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Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen

18. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

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Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2013 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen? Probleme der regionalen Versorgungsunterschiede, der Mengenentwicklung und Finanzierung im Krankenhausbereich, der Nutzenbewertung von Arzneimitteln und des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes werden erörtert. Dabei kommen Vertreter des Gemeinsamen Bundesausschusses, des Bundesversicherungsamtes, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Krankenhausträger, des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft zu Wort.
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Zur Mengenentwicklung im Krankenhausbereich

← 56 | 57 → Wolfgang Greiner

Zur Mengenentwicklung im Krankenhausbereich

1. Steigt die Leistungsmenge im Krankhaus allein aufgrund der demographischen Entwicklung?

Gemessen an der Zahl der Krankenhausbetten per 1.000 Einwohner verfügt Deutschland über eines der best-ausgebauten Krankenhaussysteme der Welt. Während im OECD-Durchschnitt nur 4,9 Krankenhausbetten auf 1.000 Einwohner kommen, waren es im Jahre 2012 in Deutschland 8,3 (OECD 2012). Allerdings hat der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem Gutachten aus dem Jahre 2012 darauf verwiesen, dass offensichtlich ein Zusammenhang zwischen den durchschnittlichen Kosten je stationären Fall und den stationären Fällen je 100.000 Einwohner besteht (Abbidung 1): Je höher die Zahl der stationären Fälle, desto niedriger sind international die durchschnittlichen Fallkosten, die wiederum nicht unabhängig von der Fallschwere sind. Dieser Zusammenhang ist auch unmittelbar einleuchtend, denn Ländern, in denen weniger schwere Fälle statt ambulant im Krankenhaus behandelt werden, müssen eine entsprechend höhere Krankenhauskapazitäten vorhalten. Deutschland gehört offenbar zu den Ländern, in denen das ambulante Potential noch bei weitem nicht ausgenutzt ist. Insofern sind die durchschnittlichen Kosten pro Krankenhausfall in Deutschland zwar niedriger als im OECD-Durchschnitt, gemessen an dem eben skizzierten Zusammenhang aber im internationalen Vergleich immer noch wesentlich zu hoch (Geissler et al. 2010).

← 57 | 58 → Abbildung 1: Internationaler Vergleich zur Häufigkeit von stationären Fällen im Verhältnis zu Kosten pro stationärem Fall im Jahr 2008 (in US$-KKP)

Quelle: Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2012) auf Basis von OECD 2011

Während der auch in Deutschland erkennbare Trend zur Ambulantisierung bislang stationär versorgter Fälle zu einer Minderung der Krankenhausfallzahlen führen sollte, lässt sich insgesamt aber ein gegenläufiger Trend feststellen. So stieg die Zahl der Fälle von 2003 bis 2010 insgesamt um moderate 4,3 %, betrachtet man dagegen den Zeitraum von 2006 bis 2010 betrug die Steigerungsrate über 7 % (Statistisches Bundesamt 2013). Der Grund ist, dass in den Jahren 2004 und 2005 im Zuge der Einführung des neuen Fallpauschalensystems die absolute Zahl der Krankenhausfälle zunächst zurückging, seitdem aber stetig um etwa 2 % pro Jahr ansteigt. Dieser Anstieg liegt auch oberhalb der Rate, die aufgrund der demographischen Entwicklung in Deutschland zu erwarten gewesen wäre. Standardisiert man nämlich die Anzahl der Krankenhausfälle nach Alter, wäre zwischen 2006 und 2010 lediglich ein Anstieg um etwa 5 % zu erwarten gewesen.

Die Mengenentwicklung im Krankenhausbereich ist insbesondere durch einen Expertenbericht der OECD aus dem Jahr 2013 verstärkt in die öffentliche Diskussion gelangt (OECD 2013). Im Zuge dieser Debatte werden häufig auch einzelne elektive Leistungen wie der Ersatz von Hüftendoprothesen oder Knieendoprothesen angeführt, bei denen das deutsche Gesundheitssystem (gemessen an der Zahl der Eingriffe pro 100.000 Einwohner) auf das Doppelte des OECD-Durchschnittes kommt und damit an der Spitze der OECD-Länder liegt. Die Auswertung der regionalen Verteilung von Knieendoprothesenoperationen ← 58 | 59 → innerhalb von Deutschland macht zudem deutlich, dass andere Einflussfaktoren als ausschließlich der medizinische Bedarf für die Leistungsentwicklung von Bedeutung sind (Bertelsmann-Stiftung 2013). So finden sich Schwerpunkte der Operationstätigkeit für Knieendoprothesen vor allen in Bayern und Hessen, aber weniger in Gebieten, die aufgrund ihrer Altersstruktur für diese Leistung erwartbar gewesen wären (wie z. B. Mecklenburg-Vorpommern).

