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Randzonen des Willens

Anthropologische und ethische Probleme von Entscheidungen in Grenzsituationen

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Edited By Thorsten Moos, Christoph Rehmann-Sutter and Christina Schües

Der Band untersucht anthropologische, psychologische, rechtliche und ethische Probleme des Willenskonzepts. Die Medizin führt Menschen in Grenzsituationen, in denen «ihr Wille» in vielerlei Hinsichten problematisch wird: Kinder sollen in die Durchführung medizinischer Maßnahmen einwilligen; Menschen mit Demenz können sich zu Therapien manchmal nicht mehr klar äußern; potentielle Teilnehmende einer klinischen Studie sind durch deren Komplexität überfordert, sollen aber zustimmen. Der Band fokussiert bewusst Randzonen, in denen nicht klar ist, was ein Wille ist und ob eine Willensäußerung vorliegt. An diesen Randbereichen wird besser als in thematischen Kernzonen sichtbar, was Idee und Praxis des Willens leisten und was sie verdecken. Daraus ergeben sich neue Fragen zur Problematik des Entscheidens und der Einwilligung in Grenzsituationen.
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Thomas Fuchs - Wollen können. Wille, Selbstbestimmung und psychische Krankheit

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Thomas Fuchs

Wollen können

Wille, Selbstbestimmung und psychische Krankheit

Ein Patient verharrt stundenlang gebannt vor einer Jacke oder einem Glas Wasser, bevor er das eine oder das andere zu ergreifen vermag. Eine andere Patientin versucht am Morgen aufzustehen und ins Bad zu gehen, liegt aber gegen Mittag noch immer im Bett, obgleich sie sich deshalb schwerste Vorwürfe macht. Ein Angestellter soll eine Vertriebskostenaufstellung anlegen, verliert sich aber in stundenlangen Überlegungen darüber, welches Ordnungsprinzip er der Aufstellung zugrunde legen sollte. Ein renommierter Autor hat sein Werk fast vollendet, kapituliert aber vor den letzten Zeilen und bringt es schließlich niemals zum Druck.

Wie es scheint, haben wir es hier mit unterschiedlichen, aber doch gravierenden Störungen des Willens oder willentlichen Handelns zu tun. Allerdings spielt der Begriff des Willens, vor 100 Jahren noch ein bedeutsames Konzept der Psychopathologie, in der gegenwärtigen Psychiatrie kaum noch eine Rolle.1 Unter dem Einfluss der Psychoanalyse und des Behaviorismus, die beide – wenn auch aus unterschiedlichen Gründen – mit dem Willensbegriff nichts anfangen konnten, geriet er in der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts in Misskredit. In den neueren Kognitionswissenschaften ist der Komplex der sogenannten ‚exekutiven Funktionen‘ an seine Stelle getreten. Erst die Debatte um die Willensfreiheit hat in den letzten Jahren die Aufmerksamkeit wieder vermehrt auf die Frage gelenkt, ob und unter welchen Bedingungen wir willentlich und frei handeln können, d. h. aber auch, welche psychischen Störungen diese Freiheit beeinträchtigen oder aufheben. Die folgenden Untersuchungen gelten nicht der philosophischen Frage nach der Möglichkeit oder Unmöglichkeit der Willensfreiheit, sondern den Bedingungen, unter denen sich Menschen als frei Handelnde erleben oder aber in ihrer Entscheidungs- und Handlungsfähigkeit beeinträchtigt sind. Ich werde dazu zunächst den Begriff des Willens phänomenologisch beschreiben und seine hauptsächlichen Komponenten herausarbeiten. Auf dieser Grundlage untersuche ← 43 | 44 → ich dann die hauptsächlichen Formen der Willensstörungen in der Psychopathologie. Ein kurzer Ausblick gilt den Fragen der Einwilligungsfähigkeit.

I. Phänomenologie des Willens

Der Begriff des Willens ist nicht leicht zu fassen, da er ähnlich wie andere Substantivbildungen – „Ich“, „Seele“, „Bewusstsein“ usw. – eine eigene psychische Instanz oder Entität zu bezeichnen scheint, die sich aber recht besehen in der Erfahrung so nicht finden lässt. Unbestreitbar ist nur, dass wir Dinge tun wollen – z. B. will ich an einem schönen Tag gerne einen Spaziergang machen, ich spüre die Lust dazu, überlege mir, wann und wohin ich gehen möchte und realisiere dann schließlich mein Vorhaben, indem ich meine Schuhe anziehe und aus dem Haus gehe. Aber wo in diesen Abläufen finden wir „den Willen“? Besser erscheint es wohl, mit dem Begriff eine Gesamtheit von zunehmend deutlichen und bewussten psychischen Funktionen zu bezeichnen: Er umfasst dann

zunächst einen elementaren, noch ungerichteten Antrieb oder Drang;

dann Triebe, Bedürfnisse oder Strebungen, die auf ein erwünschtes Ziel gerichtet sind;

weiter den Prozess der Willensbildung in einer Entscheidungssituation, der über die Phase des Abwägens bis zum Entschluss verläuft;

die dem Entschluss entsprechende Willenshandlung oder Folge von Handlungen, die auf dem Wissen um Ziele und Mittel beruht;

und schließlich die oft als Willensstärke bezeichnete Fähigkeit, an einem einmal getroffenen Entschluss gegen innere und äußere Widerstände festzuhalten.

Als Wille im engeren Sinn lässt sich dann die Fähigkeit bezeichnen, zwischen verschiedenen Verhaltensmöglichkeiten und ihnen entsprechenden Wünschen eine überlegte und freie Wahl zu treffen. Ergebnis dieser Willensbildung ist der Wille als Entschluss und die ihm entsprechende Einstellung, die man auch schriftlich niederlegen kann, sei es als Vertrag, Willensverfügung, letzten Willen usw. Eng mit dem freien Willen verknüpft ist der Begriff der Selbstbestimmung, verstanden als die Fähigkeit, in einer Wahlsituation einen nicht durch äußere Einflüsse oder Zwänge bestimmten, somit autonomen Willen zu bilden und in die Tat umzusetzen.

All dies setzt verschiedene höhere kognitive Funktionen voraus, etwa eine hinreichende Introspektionsfähigkeit, Situationsübersicht, Urteils- und Kritikvermögen – also Fähigkeiten, die zu einer grundsätzlichen Rationalität und damit Nachvollziehbarkeit der Entscheidungsbildung beitragen. Nicht vorausgesetzt ist hingegen eine Art metaphysischer Wille oder eine autonome psychische Instanz, die zu gegebener Zeit auf den Plan tritt und eine Entscheidung herbeiführt ← 44 | 45 → oder gar den Körper in Bewegung setzt. Einen solchen substanzialisierten Willen werden wir in der Analyse der Prozesse von Willensbildung, Entschluss und Handlung nirgendwo finden.

