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Pflegerische Versorgung alter Menschen

Qualität – Konzepte – Rahmenbedingungen Festschrift für Prof. Dr. Stefan Görres

von Ingrid Darmann-Finck (Band-Herausgeber) Heike Mertesacker (Band-Herausgeber)
Sammelband 284 Seiten

Inhaltsverzeichnis

  • Cover
  • Titelseite
  • Impressum
  • Autorenangaben
  • Über das Buch
  • Zitierfähigkeit des eBooks
  • Inhaltsverzeichnis
  • Vorwort
  • Würde als Qualitätsmerkmal in der pflegerischen Versorgung alter Menschen
  • Selbstbestimmte Teilhabe statt Selbstständigkeit in Verrichtungen: Das gesetzliche Ziel von Pflege und Therapie und seine Qualitätserfassung1
  • Qualitätsentwicklung in der Langzeitpflege durch Expertenstandards
  • Qualitätsindikatoren in der stationären Langzeitpflege mit Routinedaten der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung
  • Spiritualität als eine Dimension beziehungsorientierter Pflege
  • Ansätze einer Nutzenbewertung digitaler Technologien für die Pflege
  • Zur Diskussion um die Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege und der rechtlichen Maßgaben hierfür
  • Caring Community. Leitbild für eine solidarische Gesellschaft?
  • Delegation von Care Work an Arbeitsmigrant*innen aus Osteuropa im Brennglas der Covid-19-Pandemie – Empfehlungen für einen Systemwechsel
  • Kompetenzaufbau für die person-zentrierte Kommunikation und Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz
  • Pflegewissenschaftliche Versorgungsforschung – Chancen und Herausforderungen am Beispiel von Menschen mit Demenz
  • Pflegeforschung in Deutschland – Notwendigkeit einer neuen Agenda Pflegeforschung
  • Verzeichnis der Autor*innen

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Ingrid Darmann-Finck / Heike Mertesacker

Vorwort

Anlass dieses Buches ist die Versetzung in den Ruhestand unseres Kollegen Stefan Görres, dessen Arbeit mit diesem Sammelband gewürdigt werden soll. Die drei thematischen Blöcke dieses Buches spiegeln zugleich Forschungsschwerpunkte von Stefan Görres wieder. Mit den Autor*innen verbinden ihn langjährige Kooperationsbeziehungen. In Zeiten, in denen Publikationen in Büchern gegenüber Zeitschriften mit einem Peer Review wenig attraktiv sind, waren sie alle gerne bereit, sich zu beteiligen und dem Anlass einen Beitrag zu widmen. Es gab durchaus auch noch mehr Kolleg*innen, die angefragt wurden und eigentlich sehr gerne Beiträge geleistet hätten, dies aber aus den unterschiedlichsten Gründen nicht realisieren konnten. Mit diesem Vorwort möchten wir das Wirken von Stefan Görres an der Universität Bremen in den Bereichen Wissenschaft, Transfer und Nachwuchsförderung nachzeichnen.

Wissenschaft

Nach einem Studium der Sozialwissenschaften an der Universität Wuppertal promovierte Stefan Görres 1991 an der Universität Hamburg. 1994 wurde er zum Professor mit der Denomination „Sozialgerontologie mit dem Schwerpunkt Rehabilitation und Kompetenzerhaltung“ an die Universität Bremen berufen. Einige Jahre später habilitierte er an der Hamburger Hochschule für Wirtschaft und Politik mit dem Thema „Qualitätssicherung in Medizin und Pflege – Bestandsaufnahme, Theorieansätze, Perspektiven am Beispiel des Krankenhauses“. Der in Bremen Mitte der 1990-er Jahre gegründete Studiengang „Lehramt Pflegewissenschaft“, in dem Stefan Görres tätig war und der i.d.R. zu einem Doppelabschluss „1. Staatsexamen für das Lehramt an berufsbildenden Schulen in der Fachrichtung Pflege“ und „Diplom Berufspädagogik Pflegewissenschaft“ führte, war damals (und ist eigentlich auch noch heute) hochinnovativ, als er sich am Lehramtsmodell anderer beruflicher Fachrichtungen orientierte, obwohl zu dem Zeitpunkt für die Lehre an Pflegeschulen eine – wenn auch sehr umfassende – Fachweiterbildung ausreichend war. Im Rahmen seiner Tätigkeit an der Universität Bremen setzte sich Stefan Görres immer wieder dafür ein, dass an der Universität Bremen ein Studiengangmodell für die Qualifikation von Pflegelehrenden angeboten wird, das den Standards entspricht, die auch sonst für die Lehrerbildung in Deutschland gelten.

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Stefan Görres gehört zur Pioniergeneration von Pflegewissenschaftler*innen. Als Professor an der Universität Bremen war er 1997 auch Gründungsmitglied des Deutschen Vereins für Pflegewissenschaft. Er hat seitdem durch seine Forschung, die gezielte Dissemination der Forschungsergebnisse und die Mitarbeit in gesundheits- und pflegepolitischen Gremien auf Bund- und Länderebene entscheidend am Aufbau und der Profilbildung der Pflegewissenschaft mitgewirkt. Die Datenbank am Institut für Public Health und Pflegeforschung der Universität Bremen zählt die beeindruckende Zahl von 110 Projekten, die Stefan Görres in der Zeit seiner Tätigkeit am IPP geleitet hat. Ein weiterer Meilenstein der Pflegewissenschaft in Deutschland, an dem Stefan Görres ebenfalls an entscheidender Stelle beteiligt war, stellten die Pflegeforschungsverbünde dar, die von 2004–2010 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert wurden. Die BMBF-finanzierten Pflegeforschungsverbünde waren ein wichtiger Schritt zur Erweiterung der pflegewissenschaftlichen Forschungsinfrastruktur und zur stärkeren Anerkennung von Pflegewissenschaft und -forschung im Wissenschaftssystem und bei Forschungsförderinstitutionen. Stefan Görres war Sprecher des Pflegeforschungsverbundes Nord, der sich mit der „Optimierung des Pflegeprozesses durch neue Steuerungsinstrumente“ beschäftigte. Weitere wichtige Wegmarken der Pflegewissenschaft, in die sich Stefan Görres einbrachte, waren die Denkschrift der Robert Bosch – Stiftung „Pflege neu denken“ (2000) und die Agenda Pflegeforschung (2012), mit der u.a. die Sprecher*innen der drei Forschungsverbünde ihre Forderungen an die Politik hinsichtlich einer finanziellen Unterstützung beim systematischen Aufbau der Pflegeforschung in Deutschland präzisierten.

