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Eine empirische Analyse der Anreize zur informellen Pflege

Impulse für Deutschland aus einem europäischen Vergleich

Series:

Christian Maier

Seit dem Jahr 1995 existiert in Deutschland die Pflegeversicherung als eigenständige Säule der sozialen Sicherung. Vor dem Hintergrund der sich vollziehenden demografischen Entwicklung offenbart sich zunehmender Reformbedarf und es sind Lösungsansätze vonnöten, welche die Finanzierbarkeit des Systems bei gleichzeitiger Ausrichtung an den Präferenzen der Bürger gewährleisten. Dies legt eine Förderung der Bereitschaft und Möglichkeit zur informellen Pflege nahe, da diese Form sowohl als kostengünstigste als auch gefragteste Pflegeleistung gilt. In dieser Arbeit schließt sich an die Darstellung des Status quo sowie der modelltheoretischen Grundlagen eine empirische Analyse der Anreize zur informellen Pflege in Europa an. Die gewonnenen Erkenntnisse ermöglichen einen Vergleich mit den Anreizwirkungen in Deutschland sowie die Ableitung von Politikimplikationen.
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3 Pflege in Deutschland

← 44 | 45 → 3 Pflege in Deutschland

3.1 Grundlagen

3.1.1 Begriffsklärung und Abgrenzung

Auf die steigende Bedeutung des Pflegerisikos wurde von Seiten des Gesetzgebers mit dem Pflege-Versicherungsgesetz36 reagiert: Die Soziale Pflegeversicherung wurde im Jahr 1995 in Deutschland als eigenständiger Säule der sozialen Sicherung etabliert.37 Damit einher ging eine Entflechtung der zahlreichen Berührungspunkte und Überschneidungen mit der Gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. Hacke (1996), S. 68ff.). Der Bezug pflegerischer Leistungen setzt Pflegebedürftigkeit38 voraus, welche ganz allgemein den Umstand bezeichnet, „[…] dass ein Mensch infolge eines Krankheitsereignisses oder anderer gesundheitlicher Probleme auf pflegerische Hilfen angewiesen ist“ (Wingenfeld (2011), S. 263). Im sozialversicherungsrechtlichen Sinne bedarf es allerdings einer Konkretisierung mit eindeutiger und verbindlicher Abgrenzung. Diese zu finden stellt sich auf Grund des Facettenreichtums möglicher Beeinträchtigungen des Menschen im Alltag als außerordentlich schwierig dar, zumal eine (im besten Fall überschneidungsfreie) Unterscheidung zwischen Pflegebedürftigkeit und ← 45 | 46 → Krankheit39 zu treffen ist (vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 230). Die Vielzahl wissenschaftlicher Forschungsrichtungen mit jeweils eigenen, auf die konkreten Erfordernisse zugeschnittenen Abgrenzungen erschwert die Erstellung einer allgemeinen, disziplinübergreifenden Definition (vgl. Mager (1999), S. 30ff.). Da auch im internationalen Kontext keine einheitliche Regelung anzutreffen ist40 und die Analysen der vorliegenden Arbeit aus deutscher Perspektive erfolgen, stellen die vom Gesetzgeber im Rahmen des § 14 Absatz 1 SGB XI getroffenen Bestimmungen die Grundlage des hier angewandten Pflegebedürftigkeitsverständnisses dar, welche auch im Rahmen der Erfassung Pflegebedürftiger für die Pflegestatistik des Statistischen Bundesamtes Anwendung findet. Demnach gilt als pflegebedürftig, wer

auf Grund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung (eine Konkretisierung liefert § 14 Absatz 2 SGB XI)

bei wiederkehrenden Verrichtungen des alltäglichen Lebens (siehe Tabelle 1)

auf Dauer, mindestens aber für sechs Monate

in mindestens erheblichem Maße

hilfsbedürftig ist, wobei die notwendigen Hilfeleistungen nach § 14 Absatz 3 SGB XI

unterstützender,

vollständig übernehmender oder

beaufsichtigender bzw. anleitender

Natur hinsichtlich der in Tabelle 1 dargestellten Verrichtungen sein können. Zu beachten sind des Weiteren neben dem Vorrang der Rehabilitation vor Pflege gemäß § 31 SGB XI die Leistungsvoraussetzungen des § 33 SGB XI, insbesondere in Bezug auf die Notwendigkeit einer Antragstellung und die Regelungen bzgl. der erforderlichen Vorversicherungszeiten.

← 46 | 47 → Tabelle 1: Verrichtungen gemäß § 14 SGB XI

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Quelle: eigene Darstellung nach § 14 Absatz 4 SGB XI.

Es wird demnach bislang nicht nach dem Grad der noch möglichen Selbstständigkeit (siehe hierzu Kapitel 3.4.4.1), sondern vornehmlich nach dem erforderlichen Bedarf zur Sicherstellung der grundlegenden Versorgung des Menschen entschieden (vgl. Schroeter (2008), S. 57). Hierin ist neben der Eingangshürde, dass Hilfsbedürftigkeit in erheblichem oder höherem Maße gemäß § 15 SGB XI (für nähere Ausführungen siehe Kapitel 3.2) vorzuliegen hat, der Hauptgrund für die Problematik der sogenannten „Pflegestufe 0“ zu sehen, welche mit Inkrafttreten des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (kurz: Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG)) zum 01.07.2008 abgemildert, nicht jedoch beseitigt wurde (siehe auch Kapitel 3.4.3).

Zurückzuführen ist dies vornehmlich auf die Diskrepanz zwischen dem eher an den acitivities of daily living (ADL) (vgl. Katz et al. (1963)) ausgerichteten Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI und dem damit nicht zu verwechselnden und tendenziell praxisnäheren Verständnis von Pflegebedürftigkeit nach den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL). Während die ADL mit ihrer exklusiven Konzentration auf physische Fähigkeiten bzw. Gebrechen lediglich einen reduzierten Blick auf Pflegebedürftigkeit bedingende Faktoren wirft, ist der Fokus der pflegewissenschaftlich orientierten ATL-Modelle sowie der daraus entwickelten Varianten breiter, schließt die ADL aber (in Teilen) ein. Unter ← 47 | 48 → anderem basierend auf der Bedürfnispyramide nach Maslow (für Details siehe Maslow (1943)) entwickelten Roper41 und Henderson42 ihre Theorien und Modelle43, die in der Folgezeit die Grundlage der für den deutschsprachigen Raum prägenden Arbeiten von Juchli44 und Krohwinkel45 bildeten.

Wie die in Tabelle 2 dargestellten sechs Aktivitäten46 der ADL belegen, finden sich diese vollständig als Verrichtungen in der Pflegebedürftigkeitsdefinition gemäß § 14 SGB XI wieder. Ergänzend haben aber auch Merkmale der instrumental activities of daily living (IADL) Einzug gehalten wie auch weitere, über diese beiden Skalen hinausreichende Elemente. Dies ist der Grund, weshalb eine Betrachtung der ADL- und IADL-Einschränkungen zwar einen recht guten, ersten Eindruck hinsichtlich der Pflegebedürftigkeit einer Person vermittelt und der deutschen SGB XI-Definition nahekommt, diese aber nicht vollständig erfasst und aus diesem Grund für empirische Analysen nur unzureichende Information bereitstellt (siehe auch die Ausführungen in Kapitel 5.3.2). Teile der in Tabelle 2 präsentierten ADL und IADL bilden die Basis des Barthel Index und somit auch der für die empirischen Betrachtungen dieser Arbeit relevanten Erweiterung, den carelevel-Index (siehe Kapitel 5.4 und Kapitel 5.5).

Tabelle 2: Übersicht ADL und IADL

ADL

IADL

Waschen / Baden

Telefonieren

Ankleiden

Einkaufen

Toilettengang

Essenszubereitung

Zu-Bett-Gehen / Aufstehen

Haushalt

Kontinenz

Wäsche

← 48 | 49 → Essen

Fortbewegung

Medikamente

Finanzgeschäfte

Quelle: eigene Darstellung nach Katz et al. (1963) bzw. Lawton und Brody (1969).

Ein wesentliches Differenzierungsmerkmal pflegerischer Leistungen stellt der Ort der Erbringung dar (Abbildung 29 illustriert die Leistungs- und Vertragsbeziehungen in der pflegerischen Versorgung). Zu unterscheiden ist in einem ersten Schritt zwischen der stationären Unterbringung in einem Pflegeheim und der im häuslichen Umfeld erbrachten ambulanten Pflege. Dieser gehört, wie in Abbildung 30 illustriert, die in der vorliegenden Arbeit im Fokus stehende informelle Pflege durch nicht-professionelle Kräfte47 ebenso an wie die formelle, also durch Angestellte professioneller Pflegedienste erbrachte, Pflegeleistung (vgl. Stephens und Christianson (1986), S. 3f. bzw. differenzierter für Deutschland Klie (2009), S. 13f.).

Abbildung 29: Leistungs- und Vertragsbeziehungen

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Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Naegele und Bäcker (2011), S. 216.

← 49 | 50 → Abbildung 30: Leistungsstruktur in Deutschland

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Quelle: eigene Darstellung.

Gemäß der Anforderungen des § 19 SGB XI gehen Pflegepersonen ihrer Aufgabe, den Pflegebedürftigen im häuslichen Umfeld zu pflegen, nicht erwerbsmäßig und für wenigstens 14 Stunden pro Woche nach. Die explizite gesetzliche Regelung wie auch die sozialversicherungsrechtliche Absicherung der Pflegenden führt dazu, dass die Pflege nicht mehr „informell“ im eigentlichen Sinne des Wortes erbracht wird (vgl. Bartholomeyczik und Holle (2012), S. 950), was jedoch als lediglich sprachliche Feinheit in der Literatur keine weitere Beachtung erfährt. Nicht zu unterschätzen ist die stabilisierende Wirkung dieser aus Systemsicht kostengünstigsten Pflegeform, da informelle Pflege formelle Pflege komplett verhindern kann oder die Institutionalisierung zumindest verzögert (vgl. Jansen (1999), S. 607). Die Gründe für die Übernahme informeller Pflege können vielfältig sein, wie bspw. das Vorliegen eines (im)materiellen Austauschverhältnisses oder intrinsische Motivation und moralische Verpflichtung (vgl. Lüdecke (2007), S. 55ff.).48

3.1.2 Morbidität und Versorgungsbedarf

Im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung49 spielt der medizinisch-technische Fortschritt bei der Identifikation der kostentreibenden Faktoren der Pflege keine bzw. nur eine untergeordnete Rolle (vgl. Knappe und Optendrenk (1999)). Allerdings trägt er dazu bei, dass sich bei vielen Krankheiten die Überlebenswahrscheinlichkeit und somit auch die –rate in den vergangenen Jahrzehnten deutlich erhöht hat und die ehemals schon in jüngeren Jahrgängen ← 50 | 51 → ausgedünnten Kohorten in größerer Anzahl ein hohes Alter und – wenn auch mit überlebten Vorerkrankungen - auch die Schwelle zur Pflegebedürftigkeit erreichen. Insbesondere trägt die Zunahme bei den chronisch-degenerativen Krankheiten50 und die dadurch ausgelöste Verlagerung der häufigsten Krankheitsbilder zu dieser Entwicklung bei (vgl. Oberender und Zerth (2010), S. 197).