Um nun die Phänomenologie des Willens näher zu analysieren, unterscheide ich zwischen drei hauptsächlichen Momenten, nämlich der Konation, der Inhibition und der Volition.

Unter Konation verstehe ich die Gesamtheit von Antrieb, Bedürfnissen und Motiven (‚Bewegkräften‘), die zu einer Handlung führen können;

Inhibition ist die Fähigkeit zur Hemmung von spontanen Triebimpulsen oder Bedürfnissen, eine wesentliche Voraussetzung für Willensbildung und Willensfreiheit;

Volition schließlich bezeichnet den Prozess der eigentlichen Willensbildung und Willenshandlung.

1. Konation/Motivation

Beginnen wir mit der Konation, abgeleitet vom lateinischen conatus = Drang, Trieb, Streben. Dazu gehört zunächst der Antrieb als dynamisch-vitale Grundenergie des Organismus, die sich in der gespürten Vitalität, Frische, Energie oder Tatkraft manifestiert. Spezifischer gerichtet sind die Triebregungen wie etwa Hunger, Durst, Sexualtrieb oder Bewegungsdrang, sodann die Vielfalt menschlicher Bedürfnisse und Strebungen wie Nähe- und Zugehörigkeitsbedürfnis, Leistungs-, Geltungs- und Machtstreben, Neugier, Interesse, usw. Die Grundbedürfnisse eines Menschen sind unterschiedlich ausgeprägt und gehören zu seiner dauerhaften Persönlichkeitsstruktur. Noch konkreter ausgerichtet sind die Motive als anhaltende Dispositionen, Neigungen und Wünsche, die Beweggründe für Handlungen darstellen, etwa der Wunsch, eine Familie zu gründen, ein Instrument zu erlernen o. ä. Unter der Motivation können wir dann die Gesamtheit der jeweils aktuellen Triebe, Bedürfnisse und Motive verstehen, die zunächst die Ausrichtung und Auswahl des Verhaltens in einer gegebenen Situation begründen, im weiteren Verlauf dann auch zur Konsequenz und Zielstrebigkeit der Handlungsumsetzung beitragen. Affekte und Impulse schließlich bezeichnen momentane, meist rasch abklingende emotionale Regungen, die durch besondere Merkmale einer Situation hervorgerufen werden und ein eher spontanes Handeln induzieren.

2. Inhibition

Die ungehinderte Umsetzung eines Triebs oder Impulses wäre keine willentliche Handlung im eigentlichen Sinn, denn es fehlte ihr das Moment der Selbstkontrolle ← 45 | 46 → und Selbstbestimmung. Damit sie geschehen kann, muss eine Hemmung einsetzen, die dem Überlegen und Entscheiden Raum gibt. Diese für die Willensfreiheit zentrale Suspension primärer Impulse ist bereits von Locke beschrieben worden:

Da der Geist, wie die Erfahrung zeigt, in den meisten Fällen die Kraft besitzt, bei der Verwirklichung und Befriedigung irgendeines Wunsches innezuhalten und mit allen andern Wünschen der Reihe nach ebenso zu verfahren, so hat er auch die Freiheit, ihre Objekte zu betrachten, sie von allen Seiten zu prüfen und gegen andere abzuwägen. Hierin besteht die Freiheit, die der Mensch besitzt … [Wir haben] die Kraft, die Verfolgung dieses oder jenes Wunsches zu unterbrechen, wie jeder täglich bei sich selbst erproben kann.2

Erst durch diese Hemmung ergibt sich die zeitliche Verzögerung, das Moratorium, das den Raum der Freiheit eröffnet. Vielfach entsteht dieses Moratorium auch aufgrund einer Offenheit der Situation, die mehrere Handlungsoptionen zulässt, also ambivalent oder polyvalent ist, so dass die Handlungsausrichtung erst durch eine Entscheidung bestimmt werden kann. Damit bedeutet das Auftreten polyvalenter Situationen auch eine vorübergehende Desorientierung, einen Konflikt, der gelöst werden muss. Das ist die Aufgabe der Willensbildung, die schon zum Komplex der Volition gehört.

3. Volition

Die Volition bezeichnet den Übergang von der Konation zur Handlung, und zwar in einer Situation von alternativen Möglichkeiten, die eine Wahl und Entscheidung erfordern. In der Volition bildet die Person selbst ihren Willen, von der Abwägung (Deliberation) bis zum Entschluss (Dezision), und das ist die Voraussetzung für das Freiheitserlebnis bei der schließlich resultierenden Handlung. „Ich habe das gewollt“ bedeutet: Ich habe es mir, und sei es auch nur kurz, überlegt und mich dafür entschieden.

Die Willensbildung ist also zunächst ein Prozess der Überlegung, des Mit-sich-zu-Rate-Gehens, der Artikulation und Klärung von Motiven und Gründen. In virtuellen Probebewegungen nimmt die Person künftige Möglichkeiten vorweg, bedenkt ihre Vorteile, Risiken oder Hindernisse, und fühlt sich gewissermaßen in die künftigen Situationen ein, um so eine innere Stimmigkeit oder Kohärenz und damit eine Orientierung in der offenen Situation zu finden.3 Dazu gehören auch ← 46 | 47 → Überlegungen, die die Situation aus einer übergeordneten Perspektive beurteilen, etwa indem die Person die Interessen anderer oder moralische Gesichtspunkte miteinbezieht. Deutlich erkennbar wird hier der Zusammenhang von Wollen und Denken: Willensakte entstehen erst auf der Basis von Überlegungen und Denkprozessen, die zumindest ein gewisses Maß von Auffassungsvermögen, Situationsüberblick, Selbstdistanz und Rationalität erfordern. Die Autonomie der Person beruht nach der klassischen, vor allem auf Kant zurückgehenden Konzeption wesentlich auf der Freiheit und auf der Rationalität der Willensbildung.

Allerdings erfolgt diese Willensbildung in der Praxis keineswegs auf rein rationale oder streng systematische Weise. Vielmehr stellt sie eher einen dynamisch-kreativen Prozess dar, in dem bewusste und unbewusste Komponenten, Gefühle, Wünsche, Vorstellungen, Erwartungen, Überlegungen und Gründe einander wechselseitig beeinflussen. Die Intuition oder, wie man auch sagt, das „Bauchgefühl“ spielen bei der Willensbildung eine wesentliche und häufig ausschlaggebende Rolle. Entscheidungen lassen sich daher nicht ausrechnen und auch nicht voraussehen. Kein psychologisches oder neurobiologisches Verfahren ist in der Lage, das freie Handeln einer Person mit absoluter Sicherheit vorherzusagen.