Seitens der Krankenhausverbände wird eine Reihe von Argumenten gegen die These einer angebotsinduzierten Nachfrage im Krankenhaussektor vorgebracht (Blum, K. und Offermanns, M. 2013, S. 10-16). So habe sich der Anteil der GKV-Ausgaben für den Krankenhaussektor (ca. 34 %) über die Zeit kaum verändert. Dies spräche gegen ein ungehemmtes Mengenwachstum bei Krankenhausleistungen. Wie oben dargestellt könnte allerdings auch umgekehrt argumentiert werden, dass aufgrund der Potentiale im Bereich ambulanter Leistungen eher rückläufige Krankenhausfallzahlen erwartbar sein könnten. Weiterhin wird vorgebracht, dass es im Rahmen der externen Qualitätssicherung (durch das AQUA-Institut) kaum Hinweise auf eine medizinisch nicht induzierte Diagnosestellung gebe. Es stellt sich allerdings die Frage, ob externe Qualitätssicherungsmaßnahmen in der derzeitigen Form überhaupt geeignet sind, die Angemessenheit der Leistungserbringung korrekt abzubilden. Dagegen spricht vor allem, dass nicht für alle Leistungen entsprechende Daten vorliegen und wenig über die Validität der bestehenden Parameter zur Diagnosequalität bekannt ist.

Gegen die These der Angebotsinduktion im Krankenhausbereich könnte auch sprechen, dass insbesondere bei elektiven Leistungen sowohl der einweisende Arzt als auch die Patienten selbst in den Entscheidungsprozess eingebunden sind. Allerdings ist evident, dass der Einfluss der Krankenhausärzte auf diese Entscheidung beträchtlich ist, sodass daraus durchaus die Möglichkeit einer Angebotsinduktion ableitbar ist. Auf die Möglichkeiten der Stärkung der Patientensouveränität durch entsprechende Aufklärung, Zweitmeinungsverfahren sowie auf weitere nachfrage- wie angebotsseitige Einflüsse auf die Leistungsmenge soll in den folgenden Abschnitten noch näher eingegangen werden.

2. Welche Anreize bestehen für eine Ausweitung der Leistungsmenge im Krankenhaus?

Wie bereits erläutert kommen zu Erklärung der Mengenausweitung im Krankenhaussektor verschiedene Ursachen in Frage, wobei die demographische Entwicklung einen wichtigen, aber nicht den alleinigen Erklärungsansatz darstellt. ← 59 | 60 → Neben den patientenbezogenen Einflüssen sind deshalb auch Einflüsse seitens der Anbieterseite zu diskutieren. Dazu gehört zu allererst, dass der Gesundheitssektor ein hochinnovativer Bereich ist, was insbesondere für die stationäre Versorgung gilt. Gemäß dem sogenannten „Verbotsvorbehalt“ (§ 137c SGB V) können Leistungen im stationären Bereich gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden, solange sie nicht ausdrücklich aus den Leistungskatalog ausgeschlossen sind. Dies bedeutet, dass Innovationen mit einem vergleichsweise geringen Aufwand in die stationäre Versorgungspraxis eingeführt werden können und deshalb zur Mengenausweitung beitragen könnten. Innovationen werden zudem durch sogenannte „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ (NUB) gefördert. Dies sind nach § 6 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) „zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte für Leistungen“, die mit den vorhandenen Fallpauschalen nicht sachgerecht abgerechnet werden können. Auf diese Weise ist ebenfalls ein relativ zeitnaher Zugang von Innovationen zum stationären Markt gewährleistet. Dies steigert tendenziell die Anzahl der Patienten, die ohne diese Innovationen gar nicht oder ggf. im ambulanten Sektor behandelt worden wären.

Von medizinisch wissenschaftlicher Seite wird dieser vergleichsweise offene Marktzugang für neue Verfahren durchaus kritisch gesehen, da eine systematische Beurteilung in wissenschaftlichen Studien, ggf. auch im Versorgungskontext, vom Gesetzgeber nicht zwingend vorgeschrieben ist und in der Praxis häufig unterbleibt (Dettloff M. et al. 2013). Wenngleich langfristig von einem nennenswerten Effekt innovativer Leistungen auf die Zahl der Krankenhausfälle ausgegangen werden muss, ist der Innovationseinfluss bei kurzfristiger Betrachtung im Jahresvergleich (gemessen am Umsatzanteil der NUBs) als eher gering einzuschätzen.