Stefan Görres arbeitete sich an der Universität Bremen in das für ihn neue Thema Pflegebildung und Pflegelehrerbildung ein und leitete in den nächsten Jahren auch zahlreiche Forschungs- und Entwicklungsprojekte, die sich mit der Weiterentwicklung der Pflege(aus-)bildung und der Pflegelehrerbildung beschäftigten. Dabei konnte Stefan Görres mit seiner Forschung entscheidende Reformen unterstützen. Hier ist das Sachverständigengutachten für das Bundesverfassungsgericht zu nennen, in dem Stefan Görres gemeinsam mit der Kollegin Margarete Landenberger argumentierte, dass die Altenpflege auch als Heilberuf zu betrachten ist und das die Grundlage für die bundeseinheitliche Altenpflegeausbildung darstellte. Eine wichtige Begründung für die Einführung einer generalistischen Pflegeausbildung lieferte Stefan Görres mit der kriteriengeleiteten Bewertung evaluierter Modellversuche in der Pflegeausbildung (2009). Wichtige Forschungsschwerpunkte von Stefan Görres in jüngster Zeit waren u.a. Ansätze zur Bewältigung des Fachkräftemangels, neue Handlungsfelder in den ←10 | 11→Gesundheitsfachberufen und die Auswirkungen auf die Versorgungsqualität, innovative Konzepte der Versorgungsorganisation bzw. der Prozesssteuerung sowie Case-/Care-Mix Modelle und schließlich die (pflegewissenschaftliche) Katastrophenforschung.

Gertrud Stöcker, Gründungsmitglied und Ehrenpräsidentin des Deutschen Pflegerats (DPR)

„Stefan Görres gehört zum Urgestein der Pflegewissenschaft in Deutschland, er hat sich als einer der ersten Pflegefachpersonen habilitiert. Damit hat er sich für eine Professur an einer Universität qualifiziert. Sowohl habilitierte Pflegewissenschaftler*innen als auch Professuren an Universitäten gibt es derzeit noch viel zu wenig in Deutschland.

Die Lehrenden sowie ehemaligen und derzeitigen Studierenden in den pflegebezogenen Studiengängen, die an der Universität Bremen vor 25 Jahren begannen, sind Pioniere und zugleich Zeitzeugen für die Schritte der Professionalisierung des Berufsfeldes Pflege. Sie erlebten und erleben dynamische Darstellungsformen in der beruflichen Sozialisation professionell Pflegender und die Entwicklung eines Berufes mit neuen Konturen. Stefan Görres war hier ein einflussreicher Gestalter. An der Universität in Bremen startete die Pflegelehrerbildung vergleichbar mit dem Lehramt an berufsbildenden Schulen: Damit wurde der pflegeberuflichen Bildung Teilhabe an der gesellschaftlichen Normalität ermöglicht.

Stefan Görres hat deutliche Weichenstellungen veranlasst und mitgestaltet. Er hat auch geschickt erreicht, sich und die Universität im politischen Diskurs zu platzieren, indem er eine Reihe von Projekten im Auftrag staatlicher Stellen durchgeführt hat, etwa zur Evaluation der Modelle in der Pflegeausbildung nach dem Alten-bzw. Krankenpflegegesetz. Auf eine zentrale Weichenstellung für die Profession hat er mit seinem Gutachten für das Bundesverfassungsgericht zum (Bundes-)Altenpflegegesetz Einfluss genommen. Mit dem Urteil des Gerichtes wurde entschieden, dass die Altenpflege ein Heilberuf ist und im Hinblick auf die Ausbildung bundesrechtlich zu regeln ist.

Er hat auch Desaster Nursing nach Deutschland gebracht und das zu einer Zeit als viele noch glaubten, Katastrophen gebe es nur anderswo. Allein der Klimawandel lehrt uns Anderes.“

Stefan Görres hat sich an der Universität Bremen auch hochschulpolitisch stark engagiert. Besonders hervorzuheben ist, dass er mehr als zwanzig Jahre als Prodekan und später als Dekan die Geschicke des Fachbereichs Human- und Gesundheitswissenschaften der Universität maßgeblich gesteuert hat, darüber hinaus war er auch in anderen Gremien, wie dem akademischen Senat aktiv.

Visionen entwickeln und diese konsequent und nachhaltig umsetzen – dies gelang Stefan Görres auch bei der Entwicklung von gesundheits- und ←11 | 12→pflegewissenschaftlichen Forschungsstrukturen an der Universität Bremen: 1998 gründete er gemeinsam mit anderen Gesundheits- und Pflegewissenschaftler*innen das Zentrum für Public Health (ZPH), um die gesundheits- und pflegewissenschaftliche Lehre und Forschung an der Universität Bremen stärker zu bündeln. Als Nachfolgeeinrichtung des ZPH wurde 2005 das Institut für Public Health und Pflegeforschung (IPP) als wissenschaftliche Einrichtung am Fachbereich 11 gegründet – wieder zählte Stefan Görres zu den Initiator*innen und Gründungsmitgliedern. Über zehn Jahre gehörte Stefan Görres dem Direktorium des IPP an, sechs Jahre war er Geschäftsführender Direktor und über 15 Jahre lang Leiter der Abteilung Interdisziplinäre Alterns und Pflegeforschung. Mittlerweile ist das IPP eines er größten Forschungsinstitute im Bereich Public Health und Pflegeforschung in Deutschland. In seiner Funktion als Geschäftsführender Direktor des IPP hat Stefan Görres entscheidend dazu beigetragen, das Profil und die Stärken des IPP zu entwickeln und zu schärfen.