Diese Entwicklungen münden in der aus der GKV bereits seit längerem bekannten sogenannten Versteilerung von Ausgabenprofilen (vgl. Buchner (2002) und Ulrich (2003), S. 71f.). Nach einer ersten Hochrisikophase zu Beginn des Lebens nehmen die allgemeinen Gesundheitsrisiken zunächst stark ab, um im Mittel in der zweiten Lebenshälfte kontinuierlich und immer stärker anzusteigen (vgl. Wille (2003), Wille und Igel (2007), S. 24 und Badura und von dem Knesebeck (2012), S. 197). Des Weiteren führt eine zunehmende Multimorbidität zu immer gravierenderen Einschränkungen einer selbstständigen Lebensweise (vgl. Kuhlmey und Blüher (2011), S. 188f.). Die damit verbundenen Ausgaben für Medikamente und ärztliche Versorgung sorgen bereits in der GKV für hohen Kostendruck (vgl. Fetzer (2005)) - dieser ist in der SPV nochmals deutlich höher und kommt auf Grund der Struktur der Leistungsinanspruchnahme in Verbindung mit hohen und zukünftig weiter ansteigenden Fallzahlen ungleich stärker zum Tragen (vgl. Norton (2000), S. 957). Ein Grund für den zu erwartenden Anstieg der Zahl der Betroffenen (für weitere Ausführungen siehe Kapitel 5.2) auf bis zu 4,7 Millionen im Jahr 2050 (vgl. König et al. (2001), S. 3) oder gar, je nach unterstelltem Szenario der Bevölkerungsvorausberechnung, über 5,1 Millionen im Jahr 2060, ist in der Entwicklung der Pflegebedürftigkeitsquote während des Lebenszyklus zu sehen – sie ist stark alterskorreliert, wie auch die Darstellung in Abbildung 31 belegt. Ausgehend von einem Anteil von 1 % in der Altersgruppe der unter 75-Jährigen steigt das Risiko, pflegebedürftig zu werden, für die Gruppe der 75 bis 84-Jährigen bereits stark an und liegt bei 14,2 %. Über 38 % für die 85 bis 89-Jährigen ist ab einem Lebensalter von 90 Jahren deutlich mehr als die Hälfte der Menschen (59,1 %) von Pflegebedürftigkeit betroffen.

← 51 | 52 → Abbildung 31: Pflegebedürftigkeitsquote im Lebenszyklus

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Quelle: eigene Darstellung mit Daten von destatis (2012).

Ob ein Anstieg der Lebenserwartung jedoch durch konstante Pflegequoten in vollem Umfang auch einen Anstieg der Anzahl Pflegebedürftiger nach sich zieht, ist ungewiss. Der Grund ist in den Wirkungen der aus dem Gesundheitswesen bekannten, gegensätzlichen Theorien der Medikalisierungs- bzw. Kompressionsthese zu sehen, welche Aussagen bezüglich des zu erwartenden, durchschnittlichen Gesundheitszustands einer alternden Bevölkerung treffen. Gemäß der Medikalisierungs- bzw. Morbiditätsexpansionsthese bewirkt eine Absenkung der Überlebensschwelle gemäß der These der konkurrierenden Risiken (vgl. Krämer (1997)) eine Verschlechterung des durchschnittlichen Gesundheitszustands der Bevölkerung, da sich eine Erhöhung der Lebenserwartung auch in einer Verlängerung der in Krankheit und mit Einschränkungen verbrachten Lebensjahre auswirkt (vgl. Gruenberg (1977)). Die Kompressionsthese hingegen postuliert eine Verkürzung in Krankheit verbrachter Lebensjahre sowie, durch deren Verschiebung ans Lebensende, ein späteres Eintreten im Lebenszyklus (vgl. Fries (1980)). Dies resultiert in einer Rektangularisierung der Überlebenskurven, also Aufschub und Kumulierung des Sterberisikos im hohen Alter (vgl. Manton und Tolley (1991) bzw. für Deutschland Zweifel (2001a), S. 9). Darüber hinaus existiert eine Vielzahl möglicher Misch- und Zwischenformen (bspw. bi-modaler Ansatz (siehe Deutscher Bundestag (2002), S. 184), dynamisches Gleichgewicht (siehe Manton (1982)), Modelle zur Erklärung der Prävalenzraten chronischer Krankheiten (siehe Freedman und Martin (2000) und Robine et al. (1998)) etc.).

Empirische Untersuchungen zur Überprüfung der Gültigkeit der Theorien zeichnen ein uneinheitliches Bild, sowohl im internationalen Vergleich (siehe Lutz und Scherbov (2003b)) als auch für Deutschland. Es finden sich neben Belegen, die überwiegend die Medikalisierungsthese stützen (siehe beispielhaft Breyer ← 52 | 53 → et al. (2012) und Hof (2001), S. 253f.), Studienergebnisse für ein wahrscheinlicheres Vorliegen der Kompressionsthese (siehe beispielhaft Felder (2008) und Dinkel (1999)). Aber auch für Zwischenformen oder schichtkorrelierte Gültigkeiten weist die Empirie Ergebnisse aus (siehe die oben hierzu aufgeführten Quellen). Für Deutschland lässt sich festhalten, dass für keines der beiden Entwicklungsszenarien in Reinform Bestätigung gefunden wird (vgl. Kroll und Ziese (2009), S. 111f.), tendenziell die Medikalisierungsthese jedoch höhere Relevanz erlangt (vgl. Cassel (2001), S. 87) und zumindest von einer teilweisen Erhöhung der Prävalenzraten ausgegangen werden muss (vgl. Raffelhüschen et al. (2003), S. 104 und Zeman (2000), S. 100), was auch aus der Kombination der in Kapitel 2.1 beschriebenen demografischen Entwicklungen und den in Abbildung 31 präsentierten Pflegebedürftigkeitsquoten ableitbar ist. Dies gilt für den Bereich der Pflege51 nach Analysen der Prävalenzraten im Alter von 65 Jahren und darüber gleichermaßen, so dass im Ergebnis davor gewarnt wird, sich auf einen Rückgang der Pflegebedürftigkeitsquoten zu verlassen (vgl. Lafortune und Balestat (2007), S. 53).

Zur Bestimmung der durchschnittlichen Dauer einer Pflegebedürftigkeit liegen keine repräsentativen Daten vor. Allerdings legen empirische Studien nahe, dass Pflege in privaten Haushalten in 95 % der Fälle mindestens für die Dauer eines Jahres geleistet wird (vgl. Halsig (1995)) und im Mittel 8,2 Jahre (vgl. Schneekloth und Wahl (2005), S. 229) umfasst. Rund 80 % der Pflegebedürftigen sind nach drei Jahren nicht mehr in der ihnen zugeordneten Pflegestufe, weil sie entweder verstorben oder durch Neubegutachtung in eine höhere Pflegestufe aufgerückt sind (vgl. BMG (2009c), S. 40).

3.2 Die Rolle des MDK

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt die zentrale Einrichtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit im Rahmen der SPV52 dar ← 53 | 54 → und spricht in seinen Gutachten Empfehlungen an die zuständigen Pflegekassen hinsichtlich der Einstufung in eine Pflegestufe aus. Die Begutachtung hat zeitnah nach Antragsstellung zu erfolgen (vgl. Gansweid und Heine (2009), S. 73) und als Bewertungskriterien finden insbesondere

die Häufigkeit von Hilfeleistungen pro Tag und

die durchschnittliche mit standardisierten Vorgaben aus der Laienpflege bewertete zeitliche Dauer einzelner Verrichtungen

Abbildung 32: Abgrenzung der Pflegestufen

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Quelle: eigene Darstellung nach § 15 SGB XI.

Anwendung zur Abgrenzung gemäß § 15 SGB XI. Hierbei gilt, dass bei Unterschreitung des für Pflegestufe I festgelegten Hilfsbedarfs (siehe Abbildung 32) kein Anspruch auf Leistungen der SPV besteht, da diese so konstruiert ist, erst ab erheblicher Pflegebedürftigkeit zu leisten. Die Einteilung erfolgt in drei Stufen, welche für erhebliche, schwere und schwerste Pflegebedürftigkeit stehen und ← 54 | 55 → Anforderungen an die Häufigkeit des Hilfsbedarfs gemäß der in Tabelle 1 dargestellten Verrichtungen stellen (Teil 1 nach § 15 Absatz 1 SGB XI). Hinzu kommt eine zeitliche Komponente, da – unterschieden nach Pflegestufen – auch die Grenzen des im wöchentlichen Durchschnitt, auf Basis der Leistungsfähigkeit einer nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson, ermittelten Aufwands mindestens erreicht werden müssen (Teil 2 nach § 15 Absatz 3 SGB XI). Diese Einstufung mit dem daraus folgenden Anspruch auf Leistungen der SPV wird im Wesentlichen lediglich durch die Regelungen für Härtefälle (vgl. Gansweid und Heine (2009), S. 70f.) und zusätzliche Betreuungsleistungen für Menschen mit erheblichen Einschränkungen der Alltagskompetenz durchbrochen. Auch für die Einstufung von Kindern gelten gesonderte Regelungen (siehe Gansweid und Stahlberg (2009)).

Der Umfang der Tätigkeit des MDK hat sich in den vergangenen Jahren ständig erhöht, was zum einen an einer gestiegenen Anzahl an Erst- und Wiederbegutachtungsanträgen und zum anderen an einer Ausweitung der Zuständigkeitsbereiche liegt, wozu insbesondere die Kompetenz zur Überprüfung und Sicherung der Qualitätsstandards von Pflegeeinrichtungen gemäß § 114 SGB XI zählt (vgl. Klie (2009), S. 23f.). Wie Abbildung 33 zeigt, verzeichnet die Gutachtertätigkeit unter Vernachlässigung der Sondereffekte des Einführungsjahrs der Pflegeversicherung ein konstantes, moderates Wachstum. Dieses erfährt allerdings vor dem Hintergrund der Anforderungen des PfWG einen sprunghaften Anstieg der Begutachtungen um rund 15 % von 2007 auf 2008. Im Jahr 2009 stabilisiert sich dieser Wert bei deutlich über 1,5 Millionen. Hiervon sind nach beantragter Leistung über drei Viertel dem ambulanten Bereich zuzuordnen (vgl. MDS (2010), S. 16).

Abbildung 33: Anzahl der Begutachtungen des MDK (1995 – 2009)

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Quelle: eigene Darstellung mit Daten von destatis (2012) (bis 2007), MDS (2009) (für 2008) und MDS (2010) (für 2009).

← 55 | 56 → Abbildung 34: Ergebnis der Erstbegutachtungen des MDK (1995 – 2009)53

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Quelle: eigene Darstellung mit Daten von destatis (2012) (bis 2007) und MDS (2010) (für 2009).

