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Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme ambulanter hausärztlicher Leistungen im kleinräumigen regionalen Vergleich

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Anke Schliwen

Die Sicherstellung einer flächendeckenden, wohnortnahen und bedarfsgerechten Versorgung ist ein zentrales Anliegen der deutschen Gesundheitspolitik. Anke Schliwen untersucht den regionalen Zusammenhang von Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Leistungen. Dabei wird der Versorgungsbedarf anhand eines multifaktoriellen Index auf der kleinräumigen Ebene der Mittelbereiche operationalisiert. Eine Clusteranalyse ermöglicht die Identifikation von Regionstypen, deren Eigenschaften Ansatzpunkte für eine Neuordnung der Ressourcenallokation bieten können. Mit ihrem Buch unterstreicht die Autorin die Notwendigkeit, innerhalb zentraler Rahmenbedingungen den Einsatz regionaler Planungs- und Steuerungsinstrumente zur Verteilung von ärztlichen Kapazitäten zu ermöglichen.
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4 Angebot

Die Angebotsseite im deutschen Gesundheitswesen besteht aus vier großen Versorgungsbereichen:

1. der ambulanten medizinischen Versorgung,

2. der stationären Versorgung,

3. der Arzneimittelversorgung und

4. der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln.

Das medizinische Leistungsangebot im ambulanten Bereich wird zum Großteil von Vertragsärzten vorgehalten, die ihre Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen. Die vertragsärztliche Versorgung besteht aus der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Die hausärztliche Versorgung leistet dabei vor allem die „allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfelds“ (§ 73 Abs. 1 SGB V), übernimmt die Koordination der verschiedenen Leistungen für einen Patienten und dokumentiert die Krankengeschichte. Der Leistungsumfang beschränkt sich dabei nicht nur auf Diagnose und Behandlung, sondern auch auf Prävention, Rehabilitation, Pflege und palliative Begleitung (vgl. Stevens & Gilliam 1998). Der Hausarzt ist als erste Anlaufstation bei Beschwerden vorgesehen, von wo aus der Patient ggf. an spezialisierte Versorgungsangebote wie Fachärzte oder ins stationäre Umfeld überwiesen wird.

Bei den Organisationsformen der vertragsärztlichen Versorgung lässt sich in den letzten zwei Jahrzehnten eine Abkehr von der klassischen Einzelpraxis und ein Trend zu mehr Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) mit angestellten Ärzten und eine Zunahme von Zweigpraxen feststellen (vgl. Uhlemann & Lehmann 2011). Neben der reinen Anzahl ist die Produktivität der ärztlichen Leistungsanbieter, ihre fachliche Mischung (unterschiedliche Arztgruppen), die geographische Verteilung gemäß des regionalen Versorgungsbedarfs und die Qualität der erbrachten Leistungen entscheidend bei der Betrachtung des Leistungsangebotes (vgl. Castillo-Laborde 2011). Auf der Angebotsseite muss daher

die verfügbare und notwendige Leistungsmenge,

die Verteilung der Leistungsmenge und

die Spezialisierung der Leistungen

geregelt werden. Die Bedarfsplanung ist dabei das Instrument, mit dem gesteuert werden kann, welche Kapazitäten wo zur Verfügung stehen sollen, um eine ← 75 | 76 → flächendeckende und bedarfsgerechte Versorgung zu ermöglichen. Entspricht das zugängliche Angebot nicht dem Versorgungsbedarf der lokalen Bevölkerung, entstehen Gerechtigkeitsprobleme, Effizienzprobleme (Engpässe und Überschüsse) und Unzufriedenheit bei den Versicherten (vgl. Dessault & Franceschini 2006). Es erscheint gerecht, dass in Regionen mit schlechtem Gesundheitszustand mehr Ärzte zur Verfügung stehen als in Regionen mit gutem Gesundheitszustand (sonstige Gleichheit der Regionen vorausgesetzt), es sei denn, es könnte gezeigt werden, dass die relative Effektivität der Ressourcen in Regionen mit gutem Gesundheitszustand höher ist (vgl. Frohlich & Carriere 1997).28

Grundsätzlich gilt die Angebotsdichte ärztlicher Versorgung als Indikator für die Gesundheitschancen der regionalen Bevölkerung. Unter der Prämisse, dass die Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung im Bedarfsfall eine Verbesserung des Gesundheitszustands zur Folge hat, ist der Zugang zu Gesundheitsleistungen in Regionen mit hoher Arztdichte leichter und damit der Zugang zu einer guten Gesundheit einfacher. In einer kanadischen Studie mit Daten des Canadian National Population Health Survey konnte ein entsprechender positiver Zusammenhang zwischen der Angebotsdichte der Hausärzte und dem Gesundheitszustand der Bevölkerung, gemessen mit Angaben zum subjektiven Gesundheitszustand und dem Health Utility Index, gezeigt werden (vgl. Pierard 2009). Dem widersprechen die Ergebnisse einer amerikanischen Studie, in der kein Zusammenhang zwischen der Arztdichte und ambulant sensitiven Krankenhausfällen bzw. der Mortalität der Bevölkerung festgestellt werden konnte (vgl. Krakauer, Jacoby et al. 1996). Auch für Deutschland zeigen Analysen des ZI (vgl. von Stillfried & Czihal 2012), dass zwischen der Krankheitslast auf Kreisebene (gemessen mit relativen Risikoscores des Risikostrukturausgleichs) und der regionalen Arztdichte kein signifikanter Zusammenhang besteht. Laut Starfield und Shi et al. (2005) ist zwischen dem primärärztlichen Angebot und dem spezialisierten ärztlichen Angebot zu unterscheiden: insbesondere die primärärztliche Versorgungsdichte stehe im Zusammenhang mit besseren Gesundheitsoutcomes, während zwischen ← 76 | 77 → Gesundheitsindikatoren (hier Mortalität) und spezialisiertem ärztlichem Leistungsangebot kein Zusammenhang bestehe.

Die Berücksichtigung der Inanspruchnahme des ärztlichen Angebotes bei der Betrachtung des Zusammenhangs mit dem Gesundheitszustand ist geboten – die reine Verfügbarkeit des ärztlichen Angebotes garantiert nicht notwendigerweise eine Verbesserung des Gesundheitszustands, es muss auch genutzt werden (vgl. Hillebrandt 1994). Auch ist zwischen Verbesserung des Gesundheitszustandes und Verringerung des Versorgungsbedarfs zu unterscheiden. Die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen kann den Versorgungsbedarf vermindern, aber insbesondere bei chronischen Erkrankungen nicht immer eine Verbesserung des gesamten Gesundheitszustandes des Patienten bewirken. Laut dem Sachverständigenrat (2001) entspricht das ärztliche Versorgungsangebot dann dem Bedarf, „wenn durch Art und Umfang seiner Bereitstellung vermeidbare, relevante gesundheitliche Nachteile bei Nachfragern vermieden werden“ (Kap. 3.5, § 34).

Ebenso ist der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Versorgungsbedarf der Bevölkerung und dem Vorhandensein eines ärztlichen Angebotes zu berücksichtigen: Im Idealfall soll sich das regionale Angebot am Versorgungsbedarf orientieren, sollten sich Ärzte also bevorzugt dort niederlassen, wo auch der Versorgungsbedarf hoch ist. Nimmt die regionale Bevölkerung das Versorgungsangebot in Anspruch, soll sich der Versorgungsbedarf verringern. Betrachtet man nun ausschließlich einen Zeitpunkt, ist unklar, ob das Angebot auf den Versorgungsbedarf reagiert hat und die Verringerung des Bedarfs noch nicht eingetreten ist, oder ob andere Faktoren wie beispielsweise ein ineffizientes Angebot mit Zugangsbarrieren einen positiven Zusammenhang zwischen Angebot und Bedarf verhindern. Auch ist das ärztliche Angebot eine „träge“ Größe, die nicht beliebig schnell auf eine Veränderung des regionalen Versorgungsbedarfs reagieren kann.

Im folgenden Kapitel werden zunächst eine Reihe von Einflussfaktoren auf die regionale Angebotsstruktur und -dichte wie die Bedarfsplanung, die Niederlassungsgründe des individuellen Arztes und Steuerungsinstrumente der regionalen Akteure vorgestellt. Anschließend erfolgt die Beschreibung der Indikatoren zur Messung des hausärztlichen Angebots und der dafür benötigten Datengrundlagen. Abschließend werden die regionalen Unterschiede der hausärztlichen Angebotskapazitäten für Deutschland auf kleinräumiger Ebene der Mittelbereiche dargestellt.

4.1 Beeinflussende Faktoren auf die regionale Angebotsstruktur

Die Bedarfsplanung ist in Deutschland das Instrument zur Kapazitäts- und Verteilungsplanung von ambulanten Vertragsärzten. Die Bedarfspläne bestimmen, ← 77 | 78 → wo und wie viel neues vertragsärztliches Angebot in Deutschland entstehen kann. Obwohl sich das regionale Angebot idealerweise direkt am Gesundheitszustand der Bevölkerung ausrichten sollte (vgl. Frohlich & Carriere 1997), spielen eine Reihe andere, insbesondere ökonomische Faktoren eine Rolle bei der räumlichen Verteilung von Ärzten: Diese folgen nicht nur dem Bedarf, sondern auch anderen regionalen Anreizen. Grundsätzlich zeigt sich, dass sich Leistungsanbieter im Gesundheitswesen eher in städtischen und wirtschaftlich bessergestellten Regionen ansiedeln. Dem versuchen die Kassenärztlichen Vereinigungen mit einer Reihe von Maßnahmen zur Vermeidung oder Verringerung von Unterversorgung entgegenzuwirken.