Transfer in Politik und Praxis

Neben seinen Beiträgen für die Forschung ist für die Arbeit von Stefan Görres kennzeichnend, dass er – als Soziologe – stets die politischen Strukturen im Blick hat. In vielfältigen (politischen) Gremien war und ist er als Gutachter und Berater tätig. Es ist ihm außerdem stets ein Anliegen, pflegewissenschaftliche Erkenntnisse auch in die Öffentlichkeit zu bringen. In zahlreichen Interviews mit Print- und Onlinemedien, Funk- und Fernsehsendern hat er gesellschaftliche Entwicklungen pflegewissenschaftlich kommentiert. Stefan Görres ist es gelungen, im Verlauf seiner Tätigkeit ein großes Netz an Kontakten nicht nur mit Wissenschaftler*innen, sondern auch mit Praxispartner*innen zu knüpfen, wodurch es ihm möglich war, für seine Projektideen schnell Kooperationspartner*innen zu finden.

Wissenschaftstransfer gehörte für Stefan Görres zur wissenschaftlichen Tätigkeit dazu. So wirkte er als Transferbeauftragter des Fachbereichs 11 auf universitärer Ebene und auf Fachbereichsebene an einer Transferstrategie mit. Gemeinsam mit den Kolleginnen und Kollegen des IPP entwickelte Stefan Görres ein forschungsbasiertes Transferkonzept, das eng mit der Forschung und der Lehre am IPP verzahnt ist. Stefan Görres trat immer für eine Gegenseitigkeit des Austausches, den Einbezug unterschiedlicher Perspektiven und die Begegnung der Transferpartner*innen auf Augenhöhe ein. Zu seinen Transferaktivitäten gehörten Projekte auf regionaler, nationaler und nicht zuletzt auf internationaler Ebene.

Nachwuchsförderung

Stefan Görres hat allein in den letzten zwanzig Jahren an der Universität Bremen insgesamt ca. 45 Promotionen und sieben Habilitationen betreut. Nachwuchsförderung ist eine der nachhaltigsten Strategien, um den Ausbau und die Konsolidierung der Pflegewissenschaft voranzubringen. Viele der Personen, die von Stefan Görres bei ihrer wissenschaftlichen Qualifizierung unterstützt wurden, haben inzwischen Professuren an deutschen Hochschulen inne. Außerdem hat sich Stefan Görres stets dafür eingesetzt, dass auch Pflegewissenschaftler*innen, die in Praxisfeldern die Praxisentwicklung voranbringen, sich durch eine Promotion weiterqualifizieren können.

Dr. Martina Stöver, ehemalige Doktorandin und wissenschaftliche Mitarbeiterin im Team von Stefan Görres

„Stefan Görres steht für mich vor allem als Vertreter einer neuen Lernkultur in der Pflege im Vordergrund. Bereits 1994 lernte ich ihn als Studierende im Propädeutikum des zunächst als Modellstudiengang konzipierten Studiengangs „Lehramt Pflegewissenschaft“ kennen. Wir Studierenden gehörten zum zweiten Durchgang dieses damals neu gegründeten Studiengangs an der Universität Bremen und Stefan Görres trat in diesem Jahr seine Professur an. Besonders erinnere ich mich an sein großes Interesse an unseren Erfahrungen und Berichten als Pflegende aus der Pflegepraxis, da für ihn die Verknüpfung praktischer Erfahrungen mit theoretischem Wissen einen hohen Stellenwert hatte. Wir Studierenden fühlten uns mit unseren Pflegeerfahrungen sehr ernst genommen und nahmen eine neue Rollenverteilung zwischen Professor und Studierenden in seinen Lehrveranstaltungen wahr. Diese waren durch intensive Gruppenarbeiten, Diskussionsrunden und Projektarbeit gekennzeichnet.

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Im Rahmen meiner wissenschaftlichen Tätigkeit am „Institut für angewandte Pflegeforschung" (iap), heute „Abteilung Interdisziplinäre Alterns- und Pflegeforschung“ am Instituts für Public Health und Pflegeforschung (IPP) fragte mich Stefan Görres, ob ich bei ihm promovieren möchte, da seiner Meinung nach eine Dissertation im Prinzip so nebenher gut zu machen sei. Ganz so stimmte das leider nicht, aber durch die intensive Betreuung und Förderung, auch im Rahmen des von ihm geleiteten Doktorandenkolloquiums, in dem Auszüge aus unterschiedlichen Arbeiten vorgestellt und Fragen intensiv diskutiert wurden, konnte ich die Dissertation schließlich doch fertigstellen.

In meiner weiteren Tätigkeit als Projektkoordinatorin am Institut beeindruckte mich vor allem die große Offenheit und Neugierde von Stefan Görres an neuen Themen und Ideen. Indem er es schaffte, immer wieder Personen unterschiedlicher Fachdisziplinen und Aufgabenbereiche zusammen zu bringen, um gemeinsam den Blick nach vorne zu richten, gelang es, neue Projektvorhaben zu akquirieren, durchzuführen und Veränderungen anzustoßen.

Als Leiter der Abteilung erlebte ich Stefan Görres als Verfechter von flachen Hierarchien, gelebter Teamarbeit und Visionär, wenn es darum ging, zukünftige Aufgaben und Versorgungsszenarien für das Gesundheitssystem zu entwickeln bzw. passgerechte Lösungen anzubieten. Das Ziel wurde von ihm dabei immer im Auge behalten und mit großer Energie und Durchhaltekraft verfolgt, wenngleich es manchmal Jahre dauerte, bis eine Projektidee erfolgreich umgesetzt werden konnte.“

Die Kolleg*innen, die Beiträge für dieses Buch beigesteuert haben, kooperierten mit Stefan Görres zu unterschiedlichen Zeitpunkten seines beruflichen Schaffens. Das Buch ist in drei Blöcke geteilt.

