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Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen

18. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

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Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2013 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen? Probleme der regionalen Versorgungsunterschiede, der Mengenentwicklung und Finanzierung im Krankenhausbereich, der Nutzenbewertung von Arzneimitteln und des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes werden erörtert. Dabei kommen Vertreter des Gemeinsamen Bundesausschusses, des Bundesversicherungsamtes, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Krankenhausträger, des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft zu Wort.
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Herausforderungen und Defizite der gesundheitlichen Versorgung. Handlungsfelder der Gesundheitspolitik für die 18. Legislaturperiode

← 6 | 7 → Franz Knieps

Herausforderungen und Defizite der gesundheitlichen Versorgung. Handlungsfelder der Gesundheitspolitik für die 18. Legislaturperiode

Auch wenn die Gesundheitspolitik nicht zu den Feldern zählt, die Politiker und Öffentlichkeit für besonders attraktiv halten, bleibt sie nicht nur wegen der ökonomischen und sozialen Bedeutung dieses Handlungsfeldes eines der von permanenter Veränderung geprägten Politikbereiche.

Der folgende Beitrag untersucht Grundtendenzen der Reformgeschichte, beschreibt Herausforderungen und Probleme und entwickelt auf der Basis ordnungspolitischer Reformansätze eine Agenda für konkrete Reformvorhaben.

1. Ein kurzer Blick in die Geschichte

Wer einen Ausblick auf die Gesundheitspolitik in der 18. Legislaturperiode des Deutschen Bundestages wagen will, der tut gut daran, einen kurzen Blick in die Geschichte der Gesundheitsreformen zu werfen, denn vorangegangene Schritte weisen den Weg in die Zukunft. Spätestens mit der Blümschen Gesundheitsreform 1988 hat sich die Idee von der einen, großen Gesundheitsreform, die alle Probleme löst und Stabilität der Rahmenbedingungen für Jahre und Jahrzehnte schafft, als große Illusion erwiesen. Ebenso hat sich die Rhetorik vom großen Systemwechsel als großes Geschwafel erwiesen. Vielmehr prägen inkrementelle Reformschritte zur permanenten Anpassung des Gesundheitswesens an ökonomische, politische und soziale Herausforderungen die Reformgesetzgebung. In aller Regel ist dabei zu beobachten, dass nach einem oder mehreren Vorschaltgesetzen ein oder mehrere größere Reformschritte zu erwarten sind, die ggf. fein- und nachjustiert werden. Jeder Gesundheitsminister muss dabei die Erfahrungen machen, dass er stets in die Fußstapfen seines Vorgängers tritt und allenfalls kleinere Kurswechsel, niemals aber einen vollständigen Richtungswechsel vornehmen kann. Sozialwissenschaftler haben zur Erklärung dieses Phänomens die Theorie der „Pfadabhängigkeit“ kreiert. Eine weitere Auffälligkeit ist der Tatsache geschuldet, dass Gesundheitsreformen oft sogenannte Reformviren implementieren, deren verändernde Kraft bei der Reform gar nicht erkannt wurde oder gar nicht beabsichtigt war.

← 7 | 8 → Wer also einen Blick auf rund 25 Jahre Reformgeschichte wirft, wird unschwer bestimmte Trends erkennen können, die vielen Reformvorhaben zugrunde liegen. Dabei ist darauf aufmerksam zu machen, dass diese Trends keinesfalls linear fortgeschrieben werden, sondern quasi mäandernd den Reformgesetzen der vergangen Jahrzehnte ihren Stempel aufgedrückt haben. Beispielhaft genannt seien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit):

die Konvergenz der Systeme von gesetzlicher und privater Krankenversicherung,

die Intensivierung des Wettbewerbs der Vertrags- und Betriebsformen speziell in der ambulanten Versorgung,

die Versuche zur Überwindung der Sektorengrenzen, insbesondere bei der Planung der Kapazitäten, der Honorierung der Leistungen und der Etablierung einer umfassenden Qualitätssicherung,

die Bemühungen zum Erhalt der flächendeckenden (Primär-)Versorgung,

die unterschiedlichen Ansätze zur Regulierung von Preisen, Mengen und Strukturen verordneter Arzneimittel und

der Auf- und Ausbau eines modernen Versorgungsmanagements.

Ehe man über weitergehende und gegebenenfalls auch grundlegend neue Reformansätze im Gesundheitswesen diskutiert, stellt sich die Frage, warum überhaupt permanente Reformen erforderlich sind.