Bei hinreichender Klärung stellt sich im Abwägungsprozess schließlich ein Gefühl der Stimmigkeit oder Kohärenz ein: „Das ist das Richtige für mich“, „das mache ich jetzt“ – ein Gefühl, das nun in die Entscheidung oder den Entschluss mündet: Der Prozess der Abwägung muss aktiv zu einem Abschluss gebracht werden, der die möglichen Alternativen bis auf eine verwirft. Anderenfalls entsteht ein zunehmend unangenehmer, quälender Zustand der Entschlusslosigkeit bei gleichzeitigem Entscheidungsdruck, die bekannte „Qual der Wahl“. Aber auch nach der getroffenen Entscheidung kann ein Gefühl mangelnder Selbstkongruenz bleiben, nämlich wenn sich die Person über zentrale Motive hinweggesetzt, zu keiner inneren Klärung und Stimmigkeit gefunden hat, so dass sie sich mit ihrer Entscheidung nicht wirklich identifizieren kann. Die Klärung und Artikulation des eigenen Wollens ist daher eine oft nicht leichte Aufgabe; sie setzt Introspektionsfähigkeit, Selbstkenntnis und nicht zuletzt Geübtheit und Erfahrung voraus, weshalb Peter Bieri treffend vom „Handwerk der Freiheit“ gesprochen hat.4 ← 47 | 48 →

Im sogenannten Rubikon-Modell der Willensbildung nach Heckhausen und Gollwitzer5 bedeutet der Rubikon die psychische und zeitliche Schwelle im Entscheidungsprozess, die im Entschluss überschritten wird, abgeleitet vom Angriff Caesars auf Rom in der entscheidenden Situation des römischen Bürgerkrieges. Von diesem Moment an geht es nicht mehr um die Abwägung verschiedener Möglichkeiten in einer Haltung der Offenheit, sondern vielmehr um die Schließung des Möglichkeitsraums: Jetzt müssen alternative Optionen möglichst konsequent ausgeblendet oder zumindest in ihrem Wert gemindert werden, damit man sich ganz auf die Planung und Umsetzung der gewählten Handlung konzentrieren kann, von der ersten erforderlichen Körperbewegung bis zum Erreichen des eigentlichen Handlungsziels. Der Willensakt, also die aus der freien Entscheidung resultierende Handlung, ist eine körperliche Aktion, in der sich die Person, anders als bei reinen Trieb- oder Impulshandlungen, als selbst aktiv und frei erlebt. Häufig realisiert sich der gebildete Wille aber auch erst in einer Folge von Handlungen, die nur miteinander verbunden zu dem gewünschten Ziel führen – etwa wenn man sich entschließt, ein Essen zu kochen, eine Party zu veranstalten oder auch ein Studium zu absolvieren.

Zu solchen länger hingezogenen Willensäußerungen bedarf es in besonderem Maße der Intentionalität oder gerichteten Aktivität des Subjekts: zum einen in der Vorwegnahme des Ziels (Antizipation), zum anderen in der sinnvollen Anordnung der geeigneten Handlungsschritte (Sequenzierung), dann aber auch wiederum in der Hemmung oder Ausblendung abweichender oder störender Impulse und Einfälle (Inhibition).6 Je eindeutiger und folgerichtiger das Handeln, desto mehr ist die Person dabei mit sich im Einklang. Es geht darum, den intentionalen Bogen der Handlung bis zum Ziel hin zu spannen und aufrechtzuerhalten, was einer Verbindung aus Antizipation, Aufmerksamkeit und Beharrlichkeit bedarf, d. h. einer fortwährenden Steuerungs- und zugleich Hemmungsleistung – Funktionen, die in der kognitiven Psychologie auch unter dem Begriff der „exekutiven Funktionen“. zusammengefasst werden.

Willensstärke ist die alltagspsychologische Bezeichnung für diese im Prozess der Handlung erforderte komplexe Fähigkeit. Sie setzt zum einen eine geklärte, also zumindest nicht mit hoher Ambivalenz getroffene Entscheidung voraus – anderenfalls ← 48 | 49 → wird die Handlung immer wieder vertagt, oder abweichende Impulse lassen sich nicht unterdrücken, so dass der Betreffende womöglich seine Entscheidung ganz in Frage stellt und damit gewissermaßen an das Ufer vor dem Rubikon zurückkehrt. Zum anderen bedarf es einer Geübtheit und Festigkeit im Umgang mit entsprechenden Handlungsbögen, die wir auch dem persönlichen Charakter zuschreiben – man spricht in diesem Sinn auch von willensstarken oder –schwachen Persönlichkeiten –, die freilich auch durch kognitive und andere psychische Störungen vielfältig beeinträchtigt sein können.

Schließlich spielt für die Konsequenz und Beharrlichkeit der Willensumsetzung auch die unter 1. bereits erwähnte Motivation eine zentrale Rolle: Wie wichtig ist es mir, das konkrete Ziel zu erreichen, wie sehr identifiziere ich mich damit? Nach den „Erwartung-mal-Wert“-Modellen7 ist die Motivation dabei einerseits abhängig vom Wert der erwarteten Befriedigung, andererseits von der Erfolgswahrscheinlichkeit der Handlung. So kann ein hoher Wert des Ziels geringe Erfolgsaussichten kompensieren, oder umgekehrt eine hohe Erfolgschance einen eher geringen Befriedigungswert ausgleichen. Hier können z. B. kognitive und verhaltenstherapeutische Interventionen ansetzen, die die Einschätzung der Situation modifizieren, die Verkoppelung von Motiv und Handlungsziel stärken und so die beabsichtigte Handlung erleichtern. Die erfolgreich ausgeführte Handlung mit ihren Resultaten in der Umwelt wird abschließend bewertet und hat als solche Auswirkungen auf die künftige Motivation, sei es im Sinne einer Zufriedenheit, Belohnung und Verstärkung, oder aber im Sinne einer Enttäuschung und entsprechenden Dämpfung der Motivation.

II. Psychopathologie der Willensstörungen

Auf dieser phänomenologischen Grundlage lässt sich nun auch die Psychopathologie der Willensstörungen in drei Gruppen gliedern, wobei es im Einzelnen auch Kombinationen und Überschneidungen gibt:

1. Störungen der Konation (Antriebsmangel oder –überschuss)

2. Störungen der Inhibition (Hemmungsmangel oder –überschuss)

3. Störungen der Volition (Störungen der Willensbildung, Ambivalenz, Intentionalitätsstörung, „Willensschwäche“) ← 49 | 50 →

Im Folgenden werde ich diese drei Gruppen von Willensstörungen anhand von psychopathologischen Beispielen darstellen. Vorweg sei bemerkt, dass die dabei zugrunde liegenden Erkrankungen von sehr verschiedener Art sind; es kann sich um psychogen-neurotische Störungen, funktionelle Erkrankungen wie etwa Psychosen und organische Hirnschädigungen handeln. Die Einteilung folgt also grundsätzlich der Phänomenologie des Willens, innerhalb der drei Gruppen können jedoch ätiologisch ganz unterschiedlich geartete Krankheiten auftreten. Die psychopathologischen Phänomene sind andererseits geeignet, die in Teil I anhand normalpsychologisch ablaufender Willenstätigkeiten gewonnenen Einsichten durch den Kontrast zu schärfen.