Im Schwerpunkt „Qualität“ konkretisieren Gabriele Meyer und Christiane Luderer ethische Anforderungen an die Qualitätsmessung. Johann Behrens argumentiert, dass Pflege, Pflegewissenschaft und Pflegetheorie sich an Selbstbestimmter Teilhabe als übergeordnete Zielsetzung orientieren sollten. Andreas Büscher schreibt in seinem Beitrag über Qualitätsentwicklung durch Expertenstandards und den zukünftigen Beitrag, den die Expertenstandards hier auch in der Langzeitpflege leisten können. Martina Hasseler und Kolleg*innen stellen einen Ansatz zur Qualitätsmessung anhand von Routinedaten dar, mit dem die Mehrdimensionalität von Qualität und von pflegerischer Performanz abgebildet werden kann.

Der zweite Schwerpunkt des Buches beschäftigt sich mit „Versorgungskonzepten“ für die Pflege alter Menschen. Mit philosophischen und sozialwissenschaftlichen Ansätzen nähert sich Andreas Kruse der Spiritualität als einer Dimension der beziehungsorientierten Pflege. Im nächsten Beitrag greifen Eckhard Schnabel und Jeanette Winkelhage mit dem Nutzen digitaler Technologien ein gegenwärtiges Topthema der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung auf.

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Im dritten Schwerpunkt stehen die Pflegewissenschaftliche Forschung sowie die personellen und rechtlichen Rahmenbedingungen der pflegerischen Versorgung von alten Menschen im Mittelpunkt. In zwei Beiträgen werden die rechtlichen Voraussetzungen von Pflege im kommunalen Bereich erörtert. Gerhard Igl diskutiert, ob und wie die pflegepolitische Rolle der Kommunen gestärkt werden sollte. Aus der Perspektive der Caring Communities plädiert Thomas Klie dagegen, dass die Kommunen mehr Verantwortung bei der Steuerung der pflegerischen Versorgung erhalten sollten. Ebenfalls eine wichtige Strukturbedingung von Pflege stellt die Pflegeausbildung dar. Ingrid Darmann-Finck entwickelt in ihrem Beitrag Ansätze der Pflegebildung für den Kompetenzaufbau für die person-zentrierte Kommunikation und Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz. Zwei weitere Beiträge loten die Potenziale und die gegenwärtig noch bestehenden Lücken der Pflegeforschung aus, nämlich Karin Wolf-Ostermann bezogen auf die pflegewissenschaftliche Versorgungsforschung sowie Sabine Bartholomeyczik und Doris Schaeffer, die in ihrem Beitrag eine neue Agenda Pflegeforschung fordern.

Abschließend möchten wir allen Autor*innen sowie allen anderen Personen, die an der Erstellung des Sammelbands mitgewirkt und beispielsweise Korrektur gelesen wie auch Literaturlisten vereinheitlicht haben, herzlich danken!

Wir wünschen Stefan Görres sowie allen anderen Leser*innen eine anregende Lektüre und hoffen, dass auch die in diesem Buch versammelten pflegewissenschaftlichen Ansätze und Ergebnisse einen Beitrag zur Weiterentwicklung der Pflegepraxis wie auch der Pflegeforschung leisten können.

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Christiane Luderer / Gabriele Meyer

Würde als Qualitätsmerkmal in der pflegerischen Versorgung alter Menschen

Die Würde des Menschen ist unantastbar (Art. 1 Abs. 1
Grundgesetz).
Würde ist nicht eine einzige Sache, sondern viele. Es
kommt darauf an zu verstehen, wie diese vielen Sachen im
Leben eines Menschen zusammenhängen. (Almeida Prado
(1901) in Bieri (2017))

1.Einleitung

Der Begriff von Würde, wie er sich im Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland findet, ist gesellschaftlich gewachsen und in den Epochen der letzten Jahrhunderte immer auch ein Spiegelbild der Religionen und Kulturen gewesen. Anfänglich von Cicero (Wiseman, 1966) an Bedingungen und Erwartungen an eine bestimmte Lebensweise geknüpft und später an Vernunft gebunden und auf das Seelenleben bezogen (Eisler, 2015), deklariert die Allgemeine Erklärung der Menschenrechte im Art. 1 den Gleichheitsgrundsatz für alle Menschen (Wagner, 2019).

Würde ist ein moralisches Konstrukt, das an eine hierarchiefreie Wertschätzung einer jeden Person geknüpft ist. Von denen, die anderen Menschen in Würde begegnen möchten, verlangt sie Achtung und Respekt ab. Mit Würde aufeinander zugehen heißt, dem anderen Menschen Bedeutung beizumessen (Eisler, 2015). Eine Begegnung in Würde gehört demzufolge zu den Grund- und Menschenrechten. Sie sollte eine Selbstverständlichkeit sein, wird jedoch immer wieder auf den Prüfstand gestellt und gilt – beim Blick auf den gesellschaftlichen Umgang mit Menschen in besonderen Notlagen oder mit Menschen, deren kognitive oder körperliche Gegebenheiten mit besonderen Herausforderungen verbunden sind – als verletzlich und nur mit Anstrengung herstellbar (Bieri, 2017).

In dem vorliegenden Beitrag wird das Konzept der Würde aus der Perspektive der Akteure in stationären Pflegeeinrichtungen und aus der Sicht der zu Pflegenden sowie in Kohorten junger Menschen beleuchtet und ferner der Zusammenhang zwischen Altern und dem Risiko für einen Würdeverlust dargestellt. ←17 | 18→Moralische Konflikte, die sich aufgrund eines Würdemangels in der Pflege ergeben und gleichsam wie ein Circulus vitiosus wirken, zeigen die Dilemmata der Pflegenden auf und verweisen auf Auslöser für Würdeverluste. Es wird kritisch hinterfragt, inwieweit sich das Konstrukt „Würde“ in Instrumenten der Qualitätssicherung abbildet und welchen Gewinn die Pflege aus dem Einbezug etablierter wissenschaftlicher Instrumente zur Messung von Würde ziehen kann. Als Voraussetzung für eine würdevolle Pflege wird die Kompetenz der (Selbst-) Reflexivität aufgeführt und der Dominanz der oft mit Würdeverlusten verbundenen Verrichtungsorientierung gegenübergestellt, von der eine Abkehr durch wertschätzungsorientierte Führung möglich ist.