Als weitere Ursache für die Mengenentwicklung im Krankenhausbereich wird das derzeitige Erstattungssystem für Krankenhäuser in Deutschland genannt. Seit Jahren wird an diesem vor allem kritisiert, dass die Steigerungsrate der Erlöse bei weitem nicht mit dem Anstieg der Kosten (insb. im Personalbereich) im Einklang sei (Korff, U. 2012). Die Krankenhäuser seien daher gezwungen, die sich auftuende Schere zwischen Kosten und Erlösen durch eine Steigerung der Leistungsmengen aufzufangen. Denkt man diese Argumentation konsequent weiter, wären die Mengensteigerungen umso größer, je geringer die Erlössteigerungen (bei gegebener Kostensteigerungsrate) ausfielen. Dies ist die typische Situation für einen sogenannten Hamsterradeffekt, bei dem Anbieter insbesondere im Hinblick auf die Gefahr eines Bankrottes und den damit verbundenen Exitkosten (z.B. für die Abwicklung des Betriebes und den Verlust an Reputation) die angebotene Menge umso mehr steigern, je stärker die Erlöse sinken. Im üblichen ← 60 | 61 → Preis-Mengendiagramm würde daher die Angebotsfunktion nicht mehr positiv verlaufen (das Angebot steigt, wenn die Preise steigen) sondern gerade umgekehrt einen negativen Verlauf nehmen. Ob dieser Zusammenhang gilt, kann empirisch überprüft werden, soweit kein Einheitspreis gilt. Dies war vor und in der Übergangszeit zum DRG-System der Fall. Felder et al. (2013) konnten für diese Perioden nachweisen, dass die Angebotsfunktion im Krankenhausbereich keineswegs negativ verläuft, sondern ein schwach positiven Verlauf aufweist. Dies deutet darauf hin, dass der beschriebene Hamsterradeffekt zumindest für den Gesamtmarkt nicht existiert; es ist aber nicht bekannt, ob Krankenhäuser ihre diesbezügliche Strategie ändern, wenn sie einer existenzbedrohenden Krise gegenüberstehen. Hier besteht also noch erheblicher weiterer Forschungsbedarf.

Allerdings ist bekannt, dass Anbieter durchaus auf Preissignale, die sich aus dem Erstattungssystem ergeben, reagieren. So konnte festgestellt werden, dass Mengensteigerungen insbesondere bei solchen Leistungsarten auftreten, die durch einen relativ hohen Gemeinkostenanteil in der Kalkulation der Fallpauschalen gekennzeichnet sind (Felder et al. 2013). Bei diesen Leistungen lohnt sich eine Leistungsausweitung mehr als bei Leistungen mit überdurchschnittlichen variablen Kostenanteilen, denn bei hohen Gemeinkosten erbringen Mehrleistungen auch entsprechend höhere Deckungsbeiträge.

Neben dem derzeitigen DRG-System könnten auch Honorierungsanreize innerhalb der Krankenhäuser zu einem Mengenwachstum geführt haben. Diskutiert werden insbesondere die variablen Vergütungsvereinbarungen der Chefärzte, die offenbar regelmäßig auch Vorgaben für die Fallzahlen enthalten haben (Rochel, B. und Weiser, F. 2012). Variable Vergütungsvereinbarungen sollen dazu führen, die strategischen und operativen Ziele der Unternehmensleitung in Kongruenz zu denen der leitenden Angestellten zu bringen. Wenn es also das Ziel eines Krankenhauses ist, den eigenen Marktanteil auszubauen oder zumindest eine Ausweitung der Leistungsmenge zu erreichen, so sind entsprechende Vereinbarungen ein Instrument, um die Chefärzte zu einem entsprechenden zielkonformen Verhalten zu bewegen. Daher sind weniger die viel diskutierten Bonusvereinbarungen auf Chefarztebene als vielmehr das Anreizsystem auf der Krankenhaussystemebene als Ursache eines ggf. übermäßigen Mengenwachstums anzusehen. Es ist zwar durchaus möglich, auf regulatorischem Wege Bonusvereinbarungen mit Chefärzten, die sich an Mengenausweitungen ausrichten, zu unterbinden. Wenn ein größeres Leistungsvolumen aber weiterhin für Krankenhäuser lohnend bleibt (oder sogar als betriebswirtschaftlich einziger Ausweg in kritischer wirtschaftlicher Situation angesehen wird), wird die Krankenhausleitung andere Wege finden, dieses strategische Ziel bei den Chefärzten durchzusetzen. Ansatzpunkte sind beispielsweise die Investitions- und Personalplanung innerhalb des Krankenhauses. Die ← 61 | 62 → bislang starke Fokussierung in der öffentlichen Diskussion auf die Bonusverträge ist aus diesem Grunde letztlich wenig zielführend.