4.1.1 Bedarfsplanung

Die Bedarfsplanung ist seit dem Jahr 1977 das Instrument in Deutschland, das regelt, wie viele Vertragsärzte und Psychotherapeuten in einer Region zur ambulanten Versorgung zugelassen werden. Als Reaktion auf einen starken Anstieg der Arztzahlen wurde die Bedarfsplanung im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes im Jahr 1993 grundlegend reformiert. Man wollte die Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenkasse weiter gewährleisten können und führte die Definition von „Überversorgung“ bzw. die Verhinderung von Niederlassungen durch die Sperrung von Planungsbereichen ein (vgl. BT-Drs. 12/3608, Gesetzesbegründung §§ 101, 103 Abs. 1–3).

Der G-BA hat seither den gesetzlichen Auftrag eine Richtlinie über die Bedarfsplanung zu beschließen (vgl. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 SGB V). In der Bedarfsplanungsrichtlinie werden die Planungsbereiche abgegrenzt und anhand einer arztgruppenspezifischen Verhältniszahl das Soll-Verhältnis zwischen der Anzahl Einwohner und der Anzahl Ärzte nach Arztgruppe je Planungsbereich gebildet. Dieses Soll-Verhältnis wird dem tatsächlichen Einwohner-Arzt-Verhältnis gegenüber gestellt und so der arztgruppenspezifische Versorgungsgrad (ausgedrückt in Prozent) nach Planungsregion berechnet. Anhand des Versorgungsgrades wird eine Unter-, Normal- oder Überversorgung festgestellt. Als Überversorgung gilt ein Versorgungsgrad von über 110 % (vgl. § 101 SGB V). Der Planungsbereich wird dann für weitere Zulassungen gesperrt. Ausgenommen davon sind Nachbesetzungen von bestehenden Praxissitzen und Sonderbedarfszulassungen, wenn im Einzelfall die Zulassung eines weiteren Arztes für die Gewährleistung einer wohnortnahen und bedarfsgerechten Versorgung unerlässlich ist (vgl. § 101 Abs. 1 Nr. 3). Unterversorgung ist gesetzlich nicht definiert, sondern obliegt der Feststellung durch die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen (vgl. § 100 SGB V). In der Bedarfsplanungsrichtlinie wird ← 78 | 79 → der Unterversorgungstatbestand für Haus- und Fachärzte unterschiedlich definiert: Während bei Hausärzten ab einem Versorgungsgrad von unter 75 % von Unterversorgung auszugehen ist, liegt die Grenze bei Fachärzten bei einem Versorgungsgrad von unter 50 % (vgl. § 29 BPlR). Die Umsetzung der bundesweiten Bedarfsplanungsrichtlinie in einen regionalen Bedarfsplan erfolgt auf Landesebene durch die Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen.

Bis zum 31.12.2012 orientierten sich die Planungsbereiche an den Stadt- und Landkreisen bzw. Kreisregionen. Als arztgruppenspezifische Verhältniszahlen wurden die Einwohner-Arzt-Verhältnisse, die zum Stichtag des 31.12.1990 in den alten Bundesländern bestanden, festgelegt.29 Um die Streuung der tatsächlichen Versorgung vor Ort zu berücksichtigen, wurde dabei zwischen Regionstypen unterschieden: Angelehnt an das Raumgliederungsmodell des Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung (BBSR) wurde nach zehn Regionstypen differenziert. Die Verhältniszahlen wurden für die Planungsbereiche eines Raumtyps zum Stichtag bestimmt – so galten je Arztgruppe zehn unterschiedliche Verhältniszahlen je nach Regionstyp des Planungsbereiches. Die Bedarfsplanung wurde für 14 Arztgruppen durchgeführt. Arztgruppen mit bundesweit weniger als 1.000 Vertragsärzten waren von der Bedarfsplanung ausgenommen.

Diese Bedarfsplanung stand in den letzten Jahren aufgrund ihrer Orientierung an historischen Verhältniszahlen zu einem scheinbar willkürlich gewählten Zeitpunkt, ihrer fehlenden Orientierung am tatsächlichen (und zukünftigen) Versorgungsbedarf der Bevölkerung, der zu großen Planungsbereiche und damit der Vernachlässigung von Kriterien wie Wohnortnähe und Erreichbarkeit und nicht zuletzt wegen der unzureichenden Erfassung des tatsächlichen Versorgungsangebots über die bloßen Arztzahlen hinaus in der Kritik (vgl. Fülöp, Kopetsch et al. 2007; GKV-Spitzenverband 2011; Hess 2011; Mühlbacher & Wessels 2011; Schönbach, Schliemann et al. 2011; Köhler 2011).

Die zunehmende Kritik aller Akteure im Gesundheitssystem führte zu einer Reform der Bedarfsplanung im Rahmen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes im Jahr 2011. Der Gesetzgeber erteilte darin dem G-BA den Auftrag, die Bedarfsplanung für Ärzte bis zum 1. Januar 2013 grundlegend zu reformieren. Diesem Auftrag ist der G-BA nachgekommen und hat am 20.12.2012 eine neue Bedarfsplanungsrichtlinie beschlossen. ← 79 | 80 →

Seit dem 1. Januar 2013 gelten der neuen Richtlinie nach vier unterschiedliche Planungsebenen, differenziert je nach Spezialisierungsgrad der geplanten Arztgruppe (Abbildung 7). Damit wurde der Kritik zu den unflexiblen und undifferenzierten Planungsbereichen nach Arztgruppe begegnet. Die Hausärzte werden demnach am kleinräumigsten auf Ebene von 883 Mittelbereichen beplant. Für allgemeine Fachärzte wie Frauenärzte, Augenärzte, Chirurgen oder Orthopäden gelten die Kreise und kreisfreien Städte (z. T. auch Altkreise, N= 372) als Planungsbereiche, die spezialisierte fachärztliche Versorgung (z. B. Radiologen, fachärztlich tätige Internisten) wird auf Ebene der 96 Raumordnungsregionen geplant. Die größten Planungsbereiche gelten für die gesonderte fachärztliche Versorgung (z. B. Humangenetiker, Laborärzte, Neurochirurgen). Diese Arztgruppen werden auf Ebene der 17 KV-Regionen beplant.

Mit Ausnahme der Arztgruppen der allgemeinen fachärztlichen Versorgung gelten in der neuen Bedarfsplanung einheitliche Verhältniszahlen unabhängig vom Regionstyp. Für die allgemeine fachärztliche Versorgung wurde mit dem Argument der Notwendigkeit zur Berücksichtigung von Mitversorgereffekten die Differenzierung der Verhältniszahlen nach Arztgruppe beibehalten. Allerdings wurde die Regionstypisierung geändert und es wird nur noch zwischen fünf sogenannten Großstadtregionen (Konzept des BBSR) und der Sonderregion Ruhrgebiet unterschieden. Die Verhältniszahlen orientieren sich nach wie vor an Arzt-Einwohner-Verhältnissen der bislang verwendeten Stichtage aus den 1990er Jahren.

Mit der Bedarfsplanungsreform erfolgte die Aufnahme aller Arztgruppen in die Planung. Das Aufnahmekriterium der mindestens 1.000 Vertragsärzte in Deutschland für die Planung wurde abgeschafft. So unterliegen nun auch Kinder- und Jugendpsychiater, Physikalische- und Rehabilitations-Mediziner, Nuklearmediziner, Strahlentherapeuten, Neurochirurgen, Humangenetiker, Laborärzte, Pathologen und Transfusionsmediziner den Regeln der Bedarfsplanung und damit Zulassungsbeschränkungen. Mit Ausnahme der Kinder- und Jugendpsychiater zählen diese Arztgruppen zur sogenannten gesonderten fachärztlichen Versorgung. Für die neu aufgenommenen Arztgruppen wurde das Einwohner-Arzt-Verhältnis zum Stichtag 31.12.2010 für die Ermittlung der Verhältniszahl zu Grunde gelegt. ← 80 | 81 →

Abbildung 7: Überblick Bedarfsplanung ab 1.1.2013 nach Arztgruppen, Planungsregionen und Verhältniszahlen

Illustration

Quelle: eigene Darstellung auf Grundlage von BPlR § 11–14, § 65

Laut Gesetzgeber hat die Anpassung der Verhältniszahlen insbesondere unter Berücksichtigung der demografischen Entwicklung zu erfolgen (vgl. § 101 Abs. 2 SGB V). Dies erfolgte, zumindest im Hinblick auf die bestehende demografische Zusammensetzung der Bevölkerung (nicht deren Entwicklung), durch die Wiedereinsetzung (mit Anpassungen) des im Juli 2010 entwickelten und im Juli 2012 ausgesetzten Demografiefaktors. Der modifizierte Demografiefaktor berechnet sich aus dem Verhältnis der über 65-jährigen und der unter 65-jährigen in einem Planungsbereich und deren Leistungsbedarf nach Arztgruppe im Vergleich zum Bundesdurchschnitt. Erfährt ein Planungsbereich eine über- oder unterdurchschnittliche Belastung durch seine demografische Zusammensetzung, sinkt bzw. steigt das angestrebte Einwohner-Arzt-Verhältnis des Planungsbereiches. Während der alte Demografiefaktor nur in Planungsbereichen mit überdurchschnittlich hoher Fallzahl je Arzt angewendet wurde, gilt der neue Demografiefaktor für alle Planungsbereiche und sieht sowohl eine Auf- als eine Abgewichtung der Verhältniszahl vor. Der Demografiefaktor kommt für die Arztgruppen der Kinderärzte und der Kinder- und Jugendpsychiater sowie für die Arztgruppen der gesonderten fachärztlichen Versorgung nicht zur Anwendung.