2.Würde und ältere Menschen – Bedeutungen und Sichtweisen unterschiedlicher Akteure

Das Konsortium des europäischen Projektes „Würde im Alter“ veröffentlichte drei Papiere zur Sichtweise auf die Würde aus Perspektive der jüngeren und erwachsenen Kohorten der Gesellschaft, älterer Menschen und des Gesundheitspersonals (Ariño‐Blasco & Tadd & Boix‐Ferre, 2005; Bayer & Tadd & Krajcik, 2005; Stratton & Tadd, 2005).

Dabei ist aus der Sicht des Personals Würde essenziell, um eine angemessene Pflege zu gewährleisten. Würde wird von den Pflegenden als menschliches Grundrecht mit großer Assoziation zu einer respektvollen Haltung betrachtet. In allen sechs europäischen Ländern sehen die Pflegenden im Älterwerden aufgrund der Einschränkungen durch Gebrechlichkeit und nachlassende kognitive Fähigkeiten etwas Bedrohliches. Zugleich bestätigen die Interviewten die Vernachlässigung der älteren Bevölkerung im technischen und digitalen Fortschritt. Andererseits betonen die Befragten die positiven Arbeitserfahrungen im Da-Sein für ältere Menschen aufgrund der Abwechslung, der intellektuellen Herausforderungen und der Arbeitszufriedenheit, obwohl ihnen bewusst ist, dass die Arbeit mit älteren Menschen gesellschaftlich weniger anerkannt ist (Stratton & Tadd, 2005).

In der Frage, was die Pflegenden als grundlegend für eine würdevolle Pflege definieren, werden die Unterstützung der Autonomie und Unabhängigkeit, ein Person-zentrierter und ganzheitlicher Ansatz, die Erhaltung der Identität sowie Teilhabe und Empowerment, effektive Kommunikation und Respekt als essenziell anerkannt. Als die Würde nehmend werden von den Pflegenden Unsichtbarkeit, Entmenschlichung und Behandlung des Menschen als Objekt, Missbrauch und Gewalt, Beschränkungen und verrichtungsorientierte Pflege benannt (Ariño‐Blasco et al., 2005).

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In einem anderen Studienarm wurden von Bayer et al. (2006) ältere Menschen aus sechs europäischen Ländern befragt, welche Rolle Würde im Alter spielt. Die Befragten bestätigen die Bedeutung des Konzeptes und sehen dessen Gefährdung im täglichen Leben. Ein würdevoller Umgang ist für die Betroffenen mit Selbstbewusstsein, Wohlbefinden und Selbst-Wertschätzung verbunden und geknüpft an die Hauptthemen „Respekt und Anerkennung“, „Teilhabe und Einbezug“ sowie „Würde in der Pflege“. Mit hohem Stellenwert werden die besonders verletzbaren Konzepte der Würde, die persönliche Identität und die Menschenwürde, als grundlegendes Recht aufgrund des eigenen Menschseins betont (Bayer et al., 2005). Für die Befragten ist die Qualifikation des Personals vor allem im Bereich der Soft Skills wesentlich und daher beklagen sie die Orientierung auf mechanistische und technische Abläufe und fordern eine Umorientierung auf bedeutsame würdeorientierte Qualitätsindikatoren (Bayer et al., 2005).

Auch in der Befragung von jungen Menschen und Erwachsenen ergeben sich in den europäischen Ländern viele Gemeinsamkeiten und die Unterschiede sind eher auf die Kohorten, als auf die Ländergrenzen zurückzuführen. Würde wird als lebensspannenübergreifendes Konzept identifiziert und besonders für die älteren Menschen als wichtig und schützenswert erachtet. Die Erhaltung der Würde unter Behandlungsoptionen und Pflegebedürftigkeit wird als Herausforderung gesehen, was an eine negative Wahrnehmung älterer Menschen aufgrund deren Vulnerabilität und gesellschaftlicher Wahrnehmung als „Menschen zweiter Klasse“ gekoppelt ist. Das Alter wird als Phase des körperlichen und geistigen Abbaus gesehen und als ein zur Abhängigkeit führender Kräfteverlust. Insgesamt wird ein größeres Augenmerk auf das Thema „Würde im Alter“ und eine würdevolle Versorgung durch angemessene, gesellschaftlich bereitgestellte Ressourcen eingefordert (Stratton & Tadd, 2005).

3.Moralische Konflikte als Hintergrund eines Würdemangels in der Pflege

Die Befunde sind ernüchternd, denn offensichtlich werden Altern und die damit verbundene Pflegebedürftigkeit vor allem im stationären Setting als Risikofaktoren für einen Würdeverlust eingeschätzt. Dass von einem Würdeverlust im Alter wie selbstverständlich ausgegangen wird, lässt sich u. a. auf grundlegende moralische Konflikte zurückführen, die teilweise durch mangelhafte Arbeitsbedingungen verursacht sind. Die Pflegequalität wird von der moralischen Feinfühligkeit der Pflegenden mitbestimmt (Amiri & Ebrahimi & Vahidi & Asghari Jafarabadi & Namdar Areshtanab, 2018). Die Pflegenden kennen die Kriterien ←19 | 20→einer hochwertigen Pflege und die Ansprüche der Pflegebedürftigen, sie wissen, welche Interventionen und Beziehungsgestaltungen zu einer guten Lebensqualität der Pflegebedürftigen beitragen. Mit diesem Wissen ausgestattet, prallen sie auf die Realität. Hohe Arbeitsdichte und die Forderung nach Effizienz bewirken Stress und Stress kann zu einer die Würde der zu pflegenden Menschen vernachlässigenden Pflege beitragen (Nienhaus & Westermann & Kuhnert, 2012), da unter Stress die Achtsamkeit zu sich selbst und zum Gegenüber damit auch die Wahrnehmung von Bedürfnissen sinkt (Weißbecker-Klaus, 2014). Wenn Pflegende aufgrund von Stress die Bedürfnisse der zu Pflegenden nicht erfassen, wird Verhalten begünstigt, das im Widerspruch zu den eigentlichen beruflichen Motivationen der Pflegenden steht und auch im Widerspruch zu ethischen Grundlagen, wie beispielsweise dem Ethikkodex der Pflege (International Council of Nurses (ICN), 2012). Es werden Verhaltensweisen gezeigt, die wiederum, wenn sie im Nachhinein reflektiert werden, zu moralischem Stress führen, weil sie Schuldgefühle bewirken und damit stressverstärkend wahrgenommen werden (Ryan et al., 2017).