Auch auf der Nachfrageseite haben sich in den letzten beiden Jahrzehnten bedeutende Veränderungen vollzogen, die nicht ohne Auswirkungen auf die Nachfrage nach Krankenhausleistungen geblieben sind. Dazu gehört zum einem, dass Patienten zumindest in Teilen selbstbewusster auftreten als noch vor 20 Jahren und bestimmte Vorstellungen über den Umfang, die Qualität und den Zeitpunkt der Versorgung mitbringen. Patienten fragen also aktiv bestimmte Leistungen nach, die sie früher fast ausschließlich passiv nach Verordnung durch den Arzt bezogen haben (Franz, D. und Roeder, N. 2012). Darauf zielen teilweise auch direkt auf dem Patienten bezogene Marketingstrategien, insbesondere im lokalen Umfeld der Krankenhäuser, bei denen in der Publikumspresse auf neuartige Leistungen und auf Investitionen in moderne Gerätschaften hingewiesen wird. Hinzu kommt, dass die demographische Entwicklung nicht nur zu einem höheren Lebensalter, sondern auch zu einem vergleichsweise besseren Gesundheitszustand selbst in höheren Lebensaltern geführt hat. Insofern sind auch bei vielen älteren Patienten Operationen und Behandlungen möglich, die in früheren Zeiten altersbedingt nicht in Erwägung gezogen wurden. Sowohl die beschriebene Präferenzverschiebung bei den Patienten als auch die Demographie bedingte Verschiebung der Morbidität führen zu patientenbezogenen Einflüssen auf die Entwicklung der Krankenhausleistungen, die allerdings schwer zu beziffern sind. Ähnlich wie bei den Innovationen handelt es sich eher um langfristige Trends, die den relativ hohen jährlichen Anstieg der letzten Jahre nur zu einem geringen Anteil erklären können.

3. Welche Instrumente werden derzeit zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus genutzt?

Das Phänomen der steigenden Zahl von abgerechneten Krankenhausleistungen ist in der Krankenhauspolitik schon länger bekannt, und der Gesetzgeber hat darauf mehrfach mit Veränderungen in der Honorierungssystematik reagiert. So müssen Krankenhäuser gemäß § 4 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetztes (KHGntgG) bei Überschreitungen des vorab mit den Krankenkassen vereinbarten Budgets hohe Abschläge zahlen, die derzeit 65 % betragen. Für die zusätzlichen Kosten der oberhalb des Budgets erbrachten Leistungen stehen dem Krankenhaus also nur noch 35 % der Erlöse zur Verfügung. Ausnahmen gelten nur für schwerverletzte, polytraumatisierte oder brandverletzte Patienten, bei denen die Abschlagshöhe auf 25 % reduziert ist.

Neben diesem sogenannten Mehrerlösausgleich wird zudem nach § 4 Absatz 2a des KHEntG ein Abschlag von derzeit (2014) 25 % für die Dauer von zwei ← 62 | 63 → Jahren auf solche Leistungen gerechnet, die prospektiv neu für das Budget des jeweiligen Krankenhauses vereinbart worden sind. In früheren Jahren lag dieser Abschlag höher oder wurde krankenhausindividuell vereinbart. Aus Sicht des Krankenhauses stellt der Mehrleistungsabschlag im Grunde eine Investition in die Zukunft dar, weil zwar in den ersten beiden Jahren der Vereinbarung zusätzlicher Leistungen ein empfindlicher Abschlag hingenommen werden muss, dafür aber in den Folgejahren mit einem entsprechend vollständigen Erlös gerechnet werden darf. Der Effekt entspricht der aus dem Einzelhandel bekannten Listing-Fee, die der Lieferant einräumen muss, um überhaupt in das Sortiment aufgenommen zu werden. In der Praxis wirkt auch der Mehrerlösausgleich in ähnlicher Weise, da die Krankenhäuser häufig davon ausgehen, dass die zusätzlichen Leistungen mit einiger Wahrscheinlichkeit bei den Budgetverhandlungen in den Folgejahren budgeterhöhend wirken, weil die Budgetüberschreitungen als ein Indiz für weiteren Bedarf aufgefasst werden. Insofern haben sich sowohl der Mehrerlösausgleich als auch der Mehrleistungsabschlag als wenig wirksame Instrumente erwiesen, eine medizinisch unbegründete Leistungsausweitung im Krankenhausbereich grundlegend zu vermeiden.

