von Ressourcen auf Versorgungsregionen angewendet und fortlaufend an sich verändernde Rahmenbedingungen angepasst.61

Für Deutschland steht die einheitliche Bedarfsdefinition und praktische Ausgestaltung eines allgemein gültigen Instruments zur Bedarfsmessung für die Ressourcenallokation noch aus, obwohl die Bedarfsgerechtigkeit in Gesetzen und Richtlinien häufig als Ziel genannt wird. Momentan wird für den Risikostrukturausgleich der Krankenkassen die Morbiditätslast anhand von 80 ausgewählten Diagnosen bestimmt, im Rahmen der Gesamtvergütung erfolgt die Feststellung der Morbiditätsveränderung anhand des Klassifikationsmodells des Bewertungsausschuss und bei der Bedarfsplanung wird der Demografiefaktor verwendet. Eine einheitliche Bestimmung der regionalen Morbiditätslast anhand von weiteren (z. B. sozioökonomischen) Indikatoren, die wenn möglich unabhängig vom bestehenden Versorgungssystem generiert werden, würde zur umfassenderen Bedarfsadjustierung beitragen, die Transparenz der Ausgleichmechanismen erhöhen und den Verwaltungsaufwand verringern62.

Die Herausforderung bei der Erstellung einer einheitlichen, relativen Bedarfsdefinition inklusive entsprechendem Konzept für die Operationalisierung ist, den Komplexitätsgrad der Bedarfsmessung im Rahmen zu halten und trotzdem die „richtigen“ Indikatoren zu wählen. Verantwortlich für eine solche Definition ← 183 | 184 → könnte der G-BA als übergeordnetes Organ der Selbstverwaltung oder das Bundesministerium für Gesundheit als zuständige Instanz auf nationaler Ebene sein. Von einer jeweils auf regionaler Ebene getroffenen Bedarfsdefinition ist abzuraten, da versorgungspolitische und nicht versorgungsrelevante Einflüsse auf die Ausgestaltung der Bedarfsmessung nicht ausgeschlossen werden können und eine Vergleichbarkeit, die ein Bedarfskonzept ja gerade im Sinne einer gerechten Ressourcenallokation liefern soll, nicht gegeben wäre. Die Notwendigkeit einer zentralen Bedarfsdefinition zieht die Festlegung von zentralen Parametern für die regionale Bedarfsmessung, wie beispielsweise die hier gewählten Indikatoren für Morbidität und sozioökonomische Einflussfaktoren, nach sich. Der in dieser Arbeit konstruierte Bedarfsindex kann als Beispiel dienen, wie bei der Bestimmung des regionalen Versorgungsbedarfs solche Indikatoren in einem Wert integriert werden können, der auf öffentlich verfügbaren Datengrundlagen beruht und nach einem für alle Beteiligten transparenten Verfahren ermittelt wird.

These 4: Der relative allgemeine Versorgungsbedarf ist auf kleinräumiger Ebene mit vergleichsweise geringem Aufwand messbar und muss bei der Ressourcenallokation berücksichtigt werden, um Verteilungsgerechtigkeit erreichen zu können.

8.2.2 Bundesweites Ausgleichssystem und Priorisierung bei Zulassung

Wird anhand der relativen Bedarfsdefinition eine ungerechte Verteilung der Versorgungsressourcen festgestellt, so stellt sich die Frage nach möglichen Ausgleichmechanismen. Die kleinräumige Betrachtung der Eigenschaften der Mittelbereiche mit ungerechter Kapazitätsverteilung im Status Quo nach Regionstypen legt die Notwendigkeit des regionalen Ausgleichs zwischen Mittelbereichen mit überdurchschnittlicher Hausarztdichte des Regionstyps 3 oder 4 und Mittelbereichen der Regionstypen 1 und 2 im Status Quo nahe. Im Sinne der Versorgungsgerechtigkeit müssten Vertragsarztsitze in den am Stärksten von Unterversorgung betroffenen Mittelbereichen mit dem höchsten Versorgungsbedarf des Regionstyps 1 zunächst besetzt werden, bevor weitere Niederlassungsmöglichkeiten in den (wirtschaftlich) attraktiven Gebieten der Regionstypen 2 oder 4 ermöglicht werden. Solange Niederlassungsmöglichkeiten in attraktiven Regionen bestehen, haben periphere, strukturschwache Mittelbereiche des Regionstyps 1 einen Standortnachteil.