Aus dem moralischen Dilemma, so viel wie möglich anbieten zu wollen und zugleich eigene Ressourcen angemessen einzusetzen, entwickelt sich das sogenannte „schlechte Gewissen“ (Fida et al., 2016). Pflegende reflektieren, dass sie die Vereinbarkeit von Wissen und Gewissen nicht herstellen können. Die unangenehm wahrgenommene Kluft zwischen dem Anspruch an eine qualitativ hochwertige Pflege und dem mangelnden Erfüllungsgrad führt zu Schuldgefühlen und kann zur Folge haben, dass das moralische Empfinden durch Schutz- und Abwehrmechanismen abgeschaltet wird und ein „Erkalten“ stattfindet, das weitere Würdeverletzungen wahrscheinlich macht (Schluter & Winch & Holzhauser & Henderson, 2008).

Paradoxerweise ist ein Ursprung dieses Erkaltens im hohen Verantwortungsbewusstsein der Pflegenden zu suchen, denn Pflegende haben sowohl einen hohen moralischen Anspruch an sich selbst als Person, als auch an ihre Berufsgruppe. Kommt es im Laufe der pflegerischen Arbeit wiederkehrend und zunehmend zu moralischen Konflikten, nimmt die Bereitschaft, sich diesen Konflikten auszusetzen, ab. Dies führt zu einer Distanzierung von den Pflegebedürftigen und zu einer abwärts gerichteten Neuorientierung des moralischen Anspruchs (Amiri et al., 2018). Je öfter sich Pflegende mit moralischen Konflikten auseinandersetzen müssen, desto mehr entfernen sie sich von den Bedürfnissen der zu Pflegenden und das Risiko einer Würdeverletzung steigt ebenso, wie die Pflegequalität leidet.

Moralische Konflikte werden durch verschiedene Potenziale ausgelöst. Das größte Konfliktpotenzial liegt darin, die individuellen Bedürfnisse der zu ←20 | 21→Pflegenden durch institutionelle Auflagen und Zwänge nicht erfüllen zu können, weil beispielsweise Infrastruktur oder Personal fehlen (Fida et al., 2016). Nach wie vor existiert in Deutschland, auch aufgrund der Auflagen an die Dokumentation und Qualitätsberichterstattung, eine starke Verrichtungsorientierung. Unsichtbare Pflegetätigkeiten sind sowohl die fehlenden und nicht erfassten Telefonate im Rahmen einer Verlegung in die ambulante Palliativversorgung oder zur Verhinderung einer Klinikeinweisung eines älteren in einer Einrichtung der Langzeitpflege lebenden Menschen, als auch längere Gespräche mit Pflegebedürftigen, um deren emotionale Bedürfnisse zu erfüllen (Lopera-Arango, 2018). Die Nichtanerkennung solcher Tätigkeiten führt einerseits zu einer Entwertung wichtiger würdeorientierter pflegerischer Angebote unter den Pflegenden selbst und andererseits zu einem moralischen Konflikt, wenn solchen Angeboten selbst ein hoher Stellenwert beigemessen wird, dieser im Tätigkeitsprofil jedoch keine angemessene Berücksichtigung findet (Lopera-Arango, 2018; Sasso et al., 2017).

Im Umgang Pflegender mit alten Menschen zeigt sich noch ein anderes Problem, das unterschiedliche Perspektiven auf den Begriff der Würde wirft: der Wunsch eines alten Menschen nach dem Tod (Kerstein, 2019). Unterschiedliche Würdedefinitionen etablieren ein erhebliches Spannungsfeld. So, wenn der alte Mensch, der sich physiologisch als sterbend empfindet und dies emotional zu erkennen gibt, und die ihn pflegende Person gerade darin einen Würdeverlust sieht. Der eine möchte gehen, um seine Würde zu erhalten, der andere möchte ihn aus dem gleichen Grund nicht gehen lassen (Kerstein, 2019). Wird ein palliativer Kontext anerkannt, sehen sich die zu pflegenden Menschen vor allem dann würdevoll behandelt, wenn sie sich als Individuen wahrgenommen fühlen, ihre eigenen Ressourcen mit einbringen können sowie eine Begegnung auf Augenhöhe und die kleinen Dinge des Alltags erleben dürfen (Bylund-Grenklo & Werkander-Harstäde & Sandgren & Benzein & Östlund, 2019). Die Bedeutung der emotionalen und kommunikativen Kompetenz, die das Pflegepersonal in diese Kontexte einbringen können muss, wird deutlich betont – sie ist nicht nur in der stationären Langzeitversorgung essenziell, sondern auch im intensivtherapeutischen Bereich, in dem sowohl Patientinnen und Patienten als auch Angehörige hoch vulnerabel sind. Denn das Erkennen und Reagieren in würdegefährdenden Situationen kann durch einfühlsame Kommunikation einer Traumatisierung durch Würdeverluste vorbeugen (Baillie, 2009; Brown et al., 2018).