Krankenhäuser, die die vereinbarte Leistungsmenge unterschreiten, laufen Gefahr, diese Budgetanteile in den Folgejahren zu verlieren, und haben daher im Hinblick auf die Abdeckung ihrer Fixkosten wenig Anreiz, knapp unrentable Leistungsbereiche nicht mehr selbst zu erbringen. Zwar werden bei Budgetunterschreitungen sogenannte Mindererlösausgleiche gezahlt, die seit 2007 zu 20 % ausgeglichen werden, um die Fixkosten abzudecken. Durch die jährlichen Budgetverhandlungen ist es allerdings relativ unwahrscheinlich, dass mittels des Mindererlösausgleiches ein mittelfristig betriebswirtschaftlich tragbares Ausstiegsszenario für Krankenhäuser eröffnet wird, die sich aus einzelnen Leistungsbereichen zurückziehen wollen.

Ausweitungen der Leistungsmenge auf Bundeslandebene führen gemäß § 10 Absatz 3 des KHEntG zudem zur Absenkung des Basisfallwertes, was faktisch zu einer Mithaftung aller Krankenhäuser in einem Bundesland für die Ausweitung der Leistungsmenge durch einzelne Krankenhäuser führt. Die Regelung ist somit ein gutes Beispiel für eine reine Kostendämpfungsmaßnahme ohne jegliche individuelle Steuerungswirkung.

4. Welche anderen Ansätze könnten dazu beitragen, die Leistungsmenge zu begrenzen?

In der wissenschaftlichen Literatur, aber auch in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion werden eine Reihe von Ansätzen diskutiert, die dazu beitragen ← 63 | 64 → sollen, Leistungsausweitungen im Krankenhausbereich, die nicht medizinisch induziert sind, zu vermeiden (Augurzky, B. et al. 2012). Im Folgenden sollen fünf dieser Vorschläge kurz vorgestellt und diskutiert werden. Der weitgehendste Vorschlag zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhauswesen besteht in dem zumindest teilweisen Übergang von einem kollektiven Vertragssystem zu selektiven Vertragsbeziehungen zwischen einzelnen Krankenkassen oder Krankenkassengruppen und einzelnen Krankenhäusern oder Krankenhausgruppen. Der Vorschlag zielt im Kern vor allem darauf ab, den Wettbewerbsgedanken auch auf dem Leistungsmarkt zu stärken und so den Krankenkassen mehr Handlungsmöglichkeiten an die Hand zu geben, insbesondere in überversorgten Gebieten zu einer Reduktion des Krankenhausangebotes beizutragen. Zumindest bei elektiven, also planbaren Leistungen wäre es auf diese Weise möglich, individuell Qualitätsstandards zu definieren und vereinbarte Leistungsmengen effektiver als bisher durchzusetzen. Da auf diese Weise die Verhandlungsposition der Krankenkassen erheblich aufgewertet werden würde, ist bei der Umsetzung dieser Reformoption eine wirksame kartellrechtliche Aufsichtsregelung erforderlich. Insbesondere in Gebieten, in denen einzelne Krankenkassen eine marktbeherrschende Stellung aufweisen, müsste ein wettbewerbswidriges Ausnutzen dieser Verhandlungsposition durch eine entsprechende Aufsicht vermieden werden.

Andererseits gilt diese Gefahr für die allermeisten Krankenkassen in Deutschland nicht, weil diese in der Regel weniger als 10 % Marktanteil aufweisen. In unterversorgten Gebieten wären selektive Krankenhausverträge überdies wenig zielführend, da ohnehin dort jeweils nur ein Anbieter dafür in Frage käme. Neben einer Stärkung der kartellrechtlichen Aufsicht wären somit weitere regulatorische Maßnahmen erforderlich, die eine nach Fachdisziplinen differenzierte Definition von Über- und Unterversorgung ermöglichen. Anknüpfungspunkte hierzu sind beispielsweise die Festlegung von Obergrenzen der Erreichbarkeit (etwa die Festlegung einer maximale Kilometerzahl oder auch einer maximalen Fahrtzeit bis zum nächsten Krankenhaus). Der Staat würde sich also bei dem Übergang von einem rein kollektiven Vertragssystem zu einem selektiveren keineswegs aus der Krankenhausplanung zurückziehen, er hätte sogar eine aktivere Rolle in Bezug auf Fragestellungen, die vor allem politisch beantwortet werden müssten (z. B. welche maximale Strecke bis zum nächsten Krankenhaus noch als ausreichende Versorgung angesehen werden kann).