Die Einstufung als Ergebnis der Gutachtertätigkeit entwickelt sich seit Bestehen der Pflegeversicherung in Deutschland gemäß der in Abbildung 34 dargestellten Anteile. Während jener der als nicht pflegebedürftig Eingestuften über ein Jahrzehnt konstant bei ca. 30 % lag, weist der Wert des Jahres 2009 mit über 34 % einen rasanten Zuwachs auf. Auch die Zunahme des Anteils der in Pflegestufe I eingestuften Personen auf fast 50 % dokumentiert den Rückgang der Anteile der Personen, denen bereits bei der Erstbegutachtung eine der beiden höheren Pflegestufen zugewiesen wird.

3.3 Zur Ko-Existenz von Sozialer und Privater Pflegeversicherung

Neben der Sozialen Pflegeversicherung wurde von Seiten des Gesetzgebers die Private Pflegeversicherung (PPV) als Pflichtversicherung im Jahr 1995 aus der Taufe gehoben – zusammen bilden sie die Gesetzliche Pflegeversicherung (vgl. Naegele und Bäcker (2011), S. 210). Während für alle Mitglieder und mitversicherte Familienangehörige der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung herrscht, sind alle, ← 56 | 57 → für die dies nicht gilt, zum Abschluss einer Versicherung gegen das Pflegerisiko mit einem privaten Versicherungsunternehmen ihrer Wahl verpflichtet (vgl. Diedrich (2009), S. 53).54 Dies entspricht dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“. Während die Beiträge der SPV einkommensabhängig erhoben werden, erfolgt die Prämienkalkulation im Rahmen der nach dem Kapitaldeckungsverfahren ausgestalteten privaten Pflegepflichtversicherung anhand des Alters bei Versicherungseintritt (vgl. Diedrich (2009), S. 54), jedoch existieren Ausnahmeregelungen. Wenngleich auch in die PPV, deutlich umfangreicher als dies etwa in der privaten Versicherungswirtschaft der USA der Fall ist (vgl. Glazer und McGuire (2011), S. 1013), gesetzlich verordnet soziale Elemente Einzug hielten, folgt noch viel mehr die SPV analog der Konzeption der GKV dem Leitbild der Solidarität, welches Aspekte intergenerationeller und -personeller Umverteilung einschließt (vgl. Stock et al. (2006), S. 1144). Insbesondere der Umverteilungscharakter bietet beständig Anlass zur ökonomischen Kritik, da die Verortung in der Sozialversicherung mit vielfältigen Verzerrungen verbunden ist und eine Verlagerung ins Steuer- und Transfersystem neben der Stärkung des Äquivalenzprinzips auch die Erfassung aller Bürger mit deren Gesamteinkommen zur Folge hätte (vgl. Maier und Ulrich (2012), S. 48ff).

Der Leistungskatalog von SPV und PPV entspricht sich, da die Leistungen laut § 110 SGB XI der Art und dem Umfang nach von Seiten der Privaten Pflegeversicherung gleichwertig, verglichen mit der Sozialen Pflegeversicherung, sicherzustellen sind (vgl. Fuchs und Preis (2009), S. 410). Somit entfaltet § 28 SGB XI auch im Bereich der PPV seine Wirkung. Dies ist insbesondere insofern von Bedeutung, da ansonsten der Geltungsbereich einer Versicherungspflicht außerhalb der Sozialversicherung zweifelhaft gewesen wäre (vgl. Heinemann (2009), S. 18). Während die Erstattungsregelung der SPV jedoch grundsätzlich nach § 4 Absatz 1 SGB XI das Sachleistungsprinzip vorsieht, gilt im Rahmen der PPV gemäß § 23 Absatz 1 SGB XI grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip. Eine Ausnahme bildet hierbei die informelle Pflege, die gemäß § 37 SGB XI dem Prinzip der Kostenerstattung folgt (vgl. Heinemann (2009), S. 18).

← 57 | 58 → Abbildung 35: Versicherungsbestand der PPV (2000 – 2010)

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Quelle: eigene Darstellung nach Verband der Privaten Krankenversicherung (2011b), S. 90f.

Für all jene, die von ihrer Pflegekasse der SPV bzw. ihrem privaten Versicherungsunternehmen der PPV als pflegebedürftig eingestuft und mindestens Pflegestufe I zugeordnet werden, erfolgt die Erfassung in der Pflegestatistik des Statischen Bundesamtes. Dies betrifft im Jahr 2010 knapp 2,3 Millionen Personen, die, unter anderem auf Grund der relativen Größe, zum weitaus überwiegenden Teil der Sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen sind. Nach Überwindung der auch für die SPV zu konstatierenden Schwankungen in den Anfangsjahren nach der Einführung, hat sich die Zahl der Mitglieder der PPV, wie Abbildung 35 zeigt, seit dem Jahr 2000 mit geringen, aber beständigen Zuwächsen stabilisiert und beträgt im Jahr 2010 9.593.000 Versicherte. Deren kumulierte Summe der Altersrückstellungen beläuft sich zum Jahresende 2010 auf gut 22,5 Mrd. Euro (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung (2011b), S. 18). Der Versichertenzuwachs im gesamten Betrachtungszeitraum bis zum Jahr 2010 beträgt rund 15,5 %, wobei die damit verbundenen Beitragseinnahmen stabil um ca. 2 Mrd. Euro schwanken. Die Zahl der Leistungsempfänger stieg währenddessen um rund 33,7 % auf 142.696 im Jahr 2010 an, was einem Zuwachs der Versicherungsleistungen von über 48,3 % seit dem Jahr 2010 und einer absoluten Höhe von knapp 700 Mio. Euro in 2010 entspricht (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung (2011b), S. 90ff.).

← 58 | 59 → Abbildung 36: Leistungsempfänger der PPV nach Pflegestufen (2005 - 2010)55

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Quelle: eigene Darstellung nach Verband der Privaten Krankenversicherung (2006), S. 59, Verband der Privaten Krankenversicherung (2007), S. 62, Verband der Privaten Krankenversicherung (2008), S. 61, Verband der Privaten Krankenversicherung (2009), S. 63, Verband der Privaten Krankenversicherung (2011a), S. 63 und Verband der Privaten Krankenversicherung (2011b), S. 63.

Die als pflegebedürftig eingestuften Versicherten des Jahres 2010 verteilen sich anteilsmäßig wie folgt auf die drei Pflegestufen (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung (2011b), S. 63):

Pflegestufe I: 50,97 %;

Pflegestufe II: 34,60 %;

Pflegestufe III: 14,43 %.

Eine Betrachtung der Entwicklung über die Zeit, wie in Abbildung 36, weist seit dem Jahr 2005 eine deutliche Ausweitung des Anteils erheblich Pflegebedürftiger (Pflegestufe I) von 42,89 % im Jahr 2005 auf knapp 51 % im Jahr 2010 zu Lasten der anderen beiden Pflegestufen aus. Dies lässt sich auch für den Bereich der SPV konstatieren, wenngleich in geringerem Umfang (siehe hierzu Kapitel 3.4.1 sowie Kapitel 3.4.2.2).

← 59 | 60 → Abbildung 37: Leistungsempfänger (ambulant) der PPV nach Pflegestufen (2010)

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Quelle: eigene Darstellung nach Verband der Privaten Krankenversicherung (2011b), S. 63.

Abbildung 38: Leistungsempfänger (stationär) der PPV nach Pflegestufen (2010)

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Quelle: eigene Darstellung nach Verband der Privaten Krankenversicherung (2011b), S. 63.

Die Differenzierung nach ambulanter und stationärer Pflege in Abbildung 37 und Abbildung 38 zeigt für das Jahr 2010, dass im Bereich der ambulanten Pflege mit fast 58 % der Leistungsempfänger in Pflegestufe I eine deutliche Verschiebung zugunsten dieser vorliegt und die Anteile der Pflegestufen II und III dementsprechend geringer ausfallen. Dementgegen steht die Verteilung über die Pflegestufen der stationären Pflege, bei welcher die Pflegestufen II und III ein deutlich stärkeres Gewicht einnehmen und sich in Pflegestufe I nur gut ein Drittel der Leistungsempfänger befindet. Dies ist analog der Gegebenheiten der SPV einerseits als Ausdruck der mit steigender Pflegebedürftigkeit einhergehenden stärkeren Belastung der Pflegenden zu sehen, aber andererseits auch dem Umstand geschuldet, dass die Zuordnung zu einer Pflegestufe alterskorreliert ist. Mit zunehmendem Alter der Pflegebedürftigen sinkt die Zahl bzw. die Bereitschaft und Möglichkeit ← 60 | 61 → zur Pflege auf Seiten der wichtigsten potenziellen Hauptpflegepersonen, nämlich der jeweiligen (Ehe-)Partner (vgl. Schneekloth (2005), S. 77) und eine stationäre Unterbringung ist oftmals unumgänglich (vgl. Backes et al. (2008), S. 4).

Während im Jahr 2010 rund 70 % der Leistungsempfänger der ambulanten Pflege und 30 % der stationären Pflege zuzurechnen sind, fällt die Struktur der Leistungsausgaben mit gut 54 % zu 46 % deutlich ausgeglichener aus. Verglichen mit der Ausgabenstruktur nach Leistungsarten bspw. aus dem Jahr 2000 (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung (2001)), fällt darüber hinaus der stark gestiegene Anteil für stationäre Leistungen auf. Die Auflösung nach Pflegestufen zeigt, dass dies insbesondere auf den im Zeitablauf beständig gestiegenen Anteil vor allem in Pflegestufe I und zu einem geringeren Teil auch in Pflegestufe II zurückzuführen ist. Gerade in den zahlenmäßig stark besetzten beiden unteren Pflegestufen, in denen die Pflegeleistung traditionell überwiegend ambulant erbracht wird, ist dies unter Kostengesichtspunkten ein alarmierendes Zeichen.

3.4 Die Soziale Pflegeversicherung

3.4.1 Historische Entwicklung

Das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit zieht mit seinem Inkrafttreten im Jahr 1995 einen vorläufigen Schlussstrich unter eine rund 20-jährige Debatte in der Bundesrepublik Deutschland (vgl. Ottnad (2003), S. 31). Auf Grund einer ständig steigenden Anzahl mit den finanziellen Belastungen einer Pflegebedürftigkeit überforderter Menschen, welche dann in letzter Konsequenz durch die Hilfe zur Pflege im Rahmen der Sozialhilfe aufgefangen wurden (vgl. Schulz-Nieswandt (1990), S. 21), waren Lösungen gefragt, die ein Altern in Würde sicherstellen (vgl. Deutscher Bundestag (1993), S. 2). Darüber hinaus galt es unter anderem, die Kommunen vor einer drohenden Überforderung zu bewahren, da diese als überwiegende Träger der Sozialhilfe die Last der ständig wachsenden Zahlungsverpflichtungen der Hilfe zur Pflege zunehmend schwerer schultern konnten (vgl. Schneekloth und Müller (2000), S. 26).56 Diese und weitere Ziele57 sah man mit der Etablierung einer neuen, eigenständigen und aus Gründen der Generationengerechtigkeit nach dem Umlageverfahren ← 61 | 62 → (für eine kurze Diskussion siehe Oberender und Fleckenstein (2004), S. 2) ausgestalteten Säule im Kanon der Sozialen Sicherung eher verwirklicht, als dies bspw. bei einer Integration in das System der Krankenversicherung oder mit dortigen Leistungsausweitungen der Fall gewesen wäre.