Als Reaktion auf die Forderung nach mehr regionaler Flexibilität bei der Berücksichtigung regionaler Faktoren vor Ort sieht der Gesetzgeber die Möglichkeit zur Abweichung von der bundesweiten Bedarfsplanungsrichtlinie, „soweit es zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten, insbesondere der regionalen ← 81 | 82 → Demografie und Morbidität, für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich ist“ (§ 99 Abs. 1 Satz 3 SGB V), vor. Regionale Besonderheiten können laut Bedarfsplanungsrichtlinie § 2 insbesondere die regionale Demografie, regionale Morbidität (z. B. auffällige Prävalenz- oder Inzidenzraten), sozioökonomische Faktoren, räumliche Faktoren (z. B. Erreichbarkeit, Entfernung, geographische Phänomene wie Gebirgszüge, Flüsse oder Inseln) und infrastrukturelle Besonderheiten (z. B. Verkehrsanbindung, Sprechstundenzeiten, Versorgungsschwerpunkte des Vertragsarztes, Barrierefreiheit) sein. Eine Festlegung von einheitlichen Kriterien für die regionalen Besonderheiten durch den G-BA ist durch den Gesetzgeber ausdrücklich nicht vorgesehen.30

Die Reform der Bedarfsplanung wurde von den Akteuren im Gesundheitssystem in jüngster Zeit als Schritt in die richtige Richtung, aber nicht frei von Mängeln, bewertet. Insbesondere die weiterhin unzureichende Bedarfsorientierung, die Beibehaltung der historischen Einwohner-Arzt-Verhältnisse als Referenzgröße, die fehlende prospektive Ausrichtung und unklare Auswirkung der Berücksichtigung regionaler Besonderheiten werden kritisiert (vgl. PatV G-BA 2012; Ozegowski & Sundmacher 2013).

4.1.2 Niederlassungsentscheidung

Die Entscheidung für den Ort der Niederlassung bei der Übernahme oder Gründung einer Arztpraxis wird in Deutschland allein durch den freiberuflichen Arzt getroffen. Zwar hat die Bedarfsplanung eine gewisse Steuerungswirkung, indem Ärzte nur in geöffneten Planungsbereichen eine neue Praxis errichten können, aber im Zuge von Praxisnachbesetzungen und Sonderbedarfszulassungen kann die Niederlassungsentscheidung auch zugunsten einer als überversorgt bezeichneten Regionen ausfallen. Eine generelle Anhebung der Anzahl Ärzte verbessert damit noch nicht die Verteilung nach Regionen: große regionale Unterschiede können bestehen bleiben.

Laut Dessault und Franceschini (2006) beeinflussen fünf Kategorien von Determinanten die geographische Verteilung des Angebots von Gesundheitsleistungen:

individuelle Faktoren, wie z. B. Alter, Geschlecht, regionale Herkunft oder Karrierepläne, ← 82 | 83 →

organisatorische Faktoren, wie z. B. offene Praxisnachfolge bzw. Planungsregion oder Vergütungsaussichten,

Faktoren des Gesundheits- und Bildungssystems, wie z. B. Gestaltung des Ausbildungssystems, Verbindung Theorie und Praxis im Medizinstudium oder allgemeine Knappheit der Ressource Arzt,

institutionelle Faktoren, wie z. B. die nationale und regionale Bedarfsplanung von Vertragsärzten und stationären Kapazitäten, und

die weitere soziokulturelle Umgebung, wie z. B. die gesellschaftliche Anerkennung bzw. Wertschätzung.

Steinhäuser und Annan et al. (2011) bestätigen mit den Ergebnissen einer Online-Umfrage unter Ärzten in Weiterbildung, dass eine große Bandbreite von sogenannten weichen Faktoren wie ein familienfreundliches Umfeld, die Attraktivität des Ortes der Niederlassung, gute Möglichkeiten zur Zusammenarbeit mit Kollegen, die Häufigkeit von Wochendiensten und eine gute Infrastruktur die Entscheidung zur Niederlassung beeinflussen. Auch die Möglichkeit auf einen attraktiven Arbeitsplatz für den Partner und die finanzielle Planungssicherheit wurden als wichtige Einflussfaktoren für die Niederlassungsentscheidung genannt. Bei der Befragung gaben zudem 66 % der Ärzte an, dass finanzielle Anreize für sie eine Motivation wären auf dem Land zu arbeiten (vgl. Steinhäuser, Annan et al. 2011). Auch eine Umfrage unter jungen Psychiatern ergab, dass neben geeigneten Rahmenbedingungen und beruflichen Verpflichtungen auch die finanziellen Bedingungen eine Rolle bei der Niederlassungsentscheidung spielen (vgl. Roick, Heider et al. 2011). Kistemann und Schröer (2007) unterscheiden zwischen dem subjektiven Standortwahlverhalten, bei dem Ärzte die weichen Faktoren wie Wohnumfeld für Kinder und Familie wichtiger als ökonomische Faktoren bewerten, und den objektiven Verteilungsmustern, die eine Niederlassungstendenz in wirtschaftlich attraktiven Regionen zeigen. Finanzierungsmodelle in Kanada, bei denen Hausärzte in unterversorgten Regionen 115 % der Basisvergütung und Hausärzte in überversorgten Regionen nur 70 % der Basisvergütung erhielten, zeigen, dass finanzielle Anreize durchaus eine Steuerungswirkung bei der regionalen Verteilung von Angebotskapazitäten haben können (vgl. Bolduc, Fortin et al. 1996).

Das ZI findet einen statistisch signifikanten Einfluss der Faktoren berufliche Möglichkeiten und Betreuungsangebote, Austausch- und Kooperationsmöglichkeiten mit Kollegen, finanzielle Möglichkeiten, Arbeitsbedingungen und Lebensqualität auf die regionale Arztdichte und kann in einem Regressionsmodell zeigen, dass mithilfe dieser Faktoren rund 85 % der Unterschiede in der regionalen Arztdichte erklärt werden können (vgl. von Stillfried, Czihal et al. 2012). ← 83 | 84 →

Auch die bestehenden Angebotskapazitäten in einer Region spielen bei der Niederlassungswahl eine Rolle (vgl. Oberender & Zerth 2005). Newhouse (1990) stellt die Theorie auf, dass in Regionen mit steigender Einwohnerzahl die Anzahl der Ärzte zunimmt. Höhere Patientenzahlen (und entsprechend höhere Nachfrage) führten zu hoher Attraktivität der Region für Ärzte; es folge ein Verdrängungswettbewerb, bei dem die Spezialisten mit zunehmender Patientenzahl die Generalisten zurückdrängen. Daher würden Allgemeinmediziner und Hausärzte auf kleinere Städte ausweichen und die Versorgung in Großstädten hauptsächlich von Spezialisten geleistet. Das hohe fachärztliche Versorgungsniveau in Städten sei daher nicht in erster Linie eine Reaktion auf einen hohen Versorgungsbedarf, sondern ein Ergebnis des Verdrängungswettbewerbs um wirtschaftliche Vorteile. Die Substitution von Allgemeinmedizinern durch Fachärzte, gerade in attraktiven Städten mit wachsender Bevölkerung und an Universitätsstandorten, wird von Nocera und Wanzenried (2002) für die Schweiz bestätigt.

Das Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage ist laut Guggisberg und Spycher (2005) eine Konsequenz des hohen Konkurrenzdrucks, weil Ärzte trotz eines kleineren Patientenpools ein Zieleinkommen anstreben. Durch die überdurchschnittlich gute Versorgung in attraktiven Regionen werden zudem personelle und finanzielle Mittel gebunden, die für Regionen mit unterdurchschnittlichen Versorgungskapazitäten nicht mehr zur Verfügung stehen (vgl. Uhlemann & Lehmann 2011).

Breyer (1984) beschreibt die Arbeitsbelastung des bestehenden Versorgungsangebots als einen Einflussfaktor, dessen Wirkungsrichtung allerdings nicht eindeutig sei. Einerseits könnten sich Ärzte bevorzugt dort niederlassen wollen, wo die zu erwartende Inanspruchnahme bzw. die antizipierte Nachfrage der lokalen Bevölkerung hoch ist, weil ein nicht gedeckter Bedarf besteht, was dem Grundsatz von „Angebot folgt Bedarf“ entsprechen würde. Andererseits könnten Ärzte eine Arbeitsüberlastung vermeiden wollen und sich stattdessen in bereits ausreichend versorgten, aber attraktiveren Regionen niederlassen. Die erwartete Nachfrage und das zukünftige Inanspruchnahmepotential sind als Kriterien der Wirtschaftlichkeit einer Praxis heute Bestandteil der „Kleinräumigen Versorgungsanalyse“ der KBV, die von den KVen zur Niederlassungsberatung eingesetzt wird (vgl. Schallock, Czihal et al. 2009).

4.1.3 Regionale Unterschiede der Einflussfaktoren

Da sich die Ausprägung der zuvor beschriebenen Einflussfaktoren regional unterscheidet, ergibt sich in Deutschland eine heterogene Angebotsstruktur. Dies gilt sowohl für die Verteilung von Arztpraxen in Deutschland insgesamt, als ← 84 | 85 → auch für die Verteilung innerhalb der Planungsbereiche. Letztere ist durch die freie Standortwahl der Vertragsärzte geprägt und wird durch die Bedarfsplanung nicht weiter reguliert.

