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Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug und Schadensbestimmung

Zur streng formalen Betrachtungsweise des Sozialrechts im Strafrecht

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Caspar Luig

Zur Schadensbestimmung beim vertragsärztlichen Abrechnungsbetrug übernimmt die Strafrechtsprechung eine streng formale Betrachtungsweise aus dem Sozialrecht. Der Autor nimmt dies zum Anlass, zunächst die wesentlichen Probleme des Abrechnungsbetrugs bei den Tatbestandsmerkmalen Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung zu klären. Sodann legt er dar, dass die streng formale Betrachtungsweise nicht nur der ständigen Rechtsprechung zur Schadensbestimmung, sondern auch der Systematik sowie dem Sinn und Zweck des Betrugstatbestandes zuwiderläuft. Er entwickelt daher auf Grundlage der Rechtsfigur des persönlichen Schadenseinschlags eine Bewertung der erbrachten ärztlichen Leistungen nach wirtschaftlichen Kriterien.

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Inhaltsverzeichnis

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IX Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 A. System der vertragsärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 I. Die Parteien des Vertragsarztsystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. Die Versicherten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2. Die Krankenkassen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3. Die Vertragsärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 4. Die Kassenärztlichen Vereinigungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5. Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. . . 12 II. Die vertragsärztliche Abrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1. Rechtliche Instrumente der vertragsärztlichen Abrechnung. . . . . . . . . 13 a. BMV-Ä und EBM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 b. Richtlinien des GBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 c. Gesamtverträge und Gesamtvergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 d. Honorarverteilungsmaßstab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2. Abrechnungserklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3. Prüfung der Abrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 a. Sachlich-rechnerische Richtigstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 b. Plausibilitätsprüfung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 c. Wirtschaftlichkeitsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 d. Prüfung durch die Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4. Honorarbescheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 B. Anwendungsfälle der streng formalen Betrachtungsweise . . . . . . . . . . 21 I. Delegation vertragsärztlicher Leistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 II. Verdecktes Angestelltenverhältnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Inhaltsverzeichnis X III. Strohmann. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 IV. Zwischenergebnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1. Vergleich der Anwendungsfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2. Ähnliche Konstellationen formeller Abrechnungsmängel . . . . . . . . . . 30 3. Statistische Relevanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4. Weitere Vorgehensweise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 C. Einführung in die rechtliche Würdigung der Anwendungsfälle . . . . . 35 I. Grundfall: Delegation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 1. Täuschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 a. Täuschung über Tatsachen oder bloßes Werturteil? . . . . . . . . . . . . . 36 aa. Delegationsfähigkeit der Leistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 bb. Subsumtion als Werturteil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 cc. Täuschung über Tatsachenkern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 dd. Rechtliche Konkretisierungen der Abrechenbarkeit . . . . . . . . . . 40 ee. Täuschung über innere Tatsachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 b. Begehungsweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 c. Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2. Irrtum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 a. Betrug oder Computerbetrug? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 aa. Abrechnungsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 bb. Menschlicher Irrtum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 b. Intensität...

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