Tabelle 3: Zentrale Eckdaten der SPV

Inkrafttreten

Ereignis

01 / 1995

Beginn der Beitragszahlungen zur SPV

04 / 1995

Beginn der Leistungen zur häuslichen Pflege

07 / 1996

Beginn der Leistungen zur stationären Pflege

01 / 2002

Gesetz zur Ergänzung der Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf

04 / 2008

Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung

Quelle: eigene Darstellung.

Tabelle 3 zeigt die (im Rahmen dieser Arbeit) wichtigsten Stationen der Weiterentwicklung der SPV seit dem Inkrafttreten des PflegeVG am 1. Januar 1995.58 Deutlich wird die dem Bezug von Leistungen um ein bzw. sechs Quartale vorgelagerte Einzahlungsphase, die dem Ziel diente, den neuen Sozialversicherungszweig mit einem Kapitalpolster auszustatten (vgl. BMG (2001), S. 8). Als bedeutender Einschnitt kann das Gesetz zur Ergänzung der Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz – PflEG) aus dem Jahr 2002 angesehen werden, da es, in bis dahin unbekanntem Umfang, auf die Belange von durch die Verrichtungsdefinition des SGB XI vom Leistungsbezug Ausgeschlossenen eingeht. Im Rahmen der sogenannten „zusätzlichen Betreuungsleistungen“ können Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz und erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf ihren eigentlichen Anspruch um bis zu 460 Euro pro Kalenderjahr übersteigende Leistungen in Anspruch nehmen, welche bspw. für niedrigschwellige Betreuungsangebote verwendet werden können. Durch die im GKV-WSG kodifizierte Pflicht zum Abschluss einer Krankenversicherung, ← 62 | 63 → welche auch für den Bereich der Pflege Wirkung entfaltet, ist eine umfassende Absicherung des Pflegerisikos der Bevölkerung durch die als Teilkaskoversicherung konzipierte Pflegeversicherung gewährleistet.

Dieser im Gegensatz zur GKV bewusst nicht umfassend angelegte Schutz der SPV, welche ihren Versicherten weitreichende Mitwirkungspflichten und Eigenverantwortung auferlegt (bspw. in den §§ 2, 3 und 6 SGB XI), findet seinen Niederschlag in einem niedrigeren Beitragssatz. Bis zum Beginn des Anspruchs auf Leistungen zur stationären Pflege lag dieser, von Arbeitnehmer und Arbeitgeber paritätisch aufgebracht, bei 1,0 % des beitragspflichtigen Bruttoeinkommens59, danach lag er bei 1,7 %. Hierbei ist zu beachten, dass zum Zweck der teilweisen Entlastung und Kompensation60 der durch den hälftigen Arbeitgeberanteil und der damit verbundenen Erhöhung der Lohnnebenkosten bedingten Verschlechterung der unternehmerischen Rahmenbedingungen, die Streichung des Buß- und Bettags als Feiertag in fast allen Bundesländern umgesetzt wurde. Die einzige Ausnahme bildet Sachsen; da dort die Kompensation abgelehnt wurde, tragen die in diesem Bundesland beschäftigten Arbeitnehmer den einprozentigen Ausgangsbeitrag alleine, die Erhöhungen wurden und werden jedoch jeweils hälftig aufgebracht. Des Weiteren existiert aus Gründen der Finanzierungsgerechtigkeit im Umlageverfahren seit dem Jahr 2005 ein von den Arbeitnehmern zu tragender Zuschlag für Kinderlose, die das 23. Lebensjahr vollendet haben, nach § 55 Absatz 3 SGB XI.

Da die Pflege- der Krankenversicherung folgt, ist sie hinsichtlich der Struktur ihrer Versicherten wie auch der Kriterien ihrer Zugehörigkeit mit der GKV vergleichbar (vgl. Pabst und Rothgang (2000), S. 353f.). Bei Erfüllung der generellen Voraussetzungen (Antragstellung, ausreichende Vorversicherungszeit, Feststellung der Pflegebedürftigkeit mit entsprechender Einstufung) ist die Höhe der im Vierten Kapitel SGB XI festgeschriebenen Leistungen unabhängig von der Höhe der geleisteten Einzahlungen. Zur Verfügung stehen nach § 28 SGB XI weitreichende Wahlmöglichkeiten zur Finanzierung und Abdeckung der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, welche nach § 63 Einkommensteuergesetz (ESTG) steuerfrei sind:

Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI);

Pflegegeld (§ 37 SGB XI);

Kombinationen von Pflegesachleistungen und Pflegegeld (§ 38 SGB XI);

Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI); teilstationäre Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI);

vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI).

← 63 | 64 → Davon stellen die beiden Erstgenannten Leistungen im Bereich der ambulanten Pflege dar. Während Pflegesachleistungen zur Finanzierung professioneller Pflegekräfte gewährt werden, ist das Pflegegeld für jene Pflegebedürftigen vorgesehen, die von einer nicht-professionellen Pflegeperson unterstützt werden. Diese Zahlungen können in Anerkennung des ehrenamtlich erbrachten Einsatzes an den Pflegeleistenden weitergereicht und von diesem steuerfrei vereinnahmt werden. Das Leistungsspektrum der SPV wird insbesondere durch folgende Auswahl von Angeboten und Maßnahmen ergänzt:61

Hilfe und Beratung durch wohnortnahe Pflegestützpunkte (§ 92c SGB XI);

Pflegekurse für informell Pflegende (§ 45 SGB XI);

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen sowie Zuschüsse zur pflegegerechten Gestaltung des Wohnumfeldes (§ 40 SGB XI);

individuelle Pflegeberatung (§ 7a SGB XI);

Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44 SGB XI) sowie zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit (§ 44a SGB XI);

zusätzliche Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (§ 45b SGB XI).

Die Höhe der Leistungen für die Pflegestufen I-III blieb seit Inkrafttreten bis zum 30. Juni 2008 unverändert. Das bedeutet, wie in Tabelle 4 ausgewiesen, für den Bereich der ambulanten Pflege, in dem die Wahl zwischen Geld- und Sachleistungen besteht, dass das Spektrum von 205 Euro bis 1.432 Euro reichte.62 Auch im Zuge der Einführung des Euro wurden abgesehen von Rundungen keine Anpassungen vorgenommen, wie exemplarisch der Satz von 400 DM Pflegegeld in Pflegestufe I belegt. In Abhängigkeit von der bewilligten Pflegestufe lag die Geldleistung bei monatlich 205 Euro für Pflegebedürftige der Stufe I, bei 410 Euro in Stufe II und bei 665 Euro für Pflegestufe III. Der höhere Satz der ambulanten Pflege, in Form der Sachleistung bei Beauftragung eines professionellen ambulanten Pflegedienstes, zog den pflegestufenabhängigen Anspruch auf Leistungen von 384 Euro, 921 Euro bzw. 1.432 Euro nach sich. Im Bereich der stationären Pflege werden je nach Pflegestufe 1.023 Euro, 1.279 Euro oder 1.432 Euro für die pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung ausgezahlt; die aus Unterkunft und Verpflegung bestehenden sogenannten Hotelkosten sind von Seiten der Pflegebedürftigen selbst zu tragen. Darüber hinaus existierte auch ← 64 | 65 → zum damaligen Zeitpunkt bereits die Möglichkeit zur Kombination der beiden Varianten der ambulanten Pflege, bei der sich formelle und informelle Pflegeleistende den zeitlichen Aufwand und die Leistungen der Pflegeversicherung aufteilen. Hierzu wird die Höhe der abgerufenen Pflegesachmittel mit den insgesamt für die betreffende Pflegestufe zur Verfügung stehenden Sachleistungen ins Verhältnis gesetzt; der dann prozentual theoretisch noch zur Verfügung stehende Anteil wird auf die entsprechenden Mittel der Geldleistung angewendet.

Tabelle 4: Leistungen der SPV bis Juni 2008 nach Pflegestufen

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Quelle: eigene Darstellung nach BMG (2009b), S. 2f.

Das zentrale ursprüngliche Ziel, eine Verringerung des Risikos durch den Eintritt des Pflegefalls finanziell überfordert und auf Hilfe zur Pflege angewiesen zu sein, wurde erreicht. Die Anzahl der Betroffenen ging von 453.613 Personen vor Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1994 auf 273.063 Personen im Jahr 2006 zurück (vgl. Deutscher Bundestag (2008), S. 29). Hinzu kommt, dass die Eltern-Kind-Beziehung von unmittelbaren Versorgungszwängen entlastet wurde (vgl. Kohli (2007), S. 60), stellte doch die Familie die zentrale und als „[…]größte[r] Pflegedienst der Nation[…]“ (Höhn (1995), S. 10) bezeichnete Institution zur Erbringung von Pflegeleistungen dar. An dieser hervorgehobenen Bedeutung informell Pflegender hat sich auch nach Einführung der SPV nur wenig geändert: Der Vorrang der ambulanten Pflege als Ausdruck des im Zusammenhang mit der Gesundheitsreform aus dem Jahr 2000 formulierten Paradigma „ambulant vor stationär“ entspricht auch dem Wunsch sowohl der deutlichen Mehrheit (potenziell) Pflegebedürftiger als auch der Mehrzahl derer, die diese Pflegeleistung als informell Pflegende erbringen müssen (vgl. Kolip und Lademann (2012), S. 528f. sowie Schneekloth (2005), S. 84). Hierbei nimmt Deutschland keine Sonderstellung ein, denn auch internationale Studien weisen eine starke Präferenz nach, das Leben wie gewohnt fortzusetzen (vgl. Börsch-Supan (1989), S. 107ff. und de Jong Gierveld (2007), S. 177). Neben anderen, etwa auf biographische Bezüge (vgl. {Zeman 2000 #528) abstellenden, Gründen schrecken die Defizite (bspw. ← 65 | 66 → Vernachlässigung zwischenmenschlicher Aspekte) der sogenannten bedürfnisorientierten Pflegemodelle der professionellen Pflege früherer Jahre mit ihrer funktional ausgerichteten Pflegeorientierung (siehe hierzu bspw. Elkeles (1994)) nach wie vor viele (potenziell) Pflegebedürftige ab (vgl. Schroeter (2008), S. 64f.).

Dies spiegelt sich auch in den in Abbildung 39 dargestellten Zahlen über die Zeit wider. Während die Fallzahlen der Pflegestufen II und III bei geringem Wachstum über die komplette Zeit stabil bei unter 0,7 bzw. unter 0,3 Millionen Betroffenen liegen, sind große Teile des Wachstums der Gesamtzahl der Leistungsempfänger auf die Zunahme der Pflegefallzahlen in Pflegestufe I zurückzuführen. Das Inanspruchnahmeverhalten63 hinsichtlich der präferierten Leistungsarten zeigt, bei einem verhältnismäßig konstanten Anteil an Empfängern von Pflegesachleistungen, insbesondere die gegenläufigen Effekte bei Pflegegeld und vollstationärer Pflege. Ein immer größerer Anteil stationär versorgter Leistungsempfänger steht einem in absoluten Zahlen zwar ebenfalls wachsenden, hinsichtlich der relativen Bedeutung aber schrumpfenden Anteil an Empfängern von Pflegegeld gegenüber. Bezogen im Jahr 1995 noch 88 % der ambulant versorgten Leistungsberechtigen Geld- und nur 12 % Sachleistungen, so waren es im Jahr 2007 bereits 79 % zu 21 % (vgl. BMG (2012)).