Es besteht ein ausgeprägtes Stadt-Land-Gefälle, das zum Teil durch die bisherige Ausgestaltung der Bedarfsplanung gefördert wurde, die höhere Versorgungsgrade in Städten vorsah und z. T. für die allgemeine fachärztliche Versorgung auch heute noch vorsieht. Den Städten wird dabei eine Umlandversorgerfunktion zuteil: Die ansässigen Leistungserbringer versorgen nicht nur die lokale Bevölkerung, sondern auch die der umliegenden Regionen. Andersherum ist das medizinische Angebot dort niedriger, wo der Auspendleranteil hoch ist und unterstellt wird, dass Pendler die ärztlichen Angebote an ihrem Arbeitsplatzstandort wahrnehmen. Hong und Kindig (1992) zeigen für die Vereinigten Staaten, dass jede Zunahme des Auspendleranteils von 1 % mit einer Reduzierung des ärztlichen Angebotes von 0,2 Ärzten je 100.000 Einwohner zusammenhängt. Dass Städte die spezialisierte Versorgung übernehmen, die auch nur über eine hohe Leistungsmenge wirtschaftlich angeboten werden kann, ist im Rahmen des Zentralen-Orte-Konzepts auch vorgesehen (vgl. Winkel & Herdt 2008). Ob die bestehende Mitversorgung die Konsequenz einer Ressourcenknappheit in den mitversorgten Regionen ist oder den Patientenpräferenzen entspricht, ist allerdings unklar. Dabei ist die Bewertung der Konzentration des Angebotes in Städten ambivalent: während sich einerseits die medizinische und ökonomische Tragfähigkeit des Angebotes verbessert, verschlechtert sich andererseits die Erreichbarkeit (vgl. Winkel & Herdt 2008).

Dem Grundsatz, dass die hausärztliche Versorgung mit guter Erreichbarkeit wohnortnah vorgehalten werden soll, wurde mit einer Änderung der Bedarfsplanungsrichtlinie zum 1.1.2013 entsprochen, nach der die Hausärzte zukünftig mit nur einer Verhältniszahl der Ärzte zu Einwohnern, unabhängig vom Regionstyp, auf der kleinräumigen Ebene der Mittelbereiche beplant werden. Allerdings fehlen insbesondere in ländlichen, ostdeutschen Gemeinden mit schlechter sozioökonomischer Struktur die Anreize für Hausärzte eine Praxis zu gründen oder zu übernehmen. So bestehen beispielsweise regionale Unterschiede des PKV-Versicherten-Anteils, die sich u. a. aufgrund der Zugangskriterien zur privaten Krankenversicherung ergeben – zur PKV können nur Angestellte mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze, Selbstständige und Beamte beitreten. Da sich diese Personengruppen überwiegend auf Städte und strukturstarke Regionen konzentrieren und dort der Anteil PKV-Versicherte entsprechen höher ausfällt, erfahren ländliche und sozioökonomisch schwache Regionen einen betriebswirtschaftlichen Attraktivitätsnachteil bei niederlassungswilligen Ärzten. Auch das Potential neben der Regelversorgung viele zusätzliche Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) bei GKV-Patienten abrechnen zu können, ← 85 | 86 → steigert die finanzielle Attraktivität einer Region für den Arzt. Die IGeL werden privat abgerechnet und vom Patienten selbst gezahlt und werden daher in ökonomisch starken Regionen potenziell öfter in Anspruch genommen als in Regionen mit einer schwachen sozioökonomischen Struktur. Ein Wettbewerb zwischen den Leistungsanbietern (sowohl ambulant als auch stationär) um Patienten, der zu Effizienz- und Qualitätssteigerungen führen könnte, findet in strukturschwachen Gebieten kaum statt.

Auch können Anbietern in ländlichen Regionen höhere Kosten als in Städten entstehen: Zwar sind die Lebenshaltungskosten meist niedriger (vgl. Newhouse 1990), doch höhere Reisekosten und längere Reisezeiten, höhere Kosten für Telekommunikation, geringere Skaleneffekte z. B. bei Großgeräten oder mehr Aufwand bzw. höhere Kosten für Weiterbildung können diesen Vorteil überwiegen (vgl. Gulliford und Morgan 2003). Gerade in den ländlichen Regionen ist die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen durch eine überdurchschnittlich alte Bevölkerung aber oft besonders hoch. So wird in einigen Regionen insbesondere im hausärztlichen Versorgungsbereich eine (drohende) Unterversorgung festgestellt.

In Großbritannien wurde schon früh der Effekt festgestellt, dass die Verfügbarkeit des medizinischen Angebotes spiegelbildlich zum Bedarf der Bevölkerung reagiert, wenn die Verteilung ärztlicher Ressourcen dem Markt überlassen wird: Das Inverse Care Law beschreibt, dass den Bewohnern ländlicher und ärmerer Regionen mit hohem Bedarf an Primärversorgungsleistungen oft nur ein unterdurchschnittliches Versorgungsangebot zur Verfügung steht und Zugangsschwierigkeiten bestehen (vgl. Hart 1971). Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen warnte in seinem Gutachten im Jahr 2009 für Deutschland daher auch vor der „Verödungsspirale“ in ländlichen Regionen. Durch Abwanderung der Bevölkerung, dem Wegfall von Arbeitsplätzen, Bildungs- und Kultureinrichtungen würden immer mehr Standorte geschlossen, die Wege für die noch ansässige Bevölkerung würden sich verlängern und weitere Wanderungsverluste und den Abbau von Infrastruktur nach sich ziehen.

Doch auch das Ausweisen einer Unterversorgung und damit die Öffnung der Planungsregionen für neue Niederlassungen sorgt nicht immer für eine Verbesserung der regionalen Versorgungssituation: (marktorientierte) Leistungsanbieter haben meist kein Interesse an den ländlichen Regionen und niederlassungswillige Ärzte lassen sich für bestimmte Regionen nur schwer finden. Es wird erwartet, dass sich das regionale Anbietergefälle in den nächsten Jahren durch das hohe Durchschnittsalter der Landärzte noch verschärfen wird (vgl. Kopetsch 2010). ← 86 | 87 →

4.1.4 Steuerungsinstrumente

Die Bedarfspläne der KVen weisen zunächst nur den zusätzlichen Bedarf an Ärzten bzw. die überzähligen vorhandenen Kapazitäten aus. Dass sich die Ärzte, wie in den Kapiteln 4.1.2 und 4.1.3 dargelegt, tatsächlich auch nach anderen Kriterien verteilen als in der Planung vorgesehen, kann zu

regionalen Engpässen führen, wenn Arztsitze in geöffneten Planungsbereichen über einen längeren Zeitraum nicht besetzt werden können oder mittelfristig eine große Zahl an Ärzten aufgrund ihres Alters aus dem Versorgungssystem ausscheiden und nicht genügend junge Ärzte nachrücken, bzw.

regionaler Überversorgung führen, wenn sich viele Ärzte in besonders attraktiven Regionen niederlassen und in bereits gesperrten Planungsbereichen durch Nachbesetzung und Sonderbedarfszulassung diese Überversorgung konserviert und so Kapazitäten gebunden werden.

Die Besetzung von Arztsitzen in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Regionen ist Aufgabe der KVen im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages. Die Bedarfspläne weisen die laut Verhältniszahl regional benötigten ärztlichen Kapazitäten aus – für die tatsächliche Besetzung oder Reduzierung dieser Arztsitze ist die Bedarfsplanung nicht das geeignete Instrument. Gemäß ihres gesetzlichen Auftrages haben die Kassenärztlichen Vereinigungen „mit Unterstützung der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen entsprechend den Bedarfsplänen alle geeigneten finanziellen und sonstigen Maßnahmen zu ergreifen, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu gewährleisten, zu verbessern oder zu fördern“ (§ 105 Abs. 1 SGB V). Dazu stehen verschiedene Steuerungsinstrumente zur Verfügung, u. a.

die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen in Regionen nach § 100 Abs. 1 und 3 SGB V (unterversorgte bzw. von Unterversorgung bedrohte Regionen und Regionen mit zusätzlichem lokalen Versorgungsbedarf) (vgl. § 105 Abs. 1 SGB V),

das Betreiben von Eigeneinrichtungen durch die KV (vgl. § 105 Abs. 1 SGB V),

die Bildung eines Strukturfonds, dessen Mittel insbesondere für Investitionskostenzuschüsse, Zuschläge zur Vergütung und zur Ausbildung oder Vergabe von Stipendien verwendet werden können (vgl. § 105 Abs. 1a SGB V),

die Zustimmung zur Einrichtung von Einrichtungen zur medizinischen Versorgung durch die Kommunen (vgl. § 105 Abs. 5 SGB V). ← 87 | 88 →

Zudem können

die Freistellung von Abstaffelungsregelungen (Fallzahlbegrenzung oder -minderung) in unterversorgten Regionen für die Versorgung der ansässigen Wohnbevölkerung (vgl. § 87b Abs. 3 SGB V),

die Aufhebung der Residenzpflicht am Praxisstandort (vgl. § 24 Ärzte-ZV), und

die Erleichterung der Einrichtung von Zweigpraxen (vgl. § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV)

bei der Bekämpfung von Unterversorgung in ländlichen Regionen eine Rolle spielen.

Für den Abbau von Überversorgung stehen weniger Instrumente zur Verfügung. Seit Einführung des GKV-VStG im Jahr 2011 prüft der Zulassungsausschuss bei einem geplanten Praxisverkauf in einem überversorgten Planungsbereich erstmals, ob eine Nachbesetzung des Arztsitzes aus Versorgungsgründen erforderlich ist (vgl. § 103 Abs. 3a SGB V). Diese Regelung gilt nicht, wenn die Praxis an Ehe- oder Lebenspartner, Kinder, angestellte Ärzte oder Partner einer Berufsausübungsgemeinschaft übergeben werden soll (vgl. § 103 Abs. 4 SGB V). Sofern die Praxis nicht an eine der genannten Personengruppen übergehen soll und der Zulassungsausschuss eine Nachbesetzung für nicht erforderlich hält, ist dem Praxisinhaber von der KV eine „Entschädigung in Höhe des Verkehrswertes der Arztpraxis“ zu zahlen (§ 103 Abs. 3a SGB V). Zudem besteht die Möglichkeit zur finanziellen Förderung des freiwilligen Verzichts auf die Zulassung als Vertragsarzt (vgl. § 105 Abs. 3 SGB V) zum Abbau von Überversorgung.