2. Herausforderungen

Dazu reicht ein Blick auf die Herausforderungen, denen sich das Gesundheitswesen stellen muss. An erster Stelle ist dabei der sozio-demografische Wandel zu nennen, der nicht nur die gesamte Bevölkerung verändert, sondern auch eine spezielle Herausforderung für die Gesundheitsberufe bedeutet. Die Menschen leben länger, und der Anteil älterer und hochbetagter Menschen steigt. Dies steigert nicht nur die Nachfrage nach Dienstleistungen im Gesundheits- und Sozialsektor, sondern wirft auch die Frage auf, wie ausreichend qualifiziertes Personal zur Erbringung dieser Leistungen gewonnen und im Beruf gehalten werden kann. Gerade bei der Entwicklung der Gesundheitsberufe ist zu beobachten, dass eine Konzentration in städtischen Ballungsgebieten erfolgt, die Berufe immer mehr ausdifferenziert werden und der Anteil an Frauen kontinuierlich ansteigt. Die Versorgung selbst fokussiert sich immer mehr auf ältere Menschen. Ein stetiger medizinisch-technischer und pharmakologischer Fortschritt wirft nicht nur die Fragen der Bezahlbarkeit auf, sondern prägt den Trend zur Ambulantisierung und Individualisierung der Medizin. Dieser Trend wird überlagert durch eine Digitalisierung der Kommunikation sowohl ← 8 | 9 → im Verhältnis der Leistungserbringer untereinander als auch im Verhältnis von Leistungserbringern zu Patienten. Deren Erwartungen an Leistungsfähigkeit und Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens steigen mit wachsendem Wohlstand. Gleichzeitig werfen viele Behandlungsmöglichkeiten die Frage nach Allokationseffizienz der Ressourcenentscheidungen und nach ethischen Grenzen dieser Behandlungen auf.

Bei näherer Betrachtungsweise ist eine Reihe von Fehlsteuerungen sichtbar, die dazu beitragen, dass Reformversuche an der Komplexität des Gesundheitswesens scheitern oder von wichtigen Interessengruppen blockiert werden. Obwohl sich das Krankheitsspektrum seit Jahrzehnten hin zu chronischen Erkrankungen mit degenerativem Verlauf verschiebt, sind das Leitbild und der Fokus des deutschen Gesundheitswesens auf Akutversorgung mit dem Arzt als zentralen Akteur ausgerichtet. Das System ist von Interessen- und Zielkonflikten bestimmt, die unterschiedlichen Rationalitäten folgen. Gesundheitspolitische Ziele, volkswirtschaftlicher Nutzen und betriebswirtschaftliche Rationalität stimmen in den seltensten Fällen überein. Die Kluft zwischen Machbaren und Sinnvollen wächst. Nicht nur daraus resultieren erhebliche Probleme in der Finanzierung und Verteilung von Ressourcen. Das bestehende duale Versicherungssystem führt ebenso zu Ressourcenverschwendung wie das Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung. Letzteres ist auch eine Ursache für die Varianzen in der Qualität in der Versorgung und für Ungleichheiten von Morbidität und Mortalität zwischen Bevölkerungsgruppen und Regionen. Viele dieser Probleme gehen auf Fehlanreize bei Planung, Honorierung und Regulierung speziell an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer, hausärztlicher und fachärztlicher, medizinischer und sozialer, akuter und rehabilitativer Versorgung zurück. Hier dominiert Sektordenken und liegt eine der Ursachen für zunehmende Bürokratisierung. Statt des missverständlichen Begriffs der Ökonomisierung, der ökonomiefreie Räume im Gesundheitswesen suggeriert, ist es zielführender von einer abrechnungsgesteuerten Versorgung zu sprechen. Diese ist sicherlich Folge von Widersprüchen und Konflikten bei unterschiedlichen Regulierungsansätzen, beschreibt aber auch eine Krise der medizinischen Ethik und eine unzureichende Qualitätsorientierung.