Bedingt durch die bestehenden Ungleichheiten im Status Quo und die ungleichen Marktbedingungen in den Teilräumen sind für ein Priorisierungssystem bei Niederlassung ein bundesweiter ordnungspolitischer Rahmen und zunächst ← 184 | 185 → auch ein bundesweites Ausgleichssystem bei der Ressourcenallokation unumgänglich. Nicht alle KV-Regionen verfügen über das Kompensationspotential zwischen verschiedenen Regionstypen mit der entsprechenden Versorgungslage innerhalb ihres Zuständigkeitsgebietes. Ein langfristiger Ausgleich von Kapazitäten über KV-Grenzen hinweg zwischen Gebieten mit großem Anteil an Mittelbereichen des Regionstyps 1 (z. B. Sachsen) und denen mit am Bedarf gemessen überzähligen Kapazitäten in Mittelbereichen des Regionstyps 4 (z. B. Konzentration in der KV Nordrhein) ist ohne ein bundesweites System nicht zu erreichen. Die Gleichberechtigung aller Niederlassungsmöglichkeiten könnte bestehende Versorgungsdisparitäten sogar noch verschärfen. Die Regionalisierung der Ressourcenallokation sollte sich daher auf die kleinräumige Identifikation von Problemlagen beschränken und so die Entwicklung zielgenauer Steuerungsmaßnahmen ermöglichen; die Umsetzung und Priorisierung der zu verteilenden Ressourcen sollte der Versorgungsgerechtigkeit willens aber auf übergeordneter Ebene stattfinden.

Die Möglichkeiten zur Sonderbedarfszulassung sind in diesem Zusammenhang ebenfalls zu überdenken, da sie die zusätzliche Ausweitung der Versorgung in bereits überversorgten Regionen ermöglichen und so andernorts benötigte Kapazitäten binden. Der Gesetzgeber hat mit dem Versorgungsstrukturgesetz die Sonderbedarfszulassung in überversorgten Regionen bestätigt, um „einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf“ (§ 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) decken zu können. Ziel der Regelung ist die Möglichkeit zur kleinräumigen Feinsteuerung, wobei die Frage berechtigt ist, ob eine Verbesserung der Versorgungssituation von Teilräumen überversorgter Regionen bei einer so kleinräumigen Ebene wie den Mittelbereichen und bei einem vergleichsweise homogenen Auftrag der Primärversorgung der Hausärzte gerechtfertigt ist. Die langfristigen Auswirkungen von Sonderbedarfszulassungen in Mittelbereichen mit bereits überdurchschnittlichen Kapazitäten sollten nicht nur im Hinblick auf die regionale Versorgungsgerechtigkeit, sondern auch im Bezug auf Kostenkontrolle im Gesundheitswesen wohl überlegt sein.

These 5: Um Versorgungsgerechtigkeit in allen Teilräumen in Deutschland herstellen zu können, muss ein bundesweites Ausgleichssystem bestehen. Dabei kann eine Priorisierung der Zulassungsmöglichkeiten nach Regionstyp zielführend sein.