Abbildung 39: Anzahl der Leistungsempfänger der SPV (1995 – 2007)

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Quelle: eigene Darstellung mit Daten von BMG (2012).

← 66 | 67 → Die beschriebenen Entwicklungen führen, analog zur Zahl der Empfänger, zu immer weiter steigenden Gesamtausgaben der SPV auf bis zu 18,34 Milliarden Euro im Jahr 2007, wovon sich die Leistungsausgaben auf rund 17,4 Milliarden Euro summieren (siehe Abbildung 40). Im Jahr 2003 überstieg die Summe der Ausgaben für stationär versorgte Pflegebedürftige erstmals den Umfang der Leistungen an Pflegebedürftige im ambulanten Bereich. Unter Vernachlässigung der Anfangsjahre, die unter anderem durch den zeitverzögerten Anspruch auf stationäre Leistungen auch dem Aufbau eines finanziellen Polsters dienten, ist in der Mehrzahl der Jahre ein leicht negatives Jahresergebnis zu verzeichnen. Es resultiert (mit Ausnahme des Jahres 2006, in dem ein starkes Wachstum der Beitragseinnahmen ein positives Ergebnis verursacht) ein Abschmelzen der Rücklagen von annähernd fünf Milliarden Euro im Jahr 1998 auf weniger als 3,2 Milliarden Euro bzw. 2,06 Monatsausgaben der SPV.

Abbildung 40: Leistungsausgaben und Ergebnis der SPV (1995 – 2007)64

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Quelle: eigene Darstellung mit Daten von BMG (2012).

← 67 | 68 → Die bereits beschriebene, gegensätzliche Entwicklung hinsichtlich des Inanspruchnahmeverhaltens der Pflegebedürftigen findet auch bei den korrespondierenden Ausgaben seinen Niederschlag. Auf Grund divergierender Leistungssätze jedoch vergrößern sich, wie in Abbildung 41 dargestellt, die von den Pflegebedürftigen durch die Wahl der Leistungsart ausgelösten Verschiebungen. Das Verhältnis der Ausgaben von Geld- zu Sachleistungen im Jahresdurchschnitt innerhalb der ambulanten Pflege verschob sich von 81 % zu 18 % im Jahr 1995 auf 62 % zu 38 % im Jahr 2007. Das bedeutet, dass im Bereich der ambulanten Pflege der 21-prozentige Anteil der Leistungsbezieher 38 % der Leistungsausgaben beansprucht.

Abbildung 41: Geld-Sachleistungs-Verhältnis der SPV (1995 – 2007)

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Quelle: eigene Darstellung mit Daten von BMG (2012).

Da die beschriebenen Entwicklungen zu deutlichen Steigerungen der Leistungsausgaben führen und so auf Dauer das sensible Gleichgewicht der SPV bedrohen, reagierte der Gesetzgeber mit dem Versuch, durch eine Verbesserung der Rahmenbedingungen der ambulanten Pflege gegenzusteuern: Die Regelungen des zum Juli 2008 in Kraft getretenen Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (siehe Deutscher Bundestag (2012)) sowie die als Reaktion darauf sich teilweise bereits abzeichnenden Veränderungen in der SPV werden in Kapitel 3.4.3 ausführlich dargestellt.

← 68 | 69 → 3.4.2 Status quo

3.4.2.1 Finanzierung des Systems

Neben leistungsseitigen Aspekten tragen auch die zu erwartenden Entwicklungen auf der Finanzierungsseite dazu bei, dass die Pflegesicherung der wohl anfälligste und „[…] wahrscheinlich am meisten gefährdete Sozialversicherungszweig […]“ (Dietz (2004), S. 201) ist. Wie bereits die Entwicklung der Ausgaben und des Ergebnisses in Abbildung 40 nahelegt, wächst die im Umlageverfahren ausgestaltete SPV – mit Ausnahme der Jahre 2003 und 2007 - konstant von Jahr zu Jahr mit der Entwicklung der Grundlohnsumme. Da diese Finanzierungsbasis jedoch ein geringeres Wachstum als das Bruttoinlandsprodukt aufweist (vgl. Wille (2010) am Beispiel der GKV), kommt es somit bei steigenden Preisen für Pflegeleistungen zu einer schleichenden Entwertung der Kaufkraft für die nominal ausgewiesenen und bis zum Jahr 2008 der Höhe nach unveränderten Leistungssätze der Pflegeversicherung. Deren diskrete Erhöhung zieht eine zeitgleiche Anpassung des Beitragssatzes nach sich, der seit dem 1. Juli 2008 1,95 % des beitragspflichtigen Einkommens (jeweils 0,975 % von Arbeitnehmer und Arbeitgeber)65 beträgt, Kinderlose zahlen seit dem Jahr 2005 ein Zuschlag von 0,25 Prozentpunkten und somit 2,2 %.66 Diese paritätische Form der solidarischen Finanzierung erweist sich insbesondere in wirtschaftlichen und haushaltspolitischen Krisenzeiten auf Grund seiner (weitgehenden) Unabhängigkeit von öffentlichen Zuwendungen als deutlich robuster, als vergleichbare, steuerfinanzierte Systeme (vgl. Klusen (2011), S. 367 in Analogie für die GKV).67

Die Obergrenze, bis zu der der Beitragssatz Anwendung findet, hat sich, wie Abbildung 42 zeigt, seit Bestehen der SPV im Jahr 1995 (umgerechnet knapp 3.000 Euro (West) respektive knapp 2.500 Euro (Ost)) auf 3.825 Euro im Jahr 2012 deutlich erhöht. Als beitragspflichtiges Einkommen gelten hierbei neben ← 69 | 70 → Löhnen und Gehältern auch Lohnersatzeinkommen, nicht jedoch Kapitalerträge oder Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung.

Abbildung 42: Entwicklung der Beitragsbemessungsgrenze (1995 – 2012)

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Quelle: eigene Darstellung mit Daten von {BMG (2012).

Der mit den in dieser Arbeit beschriebenen zukünftigen Entwicklungen der SPV einhergehende Finanzbedarf führt zu zum Teil dramatischen Prognosen des Beitragssatzes bis zum Jahr 2050/2060 (vgl. Popp (2011), S. 327ff.). Aus diesem Grund existiert eine Vielzahl ökonomischer, an der Finanzierungsseite der Pflegeversicherung - sowie für die eng mit der Zukunftsperspektive der Sozialen Pflegeversicherung verbundene Gesetzliche Krankenversicherung - anknüpfender Reformvorschläge (vgl. Wille (2006)). Eine kurze Übersicht und Systematisierung nach der Art der Finanzierung der bedeutendsten, aber bislang nicht umgesetzten Ausgestaltungsmöglichkeiten einer Weiterentwicklung der Pflegeversicherung in Deutschland, folgt in Anlehnung an die vergleichende Synopse von Schulze Ehring.68

← 70 | 71 → Tabelle 5: Systematisierung der Reformvorschläge69 70 71 72 73 74 75 76

Umlageverfahren

Bürgerversicherung69

Pauschalbeitragssystem des Sachverständigenrats70

Umlageverfahren und ergänzende Kapitaldeckung

Rürup-Modell71

Kapitaldeckungsverfahren

Kronberger Kreis und Vereinigung der Bayerischen Wirtschaft72

Eigenvorsorge-Modell73

Modell der Herzog-Kommission74

Auslaufmodell nach Raffelhüschen75

Kohortenmodell des Sachverständigenrats76

Quelle: eigene Darstellung aus Schulze Ehring (2007), S. 8ff.

Viele der diskutierten Varianten erscheinen prinzipiell durchsetzbar – den einen Königsweg zur nachhaltigen Reform alleine auf Seiten der Systemfinanzierung zu suchen, dürfte auf Grund der Komplexität und Pfadabhängigkeit der gesundheits- und pflegepolitischen Entscheidungen der Vergangenheit jedoch vergebens sein (vgl. Rürup (2002), S. 22).

3.4.2.2 Leistungsausgaben und Versorgungsstruktur

Die Leistungsseite der SPV weist bis Mitte des Jahres 2008 seit Bestehen im Jahr 1995 der Höhe nach unveränderte Leistungen aus. Im Zuge der Reform im Rahmen des PfWG wurde zunächst eine diskrete Dynamisierung in drei Schritten bis zum Jahr 2012 festgeschrieben. Dem schließt sich gemäß § 30 SGB XI eine ← 71 | 72 → Überprüfung der Leistungshöhen im dreijährigen Rhythmus an, bei der die kumulierte Preisentwicklung der letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahre als Orientierungswert für die Anpassungsnotwendigkeit dient. Die Steigerungen sind als Ausgleich sowohl für inflationsbedingte Kostensteigerungen als auch für den durch den negativen Preisstruktureffekt (vgl. Baumol (1967), S. 416f.) der personalintensiven Pflege ausgelösten Realwertverlust der Leistungen zu verstehen.

Wie die Zahlen in Tabelle 6 verdeutlichen, erfolgten die Anpassungen der Leistungssätze unter Wahrung des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ (vgl. SVR (2007), S. 200). Aus der relativen Aufwertung der ambulanten Leistungen, insbesondere der unteren beiden Pflegestufen, ergibt sich eine Stärkung der (finanziellen) Attraktivität, was - zumindest theoretisch - Auswirkungen auf die Bereitschaft zur informellen Pflege hat (vgl. Michaelis et al. (2005), S. 8f.). Somit wurde auch von Seiten des Gesetzgebers die Wichtigkeit der ambulanten und insbesondere der informellen Pflege, die nach wie vor die dominierende Rolle bei der Erbringung von Pflegeleistungen einnimmt (vgl. Statistisches Bundesamt (2011b), S. 4), unterstrichen.

Tabelle 6: Leistungen der SPV seit Juli 2008 nach Pflegestufen

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← 72 | 73 → image

Quelle: eigene Darstellung nach BMG (2009b), S. 2f.

Der in den letzten Jahren beschleunigte Anstieg in der Zahl der von Pflegebedürftigkeit Betroffenen (siehe Abbildung 43) ist vor allem auf Zuwächse in Pflegestufe I zurückzuführen, wohingegen in den Pflegestufen II und III in absoluten Zahlen nahezu Stagnation bzw. im Jahr 2011 sogar ein leichter Rückgang und hinsichtlich der Anteile ein Schrumpfen während des kompletten Betrachtungszeitraums zu konstatieren ist. Dies schlägt sich auch in einem geänderten Inanspruchnahmeverhalten hinsichtlich der verschiedenen Leistungsarten nieder: In den Daten des BMG (2012) fällt auf, dass mit Inkrafttreten des PfWG im Jahr 2008, neben einem Absinken des Anteils der Empfänger von Pflegesachleistungen, erstmals auch die Tendenz zu einer stärkeren Inanspruchnahme von Leistungen zur vollstationären Pflege durchbrochen wird und die Anteile sinken.