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4.Abbildung von „Würde“ in Instrumenten der Qualitätssicherung und Forschung

Würde gilt in der pflegerischen Versorgung als grundlegendes ethisches Fundament und erscheint damit auf den ersten Blick ein direkter Qualitätsindikator zu sein. Bei genauerer Betrachtung sind die Operatoren, an denen sich Würde ausmachen lässt, jedoch weitaus weniger im Fokus von gängigen Instrumenten zur Qualitätsfeststellung. Es bestehen Zweifel an Kriterien und Messverfahren der Pflegequalität (Hasseler & Stemmer, 2018). Die Verrichtungsorientierung schlägt sich auch in der Qualitätsbetrachtung nieder und dies bekräftigt den Vorwurf, dass den Empfängerinnen und Empfängern von Pflege die Qualitätsmerkmale von pflegerischen Angeboten nur wenig nachvollziehbar sind (Gillespie & Kelly & Duggan & Dornan, 2017). Dürften ältere und alte pflegebedürftige Menschen ihre eigenen Qualitätskriterien an Pflege definieren, wären die Orientierung an Komfort und Lebenswelt sowie die Gestaltung des sozialen Lebens und der Verbindung zur Natur weitaus zentralere Elemente (van Hoof et al., 2016).

Die derzeitige Beurteilung von Pflegequalität für ältere und alte Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflege-Transparenzvereinbarung stationär, 2016) bezieht zwar neben der Pflege und medizinischen Versorgung vielfältige Parameter des Umgangs mit Menschen mit Demenz sowie zur Betreuung und Alltagsgestaltung ein, doch die Frage nach einem würdevollen Umgang wird nicht explizit aufgeführt. Selbst der Begriff „Würde“ lässt sich in der Pflegetransparenzvereinbarung nicht finden. Würde kann für Qualitätsprüfungen nach den Vorgaben des MDS demzufolge nur als übergreifende Annahme unterstellt werden.

Die aktuell für Qualitätsprüfungen genutzte Pflege-Transparenzvereinbarung von 2016, die Simon et al. (2013) in ihrer Erstversion (Hasseler & Wolf-Ostermann & Berlin, 2010) aufgrund der geringen wissenschaftlichen Güte kritisieren, wurde mit dem 2019 in Kraft getretenem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz revidiert. Erstmals wird der Versuch unternommen, pflegewissenschaftlich begründete Ergebnisindikatoren als Grundlage der Qualitätsprüfung zu benennen (Wingenfeld & Stegbauer & Willms & Voigt & Woitzik, 2018). Bei Wingenfeld et al. taucht der Begriff der Würde einmalig auf und wird direkt an „Wahrung der Intimsphäre“ gekoppelt (2018). Ob die nachdenklich stimmenden Ergebnisse von Simon et al. (2013), die belegen, dass gute Einrichtungsbewertungen mittels Pflege-Transparenzvereinbarung sich nicht mit bewohnerbezogenen Indikatoren und vor allem nicht mit Mitarbeitereinschätzungen decken, sich nach der Revision anders darstellen, bleibt abzuwarten (Simon et al., 2013). Denn wenn die Qualität der Pflege für eine Einrichtung mit dem Prädikat „gut“ abgebildet ←22 | 23→wird, jedoch die Pflegenden beruflich unzufrieden sind und ihre eigene Pflege nicht als qualitativ hochwertig empfinden, kann dies durchaus mit Ursachen verknüpft sein, die ethischer Natur sind (Fida et al., 2016).

Würde scheint demnach als abstraktes Konstrukt für die Pflege zu gelten und die Frage ist, wie Würde eigentlich feststellbar ist. Woran ist ein wertschätzender Umgang mit einer Person, befreit von gängigen hierarchischen Strukturen feststellbar? Woran ist erkennbar, dass es einer oder einem Pflegenden wichtig und bedeutsam ist, einen Menschen zu pflegen? Neben all den wichtigen Parametern, die in den Qualitätsprüfungen vorgegeben und die zweifelsohne bedeutsam für die Lebensqualität der Betroffenen sind, gibt es scheinbar weitere und eher in den Soft Skills feststellbare versteckte Qualitätsindikatoren (Hasseler & Stemmer, 2018).

In den letzten Jahrzehnten wurde die Würdeforschung auch im Rahmen der Gesundheitsversorgung intensiviert und es entstanden eine Reihe von Instrumenten, die helfen sollen, das Konstrukt in der Versorgungsrealität abbildbar zu machen. Im europäischen Raum ist besonders das Picker Institut mit seiner Strategie zur Gewährleistung von Würde in der Gesundheitsversorgung hervorzuheben (Magee et al., 2008). Als Würdekriterien der Untersuchung, der eine Literaturrecherche und qualitative Befragungen vorausgingen, wurden Autonomie, Kommunikation, persönliche Fürsorge und soziale Teilhabe als Indikatoren festgesetzt und das Ausmaß von Wahlfreiheit, Kontrolle, Haltungen des Personals und Infrastruktur erfasst. Hilfreich für die kritische Reflexion der Umsetzung, beispielsweise im Rahmen der Qualitätsentwicklung, sind die Beispielfragen, die zwar für die älteren Menschen selbst konzipiert sind, aber durchaus für Qualitätsüberprüfungen adaptiert werden können (Magee & Parsons & Askham, 2008).

Das Würdeinventar von Chochinov et al. (2008), das für klinische Kontexte und Routinen empfohlen wird, greift Bedingungsfaktoren, die mit Würdeverlusten einhergehen, z. B. Existenznot, Abhängigkeit, fehlenden Seelenfrieden und fehlende soziale Unterstützung neben dem wichtigen Kriterium der Symptomnot auf. In Bezug auf die Erfassung der Zufriedenheit von Patientinnen und Patienten mit der durch das Personal und die Einrichtung vermittelten und selbst erlebbaren Würde, entwickelten Ota et al. (2019) eine auf vier Faktoren basierende Skala, die den empfundenen Respekt von Menschlichkeit, die persönlichen Gefühle und die Zeit, die Privatsphäre und die Autonomie erfasst. Diese Instrumente veranschaulichen in der Charakteristik ihrer Domänen die Unzulänglichkeit der pflegerischen Realität und der dort etablierten Kriterienkataloge (Amiri et al., 2018; Ariño‐Blasco et al., 2005; Fida et al., 2016).