Diese Instrumente gegen den Abbau von Unter- und Überversorgung kommen in den KV-Regionen unterschiedlich häufig zur Anwendung. Insbesondere in den ostdeutschen KV-Regionen, in denen die Nachbesetzungsproblematik bei Hausarztpraxen in ländlichen Räumen bereits akut ist, kommen eine Reihe kreativer Lösungen für finanzielle, aber auch organisatorische Anreize zum Abbau von Unterversorgung zur Anwendung. So hilft in Sachsen die KV beispielsweise bei der Vermittlung von qualifizierten spanischen Medizinern und finanziert sächsischen Studenten zusammen mit den Krankenkassen und dem Land Sachsen ein Medizinstudium in Ungarn, wurde in Thüringen eine Stiftung zur Förderung von u. a. Stipendien, Weiterbildung, Eigeneinrichtungen oder kommunalen Angeboten zur Niederlassung gegründet und hat die KV Sachsen-Anhalt ein Modell der vernetzten Filialpraxen entwickelt und bietet Unterstützung bei der Kinderbetreuung an. Aber auch in den westdeutschen KV-Regionen wurden Fördermodelle entwickelt, um Unterversorgung zu vermeiden. So gibt es in der KV Bremen einen Sicherstellungsfonds, mit dem u. a. Umsatzgarantien, Investitionszuschläge oder Zuschüsse zur Weiterbildung finanziert werden, betreibt die KV Bayern eine Kooperationsbörse für Ärzte und Psychotherapeuten und richtet die KV Baden-Württemberg ← 88 | 89 → sogenannte Regiopraxen ein. Bundesweit wird am häufigsten die Aus- und Weiterbildung zum Allgemeinmediziner gefördert.31 Eine Systematik zum Abbau von Überversorgung ist hingegen aus keiner KV-Region bekannt. Es liegen keine öffentlichen Informationen vor, inwieweit beispielsweise die Möglichkeit zum Aufkauf von Praxissitzen in überversorgten Regionen genutzt wird.

Empirische Studien zur Wirksamkeit oder systematische Evaluationen der verschiedenen regionalen Instrumente zur Steuerung des ambulanten ärztlichen Angebotes liegen in Deutschland bislang nicht vor. Auch international gibt es kaum Studien zur Effektivität von bildungspolitischen, finanziellen, regulierenden oder unterstützenden Maßnahmen zur Niederlassungssteuerung von Ärzten, die Drittfaktoren oder Bias in ausreichendem Maße berücksichtigen und als eigenständige Evaluation einer Intervention angelegt sind (vgl. Grobler, Marais et al. 2009; Wilson, Couper et al. 2009; Ono, Schoenstein et al. 2014). Angesichts des zunehmenden Stadt-Land-Gefälles in der Versorgungslandschaft und der Höhe der Ausgaben für Maßnahmen der regionalen Kapazitätssteuerung scheint eine systematische Bewertung der verschiedenen Steuerungsansätze in Deutschland dringend geboten und sollte schon bei Beginn der Interventionen angelegt werden. Eine Evaluation der bestehenden Instrumente im Nachhinein ist aufgrund der Vermischung vielfältiger Effekte oftmals nicht durchführbar.

4.2 Ableitung des regionalen ambulanten Versorgungsangebots

4.2.1 Indikatoren für das hausärztliche Versorgungsangebot

Ausgangspunkt für die Bestimmung des regionalen ärztlichen Angebots, das für die Versorgung der gesetzlich Versicherten zur Verfügung steht, sind die Vertragsärzte und angestellten Ärzte nach Arztgruppe in den KV-Regionen. Jeder Arzt erhält bei Zulassung eine lebenslang geführte Arztnummer, die bei den KVen zusammen mit weiteren Informationen zu Arztgruppen, Schwerpunkten, Weiterbildungen und Betriebsstätten im Arztregister hinterlegt ist. Auch der Zulassungsumfang (Voll- bzw. Teilzulassung) ist Bestandteil des Arztregisters, allerdings ohne Angabe zur tatsächlichen Arbeitszeit eines Arztes. Gemäß § 17 Abs. 1a Bundesmantelvertrag-Ärzte erfüllt ein Vertragsarzt mit voller Zulassung seinen Versorgungsauftrag, wenn er mindestens 20 Sprechstunden in der Woche persönlich für die Versorgung von GKV-Versicherten zur Verfügung steht (Vertragsärzte ← 89 | 90 → mit hälftiger Zulassung entsprechend 10 Wochenstunden). Die Sprechzeiten der Ärzte werden ebenso wie die tatsächliche Arbeitszeit von den KVen allerdings weder erhoben noch systematisch überprüft, so dass eine direkte Berechnung von Vollzeitäquivalenten bei Vertragsärzten nicht möglich ist. Für angestellte Ärzte ist die Arbeitszeit aufgrund der Arbeitsverträge hingegen bekannt, wird im Arztregister aufgeführt und bei der Bedarfsplanung anteilig berücksichtigt.

Die Verfügbarkeit regionaler Angebotskapazitäten wird typischerweise als Arztdichte, also das Verhältnis von Ärzten zu Einwohnern, ausgedrückt (vgl. Oberender & Zerth 2005). Die Arztdichte eignet sich gut als Indikator, um die grundsätzliche Verfügbarkeit von ärztlichen Leistungen nach Regionen vergleichen zu können, birgt allerdings eine gewisse Ungenauigkeit, weil mit der bloßen Kopf-Zahl der Ärzte nicht das regionale Ausmaß ihrer angebotenen bzw. erbrachten Leistungen abgebildet werden kann. So haben Datenauswertungen des Zentralinstituts für kassenärztliche Versorgung (ZI) gezeigt, dass ein hoher negativer Zusammenhang zwischen Arztdichte und Leistungsdichte je Arzt besteht, d. h. je mehr Ärzte in einer Region arbeiten, desto geringer ist dort die GKV-Leistung je Arzt (vgl. von Stillfried & Czihal 2012). Auch nimmt laut Gerlach und Tauscher (2011) die Leistungsintensität pro Arzt ab, je mehr angestellte Ärzte es gibt, da diese im Gegensatz zu den freiberuflichen Praxisinhabern festgelegte Arbeitszeiten auf Stundenbasis haben. Ebenso zeigt die Diskussion um sogenannte „Hobbypraxen“ (vgl. Fricke 2012), dass vermutlich nicht alle Vertragsärzte ihren Versorgungsauftrag vollständig erbringen.

Eine Möglichkeit, den Umfang, den ein Arzt für die vertragsärztliche Versorgung in einer Planungsregion zur Verfügung stellt, näherungsweise einzugrenzen, sind die Zulassungsgewichte des Arztregisters. Diese werden in der Bedarfsplanung anstelle der reinen Kopfzahlen verwendet. Dabei wird eine Vollzulassung, eine Ganztagsanstellung im MVZ bzw. Einrichtung nach § 311 SGB V und eine Ganztagsanstellung in einer freien Praxis ohne Leistungsbeschränkung mit dem Gewicht 1 bewertet. Ärzte mit Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag bzw. Halbtagsanstellung werden mit dem Wert 0,5, Ärzte mit Dreiviertel- bzw. Vierteltagsanstellungen mit den Werten 0,75 bzw. 0,25 gewichtet. Allerdings ist auch diese Gewichtung noch relativ grob, da der Zulassungsstatus keine Auskunft über das tatsächliche Leistungsgeschehen eines Arztes geben kann (s. o.).

Es gibt Ansätze, den Umfang der ärztlichen Versorgung über die erbrachte Fallzahl oder die Leistungsmengen zu approximieren (vgl. Potthoff & Schneider 2002; Deutscher Bundestag 2012). Demnach würden sich die Tätigkeitsumfänge der Hausärzte zwischen den KV-Regionen zum Teil erheblich unterscheiden, wobei insbesondere in den Stadtstaaten (Hamburg und Berlin), Bayern und Baden-Württemberg ein deutlich höherer Anteil der Hausärzte weniger als ← 90 | 91 → 50 % der bundesdurchschnittlichen Fallzahl der Hausärzte erbringt als beispielsweise in Thüringen oder Sachsen-Anhalt, wo im Gegensatz dazu ein großer Anteil der Hausärzte (61,4 % bzw. 66,3 %) mehr Fälle als der bundesdeutsche Hausarzt im Durchschnitt erbringt (Abbildung 8). Allerdings verweist die KBV darauf, dass sich die arztbezogene Fallzahl angesichts eines stark pauschalierten Vergütungssystems und unterschiedlicher Spezialisierungsgrade innerhalb der Arztgruppen nur wenig für die Schätzung des Versorgungsumfangs eignet (vgl. Deutscher Bundestag 2012).

Abbildung 8: Anteil Hausärzte nach Abweichung der Fallzahl vom bundesdeutschen Durchschnitt, 2012

Illustration

Quelle: eigene Darstellung auf Grundlage von Bundestag (2012)

Das ZI legt mit dem Praxispanel jährlich Daten zur Arbeitszeit von Ärzten vor. Demnach lag die durchschnittliche Wochenarbeitszeit eines Hausarztes im Jahr 2009 bei 52 Stunden, wovon 72 % für die Arbeit mit Patienten, 15 % für die Arbeit ohne Patienten, 7 % für Praxismanagement und 6 % für Notfalldienste aufgewendet wurden (vgl. ZI 2013). Allerdings lässt die Stichprobe des Praxispanels keine Rückschlüsse auf die regionalen Vollzeitäquivalente bzw. auf regionale Unterschiede in der Arbeitszeit der Hausärzte zu.