8.2.3 Alternative Versorgungskapazitäten

Regionale Versorgungsgerechtigkeit kann nicht nur durch die bedarfsgerechte Verteilung von Vertragsarztressourcen hergestellt werden. Dem festgestellten ← 185 | 186 → regionalen Bedarf kann grundsätzlich auch mit anderen Versorgungsformen als der vertragsärztlichen Regelversorgung begegnet werden: Alternative Versorgungskonzepte, die nach Art der Leistungserbringer (z. B. Einbeziehung nichtärztlicher Gesundheitsberufe), Ort der Leistungserbringung (z. B. mobile Praxen) oder Art der Leistungserbringung (z. B. Telemedizin) von der Regelversorgung abweichen, können ebenfalls zu gerechten Gesundheitschancen in allen Teilräumen beitragen, solange sie qualitativ gleichwertig sind. Wie die Erfahrungen mit der Delegation hausärztlicher Besuchsleistungen an medizinische Fachangestellte zeigt, ist mit Einführung der alternativen Versorgungskonzepte nicht notwendigerweise eine Kostenersparnis zu erwarten (vgl. Hoffmann & van den Berg 2009). Gleichwohl können die zusätzlichen Kapazitäten bzw. andere Formen und Orte der Leistungserbringung regionale Engpässe in der hausärztlichen Versorgung auffangen und für eine bessere Erreichbarkeit der Gesundheitsversorgung in peripheren und ländlichen Gebieten sorgen (insbesondere in Mittelbereichen des Regionstyps 1). In attraktiven, insbesondere städtischen Regionen wird die Primärversorgung zum Teil von anderen Arztgruppen oder im stationären Sektor geleistet (vgl. insbesondere Mittelbereiche des Regionstyps 2 oder 4). Unabhängig von der Kosteneffizient betrachtet, wären auch diese Versorgungsformen bei der Beurteilung der Versorgungsgerechtigkeit einzubeziehen.

Eine Erfassung und Berücksichtigung der alternativen Versorgungsformen bei der Analyse der regionalen Versorgungsindikatoren ist für die zukünftige Ressourcenplanung wünschenswert, mit den derzeit verfügbaren Datengrundlagen aber nicht realisierbar. Um eine Beurteilung der Versorgungslage eher im Hinblick auf die Ergebnisqualität als auf die pure Anwesenheit von Arztkapazitäten zu ermöglichen, ist eine Qualitätsmessung anhand einheitlicher Kriterien im ambulanten Bereich notwendig.

These 6: Zur Beurteilung der regionalen Versorgungsgerechtigkeit sollten auch alternative Versorgungsformen zur vertragsärztlichen Regelversorgung berücksichtigt werden.

8.3 Kostenkontrolle

Angesichts der demografischen und medizintechnischen Entwicklung ist mit stetig steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen zu rechnen, die eine Kostenkontrolle und die Ausschöpfung von Effizienzpotentialen notwendig machen. Zwar ist die Finanzlage des Gesundheitsfonds und der Krankenkassen im Zusammenhang mit der guten wirtschaftlichen Lage in Deutschland momentan sehr gut, aber es ist damit zu rechnen, dass die beitragspflichtigen Einnahmen ← 186 | 187 → langfristig schwächer steigen als die Ausgaben der GKV (vgl. IAQ 2013). Die Kostenkontrolle und Identifikation von Einsparpotentialen sind daher weiterhin ein zentrales Anliegen der Gesundheitsökonomie. Welche Implikationen aus den Ergebnissen dieser Arbeit auf die Möglichkeiten zur regionalen Kostenkontrolle hergeleitet werden können, wird in den folgenden drei Thesen zusammengefasst.

8.3.1 Einsparpotentiale nach Regionstyp

In den z. T. ausgeprägten regionalen Unterschieden der Arztdichte und der hausärztlichen Inanspruchnahme, die sich nicht mit unterschiedlichen Versorgungsbedarfen der Bevölkerung erklären lassen, werden Effizienzpotentiale im Zusammenhang mit Unter-, Über- und Fehlversorgung vermutet. Nur in rund einem Viertel der untersuchten Mittelbereiche (Regionstyp 0) kann von einer bedarfsgerechten Versorgungssituation ausgegangen werden, die nicht unmittelbar Effizienzpotentiale aufgrund der Ressourcenverteilung eröffnet.