1. Störungen der Konation

Zu den Störungen der Konation gehören zunächst Antriebsverlust auf der einen, Antriebssteigerung auf der anderen Seite, wie sie sich vor allem in der Depression bzw. in der Manie manifestieren können. So geht vor allem die schwere, gehemmte Depression mit einem Verlust des Antriebs einher, der selbst alltägliche Handlungen zu einem schier unüberwindlichen Hindernis werden lässt.

Am Morgen wollte ich aufstehen und mich duschen, aber es dauerte drei Stunden, bis ich mich auch nur aufraffen konnte, ins Bad zu gehen (Patientin der eigenen Klinik).

Ich sage mir: Du musst etwas tun; aber während ich es sage, setze ich mich trotzdem auf den nächsten Stuhl und starre vor mich hin. Sowie ich allein war, machte ich es so, und dabei spürte ich, wie dies Hin und Her zwischen Wollen und Nicht-Wollen an meinen Nerven riss.8

Die Patientin im ersten Beispiel vermag also den bereits konkret gefassten Entschluss nicht in die Handlung umzusetzen, da ihr gleichsam der ‚Wind in den Segeln‘ fehlt. Im zweiten Fall bleibt es bei einem allgemeinen Entschluss, der sich aber nicht zu einem bestimmen Handlungsziel konkretisiert und so erst recht wirkungslos bleibt. Einsichtig wird, wie quälend die Aufforderung, sich ,zusammenzureißen‘, für den Depressiven sein muss – die Antriebshemmung lässt alle solchen Appelle oder Vorsätze ins Leere laufen, denn das bloße Wollen oder Sollen auf einem gedanklichen Niveau bleibt wirkungslos, solange der erforderliche vitale Antrieb dazu fehlt, zumal sich die bleierne Schwere und Erstarrung des Leibes ← 50 | 51 → in der Depression diesem Wollen geradezu widersetzt.9 Die vermeintlich selbst verursachte Willensschwäche verstärkt nur die Selbstvorwürfe und Schuldgefühle der Patienten, denn sie erleben ihr Nicht-Können als moralisches Versagen: „Wenn ich nur wirklich wollte, könnte ich schon.“

Als Aboulie oder krankhafte Willensschwäche bezeichnet man in der Psychopathologie allgemein das Unvermögen, einen gefassten Willen, Vorsatz oder Entschluss zur Ausführung zu bringen, sei es aufgrund von Antriebs-, Kraft- und Initiativlosigkeit, psychomotorischer Hemmung oder allgemeiner Apathie. Es kann in der Folge zum völligen Verlust von Willenskraft und Interesse kommen, so dass die Betroffenen an ihrer Umwelt nicht mehr teilnehmen und schließlich in soziale Isolation geraten. Ursachen sind nicht nur Depressionen, sondern auch chronische Schizophrenien oder diffuse und lokale Hirnschädigungen (v. a. das Frontalhirn, die Basalganglien oder den Thalamus betreffend). So beschreibt Conrad das schwere Antriebsdefizit bei chronisch Schizophrenen treffend als „Syndrom der gebrochenen Feder“:

Der Kranke vermag überhaupt keine Bedürfnisspannung mehr auszubilden, und bleibt, wohin man ihn auch stellt, stehen, wie eine Uhr mit gebrochener Feder. Sobald man aber von außen den fehlenden Antrieb ersetzt, ihn antreibt, etwas zu tun, dann vermag er jede beliebige Tätigkeit eine kurze Weile auszuführen, bleibt aber sehr bald wieder stehen, wie jene Uhr, die ein paar Schläge macht, wenn man sie schüttelt.10

Einen Überschuss der Konation finden wir auf der anderen Seite bei der Manie. Sie ist gekennzeichnet durch eine allgemeine Antriebssteigerung und grundlos gehobene Stimmung, durch ein Übermaß an Initiative, Einfallsreichtum und Wagemut bis zur bedenkenlosen Draufgängerei. Maniker stehen sehr früh am Tag auf, um verschiedenste Projekte zu beginnen, die sie aber dann ebenso rasch wieder fallen lassen; sie reden viel, laut und gestikulierend; sie reisen herum und mischen sich in alles Mögliche ein, was sie nichts angeht. Dabei sind sie kaum ermüdbar, brauchen nur ein Minimum an Schlaf und geben sich jünger und vitaler, als es ihren Jahren entspricht. Ihr Taten- und Bewegungsdrang ist schier unbezähmbar, was aber auch bedeutet, dass sie sich selbst keine Hemmungen und Beschränkungen auferlegen können. Manien beeinträchtigen insofern die freie Willensbestimmung und können durchaus mit dem Verlust der Geschäftsfähigkeit einhergehen. ← 51 | 52 →

Betrifft die Manie den Antrieb und die von ihm gespeisten Triebe insgesamt, so finden wir eine Übermacht einzelner Triebregungen in allen Formen der Sucht oder Abhängigkeit (seien es von Drogen, Alkohol, Medikamenten, Glücksspiel oder anderem Verhalten). Der Süchtige wird buchstäblich ein Getriebener: Periodisch oder dauerhaft leidet er unter einem meist unüberwindbaren Verlangen, das zu Kontrollverlust, zwanghaftem Konsum und einer fortschreitenden Vernachlässigung anderer Aktivitäten oder Verpflichtungen führt. Kraftlos gleiten alle Überlegungen, Einsichten und guten Vorsätze am süchtigen Verlangen ab, weshalb die Abhängigkeitserkrankungen erneut die Ohnmacht des rein verstandesmäßigen Wollens deutlich machen, anders als bei der Depression aber nicht angesichts fehlenden vitalen Antriebs, sondern vielmehr gegenüber massiven leiblichen Triebregungen. Der Süchtige ist daher im Sinne Frankfurts11 unfrei, insofern er zwar zu „Volitionen zweiter Ordnung“ (second-order volitions) gelangt – „Ich will diese Sucht nicht haben bzw. ihr nicht nachgeben“ – diese jedoch nicht wirksam zu machen vermag. Die gegenläufigen Richtungen und Motive des Wollens und Nicht-Wollens sind gewissermaßen auf verschiedenen Niveaus der Person angesiedelt, wobei sich die vital-triebhafte Schicht in der Regel als überlegen erweist.