International wird auch die Einkommensverteilung als Indikator für das regionale Leistungsvolumen der Ärzte herangezogen. In Kanada wird das 40 %–60 %-Perzentil der standardisierten Einkommensverteilung differenziert nach ← 91 | 92 → Arztgruppe als Benchmark für ein ärztliches Vollzeitäquivalent definiert, um das ärztliche Angebot regional vergleichen und in seiner zeitlichen Entwicklung beobachten zu können (vgl. CIHI 2006). Ärzten mit einem Einkommen unter- oder oberhalb des Benchmarkintervalls wird entsprechend mehr oder weniger als ein Vollzeitäquivalent zugeordnet. Für die Berechnungen stehen die fee-for-service Abrechnungsinformationen zur Verfügung. Eine entsprechende Auswertung der Einkommensverteilung der Ärzte in Deutschland, die mit Daten der Kassenärztlichen Vereinigungen grundsätzlich auch durchgeführt werden könnte, ist nicht bekannt.

Im Gegensatz zu den qualitativen Unterschieden der Fall- oder Leistungsmengen bzw. der Arbeitszeit hat die KV Bayerns einen qualitativen Ansatz vorgelegt, mit dem die Umsetzung des Versorgungsauftrags der Hausärzte gemessen werden kann (vgl. Krombholz 2012). Der dazu konzipierte Versorgungsindex misst, in welchem Ausmaß die Hausärzte einer Region (oder auch einer Praxis) „typische“ hausärztliche Versorgung leisten und in welchem Umfang sie andere Leistungen erbringen, die nicht unmittelbar mit der hausärztlichen Grundversorgung zu tun haben (z. B. Psychotherapie, Akkupunktur). Da eine klare Definition der typischen hausärztlichen Tätigkeiten abseits der durch die hausärztlichen EBM-Ziffern beschriebenen Leistungen nicht existiert, wurden von der KV Bayerns für die Bildung des Versorgungsindex eine Reihe von typischen Leistungsbereichen geprüft und 18 Indikatoren mit Schwellenwerten festgelegt (darunter beispielsweise Haus- und Heimbesuche, Impfungen oder die Arzneimittelversorgung der Volkskrankheiten). Anhand des Versorgungsindex wurden 62 % der in Bayern tätigen Hausärzte als „typische Hausärzte“ klassifiziert. Die Ergebnisse auf Kreisebene zeigen, dass in Nordbayern der hausärztliche Versorgungsauftrag vergleichsweise gering umgesetzt wird, während vor allem in den ländlichen Regionen in der Mitte und im Osten Bayerns die Hausärzte mehr typische Hausarztleistungen erbringen. Die Hausarztpraxen in ländlichen Gebieten in Bayern erbringen allgemein eine größere Leistungsbreite als Hausarztpraxen in Städten und mittelgroße Praxen bieten eine größere Leistungsbreite als kleine und sehr große Praxen. Allerdings wurde das beschriebene Konzept bislang nur für die Hausärzte der KV Bayerns angewendet. Ergebnisse für andere KV-Regionen bzw. kleinräumige Versorgungsregionen in Gesamtdeutschland stehen nicht zur Verfügung.

Ob sich das individuelle Leistungsvolumen der Ärzte regional unterscheidet und ob sich dadurch systematische regionale Unterschiede in der Versorgungskapazität für gesetzlich Versicherte ergeben, ist bislang nicht untersucht. Leistungsvolumen sind kein Bestandteil der Bedarfsplanung, in der auch nach der Bedarfsplanungsreform 2012 weiterhin die zulassungsgewichteten Kopf-Zahlen zur Quantifizierung des ärztlichen Angebots verwendet werden. ← 92 | 93 →

Exkurs: Entlastung oder Substitution vertragsärztlicher Tätigkeiten durch nichtärztliches Personal

Die Unterstützung von niedergelassenen Hausärzten insbesondere bei der häuslichen Versorgung von älteren, nicht mobilen Patienten durch nicht-ärztliches Personal hat in den letzten Jahren in Deutschland viel Aufmerksamkeit bekommen. Seit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz, das zum 1. Juli 2008 in Kraft trat, können Hausbesuche an Mitarbeiter nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe, zunächst im Rahmen von Modellprojekten, delegiert werden (vgl. § 63 SGB V). Seit März 2009 ist die Delegation von Hausbesuchen an Medizinische Fachangestellte (MFA) im Rahmen der Regelversorgung in der sogenannten Delegations-Vereinbarung (Anlage zum Bundesmantelvertrag Ärzte) geregelt. Im Rahmen von Qualifikationsprogrammen wie

AGnES = Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention,

VerAH = Versorgungsassistentin der Hausarztpraxis,

EVA = Entlastende Versorgungsassistentin,

MOPRA = Mobile Praxisassistentinnen,

MoNi = Modell Niedersachsen und

HELVER = Arzthelferinnen in der ambulanten Versorgung

übernimmt damit nicht-ärztliches Personal Versorgungsaufgaben, was von den Hausärzten grundsätzlich als Entlastung empfunden wird (vgl. van den Berg, Meinke et al. 2009; Mergenthal, Beyer et al. 2013). Die Zeitersparnis durch die Delegation von Leistungen kann dazu führen, dass der Hausarzt zusätzliche Patienten in seiner Praxis behandeln kann (vgl. van den Berg, Heymann et al. 2012). So kann die Delegation von Leistungen insbesondere in unterversorgten Regionen den Zugang der Bevölkerung zu Versorgungsleistungen verbessern.

Streng genommen müsste der Umfang der Delegationsleistungen, wie auch anderer Formen der hausärztlichen Versorgung, die nicht durch Vertragsärzte, sondern beispielsweise in Krankenhausambulanzen erbracht werden, in einen regionalen Vergleich des Versorgungsangebotes zur Beurteilung der Versorgungsgerechtigkeit aufgenommen werden. In Österreich beispielsweise werden im Rahmen des Österreichischen Strukturplans neben den Leistungen der niedergelassenen Ärzte auch die ambulanten Leistungen der stationären Einrichtungen (Spitalsambulanzen) anhand der erbrachten Fallzahlen bei der Planung der ambulanten Kapazitäten berücksichtigt (vgl. Gesundheit Österreich GmbH 2012). Seit dem Versorgungsstrukturgesetz 2012 werden in der Bedarfsplanung in Deutschland erstmals ermächtigte Ärzte und Einrichtungen in der Bedarfsplanung einbezogen. Problematisch bei der Berücksichtigung dieser Kapazitäten ist, dass Ermächtigungen zur temporären Überbrückung eines bestehenden Versorgungsproblems erteilt werden (vgl. § 116 SGB V). Durch die Einbeziehung dieser Kapazitäten in die Planung werden behelfsmäßige Strukturen verfestigt und bestehende Versorgungslücken ggf. nicht mehr ausgewiesen. ← 93 | 94 →

Die vollständige Erfassung der ambulanten Versorgungskapazitäten im hausärztlichen Leistungsbereich über den Vertragsarzt und seine angestellten Ärzte hinaus ist in Deutschland allerdings weder vorgesehen, noch liegt eine Datengrundlage vor, anhand derer sich die Kompensation oder Substitution von vertragsärztlichen Leistungen auf regionaler Ebene abbilden ließe. Dazu trägt auch die große Heterogenität der Delegationsmodelle bei, die sich in ihrer Anwendung zwischen den KV-Regionen zum Teil deutlich unterscheiden.32 Weder die nichtärztlichen noch die ambulanten Kapazitäten im stationären Bereich lassen sich daher in den folgenden Analysen berücksichtigen.

4.2.2 Datengrundlagen

Die Angaben zum regionalen ärztlichen Angebot wurden den offiziellen Arztregistern entnommen, die durch die KVen für jeden Zulassungsbezirk geführt werden und die einzige tagesaktuelle Datenquelle für Arztzahlen in Deutschland darstellen, in der notwendige Informationen wie Arztgruppen, Betriebsstätten und Zulassungsstatus enthalten sind. Eine Eintragung ins Arztregister erfolgt auf Antrag und setzt den Nachweis über die Approbation als Arzt und die abgeschlossenen Weiterbildungen voraus. Für die Zulassung als Vertragsarzt ist ein Arztregistereintrag Voraussetzung, aber das Arztregister enthält auch angestellte und ermächtigte Ärzte.

Nach schriftlicher Anfrage bei den 17 KVen wurden für alle KV-Regionen die für die Bedarfsplanung relevanten Arztkapazitäten33 auf der gewünschten regionalen Ebene der Mittelbereiche für die Arztgruppen der Hausärzte zur Verfügung gestellt. Grundlage der Datenlieferungen waren die Planungsblätter der neuen Bedarfsplanung, die spätestens zum 30.06.2013 in Kraft trat. Die Stichtage der jeweiligen Auswertung des regionalen Arztregisters unterschieden sich dabei geringfügig (zwischen dem 1.1.2013 und dem 25.06.2013). Bei den Angaben zur Anzahl der Ärzte in den Planungsblättern wurden die Gewichte der Bedarfsplanungsrichtlinie für den zugelassenen Arbeitsumfang berücksichtigt, so dass die Angaben feiner als die reine Kopfzahl zur Verfügung stehen. In der Bedarfsplanung und damit auch ← 94 | 95 → in der hier gewählten Auswertung der Zulassungsgewichte sind Ärzte mit vinkulierter Zulassung (Partner-Ärzte, Jobsharing-Juniorpartner), angestellte Ärzte in freien Praxen mit Leistungsbeschränkung und ermächtigte Ärzte34 nicht enthalten.