Insbesondere in den Mittelbereichen des Regionstyps 4 kann von angebotsinduzierter Nachfrage ausgegangen werden: Bei unterdurchschnittlichem Versorgungsbedarf und (leicht) überdurchschnittlicher Angebotsstruktur ist die Inanspruchnahme hausärztlicher Leistungen hier stark überdurchschnittlich. Es ist anzunehmen, dass die hier ansässigen Hausärzte ein Zieleinkommen anstreben, dass sich bei der bestehenden Arztdichte nur über die vermehrte Leistungserbringung bei ihrem Patientenstamm erzielen lässt. Auch eine patienteninduzierte überdurchschnittliche Inanspruchnahme in den Mittelbereichen des Regionstyps 4 ist denkbar, aufgrund des unterdurchschnittlichen Versorgungsbedarfs aber als Hauptursache weniger wahrscheinlich. Aufgrund der hohen Dichte angrenzender Versorgungsstrukturen kann es in diesen Mittelbereichen unabhängig vom Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage zu vermehrten Doppeluntersuchungen kommen, weil Patienten häufiger den Arzt wechseln oder stationäre Leistungen in Anspruch nehmen. Der Regionstyp 4 umfasst in der hier betrachteten Stichprobe immerhin rund 42 % der Bevölkerung – die Reduzierung der nicht bedarfsgerechten Inanspruchnahme (sowohl arzt- als auch patienteninduziert) birgt in den Mittelbereichen des Regionstyps 4 ein großes wirtschaftliches Potential.

In Mittelbereichen des Regionstyps 1 hingegen können die Folgekosten durch Unterversorgung bei den Hausärzten weit höher ausfallen, als wenn die hausärztliche Versorgungsstruktur vorhanden wäre. Die tatsächliche Inanspruchnahme liegt hier deutlich unter der prognostizierten bedarfsgerechten Inanspruchnahmehäufigkeit. Im hausärztlichen Versorgungsbereich beherrschbare Indikationen können bei fehlendem Zugang zur Primärversorgung eskalieren und eine ← 187 | 188 → spezialisierte oder stationäre Versorgung notwendig machen. Auch die Opportunitätskosten für die Inanspruchnahme fällt für die Bevölkerung dieser Regionen im Durchschnitt höher aus als in Mittelbereichen des Regionstyps 2 oder 4. Eine Effizienzsteigerung durch Intensivierung des Anbieterwettbewerbs ist hier aufgrund der geringen Arztdichte unwahrscheinlich.

Für die Mittelbereiche des Regionstyps 2 ist von einer teilweisen Substitution der hausärztlichen Versorgung durch Fachärzte auszugehen. Auf Kostenseite wirkt sich dieser Zusammenhang in der Tendenz ausgabensteigernd aus, da in der spezialisierten Versorgung aufwendigere Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen und auch für die Grundversorgung genutzt werden. Dies kann einerseits eine höhere Versorgungsqualität mit sich bringen, andererseits aber zu stärkerer Fehlversorgung führen (der Facharzt behandelt weniger den ganzen Patienten, als nur die Symptome in seinem Fachgebiet; teure Geräte werden ausgelastet, auch wenn die medizinische Notwendigkeit nicht besteht). In diesen Mittelbereichen stehen ein ausgewogenes Hausarzt-Facharzt-Verhältnis und eine Stärkung der hausärztlichen Versorgung im Fokus. In den Mittelbereichen des Regionstyps 3 hingegen kann die Versorgung durch Hausärzte vermutlich wirtschaftlicher erbracht werden als durch die fehlenden Fachärzte (Kompensation), was aber zulasten der Versorgungsqualität gehen und Folgekosten nach sich ziehen kann. Hier ist die Funktion der Hausärzte eher auf die Primärversorgung und die Gatekeeping-Funktion zu beschränken und gleichzeitig für eine bedarfsgerechte Facharztversorgung zu sorgen.

These 7: In drei Vierteln der untersuchten Mittelbereiche können Einsparpotentiale vermutet werden, die sich durch eine ausgeglichene, am Versorgungsbedarf orientierte Verteilung des hausärztlichen Versorgungsangebotes heben ließen.