2. Störungen der Inhibition

Auch bei den Störungen der Inhibition können wir wieder eine Enthemmung auf der einen und eine übermäßige Hemmung auf der anderen Seite unterscheiden. Geht ein Trieb oder Impuls ungehemmt und ohne eine wenigstens kurzdauernde Überlegung in eine Aktion über, sprechen wir nicht von einer Willens-, sondern von einer Trieb- oder Impulshandlung, die subjektiv mit dem Gefühl des Getrieben- oder Überwältigtwerdens erlebt wird. Hier ist also die Inhibition gegenüber der Konation so geschwächt, dass die Impulskontrolle oder Selbstbeherrschung nicht mehr gelingt. Eine eigentliche Entscheidung zur Handlung kommt daher gar nicht zustande, vielmehr kann sie willentlich gar nicht oder doch nur schwer verhindert werden. Störungen der Inhibition finden sich häufig in hochgradig affektgeladenen Zuständen, aber auch bei impulsiv-unbeherrschten Persönlichkeiten, denen man in der klassischen Temperamentenlehre einen „cholerischen“ Charakter zusprach.

Die Fähigkeit zur Hemmung spontaner Impulse wird in der Neuropsychologie den sogenannten exekutiven Kontrollfunktionen zugeschrieben, die im Verlauf ← 52 | 53 → der Kindheit erworben werden.12 Dabei bilden sich durch Einübung von Impulsunterdrückung und Verhaltensaufschub – nicht zuletzt unter erzieherischem Einfluss – hemmende Bahnen vom Frontalhirn zum limbischen System heraus, die den Fähigkeiten der Selbstkontrolle entsprechen.13 Psychopathologisch zeigen sich Inhibitionsstörungen etwa bei der Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) oder bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen vom impulsiven Typus, in denen aufgrund von massiven negativen Affekten und Spannungszuständen die Einübung von Impulskontrolle bereits von Kindheit an nicht gelingt. Die Formen impulsiver Verhaltensweisen reichen von Fressanfällen (Bulimie) über zwanghaftes Kaufen, Spielen oder Stehlen (Kleptomanie) bis zu Aggressionsdurchbrüchen, Selbstverletzungen oder Suizidversuchen.

Eine übermäßige Hemmung kennzeichnet auf der anderen Seite sogenannte schizophrene Bannungszustände bis hin zum katatonen Stupor: Die Patienten können keinen Willensentschluss mehr umsetzen, aber nicht aus Antriebsverlust, sondern weil sie sich wie gebannt oder gelähmt fühlen:

Die Patientin lag im Bett, hörte Gerumpel an der Tür; es kam ‚etwas‘ herein, bis ans Bett. Sie fühlte es wie eine Hand den Körper bis zum Hals heraufkommen und konnte sich nicht rühren, nicht einmal schreien, sie war wie gebannt.14

Ähnliche Hemmungszustände lassen sich bei organischen Hirnläsionen wie etwa Schädigungen des orbitofrontalen Kortex beobachten, mit verlangsamten Bewegungen, Sprachverarmung, Interessenverlust und Entschlussunfähigkeit.

3. Störungen der Volition

Gehen wir nun über zu den Störungen der eigentlichen Volition, also der Willensbildung und Willensumsetzung, die wiederum eine Reihe von Ursachen haben können. Dazu gehören ← 53 | 54 →

kognitive Störungen, die die Reflexionsfähigkeit, Situationsübersicht und Handlungsplanung beeinträchtigen (z. B. Demenz)

Intentionalitätsstörungen (dysexekutives Syndrom)

Ambivalenz (schizophren, depressiv, neurotisch)

„Willensschwäche“, z. B. Prokrastination (Erledigungsblockade, Aufschieben)

Zur Störung der Intentionalität des Wollens, dem sog. dysexekutiven Syndrom, kommt es bei einer Schädigung des dorsolateralen frontalen Kortex. Die Patienten/-innen lassen typischerweise die Zielgerichtetheit und Beharrlichkeit des Handelns vermissen, bei Ablenkungen oder Hindernissen geben sie rasch auf. Problemlösendes Denken und vorausschauende Handlungsplanung sind zum Teil massiv gestört, das handlungsleitende Konzept geht verloren. Stattdessen haften die Patienten/-innen an irrelevanten Details oder verfallen in sinnlose Wiederholungshandlungen (Perseverationen). Hingegen haben sie bei Routinehandlungen wie beim alltäglichen Einkaufen oder Essenszubereiten in der Regel keinerlei Probleme. Der Neurologe Antonio Damásio beschreibt einen Patienten mit entsprechender Läsion:

Er war unfähig, einen Zeitplan einzuhalten. Wenn er eine Tätigkeit abbrechen und sich einer anderen zuwenden musste, blieb er oft bei der ersten und schien sein eigentliches Ziel aus den Augen zu verlieren. Manchmal unterbrach er auch eine Tätigkeit, weil ihn in diesem Augenblick etwas anderes mehr interessierte. Oder er überlegte den ganzen Nachmittag, welches Ordnungsprinzip er einem Sortiervorgang zugrunde legen sollte: das Datum, die Größe des Dokuments, seine Bedeutung für den Fall? So geriet der Arbeitsfluss ins Stocken. Man könnte sagen, dass er den Arbeitsschritt, an dem er hängen blieb, zu sorgfältig ausführte, und zwar auf Kosten des übergeordneten Ziels.15

Damásio kommt zu dem Schluss, dass „die Gefühllosigkeit seines Denkens E. [Elliot] daran hinderte, verschiedenen Handlungsmöglichkeiten unterschiedliche Werte zuzuordnen, so dass seine Entscheidungslandschaft völlig abflachte“16. Nur noch zu rationalen Überlegungen bezüglich der möglichen Alternativen in der Lage, und unfähig, sie auch emotional zu bewerten, verlieren sich Elliot und vergleichbare Patienten/-innen in den Verästelungen ihrer Berechnungen und gelangen nicht mehr zu einem Abschluss ihrer Entscheidungsprozesse.17 Hier zeigt sich deutlich eine kombinierte Störung der Volition, also der Fähigkeit, einen übergreifenden intentionalen Bogen des Handelns zu spannen, und der Inhibition, ← 54 | 55 → nämlich der Desaktualisierung störender Gerichtetheiten oder Einfälle; beides ist auf die organische Ursache zurückzuführen.