Die Abgrenzung der Arztgruppe der Hausärzte erfolgt entsprechend der Bedarfsplanungsrichtlinie § 11, die wiederum auf § 73 Absatz 1a SGB V beruht. Danach werden die folgenden Arztgruppen zur Gruppe der Hausärzte zusammengefasst:

Fachärzte für Allgemeinmedizin,

Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin,

Praktische Ärzte,

Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, sofern keine Genehmigung zur Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a Satz 5 SGB V vorliegt, und

Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung, die gegenüber dem Zulassungsausschuss ihre Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a SGB V erklärt haben.

Um das Leistungsangebot differenziert nach Arztgruppe schätzen zu können, werden Ärzte, die für mehr als ein Fachgebiet im Sinne der (Muster-)Weiterbildungsordnung zugelassen sind, der jeweiligen Arztgruppe mit dem Faktor 1/N Arztgruppen zugerechnet (vgl. § 21 BPlR). Ist beispielsweise ein Arzt zugleich als Facharzt für Allgemeinmedizin und als Facharzt für Augenheilkunde zugelassen, geht er hier als 0,5 Hausarzt in die Berechnungen ein.

4.3 Ergebnisse: Regionales Versorgungsangebot nach Mittelbereichen

Die Hausarztdichte in Deutschland lag im Jahr 2013 bei rund 64 Hausärzten je 100.000 Einwohnern. Die Verfügbarkeit des ärztlichen Angebotes unterschied sich auf der kleinräumigen Ebene der Mittelbereiche zum Teil deutlich von diesem Mittelwert: während im Mittelbereich Ennepetal in der KV-Region Westfalen-Lippe nur 35,5 Hausärzte auf 100.000 Einwohner kamen, war die Arztdichte im Mittelbereich Westerland in Schleswig-Holstein mehr als 3,5 mal so hoch (124,9 Hausärzte je 100.000 Einwohner). Allerdings ist die Arztdichte im Mittelbereich Westerland, ebenso wie in den Mittelbereichen Naila, Pocking/Ruhstorf ← 95 | 96 → a. d. Rott und Oberstorf in Bayern eher als Ausreißer zu betrachten (Arztdichte >100 Hausärzte je 100.000 EW, vgl. Abbildung 9).

Abbildung 9: Häufigkeitsverteilung der Hausarztdichte nach Mittelbereichen, 2013

Illustration

Quelle: eigene Berechnung auf Grundlage der Planungsblätter der KVen 2013

Wie heterogen die Arztdichte nach Mittelbereichen in Deutschland im Jahr 2013 war, verdeutlicht Abbildung 10. Aus der kartographischen Darstellung, in der die Grüntöne eine unterdurchschnittliche und die Orangetöne eine überdurchschnittliche Arztdichte abbilden, lassen sich keine eindeutigen regionalen Trends ableiten. Auffällig sind der Süden und Osten Bayerns und große Teile Schleswig-Holsteins mit einer überdurchschnittlichen Anbieterdichte bei Hausärzten und Regionen im Westen und der Mitte Niedersachsens sowie in Nordrhein-Westfalen, wo Mittelbereiche mit einer stark unterdurchschnittlichen Arztdichte aneinander grenzen. Regionen mit unterdurchschnittlicher Hausarztdichte können in allen KV-Regionen gefunden werden. ← 96 | 97 →

Abbildung 10: Anzahl Hausärzte je 100.000 Einwohner nach Mittelbereichen, Klasseneinteilung nach Quintilen, 2013

Illustration

Quelle: eigene Berechnung auf Grundlage der Planungsblätter der KVen 2013

Exkurs: Berücksichtigung von Mitversorgereffekten

Das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) betont im Zuge der Bedarfsplanungsdebatte häufig, dass Mitversorgereffekte bei einem regionalen Vergleich der Arztdichte berücksichtigt werden müssten, weil andernfalls regionale Unterschiede überschätzt würden (vgl. von Stillfried & Czihal 2012). Hintergrund ist, dass der Wohnort des Versicherten nicht notwendigerweise auch dem Behandlungsort des Versicherten entspricht und dass Patienten auch Versorgungsleistungen in anderen Planungsbereichen in Anspruch nehmen. Werden die Arztkapazitäten einer Planungsregion auch von Versicherten aus anderen Planungsregionen genutzt, stehen sie nicht mehr vollständig zur Versorgung der Wohnbevölkerung zur Verfügung. Die Verhältniszahl zwischen der Anzahl Ärzte und der Einwohner nach Planungsregion gibt die Versorgungslage der lokalen Bevölkerung dann verzerrt wieder – die Arztdichte in zentralen Regionen wird eher überschätzt und in dezentralen Regionen eher unterschätzt (vgl. Potthoff & Schneider 2002). ← 97 | 98 →

Versorgen die Ärzte einer Planungsregion Patienten mit einem Wohnsitz außerhalb der Planungsregion, spricht man von „Leistungsexport“. Im bestehenden Versorgungssystem kann ein Leistungsexport vor allem bei Kreisen mit hoher Bevölkerungsdichte und für die Fachärzte und Psychotherapeuten festgestellt werden. Die hausärztliche Versorgung wird hingegen meist innerhalb des Wohnkreises erbracht (Leistungsexport 11,1 %, Leistungsimport 10,9 %) (vgl. Czihal, von Stillfried et al. 2012). Die Ergebnisse einer Online-Befragung bestätigen, dass die wenigsten Versicherten einen Hausarzt in der Nähe des Arbeitsorts wählen würden und eine Versorgung am Wohnort vorziehen (vgl. Ozegowski & Sundmacher 2013). Wie sich die bestehenden Mitversorgerbeziehungen bei der hausärztlichen Versorgung zwischen den Mittelbereichen darstellen, ist allerdings noch nicht untersucht. Es ist möglich, dass die Patientenwanderungen auf dieser kleinräumigen Ebene von den auf Kreisebene ermittelten abweichen.

Im Hinblick auf die Frage, ob die bestehenden Patientenströme bei der Analyse regionaler Unterschiede im Versorgungsangebot Berücksichtigung finden sollen, ist zu klären, inwieweit die Inanspruchnahme von Leistungen außerhalb des Wohnkreises den Präferenzen der Patienten entspricht oder auf die Attraktivität eines besonders aufwendigen oder qualitativ hochwertigen Leistungsangebotes zurückzuführen ist, oder ob sie nicht tatsächlich Ausdruck einer Unter- oder Fehlversorgung am Wohnort ist und somit mit langen Wegezeiten verbunden. Träfe letzteres zu und würde man die um Mitversorgerbeziehungen korrigierte Arztdichte bei der Bedarfsplanung oder der regionalen Vergütung zugrunde legen, würden sich die tatsächlichen regionalen Versorgungsunterschiede verfestigen oder sogar verschärfen. Daher wird an dieser Stelle von einer Adjustierung des hausärztlichen Angebotes abgesehen. Die Berücksichtigung der Mitversorgerbeziehungen erfolgt in Kapitel 7.1.1 als Einflussfaktor auf regionale Unterschiede der Zusammenhänge zwischen den drei untersuchten Versorgungsindikatoren Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme.

Es ist denkbar, dass die in Abbildung 10 dargestellte unterschiedliche Hausarztdichte nach Mittelbereichen durch die Unterschiedlichkeit des jeweiligen Versorgungsbedarfs gerechtfertigt ist. Korreliert man die Abweichung der Arztdichte nach Mittelbereich vom bundesweiten Durchschnitt mit der Abweichung des Versorgungsbedarfs nach Mittelbereich vom bundesweiten Durchschnitt (gemäß Bedarfsindex Kapitel 3.4), erhält man einen Korrelationskoeffizienten von 0,223 (p=0,001), der nur einen sehr schwachen positiven Zusammenhang zwischen Angebotskapazitäten und Versorgungsbedarf vermuten lässt.

Um beurteilen zu können, ob eine Verteilungsgerechtigkeit im Sinne einer horizontalen Equity vorliegt, wird ein Konzentrationsmaß berechnet. Der Grad der Ungleichheit von Gesundheit, Inanspruchnahme oder Ressourcenverteilung im Gesundheitssystem wurde in den letzten Jahren häufig mit dem von Wagstaff, van Doorslaer et al. (1989) entwickelte Konzentrationsindex gemessen (vgl. van ← 98 | 99 → Doorslaer, Wagstaff et al. 2000; Wagstaff & van Doorslaer 2000; O’Donnell, van Doorslaer et al. 2008; Ozegowski & Sundmacher 2012).

Dieser bestimmt die Abweichung der Konzentrationskurve, vergleichbar mit der in der Ökonomie gängigen Lorenzkurve, von einer Gleichverteilungslinie. Allerdings ist die Konzentrationskurve ein bivariates Maß, dass die Inequity einer Variablen (hier die Hausarztkapazitäten) in Abhängigkeit des Ranking einer zweiten Variable (hier der Versorgungsbedarf) misst. So kann die Konzentrationskurve, im Gegensatz zur Lorenzkurve, sowohl unter- als auch oberhalb der Hauptdiagonalen liegen und diese auch schneiden. Die Konzentrationskurve ergibt sich durch das Abtragen der kumulierten Anteile der vorhandenen Hausarztkapazitäten auf der Ordinaten und der kumulierten Anteile der Hausarztkapazitäten nach Anpassung durch den vom Bedarfsindex indizierten Mehr- oder Minderbedarf auf der Abszisse, sortiert nach dem Mittelbereich mit der höchsten Bedarfslast gemäß Bedarfsindex absteigend bis zum Mittelbereich mit dem geringsten Bedarf (Abbildung 11). Die Kurve zeigt beispielsweise, dass in den Mittelbereichen, denen laut Versorgungsbedarf 40 % der hausärztlichen Angebotskapazitäten zusteht, sich tatsächlich nur 35 % der Hausarztkapazitäten befinden.