Dem stehen starke relative wie auch absolute Zuwächse bei den Kombinationsleistungen entgegen (von unter 220.000 Empfängern im Jahr 2007 auf über 320.000 Empfänger im Jahr 2011). Dies ist im Kontext des Versuchs des Gesetzgebers gegenzusteuern und die Attraktivität einer möglichst langen Pflege im ambulanten Bereich zu erhöhen, zu sehen. Über die Kombinationsmöglichkeit innerhalb der ambulanten Leistungserbringung hinaus (siehe Kapitel 3.4.1), existiert seit Mitte des Jahres 2008 ein erhöhter Anreiz zum gleichzeitigen Bezug von ambulanten und Leistungen der teilstationären Pflege, da die Obergrenze für diese Variante auf bis zu 150 % des bisherigen Anspruchs erhöht wurde. Die vollen ambulanten Leistungen der entsprechenden Pflegestufe übersteigend, ist nun bspw. ein zusätzlicher, hälftiger Bezug der Leistungen der Tages- und Nachtpflege möglich (vgl. Statistisches Bundesamt (2011a), S. 15). Der Trend einer zurückgehenden Präferenz für das Pflegegeld (alleine) ist hingegen ungebrochen (vgl. destatis (2012)). Zusammen genommen ist im Bereich der ambulanten Pflege eine Stabilisierung des Verhältnisses von Geld- zu Sachleistungen festzustellen, welches sich sowohl bei den Ausgaben (61 zu 39 in 2011) als auch bei den Empfängern (79 zu 21 in 2011) zeigt (vgl. BMG (2012)).

← 73 | 74 → Abbildung 43: Anzahl der Leistungsempfänger der SPV (2008 – 2011)

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Quelle: eigene Darstellung mit Daten von BMG (2012).

Die beschriebenen Entwicklungen ziehen die in Abbildung 44 ablesbaren finanziellen Konsequenzen nach sich: Während sich die gesamten Leistungsausgaben im Jahr 2011 der Marke von 21 Milliarden Euro nähern, haben sich die Anteile der Ausgaben für ambulante und stationäre Leistungen weiter angenähert und liegen nahezu gleichauf. Ebenso wird deutlich, dass die auf Grund der Beitragssatzanpassung im Jahr 2008 in den ersten beiden Jahren erzielten Überschüsse zwar nach wie vor vorhanden, jedoch stark rückläufig sind. Für das finanzielle Polster der SPV bedeutet dies, dass die Rücklagen deutlich erhöht werden konnten und zum Ende des Jahres 2011 rund 5,5 Milliarden Euro bzw. fast drei Monatsausgaben betragen.

Abbildung 44: Leistungsausgaben und Ergebnis der SPV (2008 – 2011)

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Quelle: eigene Darstellung mit Daten von BMG (2012).

← 74 | 75 → Dennoch würde insbesondere ein Rückgang des informellen Pflegepotenzials die mittel- und langfristige Situation der Pflegeversicherung verschärfen und wäre aus Systemsicht kaum zu verkraften. Dieses Potenzial auszubauen, erscheint illusorisch, da bereits ein Beibehalten des Status quo eine fast unlösbar erscheinende Aufgabe darstellt (vgl. Popp (2011), S. 279ff.). Der Anteil der zur ambulanten Betreuung Pflegebedürftiger notwendigen Hauptbetreuungspersonen müsste sich demnach, gemessen an der Bevölkerungsentwicklung, annährend verdoppeln. Hinzu kommt der Einsatz weiterer, ergänzender Helfer, so dass sich ein Bedarf von annährend 10 % der bundesdeutschen Bevölkerung ergibt, welcher im Jahr 2060 – auch bei zusätzlicher Zuwanderung - mehr oder weniger Zeit mit pflegerischen Aufgaben verbringen müsste (vgl. Popp (2011), S. 299). Wenngleich dies auf Grund der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen wohl ausgeschlossen werden kann, lohnt sich auch in Zukunft die Verhinderung einer größeren Anzahl stationär Versorgter, da bereits eine relativ kleine Gruppe von „Wechslern“ einen bedeutenden Anstieg der Kosten der SPV nach sich zieht (vgl. Popp (2011), S. 330f.), was zwangsläufig einen höheren Beitragssatz oder geringere Leistungen zur Folge haben muss. Umso wichtiger erscheint es, jene, die die Bereitschaft zur informellen Pflege mitbringen, in ihrem Entschluss zu bestärken und in einem ökonomisch sinnvollen Rahmen dabei zu unterstützen.

3.4.3 Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz

Seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 entzündet sich an ihrer Ausgestaltung fortwährend Kritik; so häufen sich etwa Klagen bzgl. einer existierenden Unterfinanzierung (vgl. Naegele (2003), Naegele (2007), S. 20 sowie Rothgang und Preuss (2007)) und auch die Ausrichtung hinsichtlich unzureichender Nachhaltigkeit (vgl. Möwisch et al. (2008), S. 3) steht immer wieder im Fokus. Als Reaktion darauf sind die steten Reformbemühungen unterschiedlichster Natur zu sehen, die zum Teil den Eindruck entstehen lassen, die Pflegeversicherung sei der „Experimentierkasten“ der Gesundheit. Auch der bisherigen Praxis vollkommen fremde Herangehensweisen, wie bspw. das Persönliche (Pflege-)Budget (siehe hierzu exemplarisch Michaelis (2005), Klie (2007) und Igl (2005), S. 67), finden sich in der langen Liste der Ansätze, die jedoch nur zu einem Teil umgesetzt, zum Teil aber auch (u.a. aus Gründen der finanziellen Gegebenheiten) nicht weiter verfolgt wurden. Häufigkeit und Intensität der Reformbestrebungen in der Pflege haben in den letzten Jahren zugenommen. Neben der wichtigen Absicherung durch professionelle Institutionen, wurde aber auch die Bedeutung der ambulant erbrachten Pflege ← 75 | 76 → erkannt und im Rahmen der letzten großen Pflegereform aus dem Jahr 2008 mit dem Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung das Ziel einer Stärkung dieser, insbesondere hierbei der informellen Pflege, vorangetrieben. Die folgende Auflistung77 zeigt die wichtigsten Maßnahmen des PfWG, wie bspw. den Ausbau der Beratungsleistungen und -ansprüche, welchen (milieuabhängig) große Bedeutung zukommt (vgl. Heusinger und Klünder (2004), S. 193):

Schaffung von Pflegestützpunkten;

Individualanspruch auf umfassende Pflegeberatung (Fallmanagement);

Verbesserung der Rahmenbedingungen insbesondere für neue Wohnformen durch gemeinsame Inanspruchnahme von Leistungen;

erweiterte Einsatzmöglichkeiten für Einzelpflegekräfte;

schrittweise Anhebung der ambulanten und stationären Leistungen;

Ausweitung der Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz und Einbeziehung von Menschen der so genannten Pflegestufe 0;

Verbesserung der Leistungen zur Tages- und Nachtpflege;

Leistungsdynamisierung;

Erhöhung der Fördermittel zum weiteren Ausbau niedrigschwelliger Betreuungsangebote sowie für ehrenamtliche Strukturen und die Selbsthilfe im Pflegebereich;

Einführung einer Pflegezeit für Beschäftigte;

Stärkung von Prävention und Rehabilitation in der Pflege;

Ausbau der Qualitätssicherung und Weiterentwicklung der Transparenz;

Unterstützung des generationsübergreifenden bürgerschaftlichen Engagements;

Abbau von Schnittstellenproblemen, Förderung der Wirtschaftlichkeit;

Stärkung der Eigenvorsorge;

Anhebung des Beitragssatzes um 0,25 Prozentpunkte;

Portabilität der Alterungsrückstellungen auch im Bereich der privaten Pflege-Pflichtversicherung;

Maßnahmen zur Entbürokratisierung.

Herauszustellen sind hierbei u.a. die Anhebung der Leistungen mit späterer Dynamisierung, die Möglichkeit für Angehörige zur Pflegezeit, der Einbezug von Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz bei gleichzeitigem Ausbau des Angebots niederschwelliger Betreuungsangebote und die Erhöhung ← 76 | 77 → des Beitragssatzes von 1,7 bzw. 1,95 % auf 1,95 bzw. 2,2 % des beitragspflichtigen Einkommens zur Gegenfinanzierung.

Die Umsetzung dieses Maßnahmenbündels erfolgt äußerst heterogen. Während viele Punkte mit Inkrafttreten des Gesetzes auch spürbare Wirksamkeit entfalteten, weisen Tempo und Grad der bisherigen Umsetzung, bspw. in Bezug auf die Errichtung der Pflegestützpunkte, deutliche regionale Unterschiede auf (vgl. Rothgang et al. (2009), S. 30f.). Mögliche langfristige Auswirkungen der Maßnahmen des PfWG lassen sich zu diesem Zeitpunkt noch nicht abschätzen bzw. bedürfen weiterer Untersuchungen.78

3.4.4 Zukünftige Herausforderungen

3.4.4.1 Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz

Als spätes Resultat des von vielen Seiten als großer Wurf erhofften „Jahr der Pflege 2011“ wurde mit der Verabschiedung des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes zum Oktober 2012 bzw. Januar 2013 zumindest ein erster Schritt auf dem Weg zu einer Neuordnung der Finanzierungs-, aber auch der Leistungsseite der SPV getan. Kernpunkte der angestrebten Verbesserungen stellen u.a. die Versorgung demenziell Erkrankter im ambulanten Bereich, eine Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme durch Zeitkontingente, Maßnahmen zur Verbesserung der Situation der pflegenden Angehörigen, finanzielle Anreize für Wohnmaßnahmen außerhalb der stationären Betreuung sowie Nachbesserungen in den Bereichen Service und Beratung dar. Darüber hinaus wird der Abschluss einer privaten, kapitalgedeckten Pflegevorsorge (Pflegezusatzversicherung) nach dem Vorbild der Riester-Rente steuerlich mit fünf Euro pro Monat gefördert. Zur Gegenfinanzierung steigt der Beitragssatz um 0,1 Prozentpunkte, was Mehreinnahmen in Höhe von ca. 1,1 Milliarden Euro jährlich nach sich zieht.

Leistungsseitig knüpft das PNG somit an die Regelungen des Familienpflegezeitgesetzes an, bei dem Arbeitnehmer unter bestimmten Voraussetzzungen ihrer wöchentlichen Arbeitszeit auf bis zu 15 Stunden zugunsten einer Pflegephase reduzieren können. Mit Hilfe eines Zeitkontos müssen die über die Dauer von bis zu zwei Jahren angesammelten „Fehlstunden“ im Anschluss an die Pflegezeit wieder ausgeglichen werden. Diese Orientierung am Modell der Altersteilzeit ← 77 | 78 → ermöglicht eine temporäre Verbesserung der Vereinbarkeit von Beruf und Pflege, behebt jedoch nicht die grundlegenden Schwächen des derzeit gültigen Pflegbedürftigkeitsbegriffs.