Anders verhält es sich bei der neurotisch bedingten Ambivalenz, auch wenn sie sich in ähnlicher Weise manifestieren kann. Hier kommt es zu einer Entscheidungs- und Handlungslähmung durch gegenläufige Motive oder Strebensrichtungen (meist im Sinne eines Appetenz-Appetenz- oder Appetenz-Aversions-Konflikts), deren Widerstreit sich aufgrund neurotischer Fixierungen nicht auflösen lässt. Die Ambivalenz äußert sich in Entschlusslosigkeit, Zaudern, Schwanken, Aufschieben, in unablässiger Selbstbeobachtung, Zweifel- und Grübelsucht (Hyperreflexivität). In der Weltliteratur ist Hamlet sicher der bekannteste Protagonist des lähmenden Zweifels, mit dem das reflektierende Bewusstsein die Entschlusskraft infizieren kann.

So macht Gewissen Feige aus uns allen;

Der angebornen Farbe der Entschließung

Wird des Gedankens Blässe angekränkelt;

Und Unternehmungen voll Mark und Nachdruck

Durch diese Rücksicht aus der Bahn gelenkt,

Verlieren so der Handlung Namen.18

Von den verschiedenartigen neurotischen Willensstörungen seien zwei besonders prägnante genannt, nämlich die Akrasie und die Prokrastination. – Unter Akrasie (griechisch akrasía, von krátos = Stärke; „Willensschwäche“, „Handeln wider besseres Wissen“) versteht man das Phänomen, dass eine Person eine Handlung A ausführt, obwohl sie eine alternative Handlung B eigentlich für besser hält. Es handelt sich um ein bereits der antiken Moralphilosophie bekanntes Problem, das von Augustinus in seinen „Bekenntnissen“ ausführlich geschildert wird, geht es doch dabei um den im Christentum besonders virulenten Konflikt zwischen Trieb und Moral. Anlässlich der sexuellen Begierde beschreibt Augustinus seine innere Zerrissenheit:

So stritten in mir zwei Willen miteinander, ein alter und ein neuer, der eine fleischlich, der andere geistig, und ihr Hader zerriss meine Seele. […] Also nicht unfasslich ist es, teils zu wollen, teils nicht zu wollen, sondern eine Krankheit des inneren Menschen, weil er nicht ganz sich aufrichtet …Also sind es zwei Willen, denn der eine von ihnen ist nicht ganz, und was dem einen fehlt, das hat der andere.19

Hier haben wir es also mit einem klassischen Willens- und Strebungskonflikt zu tun, einem Widerstreit von Motiven auf unterschiedlichen Niveaus der Person – ← 55 | 56 → einem Konflikt, dem wir natürlich auch bei heutigen Patienten vielfach begegnen, und in dem es therapeutisch meist um die grundsätzliche Klärung der persönlichen Motive, Wertorientierungen und Lebensentwürfe geht.

Schließlich sei noch eine auch in akademischen Kreisen verbreitete Form der Willens- und Arbeitsstörung erwähnt, nämlich die Prokrastination (von lat. crastinus = morgig). Das Wort ist weniger bekannt, das Problem durchaus: Vorhaben werden nicht begonnen oder abgeschlossen, es wird verschoben und verschoben, meist verbrämt mit vielfältigen Beschönigungen oder Rationalisierungen. Der Weg zur Hölle ist auch hier mit guten Vorsätzen gepflastert, eine Konzentration auf das eigentliche Vorhaben wird aber vermieden. Im Hintergrund der Störung stehen meist unrealistische Ansprüche an sich selbst, Versagensängste, Autoritäts- und andere Konflikte. In ihrem Verlauf kann es zum nahezu völligen Verlust der Willenskraft und schließlich zur sozialen Isolation kommen, wenn die sich auftürmenden Rückstände die Alltagsbewältigung bedrohen. Hier ein literarisches Beispiel:

Wäre ich weniger entschlossen gewesen, mich endgültig an die Arbeit zu machen, hätte ich vielleicht einen Versuch unternommen, gleich damit anzufangen. Da aber mein Entschluss in aller Form gefasst war und noch vor Ablauf von vierundzwanzig Stunden im leeren Rahmen des morgigen Tages (…) meine guten Vorsätze sich leichthin verwirklichen würden, war es besser, nicht einen Abend, an dem ich schlecht aufgelegt war, für den Beginn zu wählen, dem die folgenden Tage sich jedoch leider ebenfalls nicht günstiger zeigen sollten. Aber ich riet mir selbst zur Vernunft. Von dem, der Jahre gewartet hatte, wäre es kindisch gewesen, wenn er nicht noch einen Aufschub von drei Tagen ertrüge. In der Gewissheit, dass ich am übernächsten Tag bereits ein paar Seiten geschrieben haben würde, sagte ich meinen Eltern nichts mehr von meinem Entschluss; ich wollte mich lieber noch ein paar Stunden gedulden und dann meiner getrösteten und überzeugten Großmutter das im Entstehen begriffene Werk vorweisen. Unglücklicherweise war der folgende Tag auch nicht der weit offen vor mir liegende Zeitraum, den ich fieberhaft erwartet hatte. War er zu Ende gegangen, hatten meine Trägheit und mein mühevoller Kampf gegen gewisse innere Widerstände nur vierundzwanzig Stunden länger gedauert. Und als dann nach mehreren Tagen meine Pläne nicht weiter gediehen waren, hatte ich nicht mehr die gleiche Hoffnung auf baldige Erfüllung…20

Es ist niemand anderes als Marcel Proust, dessen Ich-Erzähler in „Auf der Suche nach der verlorenen Zeit“ mit seinem Projekt, einen Roman zu schreiben, nicht vorankommt, und damit die typischen Symptome der Prokrastination beschreibt: das Verschieben mit der Tendenz zur einfallsreichen Selbstrechtfertigung und Beschönigung, die Ausblendung von Konflikten, die Neigung zur Selbstüberschätzung, ← 56 | 57 → verknüpft mit gleichzeitiger Angst vor dem möglichen Versagen. Proust litt selbst viele Jahre unter einer Trägheit und Schreibhemmung, die er als krankhafte Willensschwäche auffasste, und auf die er in seinen Werken immer wieder anspielt. Es mag die Betroffenen trösten, dass sein eigener Roman am Ende über 4000 Seiten umfasste – Prokrastination ist also offensichtlich überwindbar, und solange sie begrenzt bleibt, vielleicht sogar eine Voraussetzung für Kreativität.

III. Ausblick: Einwilligungsfähigkeit

Im letzten Abschnitt will ich kurz die medizinethischen Probleme skizzieren, die sich aufgrund von Störungen der Willensbildung und Willensfreiheit stellen.