Ob der Übergang in ein selektives Vertragssystem in den Gebieten, in denen dies ein entsprechendes Überangebot zulässt, in einem Schritt erfolgt (sog. Synchronmodell) oder zunächst nur eine Option auf freiwilliger Basis innerhalb des Kollektivvertragssystem darstellen soll (Optionsmodell) hängt eher von den politischen Opportunitäten eines solchen Systemwechsels ab. Ohnehin sollten ← 64 | 65 → entsprechende Parallelsysteme vor Einführung intensiv in Pilotstudien überprüft und evaluiert werden, bevor diese Versorgungsmodelle in die Regelversorgung überführt werden. Dabei würde neben den wettbewerblichen Effekten auch der erwartete Anreiz zur Spezialisierung empirisch überprüft werden, von dem einerseits positive Qualitäts- und Kostenwirkungen erwartet werden, der aber andererseits auch noch zu stärkeren Mengenausweitungen in den einzelnen Zentren (bei entsprechend großzügiger Indikationsstellung) führen könnte.

Während der teilweise Übergang zu einem selektiven Vertragssystem wegen der damit verbundenen Unwägbarkeiten auf die Struktur der Krankenhauslandschaft als politisch eher wenig aussichtsreich gilt, erscheinen Anpassungen der Krankenhauspreise auch innerhalb des Kollektivvertragssystems als probates Mittel, Anreize zur Mengenausweitung abzubauen. Dazu gehört insbesondere die Weiterentwicklung des in § 17b Absatz 1 Satz 11 (zweiter Halbsatz) KHG enthaltenen Möglichkeit einzelne DRG gezielt abzusenken: „Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie können für Leistungen, bei denen im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abgesenkt oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen gestaffelt vorgegeben werden.“ Eine Abkehr von der starren Abstaffelungsregelung, die derzeit bei Budgetüberschreitungen gilt, und der Übergang zu einem differenzierten System, das insbesondere dort für Absenkungen auf preislicher Ebene sorgt, wo die Anreize für eine Mengenausweitung am höchsten sind, könnte relativ kurzfristig und ohne tiefgreifende Einschnitte in das derzeitige Vergütungssystem durchgeführt werden. In Frage kommen insbesondere Fallpauschalen, die einen relativ hohen Anteil an Gemeinkosten aufweisen und ggf. in der Vergangenheit auch einen überdurchschnittlichen Anstieg der Leistungsvolumen aufgewiesen haben, welcher demographisch kaum erklärt werden kann. Beide Informationen liegen beim InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) bereits vor und könnten die Basis für eine entsprechende Auswahl und erste Modellvorhaben sein, um die erwarteten Anreizwirkungen in der Praxis zu überprüfen.

Andere Optionen, wie beispielsweise eine Ausweitung auf eine längere Periode des Mehrerlösausgleiches weisen dagegen den Nachteil auf, relativ undifferenziert auch diejenigen Leistungen zu treffen, die nicht vor allem angebotsinduziert sind. Umgekehrt wäre aber zu überlegen, ob man Krankenhäusern, die sich von einzelnen Leistungsbereichen trennen wollen und auf diese Weise auf Leistungsmengenausweitungen verzichten, stärker als bisher einen temporären prospektiven Minderleistungsabschlag gewähren, d. h. für eine längere Zeit und als Anreiz für den Marktaustritt einen Ausgleich für die entgangenen Deckungsbeiträge zu gewähren.

← 65 | 66 → Zu den weiteren Maßnahmen, die zu einer Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus beitragen könnten, gehören solche, die darauf abzielen, die Diagnosequalität zu verbessern. Eine dieser Maßnahmen ist auch im Koalitionsvertrag 2013 benannt (CDU, CSU, SPD 2013): das Recht vor Operationen eine Zweitmeinung bei einem anderen Facharzt oder Krankenhaus einzuholen. Mindestens 10 Tage vor der Operation sollen die behandelnden Ärzte die Patienten auf deren Recht zur Einholung der Zweitmeinung informieren, wobei die zusätzlichen Kosten der doppelten Diagnosestellung durch die Krankenkassen zu übernehmen sind. Bei einzelnen Krankenkassen ist diese Möglichkeit bereits jetzt für deren Versicherte möglich. Es wird berichtet, dass die Erfahrungen damit sowohl in Bezug auf die Zahl der Nutzer des Zweitmeinungsverfahrens als auch auf den Anteil derjenigen, die sich durch die zusätzliche Meinung gegen eine Operation entscheiden, durchaus ermutigend seien. Breiter angelegte Evaluationen sollten aber überprüfen, ob dieses Instrument nicht nur ein relativ überschaubarer Anteil der Patienten, die ohnehin schon kritischer und besser informiert in entsprechende Arztgespräche gehen, genutzt wird. Ein weitergehender Vorschlag lautet daher, bei Vorliegen einer positiven Zweitmeinung die eigentliche Krankenhausleistung höher zu bewerten, um durch solch einen Bonus die Krankenhäuser zu motivieren, auf die Patienten einzuwirken, eine entsprechende Zweitmeinung einzuholen.