3. Politische Reformziele

Da politische Alternativen zu einem solidarischen Gesundheitswesen, welches einen ungehemmten Zugang zu gesundheitlichen Dienstleistungen und Produkten nur nach dem jeweiligen Bedarf und nicht nach anderen Differenzierungen - wie z.B. Alter, Geschlecht, Wohnort, Einkommen oder Bildung - gewährleistet ← 9 | 10 → und ökonomisch bezahlbar bleiben soll, nicht ersichtlich sind, müssen sich die grundlegenden Ansätze für weitere Gesundheitsreformen an dem ausrichten, was die Gesundheitspolitik vorfindet. Aber bereits die Fortschreibung des skizzierten Trends birgt viel Sprengstoff, manchmal so viel, dass sie im Koalitionsvertrag zwischen Unionsparteien und Sozialdemokratie für die 18. Legislaturperiode bewusst ausgeklammert wurden. Dies gilt speziell für die Konvergenz der Versicherungsmärkte und der Erschließung neuer Finanzierungsquellen, beispielsweise durch die Erhöhung des Steueranteils an den Gesundheitseinnahmen, die Verbeitragung aller Einkünfte, die Schaffung eines Lohnsummenbeitrags oder die Vereinheitlichung der Finanzierungsregelung von GKV und PKV. Zwar sind die Neuordnung der Sicherstellung der Versorgung, die Neubestimmung des Verhältnisses von Kollektiv- und Selektivverträgen und die Überwindung der Sektorengrenzen durchaus im Zielkatalog des neuen Koalitionsvertrages, doch ist das ferne Ziel der Schaffung eines einheitlichen Planungs- und Honorierungssystems in der Versorgung mit gleicher Bezahlung unabhängig vom Ort der Leistungserbringung nicht ausdrücklich formuliert. Dagegen sind einzelne Parameter, die dahingehende Reformperspektiven konkretisieren könnten, durchaus erkannt und in den Koalitionsvertrag aufgenommen worden. Dies gilt etwa für die Abbildung von Multi-Morbidität, die bessere Berücksichtigung von (Ergebnis)Qualität und die Schaffung von Anreizen zu schonender Medizin und gegen eine medizinisch nicht indizierte Mengenausweitung in den Vergütungssystemen. Auch am Ausbau der Ziel- und Nutzenorientierung des Gesundheitswesens wird ausdrücklich festgehalten.

Zentrale Ziele der Reformagenda im Koalitionsvertrag von Union und Sozialdemokraten sind:

die Sicherstellung einer flächendeckenden, bedarfsgerechten Versorgung,

die Verankerung von Qualität als zentralem Parameter in den Steuerungssystemen, insbesondere bei Planung und Honorierung von Leistungen jenseits der Sektor-Orientierung,

die Schaffung einer neuen Balance von Solidarität und Wettbewerb in der Versorgung,

die Förderung von Innovationen in der Versorgung einschließlich einer systematischen Evaluation,

die Förderung bisheriger vernachlässigter Berufsgruppen oder Handlungsfelder (nicht ärztliche Heilberufe, Prävention) in der gesundheitlichen Versorgung.

Aus dieser Agenda, die im Koalitionsvertrag durch viele Details unterfüttert ist - auf die hier nicht eingegangen werden kann - lässt sich ein Fahrplan für ← 10 | 11 → gesetzgeberische Aktivitäten in der 18. Legislaturperiode herausarbeiten, dessen Umrisse hier kurz dargestellt werden sollen.

4. Fahrplan für konkrete Reformvorhaben

Wie in fast jeder Legislaturperiode gilt das erste konkrete Gesetzgebungsvorhaben der Sicherung der Ausgabenstabilität in der Arzneimittelversorgung, da zum Jahresende 2013 Preismoratorium und erhöhte Herstellerrabatte ohne gesetzliche Änderungen auslaufen. Erste Gesetzesvorhaben werden dieses Preismoratorium verlängern und den Herstellerrabatt moderat über dem früheren Niveau bei 6 % fixieren. Im Gegensatz dazu wird der Aufruf des Bestandsmarktes von Arzneimitteln zu einer Nutzenbewertung begrenzt.

Das nächste Gesetzgebungsverfahren, das bis Mitte des Jahres 2014 abgeschlossen sein soll, zielt auf den Ausbau der Qualitätssicherung und auf den Umbau des Finanzierungssystems der GKV. Zur Verstetigung der sektorübergreifenden Qualitätssicherung soll ein unabhängiges, öffentlich-rechtlich ausgerichtetes nationales Qualitätsinstitut gegründet werden, dass sich auf die vorhandenen Kompetenzen und Expertisen in diesem Gebiet stützen soll. Primäres Ziel ist die Entwicklung von Qualitätsindikatoren, die sowohl die Planung von Kapazitäten als auch die Honorierung von Leistungen umsteuern sollen. Im gleichen Gesetz soll es eine moderate Reform der Finanzierungsbedingungen der Krankenkassen geben.