Zentrale ethische und rechtliche Begriffe wie die Zuschreibung von Verantwortlichkeit, Schuldfähigkeit, Geschäfts- oder Einwilligungsfähigkeit sind an die Voraussetzung freier Willensbildung und Entscheidung gebunden. Das Strafrecht ebenso wie das bürgerliche Recht definieren Willensfreiheit in der Regel als eine Verbindung von Einsichts- und Steuerungsfähigkeit, entsprechend den zwei Bedingungen von Rationalität und Freiheit, die dem autonomen Willen zugrunde gelegt werden.21 Einsicht bedeutet dann die Fähigkeit, die jeweilige Situation angemessen zu beurteilen, etwa Erlaubtes und Verbotenes, Recht und Unrecht einer Handlung unterscheiden zu können. Das Steuerungsvermögen bezeichnet die Fähigkeit, das eigene Handeln an solchen Einsichten und Entschlüssen auszurichten, und nicht einem triebhaften oder wahnhaften Impuls zu unterliegen. Wer sich hingegen „in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung“ der geistigen Funktionen befindet (§ 104 BGB), also seine Einsichts- oder Steuerungsfähigkeit eingebüßt hat, der kann für schuld-, geschäfts- oder einwilligungsunfähig erklärt werden.

Die Einwilligungsfähigkeit bezeichnet dabei die Fähigkeit eines Betroffenen, in eine medizinische Behandlung einzuwilligen bzw. diese abzulehnen. Einwilligungsfähig ist nach der Rechtsprechung, „wer Art, Bedeutung und Tragweite bzw. Risiken der ärztlichen Maßnahme erfassen kann“.22 Nun wird das Prinzip der Autonomie oder der Selbstbestimmung inzwischen so weit ausgedehnt, dass es auch künftige eigene Zustände umfassen soll, in denen Menschen bisher als Nichteinwilligungsfähige allein Objekt der Entscheidung anderer waren. Das Mittel dazu ist die vorab verfügte Willenserklärung, deren rechtlich bindende Wirkung allerdings umstritten ist. Ein im Voraus erklärter Wille zum Behandlungsabbruch, ← 57 | 58 → etwa bei Demenzkranken, kann nämlich später mit gegenwärtigen Äußerungen des Lebenswillens in Konflikt geraten.

Ein inzwischen schon klassisches medizinethisches Dilemma schildert einen demenzkranken Patienten, der zu Beginn seiner Erkrankung eine Patientenverfügung verfasst hat, wonach er alle lebenserhaltenden Maßnahmen ablehne für den Fall, dass er bei fortgeschrittener Krankheit seine Angehörigen nicht mehr erkennen könne.23 Nun tritt dieses Stadium ein, der Patient freut sich aber erkennbar seines Lebens, hört gerne Musik und genießt die Zuwendung der Pflegekräfte. Als er nun wegen einer Lungenentzündung im Krankenhaus behandelt werden soll, lehnen die Angehörigen die Antibiotika-Therapie unter Verweis auf seine Patientenverfügung ab. Die Heimleitung und die Ärzte jedoch plädieren für die Behandlung, da der Patient ja deutlich seinen Lebenswillen zeige. Wie soll nun verfahren werden – gemäß dem früher geäußerten autonomen Willen oder gemäß dem jetzt erkennbaren, dem sogenannten „natürlichen Willen“?

Der natürliche Wille ist ein Begriff des deutschen Rechts, der die gegenwärtig vorhandenen Neigungen, Wünsche und Wertungen eines Menschen umfasst, auch wenn ihm die Fähigkeiten zur freien und autonomen Willensbildung fehlen. Dieser natürliche Wille kann sich verbal oder non-verbal, durch Mimik, Gestik oder Verhalten äußern. Welches Gewicht er gegenüber einer früheren Patientenverfügung haben soll, ist wie gesagt umstritten. Auf der einen Seite stehen Positionen, wonach eine Vorabverfügung niemals durch spätere natürliche Willensäußerungen außer Kraft gesetzt werden darf, auf der anderen Seite die Gegenposition, wonach ein solcher Lebenswille immer den Vorrang genießen solle. Dazwischen finden sich vermittelnde Positionen, die etwa eine unterschiedlich gewichtete Berücksichtigung beider Willensäußerungen befürworten.24

Wie immer sich die Gerichte oder die Betroffenen entscheiden mögen – dieses Dilemma bleibt im Grunde unauflösbar. Denn einerseits betrachten wir es als Bestandteil unserer unveräußerlichen Autonomie, auch für unser zukünftiges Leben verbindliche Entscheidungen treffen zu können. Andererseits gehen wir dabei meist davon aus, dass wir eine solche Entscheidung unter Umständen auch ← 58 | 59 → selbstbestimmt revidieren könnten. Die Patientenverfügung jedoch betrifft gerade eine Zukunft, in der wir zu einer solchen Revision nicht mehr in der Lage sein werden. Mehr noch: Wir können nicht wirklich wissen, wie es sich anfühlen wird, in dieser künftigen Lage zu sein – hier liegen schlicht Grenzen des Vorstellungsvermögens.

Freilich kann man den Versuch machen, einen künftigen natürlichen Willen selbst noch einmal zum Gegenstand der eigenen Vorabverfügung machen, sei es zustimmend oder ablehnend. Es stellt sich aber doch die Frage, ob hier das Prinzip der individuellen Autonomie nicht an seine Grenzen stößt, und ob ihm nicht das Prinzip der konstitutiven Bezogenheit des Individuums auf andere an die Seite zu stellen ist. Wie kaum eine andere Erkrankung konfrontiert uns ja die Demenz mit den Grenzen der Selbstverfügung und macht deutlich, wie wir letztlich in unserem Leben, Leiden und Sterben auf unsere Mitmenschen angewiesen sind, nach den Worten des Paulus im Römerbrief (14, 7): „Keiner von uns lebt sich selbst, und keiner stirbt sich selbst.“ Aus dieser Einsicht heraus mag es leichter fallen, das Leben nicht bis zum Tod unter der eigenen Kontrolle und Planung zu halten, sondern stattdessen die Menschen zu benennen, deren Obhut und Fürsorge man sich dann anvertrauen möchte.

IV. Resümee

Der Überblick zur Psychopathologie der Willensstörungen hatte zum Ziel, die Phänomene zu sichten und den drei dargestellten Komponenten willentlicher Handlungen zuzuordnen. Diese Komponenten lassen sich zunächst als Widerstreit eines konativen, vorwärtstreibenden, und eines inhibitorischen, retardierenden Moments auffassen. Im gesunden Zustand halten diese beiden Momente einander so die Waage, dass ein sinnvoller Aufschub des Handelns, ein Moratorium für die Überlegung möglich wird. Dieser Schwebezustand wird dann von der eigentlichen Volition, der Willensbildung, und schließlichen Entscheidung wieder aufgelöst. Nun kann die Handlung freigegeben werden und ihren Lauf nehmen, allerdings nicht mehr auf blind-triebhafte Weise, sondern vermittelt über eine fortlaufende Planung, Anordnung und Steuerung. In dieser Phase des eigentlichen willentlichen Handelns wirken intentionale, zielgerichtete und inhibierend-desaktualisierende Funktionen zusammen.