8.3.2 Finanzielles Ausgleichssystem

Die Analyse der regionalen Unterschiede hat verdeutlicht, wie unterschiedlich die Effizienzpotentiale nach Regionstyp ausfallen. Die Klassifizierung der regionalen Versorgungsindikatoren nach Regionstyp kann helfen, zielgerichtete Maßnahmen zum Abbau der beschriebenen Effizienzreserven zu entwickeln. Ein langfristiger Ausgleich der hausärztlichen Kapazitäten unabhängig vom Regionstyp lässt sich dabei nicht allein mit der Bedarfsplanung erreichen. Das Planungssystem kann nur anzeigen, wo im Vergleich zu anderen Planungsräumen schon ausreichend Ärzte vorhanden sind bzw. wo Über- und Unterversorgung besteht und letztlich Versorgungsgerechtigkeit nur auf dem Papier herbeiführen. Zur tatsächlichen Umsetzung der Planung bedarf es einer Verknüpfung der ← 188 | 189 → finanziellen mit der personellen Ressourcenallokation: Die Standortattraktivität in unterversorgten Mittelbereichen muss erhöht werden, um freie Praxissitze besetzten zu können und gleichzeitig muss der Anreiz zur Niederlassung in überversorgten Regionen verringert werden. Neue Ansätze des Gesetzgebers zur zielgerichteten regionalen Förderung, etwa die Möglichkeit zur Förderung von Leistungserbringern in unterversorgten Regionen nach § 87a Abs. 2 Satz 3, wurden bislang nicht konsequent umgesetzt. Auch konzentrieren sich Maßnahmen gegen den Ärztemangel vor allem auf finanzielle Zuschläge zur Behebung von Unterversorgung, wohingegen Abschläge in überversorgten Regionen kaum (bzw. nur von der Kassenseite) diskutiert werden. Die Möglichkeiten für eine kleinräumige Honorarverteilung mit Zu- und Abschlägen unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten der Kosten- und Versorgungsstruktur innerhalb der KV-Regionen bestehen bereits (vgl. § 87a Abs. 2 SGB V), allerdings ist der politische Wille zur regionalen Diskriminierung bei der Honorarverteilung in den KV-Regionen bislang nicht gegeben.

Ein konsequentes, bundesweites System aus regionalen Zu- und Abschlägen zum Ausgleich von regionalen Standortfaktoren kann positive und negative Anreize zur Niederlassungsentscheidung setzen. Die Mehrkosten für eine Förderung von Niederlassungen in unterversorgten, unattraktiven Regionen würden durch direkte Kosteneinsparungen in attraktiven, überversorgten Regionen kompensiert werden, so dass sich insgesamt für das System eine ausgeglichene Kostenbilanz ergeben würde. Die rein positive finanzielle Förderung, wie sie derzeit in Deutschland eingesetzt wird (z. B. Investitionskostenzuschüsse, Aufhebung der Abstaffelungsvereinbarung, Honorargarantien) versprechen wenig Erfolg, wenn nicht gleichzeitig eine Sanktionierung der Niederlassung in überversorgten Regionen erfolgt. Grundvoraussetzung für ein solches Ausgleichsystem wäre die Aufgabe des Territorialdenkens bei der Honorarverteilung, das sowohl bei Ärzten und ihren Vertretern, als auch bei Landesvertretern ausgeprägt ist, wie sich in den Debatten bei Einführung des Gesundheitsfonds (Konvergenzregel) oder in der Diskussion um die Einführung einer regionalen Strukturkomponente in den Morbi-RSA gezeigt hat. Eine finanzielle Umverteilung innerhalb der KV-Regionen ist angesichts der überregionalen Disparitäten (z. B. Ost-West-Gefälle, deutlich in der regionalen Verteilung der Mittelbereiche der Regionstypen 1 und 4 erkennbar) wenig zielführend bei der Herstellung von bundesweiter Versorgungsgerechtigkeit.