Ohne großes Aufheben wird die Kopfpauschale zur Finanzierung der Sozialversicherung endgültig beerdigt. Die Zusatzbeiträge, die allein von GKV-Versicherten zu tragen sind, werden von einer nominalen Höhe auf einen prozentualen Beitrag umgestellt. Dieser wird nicht gesondert eingezogen, sondern ist Teil des Quellenabzuges. Ob sich die Fixierung des Arbeitgeberbeitrags bei 7,3 % auf Dauer halten lässt, ist ebenso ungewiss wie die Wirkung von prozentualen Zusatzbeiträgen am Krankenversicherungsmarkt. Im Kontext dieser Reform erfolgt auch eine begrenzte Korrektur von Methodenfehlern im Risikostrukturausgleich. Diese zielen auf eine gerechtere Berücksichtigung der Kosten Verstorbener in der gesetzlichen Krankenversicherung und auf eine zielgenauere Zuweisung für den Leistungsbereich Krankengeld. Krankengeld ist die einzige Leistung, die in Abhängigkeit von der Lohnhöhe gezahlt wird. Da muss diese Konexität auch im RSA berücksichtigt werden.

Noch im Jahr 2014 ist eine erste Stufe der geplanten Änderung bei der Pflegeversicherung zu erwarten. Im Mittelpunkt stehen dabei der Ausbau niederschwelliger Angebote und der Betreuungsleistungen für demenziell Erkrankte. Aber auch andere Leistungen der Pflegeversicherung sollen erhöht werden. Zur ← 11 | 12 → Sicherung der künftigen finanziellen Leistungsfähigkeit ist ein kollektiver Vorsorgefonds geplant, dessen Mittel bei der Bundesbank angelegt werden sollen. Schon jetzt ist aber absehbar, dass die finanziellen Wirkungen eines solchen Fonds zur Beitragssatzstabilisierung begrenzt bleiben und sogar reale Wertverluste drohen. Offen ist erneut die Frage, wann und wie der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt werden soll.

Als weiteres Gesetzgebungsvorhaben für das Jahr 2014 ist die Verabschiedung eines Präventionsgesetzes angekündigt. Wie schon die Vorgängerversuche dürften im Mittelpunkt dieses Gesetzgebungsverfahrens die Verständigung auf gemeinsame Ziele und Programme zwischen unterschiedlichen Akteuren der Prävention und der Ausbau der Settingansätze in Schule, Betrieb, Wohnort… stehen. Ob Bund und Länder der Versuchung widerstehen können, öffentliche Aufgaben durch Beitragsmittel finanzieren zu lassen, wird erst der konkrete Gesetzentwurf zeigen.

Zumindest der Beginn eines Gesetzgebungsverfahrens ist auch auf einer weiteren Dauerbaustelle der Gesundheitspolitik zu erwarten. Die Gewährleistung einer flächendeckenden Versorgung, speziell im Bereich der Primär- oder Grundversorgung, soll vor allem durch die Sicherung der Aus-, Weiter- und Fortbildung in der Allgemeinmedizin, dem Aufbau kooperativer Betriebsfarmen und die Aufwertung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe erfolgen.

Der dickste Brocken der Gesundheitspolitik in der 18. Legislaturperiode liegt in der Neuordnung von Krankenhausplanung und –finanzierung. Hier sprechen die Länder ein mehr als gewichtiges Wort mit. Von daher ist es naheliegend, dass Bund und Länder sich in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe über Eckpunkte der Reform verständigen, ehe 2015 dann das konkrete Gesetzgebungsvorhaben beginnen soll. Wie bereits erwähnt, soll die Krankenhausplanung von einer Bettenorientierung auf eine Erreichbarkeits- und Qualitätsorientierung umgestellt werden. Hier sind viele Detailfragen zu klären. Dies gilt für auch für die Fortentwicklung des DRG-Systems, in dem zum Beispiel Anreize zur medizinisch nicht indizierten Mengenausweitung beseitigt und Hochkostenfälle besser berücksichtigt werden. Besonderen Diskussionsbedarf dürften Fragen auslösen, wie die Überversorgung in Ballungsgebieten abgebaut, die flächendeckende Versorgung gesichert und Übergänge zwischen Versorgungsstufen gestaltet werden. Zwar wurde der von Fachpolitikern angeregte Umstrukturierungsfonds zur Finanzierung der Umwandlung nicht bedarfsgerechter Krankenhäuser in medizinische Versorgungszentren, geriatrische Kurzzeitinstitutionen usw. nicht in den Koalitionsvertrag aufgenommen, doch sind sich (fast) alle Fachleute einig, dass ohne ökonomische Anreize eine Kapazitätssteuerung nicht funktionieren wird.

← 12 | 13 → Daher dürfte der interessanteste Teil der Gesundheitspolitik in der 18. Legislaturperiode beginnen, wenn offene Fragen diskutiert werden, für die der Koalitionsvertrag keine Festlegung enthält. Angesichts des Tempos, das die neue Bundesregierung bei der Umsetzung des Koalitionsvertrages bisher vorlegt, wird dies nicht lange auf sich warten lassen.← 13 | 14 →