Diese gesamte komplexe Dynamik ist anfällig für vielfältige Störungen, von denen ich Störungen der Konation, der Inhibition und der Volition unterschieden habe. Sie gehen auf organische, psychotische und neurotische Störungen zurück, die den klinischen Phänomenen ihr unterschiedliches Gepräge geben und psychopathologisch insbesondere bei der forensischen Begutachtung der ← 59 | 60 → Schuldfähigkeit sorgfältig zu differenzieren sind. Wollen zu können, in Freiheit handeln zu können ist keine Selbstverständlichkeit, sondern eine komplexe Fähigkeit, die von der frühen Kindheit an bis ins Erwachsenenalter hinein erworben und lebenslang geübt wird. Es ist damit eine Errungenschaft, die wir auch wieder einbüßen können, sei es zeitweise oder dauerhaft. Umso wichtiger erscheint es für unser Leben, das Handwerk und die Spielräume der Freiheit zu nutzen, solange wir dies vermögen, und uns hilfreichen Menschen dort anzuvertrauen, wo wir diese Freiheit zu verlieren im Begriff sind.

V. Literatur

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1 Eine Ausnahme bildet der von Hilarion Petzold und Johanna Sieper herausgegebene Sammelband: Petzold, Hilarion G. / Sieper, Johanna: Der Wille, die Neurobiologie und die Psychotherapie. Band I: Zwischen Freiheit und Determination; Band II: Psychotherapie des Willens. Theorie, Methoden und Praxis. Edition Sirius: Bielefeld et al. 2008.

2 Locke, John: Versuch über den menschlichen Verstand. Band 1. Meiner: Hamburg 1981, 4, § 47.

3 Hans Thomae hat dies treffend als „Vorahmung“ bezeichnet, worin „Vorahnung“ ebenso wie „Nachahmung“ anklingen und so das intuitiv-mimetische Moment der Antizipation zum Ausdruck bringen (Thomae, Hans: Der Mensch in der Entscheidung. Barth: München 1960). Cf. hierzu auch Fuchs, Thomas: „Was heißt ‚sich entscheiden‘?“ In: id. (Hrsg.): Leib und Lebenswelt. Neue philosophisch-psychiatrische Essays. Die Graue Edition: Kusterdingen 2008, S. 328–351.

4 Bieri, Peter: Das Handwerk der Freiheit. Über die Entdeckung des eigenen Willens. Hanser: München 2001.

5 Heckhausen, Heinz / Gollwitzer, Peter M.: “Thought Contents and Cognitive Functioning in Motivational versus Volitional States of Mind”. Motivation and Emotion 11, 1987, S. 101–120.

6 Mit Janzarik kann man auch von einer Desaktualisierung divergierender Gerichtetheiten sprechen (Janzarik, Werner: „Autopraxis, Desaktualisierung, Aktivierung und die Willensthematik“. Der Nervenarzt 75, 2004, S. 1053–1060).

7 Etwa bei Lawler, Edward E. / Porter, Lyman W.: “The Effect of Performance on Job Satisfaction”. Industrial Relations: A Journal of Economy and Society 7, 1967, S. 20–28; Wigfield, Allan / Eccles, Jacquelynne S.: “The Development of Achievement Task Values: A Theoretical Analysis”. Developmental Review 12, 1992, S. 265–310.

8 Tellenbach, Hubertus: Melancholie. Problemgeschichte, Endogenität, Typologie, Pathogenese, Klinik. Springer: Berlin et al. 1983, 152.

9 Fuchs, Thomas: “Corporealized and Disembodied Minds. A Phenomenological View of the Body in Melancholia and Schizophrenia”. Philosophy, Psychiatry & Psychology 12, 2005, S. 95–107.

10 Conrad, Klaus: Die beginnende Schizophrenie. Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. Thieme: Stuttgart 1992, 127.

11 Frankfurt, Harry G.: “Freedom of the Will and the Concept of a Person”. The Journal of Philosophy 68, 1971, S. 5–20.

12 Hommel, Bernhard: „Planung und exekutive Kontrolle von Handlungen“. In: Müsseler, Jochen / Prinz, Wolfgang (Hrsg.): Allgemeine Psychologie. Spektrum: Heidelberg 2002, S. 797–863; Müller, Sandra V.: Störungen der Exekutivfunktionen – Wenn die Handlungsplanung zum Problem wird. Hogrefe: Göttingen 2013.

13 Grundsätzlich lassen sich neurophysiologische Beschreibungen als komplementär zu den phänomenologisch bzw. psychopathologisch erfassbaren Willensleistungen und –störungen begreifen, also im Sinne eines Aspekt- oder Perspektivendualismus (cf. Fuchs 2005, 103ff.). Die neurophysiologischen Strukturen und Prozesse werden dabei nicht als kausal verursachend, sondern als Ermöglichungsbedingungen für die subjektiv und intersubjektiv erfassbaren Phänomene verstanden.

14 Jaspers, Karl: Allgemeine Psychopathologie. Springer: Berlin et al. 1973, 99.

15 Damásio, António R.: Descartes’ Irrtum. Fühlen, Denken und das menschliche Gehirn. List: München 1995, 66f.

16 Op. cit., 85.

17 Op. cit., 236.

18 Cf. Shakespeare, William. Hamlet, III, 1.

19 Augustinus, Aurelius: Confessiones/Bekenntnisse. Kösel: München 1955, VIII, 9, 21.

20 Proust, Marcel: Auf der Suche nach der verlorenen Zeit. Band 2: Im Schatten junger Mädchenblüte. Suhrkamp: Frankfurt a. M. 2011, II, 220f.

21 Cf. Boetticher, Axel et al.: „Mindestanforderungen für Schuldfähigkeitsgutachten“. Forensische Psychiatrie, Psychologie, Kriminologie 1, 2007, S. 3–9.

22 BGH: Neue juristische Wochenschrift 1972, 335.

23 Cf. Jox, Ralf J.: „Der ‚natürliche Wille‘ als Entscheidungskriterium: rechtliche, handlungstheoretische und ethische Aspekte“. In: Schildmann, Jan / Fahr, Uwe / Vollmann, Jochen (Hrsg.): Entscheidungen am Lebensende in der modernen Medizin: Ethik, Recht, Ökonomie und Klinik. LIT Verlag: Berlin 2006, S. 69–86.

24 Cf. etwa Bundesärztekammer: „Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis“. Deutsches Ärzteblatt 107(A), 2010, S. 879–882.