Auf Grund der Kritik an der sogenannten „Verrichtungsorientierung“ des Pflegebedürftigkeitsbegriffs, bei der objektiv hilfebedürftige Personengruppen (insbesondere Demenzkranke) vom bisherigen Einstufungsverfahren nicht oder nur unzureichend erfasst werden (vgl. Klie (2009), S. 10f.), besteht weitgehender wissenschaftlicher, politischer und gesellschaftlicher Konsens hinsichtlich der Notwendigkeit einer Umstrukturierung und Neuordnung der Kriterien, an denen Pflegebedürftigkeit gemessen und bewertet wird. Prominentester, aber im Rahmen des PNG nicht umgesetzter Vorschlag, ist das sogenannte neue Begutachtungsassessment (NBA), welches modular am Grad der Selbstständigkeit des potenziell Pflegebedürftigen ausgerichtet, das Ausmaß des Pflegebedarfs zu ermitteln versucht. Mit seiner Punkteskala steht es in der Tradition bspw. des Barthel Index (für nähere Erläuterungen siehe Kapitel 5.4). An Stelle der bisherigen drei Pflegestufen sollen demnach zukünftig fünf Bedarfsgrade unterschieden werden, was zwangsläufig Verschiebungen auslöst.79

Wichtig erscheint, neben der mit Höherstufungen verbundenen Erhöhung der finanziellen Belastung der SPV (vgl. Rothgang et al. (2008) und Popp (2011), S. 182f.), unter Gerechtigkeitsaspekten vor allem der Gesichtspunkt möglicher Herabstufungen und somit einer Abwertung der Ansprüche jahrelanger Einzahler. Dies nachhaltig zum Wohle aller (auch zukünftiger) Pflegebedürftigen zu lösen und dabei gleichzeitig die Beitragszahler nicht über Gebühr zu fordern, sollte der – nicht leicht zu erfüllende – Anspruch sein, in dem Wissen, dass eine Pareto-Verbesserung nicht erreicht werden kann (vgl. Ulrich und Maier (2012)).

3.4.4.2 Fachkräftemangel

Das in Teilen noch unerschlossene Potenzial der Gesundheitswirtschaft als Wachstumsmotor unserer Gesellschaft in den kommenden Jahrzehnten (vgl. Münch (2011), S. 239ff.) kulminiert in der Betrachtung der sich bietenden Chancen des Pflegemarktes. Wenngleich hinsichtlich seiner exakten Höhe nach prognosetypisch mit Unsicherheit behaftet, wird der Bedarf an Betreuungseinrichtungen, aber insbesondere an dort sowie ambulant tätigem pflegerischem Personal, sich bis zum Jahr 2050 deutlich erhöhen (vgl. Schallermair (1999), ← 78 | 79 → S. 301ff. und Doblhammer et al. (2012), S. 117ff.). Insbesondere in Zeiten hoher Arbeitslosigkeit erwies sich der Pflegebereich als Jobmotor der deutschen Wirtschaft und generierte allein bis zum Jahr 2006 rund 300.000 neue Arbeitsplätze (vgl. Deutscher Bundestag (2008), S. 35). Für das Jahr 2009 weist die Statistik einen Personalstand von 621.392 Beschäftigten im ambulanten und stationären Bereich aus, wovon über 200.000 Menschen in Vollzeit arbeiten (vgl. Statistisches Bundesamt (2011a), S. 24).

Der auch zukünftig wachsende Bedarf an gut ausgebildetem, professionellem Pflegepersonal stellt die nächste Welle eines zyklisch regelmäßigen Szenarios mit abwechselnden Phasen, geprägt durch verhältnismäßig hohe Arbeitslosigkeit und sich anschließendem offenkundigen quantitativen Mangel bis hin zum regionalen Pflegenotstand (vgl. Bartholomeyczik und Holle (2012), S. 939), dar. Konnten derartige Engpässe bislang bspw. auf Grund hoher Arbeitslosenzahlen stets abgefedert werden, stellen das generell abnehmende Arbeitskräfteangebot und der nahezu alle Wirtschaftszweige erfassende Fachkräftemangel die Pflegebranche vor große Herausforderungen (vgl. Beske (2011), S. 34). Es steht zu erwarten, dass auf Grund der sich bietenden Alternativen das Potenzial und die Bereitschaft zum Umstieg in den Pflegesektor dieses Mal tendenziell geringer ausfällt. Selten war demnach das Risiko höher, dass der Bedarf zukünftig nicht gedeckt werden kann (siehe auch die Berechnungen von Hackmann (2010)). Der Hauptgrund hierfür ist einem immer stärker zu Tage tretenden Auseinanderfallen von der Nachfrage nach professionellen Fachkräften (ambulant wie stationär) und dem Arbeitsangebot zu sehen. Ausgehend von der oben skizzierten und in den vergangenen Jahren aufgebauten hohen Anzahl an Beschäftigten, müsste sich diese bis zum Jahr 2060 mehr als verdoppeln (vgl. Popp (2011), S. 245ff.), während für das Erwerbspersonenpotenzial in der gleichen Zeit in nahezu allen Prognosen ein (szenarienabhängiger) Rückgang von ca. 20 % vorhergesagt wird (vgl. Velladics (2004), S. 30ff. und Popp (2011), S. 262ff.).

Dabei ist der deutsche Arbeitsmarkt für Pflegefachkräfte nicht isoliert zu betrachten. Vielmehr existieren bereits heute vielfältige Interdependenzen und Arbeitskräftewanderungen über die Landesgrenzen hinweg (vgl. Weidner (2007), S. 86). Der steigende Bedarf an Pflegekräften in fast allen OECD-Ländern (vgl. Jacobzone (1999)) legt nahe, dass nicht alle Länder diesen befriedigen können. Zur Sicherung einer hohen Qualität der pflegerischen Versorgung ist somit zukünftig die Entwicklung und Stärkung anderer, nicht ausschließlich auf professionelle Pflegekräfte ausgerichteter, Modelle und Varianten gefragt.

← 79 | 80 → Für Deutschland gilt dies umso mehr, da auf Grund des Zusammenfallens des sich abzeichnenden Mangels an professionellen Pflegekräften und eines rückläufigen informellen Pflegepotenzials (vgl. Blinkert und Klie (2008), S. 25f.) die komplette bisherige Palette rechtlich einwandfreier und bezahlbarer Pflegeoptionen betroffen ist. Der immer öfter festzustellende Einsatz ausländischer, oftmals osteuropäischer Pflegehelfer, die für die ambulante pflegerische Versorgung einen nicht zu vernachlässigenden Beitrag leisten (vgl. Theobald (2009), S. 28), bislang jedoch in einer rechtlichen Grauzone operieren, könnte einen Schlüssel zur Lösung des Problems darstellen. Durch die Schaffung von Rechtssicherheit und die Kopplung an klare Vorgaben und Qualifikationen könnte, bspw. in Anlehnung an das in Österreich seit dem Jahr 2007 praktizierte Modell80, eine in der Praxis ohnehin Anwendung findende Vorgehensweise - deutlich kurzfristiger als Ausbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen wirkend – bei entsprechender Einbettung und Abstimmung mit bereits existierenden Angeboten für Entspannung sorgen.

3.4.5 Zusammenspiel formeller und informeller Pflege

Unbestritten erfüllt die in Deutschland inzwischen fest etablierte institutionelle Absicherung des Pflegerisikos eine wichtige Rolle. In diesem sozialen Netz entfalten nach wie vor die vielfältigen intra- und intergenerationellen Beziehungen ihre Wirkung und ermöglichen das Funktionieren des Sozialstaats. Wenngleich bereits positive Ansätze eines Zusammenwirkens beider Formen der Erbringung der Pflegeleistung, wodurch langfristig tragfähige Pflegearrangements gefördert und gestützt werden (vgl. Blüher (2004), S. 46 und Tesch-Römer und Mardorf (2009), S. 204), zu verzeichnen sind, wird das Spektrum der möglichen monetären (Einsparpotenzial) und nichtmonetären (Fokussierung auf Kernkompetenzen) Anreize, die derartige Lösungen bieten, bislang kaum ausgeschöpft.

Dies liegt unter anderem in der bislang nur spärlich vorhandenen Forschung zu diesem Themengebiet begründet, die, größtenteils pflegewissenschaftlich ausgerichtet (siehe beispielhaft Zeman (1997), Jansen (1998) und Entzian und Klie (2000) sowie im internationalen Kontext bspw. das AdHOC-Projekt: Carpenter et al. (2004)), zwar einen wichtigen Beitrag zur Grundlagenforschung liefert, aber nicht die Relevanz des Gebiets in seiner vollen Breite - bspw. auch aus ökonomischer Perspektive - abzudecken vermag. Auch die unabhängige ← 80 | 81 → Evaluierung bereits implementierter Ansätze stellt bislang eine Forschungslücke dar (vgl. Hokema und Sulmann (2009), S. 214).

Eine zukünftig dringend notwendige Verbesserung des Zusammenspiels informeller und professioneller Pflegender im heimischen Umfeld81 wird in vielen Veröffentlichungen angemahnt (siehe exemplarisch Blinkert und Klie (2008), Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (2010), S. 147, Büscher (2011), S. 502ff. und betreffend des Zusammenwirkens anhand beispielhafter Krankheitsbilder in Garms-Homolová (2011), S. 416ff.). Auf Grund des schwindenden informellen Pflegepotenzials wird die professionelle Pflege bereits zunehmend familienergänzend tätig (vgl. Brandenburg und Klie (2003), S. 159), allerdings stehen vielfältige Schnittstellenprobleme (siehe hierzu Röttger-Liepmann (2007), S. 188ff.) einer effizienten gemeinschaftlichen Bewältigung der Pflegeaufgabe bislang entgegen.

3.5 Zwischenfazit

Mit der beständig wachsenden Zahl Pflegebedürftiger in Deutschland haben sich auch der Anspruch an die Pflegeversicherung sowie deren Komplexität erhöht. Während Nachjustierungen und Weiterentwicklungen (abgesehen von der Erhöhung der Beitragssätze) bislang ausschließlich auf der Leistungsseite verortet waren, wird durch das PNG zukünftig auch auf der Finanzierungsseite angesetzt. Im internationalen Vergleich erweist sich die überschaubare Anzahl unterschiedlicher Finanzierungsformen als eine gute Basis für Vergleiche – leistungsseitig ist dies auf Grund unterschiedlicher Abgrenzungen von Pflegebedürftigkeit und der Vielzahl nationaler Regelungen weitaus diffiziler.