Eine Koordination der bundesweiten Mittel in einem zentralen Fonds und die Verteilung nach positiven und negativen Standortfaktoren würden dem gegenwärtigen Trend der Regionalisierung nur in Teilen widersprechen. An der Bestimmung der regionalen Standortfaktoren wären die regionalen Akteure zentral ← 189 | 190 → beteiligt. Als Faktoren kommen die in dieser Arbeit festgestellten regionalen Einflussfaktoren wie bspw. die Bevölkerungsentwicklung, die Distanz zum nächsten Mittelzentrum oder die Unterscheidung der Mittelbereiche nach Ost und West bzw. mit und ohne Universitätsstandort in Betracht. Dabei könnte ein finanzieller Ausgleich auf nur solche Faktoren beschränkt werden, die nicht der Kontrolle der beteiligten Akteure unterliegen. Dazu gehören zum Beispiel die Einkommensvorteile von Ärzten in Regionen mit vielen PKV-Versicherten, die sich nur über eine grundsätzliche Versicherungsreform und Anpassungen der Vergütung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung beheben ließe.

These 8: Eine Umverteilung finanzieller Ressourcen von über- in unterversorgte Regionen kann einen Ausgleich der personellen Ressourcen unterstützen und für eine neutrale Kostenbilanz bei der Herstellung der Versorgungsgerechtigkeit sorgen.

8.3.3 Langfristige und prospektive Ressourcenplanung

Die Standortverhaftung einer Arztpraxis macht eine unmittelbare Umverteilung von personellen Ressourcen zwischen den Regionen unmöglich. Die Arztpraxis ist privates Eigentum des Inhabers und einen Zwang zur Standortverlegung kann es in einer freiheitlich-demokratischen Grundordnung nicht geben. Der Verkauf der Zulassung und Praxis ist bei vielen Ärzten in der Finanzierung ihrer Altersversorgung fest eingeplant und auch in überversorgten Regionen ist die Wiederbesetzung von bestehenden Arztpraxen die Regel. Der Abbau von Überversorgung in Ballungsgebieten, um Kapazitäten für unterversorgte Regionen zu schaffen, ist daher ein schwieriger und langfristiger Prozess in dem nur bei Nachbesetzung eine Handlungsoption besteht. Der langfristigen und über einen längeren Zeitraum stabilen Verteilungsplanung ärztlicher Kapazitäten kommt daher eine entscheidende Rolle zu. Die bestehenden Systeme der Ressourcenallokation enthalten aber keinerlei prospektives Element: weder die Bedarfsplanung, noch der Risikostrukturausgleich oder die regionale Vergütung berücksichtigen systematisch Prognosemodelle, um regionale Ungerechtigkeiten langfristig zu vermeiden. Dabei stünden zumindest für die Bevölkerungsentwicklung auch auf kleinräumiger Ebene (bis zur Ebene der Gemeindeverbände) solche Prognosen nach Altersgruppe und Geschlecht zur Verfügung, die bei anderen Planungsvorhaben bereits aktiv genutzt werden.63 ← 190 | 191 →

Wird die Veränderung des regionalen Versorgungsbedarfs in der Ressourcenallokation bereits berücksichtigt, so kann eine temporäre Befristung von Kapazitäten als sinnvolles Steuerungsinstrument eingesetzt werden. Allerdings ist bislang nur eine Befristung der Zulassung in Planungsbereichen ohne Zulassungsbeschränkung und Versorgungsgrad von über 100 % vorgesehen (vgl. § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV) und wird diese Möglichkeit von den Zulassungsausschüssen bislang nur vereinzelt eingesetzt. Dass eine temporäre Zulassung auch in unterversorgten Regionen einen zeitlich begrenzten Versorgungsbedarf ausgleichen kann, zeigen die Analyseergebnisse der Mittelbereiche des Regionstyps 1. Diese sind überwiegend Alterspioniere in denen der demografische Wandel den Versorgungsbedarf kurzfristig stark ansteigen lässt. Aufgrund der gleichzeigen Abwanderungstendenzen aus diesen Regionen ist zu vermuten, dass der erhöhte Versorgungsbedarf kein langfristiges Phänomen ist. Eine temporäre Überbrückung der regionalen Bedarfslage mit wenigen, aber überdurchschnittlich alten Einwohnern mit hohem Versorgungsbedarf mittels temporär verfügbarer Arztkapazitäten erscheint notwendig. Die Herausforderung für Politik und Ärzteverbände besteht darin, temporäre Versorgungsformen so attraktiv zu gestalten, dass Ärzte bereit sind, die Versorgung in den betroffenen Gebieten zu übernehmen (dazu gehört bspw. die Übernahme von Investitionskosten, die sich bei kurzer Betriebszeit eines Versorgungsangebotes nicht amortisieren können).