Für die externe Qualitätssicherung der Krankenhäuser, die derzeit das AQUA-Institut vornimmt, werden auch Indikatoren für eine korrekte Diagnosestellung gesammelt, die aber bislang nur für einen Teil der Krankenhausleistungen vorliegen. Die konsequente Weiterentwicklung und Validierung der vorhandenen Diagnosequalitätsindikatoren könnte mittel- und langfristig ebenfalls dazu führen, die Honorierung der eigentlichen Krankenhausleistung an eine abgesicherte und extern überprüfte Diagnosestellung zu koppeln.

Im Sinne eines verstärkten Qualitätswettbewerbs ist in den letzten Jahren auch vielfach eine stärkere Transparenz von Struktur-, Prozess- und Ergebnisparametern der Krankenhausbehandlung einzelner Häuser diskutiert worden (Sachverständigenrat 2012). Das ebenfalls im Koalitionsvertrag angekündigte Qualitätsinstitut soll in diesem Zusammenhang zu mehr Transparenz sowohl bei den einweisenden Ärzten als auch bei den Patienten selbst beitragen. Es ist allerdings zumindest zweifelhaft, ob diese höhere Transparenz auch zwangsläufig zu einer Begrenzung des Leistungsvolumens führen würde, wie teilweise argumentiert wurde (Heinrich-Böll-Stiftung 2013). Denkbar wäre auch ein gegenteiliger Effekt, bei dem eine großzügige Indikationsstellung mit entsprechenden Ausweitungen der Leistungsmenge vor allem im Bereich der weniger schwer erkrankten Patienten, für die eine bestimmte Maßnahme ggf. noch nicht ← 66 | 67 → angezeigt wäre, sowohl zu einer Leistungsausweitung als auch zu positiven Effekten bei den Qualitätsparametern führen würden, weil ceteris paribus eine Operation bei weniger schwer Erkrankten auch eine geringere Komplikationsrate nach sich ziehen könnte.

Schließlich soll an dieser Stelle noch ein Vorschlag kurz vorgestellt werden, der erst in jüngerer Zeit in die Diskussion gekommen ist. Augurtzky et al. (2012) schlagen dabei vor, Mengenausweitungen dadurch zu begrenzen, dass Abrechnungen nur noch mit entsprechenden Abrechnungszertifikaten bei den Krankenkassen möglich sein sollen. In der Einführungsphase sollen dazu entsprechend der bisherigen Fallzahlen bzw. der aktuellen Budgetverhandlungen Zertifikate ausgegeben werden, die dann aber anders als heute handelbar wären, sodass es zu Verschiebungen der abrechenbaren Leistungsmengen zwischen einzelnen Krankenhäusern kommen könnte. Durch die Erlöse aus den Zertifikateverkäufen bestünde für einzelne Krankenhäuser ein Anreiz, sich aus Leistungsbereichen zurückzuziehen, während andere Häuser, die sich genau in diesem Bereich spezialisieren wollen, die Möglichkeit zur Abrechnung von Leistungen oberhalb ihres bisherigen Budgets gegeben werden würde. Im Gegensatz zum jetzigen System wären dazu keine langwierigen Verhandlungen mit den Kostenträgern notwendig, sondern ein Zertifikatemarkt würde für einen entsprechenden Ausgleich von Angebot und Nachfrage zwischen den Krankenhäusern führen.

Während der zentrale Vorteil dieses Systems vor allem in seiner Dezentralität besteht, die einen kurzfristigen und individuelleren Ausgleich der jeweiligen Krankenhausstrategien bewirken würde, liegen seine Nachteile vor allem in dem relativ hohen administrativen Aufwand, der mit der Abwicklung des Zertifikatehandels verbunden wäre, sowie der Notwendigkeit, ex ante eine optimale Zertifikateanzahl festlegen zu müssen. Das letztgenannte Argument wiegt versorgungspolitisch besonders schwer, denn diese Festlegung müsste darüber entscheiden, welche Fallzahl einzelner Leistungsgruppen im kommenden Jahr im Hinblick auf die demographische und medizinische Entwicklung angemessen erscheint. Dies erscheint tendenziell als eine Überforderung der Regulierung, der sie kaum angemessen gerecht werden kann. Insbesondere wäre auch zu diskutieren, ob der Zertifikatehandel für Häuser in unterversorgten (beispielsweise ländlichen) Bereichen nicht so begrenzt werden müsste, dass eine Mindestversorgungsdichte weiter gewährleistet ist. Insofern stellt der Zertifikatehandel einen exzellenten Anreiz zur Spezialisierung und zur effizienten Produktion für Anbieter dar, setzt aber gleichzeitig einen erheblichen Umfang administrativer Maßnahmen und Planung voraus, um den Handel zu organisieren und zu regulieren.