Unter den in Deutschland beteiligten Institutionen nimmt der MDK mit seiner Gutachtertätigkeit eine Schlüsselrolle bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit ein. Hierbei stellt insbesondere die Korrektur des gemeinhin als unzureichend kritisierten Verrichtungsbezugs der Pflegebedürftigkeitsdefinition eine zentrale Herausforderung für die zukünftige Neuordnung in diesem Bereich dar. Die mit der Ambulantisierung der Pflege intendierte Einschränkung der Nutzung kostenintensiver stationärer Versorgungsangebote, um auch aus ökonomischen Gründen den stationären Sektor zu entlasten und den Ausgabenanstieg im Gesundheitswesen zu bremsen (vgl. Schaeffer und Ewers (2001), S. 13), erweist sich auf Grund der demografischen und gesellschaftlichen Entwicklungen als zunehmend schwieriger praktikabel. Durch bessere Vereinbarkeit ← 81 | 82 → von familiärer Pflege und Berufstätigkeit kann der steigende Bedarf an professionellen Pflegeleistungen zwar nicht vollständig kompensiert, aber doch begrenzt werden (vgl. Naegele und Bäcker (2011), S. 226). Neben Ansätzen effizienzsteigender Reformen im Bereich der SPV (siehe Augurzky et al. (2011), S. 11) stellen Maßnahmen zur Stärkung der Bereitschaft zur informellen Pflege somit eine weitere, wichtige Säule zur zukunftsorientierten, nachhaltigen und finanzierbaren Ausgestaltung der Pflege in Deutschland dar.

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36 Die Ausführungen in dieser Arbeit beziehen sich auf Elftes Buch Sozialgesetzbuch (1994) in der Fassung vom 12.04.2012.

37 Dabei werden jedoch nicht die Anforderungen an ein autonomes System (zur Erläuterung siehe Krause (2005), S.127 sowie Bauch (2005), S. 72f.) erfüllt, da es hierzu operativ geschlossen sein müsste. Für die Pflege hingegen werden „Diffusionseffekte des medizinischen Codes“ (Bauch (2005), S. 73) konstatiert, die an einer tatsächliche Autonomie des Systems der Sozialen Pflegeversicherung zweifeln lassen.

38 Ausführungen zur Etymologie des Begriffs „Pflege“ finden sich beispielsweise bei Krippner et al. (1997). Strahl (1996) bietet eine im Kontext der vorliegenden Arbeit den Kern des Untersuchungsgegenstandes enger eingrenzende Definition des Pflegebegriffs als der Beschreibung des gegenseitigen Umgangs von Pflegebedürftigem und Pflegendem.

39 Zur Abgrenzungs- und Zurechenbarkeitsproblematik zwischen Pflege- und Krankenversicherung sowie den daraus resultierenden Verschiebebahnhöfen siehe SVR Gesundheit (2005), S. 223ff., Ottnad (2003), S. 30, Laschet (2003), Wasem (2003) und Beske (2006), S. 183ff.

40 Weit verbreitete Abgrenzungen von medizinischer Versorgung und Pflege bzw. Definitionen von Pflegebedürftigkeit stellen bspw. die der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) (vgl. OECD (2011), S. 168 bzw. Fujisawa und Colombo (2009), S. 14) oder die nach Norton (vgl. Norton (2000), S. 957) dar, welche jedoch aus oben genannten Gründen im Rahmen dieser Arbeit keine Anwendung finden können.

41 Uum Pflegemodell der Lebensaktivitäten siehe Roper (1976) bzw. zur Weiterentwicklung zum RLT-Modell Roper et al. (1993).

42 Zum Modell der Grundbedürfnisse siehe Henderson (1966).

43 Für eine Übersicht und Systematisierung der bedeutendsten Pflegetheorien siehe Moers und Schaeffer (2011) und Schoolmann (2012).

44 Zum Pflegemodell der Aktivitäten des täglichen Lebens siehe Juchli (1993).

45 Zum auf die Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens (AEDL) abstellenden Modell der fördernden Prozesspflege siehe Krohwinkel (1993) sowie zu dessen Weiterentwicklung durch zusätzliche Berücksichtigung des Faktors Beziehung (ABEDL) siehe Krohwinkel (2007).

46 Hierbei handelt es sich um die im Artikel benannten ADL-Aktivitäten. Diese Aufzählung ist jedoch keinesfalls als abschließend anzusehen und kann bei Bedarf angepasst und erweitert werden (vgl. Edvartsen (1996), S. 26).

47 Zu den verschiedenen Abgrenzungsmöglichkeiten informeller Pflege und den daraus resultierenden Differenzen hinsichtlich der Anzahl tatsächlich informell Pflegender siehe Büscher und Schnepp (2011), S. 470ff.

48 Eine eingehende Diskussion der Motive findet sich Kapitel 4.2.

49 Erläuterungen zur Bedeutung und den Kosten des medizinisch-technischen Fortschritts für die GKV finden sich u.a. bei Breyer und Ulrich (2000), Ulrich (2006a) und Schnurr et al. (2010).

50 Insbesondere zu nennen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und demenzielle Erkrankungen, wobei die Bewältigung der letztgenannten eine der größten sozial- und gesundheitspolitischen Herausforderungen darstellt (vgl. Bickel (2005), S. 1, Horn und Genz (2002), S. 85, und Kasperbauer und Engel (2009), S.229f.). Darüber hinaus beruht Pflegebedürftigkeit auf der Kumulierung von „[…] multifaktoriell verursachten chronischen Erkrankungen oder Behinderungen […]“ (Kuhlmey und Blüher (2011), S. 191), der sogenannten Multimorbidität, die mit steigendem Lebensalter eine rasant zunehmende Anzahl gleichzeitiger Erkrankungen ausweist (vgl. Saß et al. (2009), S. 55ff.).

51 Auch hier existiert eine Minderzahl an Arbeiten, die zum Ergebnis einer Gültigkeit der Kompressionsthese kommt (siehe bspw. Ziegler und Doblhammer (2005)), welche jedoch statt biologischer Veränderungen möglicherweise „[…]politisch induzierte Kompression[…]“ (Popp (2011), S. 213) messen und nachweisen. Allerdings ist auch in diesem Fall mit einem deutlich Anstieg der absoluten Zahl der Pflegebedürftigen bis zum Jahr 2050 zu rechnen, wie alternative Kompressions-Prognosen zeigen (vgl. Popp (2011), S. 238f.).

52 Eine ausführliche Beschreibung und Analyse der (insbesondere rechtlichen) Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der medizinischen Begutachtung durch MDK (für die SPV) und Medicproof (für die PPV) im Rahmen der Pflegeversicherung findet sich bei Heinemann (2009).

53 Differenzen zu 100 % ergeben sich rundungsbedingt. Die Werte für das Jahr 2008 finden mangels Verfügbarkeit keine Berücksichtigung.

54 Hiervon unberührt sind die Regelungen der privaten Pflegezusatzversicherung, die außer im Zusammenhang mit der Förderung durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) (siehe Kapitel 3.4.4.1) in dieser Arbeit nicht näher beleuchtet werden.

55 Auf Grund unvollständiger Angaben in den Vorjahren beginnt die Darstellung der Zeitreihe zur Entwicklung der Anteile der Leistungsempfänger nach Pflegestufen erst im Jahr 2005.

56 Ein kurzer Überblick über die generellen gesellschaftlichen Motive zur Absicherung des Pflegerisikos sowie verschiedene Ausgestaltungsmöglichkeiten finden sich mit aktuellem Bezug unter anderem bei Barr (2011).

57 Eine ausführliche Diskussion der Ziele der Pflegeversicherung sowie eine Einschätzung hinsichtlich des Grades der Zielerreichung durch das Pflege-VG findet sich unter Rückgriff auf die von Musgrave et. al vorgestellten nicht-fiskalischen Ziele der Finanzpolitik (Allokations-, Distributions- und Stabilitätsfunktion; vgl. Musgrave et al. (1994)) bei Rothgang (1997), S. 9ff.

58 Für eine detaillierte Chronologie der letzten zweieinhalb Jahrzehnte sei auf Gaertner (2009), S. 5ff. verwiesen.

59 Zur Entwicklung der Beitragsbemessungsgrenze siehe Abbildung 42.

60 Eine Diskussion zu den unterschiedlichen Aspekten der Kompensation findet sich bei Meyer (1996), S. 362ff.

61 Teilweise erfuhren diese Maßnahmen erst im Zuge der Reformen der letzten Jahre (bspw. im Rahmen des PfWG) Aufnahme in das SGB.

62 Die Regelungen für Härtefälle bleiben hier wie auch im weiteren Verlauf der Arbeit unberücksichtigt.

63 Zu den Konsequenzen des sogenannten Heimsog-Effekts siehe Häcker und Raffelhüschen (2006).

64 Die Leistungsausgaben bilden zusammen mit einem über die Zeit beständig angewachsenem Ausgabenblock, welcher sich im Jahr 2007 auf rund 890 Millionen Euro beläuft, die Gesamtausgaben der SPV.

65 Auf Grund der in Kapitel 3.4.1 beschriebenen Sonderrolle des Bundeslands Sachsen betragen die Anteile dort 1,475 % für Arbeitnehmer und 0,475 % für Arbeitgeber.

66 Die Beiträge Arbeitsloser zur SPV werden von Seiten der Arbeitsagentur getragen. Des Weiteren existieren Ausnahmen bspw. für Rentner oder Studenten, die hier jedoch nicht näher beleuchtet werden.

67 Für eine Übersicht über die verschiedenen, in OECD-Ländern verbreiteten Typologien zur Absicherung des Pflegerisikos siehe Colombo (2012) sowie hinsichtlich ausgewählter Länder die Beiträge in Österle (2011) und Costa-Font und Courbage (2012b), S. 101ff.

68 Eine Analyse mit spezieller Betrachtung intergenerativer Verteilungseffekte findet sich bei Häcker (2008), S. 131ff.

69 Für nähere Ausführungen siehe bspw. Lauterbach (2005).

70 Für nähere Ausführungen siehe bspw. SVR (2004), S. 562ff.

71 Für nähere Ausführungen siehe bspw. Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Pflegeversicherung (2003).

72 Für nähere Ausführungen siehe bspw. Kronberger-Kreis (2005) und vbw (2004), S. 28ff.

73 Für nähere Ausführungen siehe bspw. Donges et al. (2005), S. 21ff. und Eekhoff (2008), S. 176f.

74 Für nähere Ausführungen siehe bspw. Herzog-Kommission (2003).

75 Für nähere Ausführungen siehe bspw. Raffelhüschen et al. (2005).

76 Für nähere Ausführungen siehe bspw. SVR (2004), S. 556ff.

77 Die Auflistung folgt den Ausführungen in Deutscher Bundestag (2007), S. 1f. und Deutscher Bundestag (2008), S. 14f.

78 Bisherige Studien können auf Grund der Vielzahl spezieller Fragestellungen und daraus resultierender kleiner Fallzahlen, etwa zur Inanspruchnahme der Pflegezeit, nur unzureichend statistisch abgesicherte und verwertbare Informationen liefern (vgl. Schmidt und Schneekloth (2011), S. 31f.).

79 Für weiterführende Informationen siehe BMG (2009a) und BMG (2009c).

80 Für weiterführende Informationen siehe Schmid (2009), S. 68ff., Stöckl (2011), S. 67f. und S. 75ff. sowie Österle et al. (2011), S. 56f.

81 Hierzu zählen ebenfalls Wohnformen der Zukunft, wie sie von Kremer-Preiß (2007) beschrieben und bewertet werden.