Für ein wirkungsvolles positives und negatives Anreizsystem, das zur bedarfsgerechteren Verteilung von Arztkapazitäten beitragen kann, muss eine langfristige Stabilität des bundesweiten Ausgleichssystems gewährleistet sein: Damit ein Arzt die Niederlassung in unattraktiven, strukturschwachen Regionen in Erwägung zieht, muss die finanzielle Kompensation über einen längeren Zeitraum garantiert werden. Ebenso sollten Ärzte in überversorgten Regionen die Gewissheit haben, dass sie mit längerfristigen Abschlägen auf ihre Vergütung kalkulieren müssen, wenn sie in attraktiven Regionen praktizieren wollen. Trotz der langfristig angelegten finanziellen Steuerungsansätze ist eine regelmäßige Neubewertung der regionalen Versorgungslage und ggf. Neueinordnung eines Mittelbereiches in einen Regionstyp notwendig. Nur so kann ein Veränderungsprozess dokumentiert und Fehlentwicklungen rechtzeitig gestoppt werden.

These 9: Der personellen und finanziellen Ressourcenallokation nach Versorgungsregionen muss eine langfristige und prospektive Kapazitätsplanung zu Grunde liegen. ← 191 | 192 →


60 Die Notwendigkeit der Kooperation verschiedener öffentlicher Planungsinstanzen zur Steigerung der regionalen Attraktivität wird in Kapitel 8.1.3 ausgeführt.

61 Einen guten Überblick über die Entwicklung der Formel zur bedarfsgerechten Ressourcenverteilung in Großbritannien bieten Smith (2008) und der Report Resource Allocation: Weighted Capitation Formula (7. Ausgabe) des Department of Health (2011).

62 Die Forderung nach einer einheitlichen Bedarfsdefinition und –messung beschränkt sich auf die Messung des Gesundheitszustands einer regionalen Bevölkerung, auch unter Berücksichtigung bspw. der sozioökonomischen Situation und der damit verbundenen Krankheitslast. Getrennt davon können weitere Regionalfaktoren in die Ressourcenallokation einfließen. Dazu zählt bspw. der viel diskutierte Regionalfaktor für den Morbi-RSA (vgl. Kapitel 1.1). Die Berücksichtigung weiterer exogener Einflussfaktoren wie der regionalen Versorgungskapazitäten auf den Kassenwettbewerb, die hier im Zentrum der Diskussion stehen, können zwar zu einem Ausgleich der Belastungen zwischen Krankenkassen führen, es lassen sich aber negative Auswirkungen auf den Abbau von Unter- und Überversorgung ableiten. Bei der regionalen Ressourcenverteilung wie der Bedarfsplanung oder der regionalen Vergütung hingegen ist die Berücksichtigung von regionalen Faktoren gerade zum Ausgleich von über- oder unterdurchschnittlichen Strukturen geboten. Die Zielsetzung des Instrumentes, bei dem eine einheitliche Bedarfsdefinition zum Einsatz kommt, kann die Wahl der weiteren zu berücksichtigen regionalen Variablen also beeinflussen.

63 Z. B. Bevölkerungsprognose des BBSR im Rahmen der Raumordnungsprognose, Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes in verschiedenen Szenarien.