← 67 | 68 → 5. Fazit und Ausblick

Nach den vorliegenden Zahlen kann davon ausgegangen werden, dass in einzelnen Bereichen des Krankenhauswesen eine angebotsinduzierte Mengenausweitung über das hinaus, was demographisch und medizinisch erwartbar wäre, erfolgt. Diese Feststellung wird durch die Beobachtung unterstützt, dass entsprechende Mengenausweitungen vor allem bei denjenigen Leistungen stattfinden, die hohe Gemeinkosten aufweisen und insofern bei einer Mengenausweitung zu relativ hohen Deckungsbeiträgen führen. Die bisherigen regulatorischen Maßnahmen, mit denen der Gesetzgeber auf diesen Umstand reagiert hat, sind undifferenziert und teilweise auch wenig wirkungsvoll und sollten daher durch passgenauere Honorierungs- und Vertragssysteme ergänzt bzw. ersetzt werden. Insofern werden unterschiedliche Instrumente notwendig sein, um der Herausforderung steigender Krankenhausleistungen zu begegnen.

Prospektive, krankenhausindividuelle und differenzierte Verhandlungen über Preis, Menge und Qualität des Leistungsspektrums sind derzeit nur über ein zumindest teilweise selektives Vertragssystem denkbar. Da dies allerdings in absehbarer Zeit politisch kaum durchsetzbar erscheint, sollte zunächst der bestehenden Mehrleistungsabschlag in ein degressives Vergütungssystem überführt werden und ein Zweitmeinungsverfahren bei bestimmten elektiven Leistungen eingeführt werden. Zudem sollten in einem definierten Teilbereich des DRG-Spektrums auch Erfahrung mit einem Zertifikatesystem gesammelt werden. Wegen der Komplexität des Krankenhausmarktes sind die möglichen Effekte der einzelnen Instrumente nicht immer direkt voraussagbar. Deshalb ist dringend anzuraten, die einzelnen Reformvorschläge generell zunächst nur in Teilbereichen umzusetzen und grundlegend zu evaluieren, umso die Effekte empirisch besser abschätzen zu können und mögliche Informationsasymmetrien zwischen Patienten, Krankenhäusern und Krankenversicherungen soweit es geht zu vermeiden.

Literatur

Augurtzky, B., Felder, S., Mennicken, R., Meyer, S., Wasem, J. (2012): Mengenentwicklung und Mengensteuerung stationärer Leistungen, Projektbericht des RWI, Essen.

Bertelsmann-Stiftung (2013): Knieoperationen (Endoprothetik) – Regionale Unterschiede und ihre Einflussfaktoren, Gütersloh.

Blum, K. und Offermanns, M. (2013): Mengenentwicklung im Krankenhaus – die Fakten sprechen lassen, das Krankenhaus, Heft 1, S. 10-16.

CDU, CSU, SPD (2013): Deutschlands Zukunft gestalten – Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD, Berlin.

← 68 | 69 → Dettloff, M., Klein-Hitpaß, U., Schmedders, M. (2013): Innovationen im Krankenhaus – Mengenentwicklung versus Nutzenbewertung, in: Klauber, J. (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2013, Stuttgart, S. 157-173.

Felder, S., Mennicken, R., Meyer, S (2013): Die Mengenentwicklung in der stationären Versorgung und Erklärungsansätze, in: Klauber, J. (Hrsg.): Krankenhaus -Report 2013, Stuttgart, S. 95-109.

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Geissler, A., Wörz, M. und Busse, R. (2010): Deutsche Krankenhauskapazitäten im internationalen Vergleich, in: Klauber, J., Geraedts, M. und Friedrich, J. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2010, Stuttgart, S. 25-40.

Heinrich-Böll-Stiftung (2013): «Wie geht es uns morgen?» Wege zu mehr Effizienz, Qualität und Humanität in einem solidarischen Gesundheitswesen, Bericht der gesundheitspolitischen Kommission, Schriften zu Wirtschaft und Soziales, Band 11.

Korff, U. (2012): Von unzureichendem betriebswirtschaftlichen Denken und der klaffenden Schere zwischen Kosten und Erlösen, in: Korff, U. (Hrsg.): Patient Krankenhaus, Wiesbaden, S. 45-53.

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Rochel, B. und Weiser, F. (2012): Bonusregelungen in Chefarztverträgen: Ärztliche Unabhängigkeit in Gefahr, Deutsches Ärzteblatt, 109. Jg., Heft 49, S. A-2450.

Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2012): Sondergutachten 2012 - Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung, Bern.

Statistisches Bundesamt (2013): Gesundheit – Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12, Reihe 6.1.1, Wiesbaden.← 69 | 70 →