Abbildung 11: Konzentrationskurve für die Verteilung der Hausärzte gemäß dem Versorgungsbedarf

Illustration

← 99 | 100 →

Quelle: eigene Berechnung

Um die Abweichung von der Ideallinie (und damit horizontaler Equity) zu quantifizieren, wird das Verhältnis der Fläche zwischen Konzentrationskurve und Ideallinie zur Gesamtfläche unter der Ideallinie berechnet:

Illustration

wobei L die Konzentrationskurve der Gesundheitsvariablen h und der Bevölkerungsvariablen p und d die Diagonale bezeichnet (vgl. Kakwani, Wagstaff et al. 1997). Der Konzentrationsindex kann Werte zwischen –1 und +1 annehmen, wobei Werte nahe Null eine weitgehende horizontale Equity implizieren und Werte nahe –1 bzw. +1 eine fast vollständige Konzentration des Angebotes auf Regionen mit sehr hohem bzw. sehr geringem Versorgungsbedarf.

Für die Mittelbereiche mb= 1,2,… MB wurde der Konzentrationsindex (CI) in Anlehnung an O’Donnell und van Doorslaer et al. (2008) wie folgt berechnet

Illustration

wobei bmb dem kumulierten Anteil der bedarfsadjustierten Hausarztkapazitäten eines Mittelbereiches mb und amb dem kumulierten Anteil der tatsächlich vorhandenen Hausarztkapazitäten in Mittelbereich mb entspricht.

Das Ergebnis ist ein Konzentrationsindex von 0,067. Die Größenordnung des Konzentrationsindex ist dem von Ozegowski und Sundmacher (2012) für die Hausärzte auf Kreisebene nach einem vergleichbaren Verfahren berechneten Bedarfsindex von 0,07 sehr ähnlich. Trotz unterschiedlicher Methode und Datengrundlage für die Bedarfsadjustierung scheint die ungleiche Verteilung der Hausärzte gemessen am Versorgungsbedarf sehr stabil. Der Grad der Ungleichverteilung anderer Arztgruppen ist in Deutschland z. T. allerdings sehr viel höher (z. B. Gynäkologen 0,16, Orthopäden 0,22 oder Psychotherapeuten 0,41) (vgl. Ozegowski & Sundmacher 2012), wobei der Mengeneffekt bei den Hausärzten als größter Arztgruppe trotz des vergleichsweise geringen Konzentrationsindex einen Handlungsbedarf ausweist.

Zur besseren Interpretierbarkeit kann der Konzentrationsindex mit 75 multipliziert werden und man erhält den prozentualen Anteil der Kapazitäten, der verlagert werden müsste, um eine bedarfsgerechte Gleichverteilung (i. S. eines Konzentrationsindex = 0) zu erreichen (vgl. Koolman & van Doorslaer 2004). Demnach müssten in Deutschland 2.639,4 Hausärzte in einen anderen Mittelbereich transferiert werden, um eine Gleichverteilung in Abhängigkeit von der über- oder unterdurchschnittlichen Bedarfsbelastung eines Mittelbereiches zu erreichen. Angesichts einer Gesamtzahl von 52.262 Hausärzten (nach Bedarfsplanungsgewichten) zum 31.12.2013 (KBV 2014b) entspricht der Anteil dieser ← 100 | 101 → zur Gleichverteilung notwendigen Transfers rund 5,1 % aller Hausärzte und ist damit in seiner Größenordnung überschaubar. Auch nach einer Umverteilung wäre die Arztdichte nicht in allen Mittelbereichen identisch, aber Mittelbereiche mit einer vergleichbaren Bedarfsbe- oder -entlastung im Vergleich zum Durchschnitt würden eine vergleichbare Arztdichte aufweisen. Die horizontale Equity im Sinne der Kapazitätsverteilung wäre dann erreicht. Allerdings ist bei dieser Verteilung auch die z. T unterschiedliche Inanspruchnahme der Kapazitäten zu berücksichtigen. Diese wird im folgenden Kapitel diskutiert.

4.4 Zwischenfazit regionale Angebotskapazitäten

Die regionalen Angebotskapazitäten nach Mittelbereichen werden ordnungspolitisch durch die Bedarfsplanung bestimmt. In der Praxis können neben der Zulassungsmöglichkeit noch eine Reihe weiterer finanzieller, sozialer und familiärer Faktoren einen Einfluss auf die Niederlassungsentscheidung von Hausärzten haben, was in der Vergangenheit zu einer Präferenz der Niederlassung in attraktiven städtischen Regionen zulasten der ländlichen und peripheren Regionen geführt hat. Mit Steuerungsinstrumenten bemühen sich die KVen in Zusammenarbeit mit Krankenkassen und den Ländern das Präferenzgefälle auszugleichen, um so insbesondere Unterversorgung zu vermeiden. Maßnahmen zum Abbau von Überversorgung sind hingegen weniger verbreitet.

Das hausärztliche Angebot nach Mittelbereichen lässt sich für das Jahr 2013 mit den zulassungsgewichteten Vertragsarztzahlen der Bedarfsplanung abbilden. Dabei können andere Angebote, die hausärztliche Angebote zum Teil kompensieren bzw. ergänzen wie beispielsweise Aufgabendelegation an Medizinische Fachangestellte oder ambulante Behandlung im Krankenhaus aufgrund fehlender Datengrundlagen nicht berücksichtigt werden.

Die Auswertungen der Arztdichte nach Mittelbereichen zeigen, dass ein zum Teil ausgeprägtes Gefälle der Hausarztdichte in Deutschland besteht (der Extremalquotient der Mittelbereiche beträgt 3,52), das nur zum Teil durch Unterschiede im Versorgungsbedarf erklärt werden kann. Vergleicht man die tatsächlichen Arztkapazitäten nach Mittelbereich mit den adjustierten Arztkapazitäten gemäß des Mehr- oder Minderbedarfs einer Region gemessen mit dem Bedarfsindex, so müssten für eine horizontale Equity rund 2.640 Hausärzte in Deutschland in einen anderen Mittelbereich verlagert werden – das entspricht einer Umverteilung von rund 5,1 % der Hausärzte. Im Status Quo ist die Ungleichverteilung bei den Hausärzten in ihrer Größenordnung damit recht überschaubar. Aber schon aufgrund des demografischen Wandels, mit dem der hausärztliche Versorgungsbedarf in ländlichen Regionen mit überdurchschnittlich alter Bevölkerung steigen ← 101 | 102 → dürfte, und einer rückläufigen Ausbildungszahl bei Allgemeinmedizinern und bevorzugter Niederlassung der ausgebildeten Hausärzte in attraktiven Regionen, ist von einer Verschärfung der Ungleichverteilung des Angebotes im Zeitverlauf auszugehen.


28 Es ist grundsätzlich denkbar, dass eine sehr kranke Bevölkerung weniger von bestimmten Versorgungsleistungen profitiert, als eine gesündere Population. Verlagerte man Versorgungsressourcen in die Regionen mit kränkerer Bevölkerung, so wäre eine Reduktion der Netto-Gesamtgesundheit die Folge. Allerdings sind keine empirischen Studien zur Messung der Effektivität von Versorgungsleistungen bei unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen bekannt; insbesondere die regionale Abgrenzung der Analysepopulation würde eine wesentliche Herausforderung bei der regionalen Effektivitätsmessung von Versorgungsleistungen darstellen.

29 Für einzelne Fachgruppen wurden später abweichende Stichtage gewählt, wie der 31.12.1995 für die Hausärzte, 31.12.1997 für die Anästhesisten und 1.1.1999 bzw. 31.8.1999 für die Psychotherapeuten.

30 In der Gesetzesbegründung zum Versorgungsstrukturgesetz (2011) heißt es dazu: „(…) eine Ermächtigung des Gemeinsamen Bundesausschusses, in der Bedarfsplanungsrichtlinie die Voraussetzungen für das Vorliegen regionaler Besonderheiten zu regeln, besteht nicht“ (S. 117).

31 Eine umfassende Übersicht zu den Maßnahmen der KVen zur Vermeidung oder Verringerung von Unterversorgung stellt die KBV unter der Überschrift „Ärztemangel“ auf ihrer Website zur Verfügung: http://www.kbv.de/html/themen_1076.php.

32 Das bundesweite Programm VerAH war mit rund 3.500 teilnehmenden MFA im Jahr 2012 das am weitesten verbreitete Programm, gefolgt von EVA in Nordrhein-Westfalen (150 MFA), AGnES in Mecklenburg-Vorpommern (77 MFA), MOPRA in Sachsen-Anhalt (60 MFA) HELVER in Schleswig-Holstein (47 MFA) und MoNi in Niedersachsen mit nur 5 teilnehmenden MFA (Stand Juni 2012, Ärzte Zeitung online, 31.07.2012. „Verah hängt alle ab“. Online http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/versorgungsforschung/article/818963/modellvergleich-verah-haengt-alle-ab.html?sh=10&h=-675655333, letzter Zugriff am 07.03.2014).

33 Das umfasst Vertragsärzte und angestellte Ärzte.

34 Die vom G-BA im April 2014 beschlossene Regelung zur Berücksichtigung von ermächtigten Ärzten und Einrichtungen trat erst zum 02.08.2014 in Kraft und ist in den hier ausgewerteten Daten noch nicht berücksichtigt.