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Ist allein die Tatsache, dass es ein Würdeinventar braucht, eine Kapitulation der Pflege? Sind Pflegende derart im Funktionsmodus, dass sie Würdeverluste nicht mehr reflektieren? Studien zeigen ein anderes Bild: Pflegende möchten Würde abbilden, sie verstehen es als ihren Handlungsauftrag, menschliche Zuwendung und Respekt zu geben. Somit sind die Instrumente eher als Unterstützungsgesuch zu verstehen, um würdekritische Konstellationen zu identifizieren und ihnen vorzubeugen (Amiri et al., 2018).

5.(Selbst-)Reflexivität von Pflegenden als Voraussetzung für eine würdevolle Pflege

Dem Wunsch der Pflegenden, würdevoll zu pflegen, steht jedoch in einigen Situationen, insbesondere in der Versorgung älterer Menschen mit kognitiven Einschränkungen, ein Phänomen gegenüber, das sich in einem äußerst wohlmeinenden Ansatz durch gefährlich geringe Reflexivität auszeichnet. Sind die Älteren nicht mehr gut in der Lage, ihre eigenen Kriterien von Würde zu vertreten und diese als Bedürfnisse zu äußern, übertragen Pflegende einen systemimmanenten Handlungsritus auf die Pflegebedürftigen (Luderer, 2014). In der Versorgung treten, vor allem für Angehörige der Pflegeassistenz mit Basisqualifikation, unterstellte Bedürfnisse wie Sauberkeit und Sattsein in den Vordergrund. Dies führt dazu, dass pflegerische Anstrengungen verstärkt auf kognitive Manipulationen ausgerichtet sind, um in pflegerischen Verrichtungen ein hohes Maß an Sichtbarkeit und Messbarkeit einzubringen.

Die Folge können subtile Zwänge sein, die genutzt werden, um kognitiv eingeschränkte Menschen in ihrem Verhalten zu beeinflussen. So werden in einem Interaktionsforschungsprojekt, in dem Pflegende aufgefordert wurden, ihre Pflege so gut wie immer zu machen, teils erpresserische Argumente („Da wird Ihre Tochter aber traurig sein.“) oder auch Scheinkausalitäten („Wenn der Kuchen schmeckt, dann können Sie jetzt auch einen Schluck Kaffee trinken.“) angeführt (Luderer, 2016). Damit werden einige Verhaltensweisen der vom Victorian Government Department of Human Services (2009) veröffentlichten Denkschrift „With respect to age“ bestätigt, die auf psychologischen und emotionalen Missbrauch von Älteren durch Pflegende hinweisen. Die Grenzen zwischen Zwängen, die offensichtlich sind und solchen, die subtil wirken – und den Pflegenden vermutlich nicht einmal als Zwänge bewusst sind – sind fließend. Zu den subtilen Zwängen gehören Handlungen, die Gefühle von Scham und Ohnmacht auslösen, das Äußern von Überforderung im Beisein der Pflegebedürftigen ebenso, wie Androhungen, dass der Zugang zu Angehörigen eingeschränkt ←24 | 25→wird oder erpresserische Beeinflussung, indem bestimmte Zuwendungen oder Interventionen vom gezeigten Verhalten abhängig gemacht werden.

Es gibt unterschiedliche Interpretationen, warum Pflegende an gut messbaren Kriterien wie Sauberkeit, Mobilität und Flüssigkeitsbilanzierung festhalten. Eine Möglichkeit wird darin gesehen, dass die betroffenen Pflegenden für sich kein stabilisierendes Wertesystem entwickelt haben und eine Auseinandersetzung mit bestehenden Wertesystemen, wie beispielsweise dem Ethikkodex, nicht ausreichend erfolgte. Dies bewirkt Verunsicherung im pflegerischen Handeln und auf der Suche nach Erfolgskriterien schafft das Festhalten an objektivierten Outcomes Stabilität und Sicherheit (Rejnö & Ternestedt & Nordenfelt & Silfverberg & Godskesen, 2020). Durch Vorbildwirkung anderer Pflegender und durch eine positive Besetzung des Nicht-Sichtbaren und der Betonung dessen Wertes für die Pflegenden als auch die Pflegebedürftigen kann die Reflexivität angeregt werden (Sasso et al., 2017).

Dass (bewusst oder unbewusst) eine Distanzierung zu den Pflegebedürftigen erfolgt, die mit Würdeverlusten einhergeht, kann auch durch eine unausgewogene Balance des Wechselspiels von Nähe und Distanz, besonders in kritischen Situationen wie der Sterbephase, bedingt sein. Dies betrifft vor allem Pflegende mit wenig Berufserfahrung, wenn im „Da-Sein-Wollen“ und zugleich darunter Leiden das ständige Gefühl von Kollision erfahren wird (Parola & Coelho & Sandgren & Fernandes & Apóstolo, 2018). In Arbeitsumgebungen, in denen aufgrund fester Hierarchien moralische Bedenken oder Interessenkonflikte nicht formuliert werden können, verbirgt sich zusätzliches moralisches Konfliktpotenzial (Lammer, 2013).

In der schmerzlichen Erfahrung, dass Verrichtungsorientierung nicht nur mit einem Würdeverlust für die Pflegebedürftigen einhergehen kann, sondern auch die Qualität der Pflege dadurch auf Dauer gefährdet ist, liegt eine große Chance. Durch eine solche Lenkung könnte den Pflegenden auch der Weg zu ihrer eigenen Würde aufgezeigt werden. Das Gefühl, würdig zu handeln, verleiht Selbstvertrauen und ist damit eine wichtige Basis, um Wertschätzung für sich selbst und auch andere zu empfinden und zu demonstrieren (Sturm & Dellert, 2016). Wertschätzungsorientierte Führung oder eine Wertschätzungskultur spielen jedoch im Rahmen der Aus-, Fort- und Weiterbildung eine untergeordnete Rolle. Sie werden durch Vorbildfiguren oder in geringen Anteilen durch praxisorientiertes und reflexives Lernens vermittelt (Alamrani & Alammar & Alqahtani & Salem, 2018).

Die gering etablierte Wertschätzung der Kultur in der Pflege ist unter anderem auf ein kennzahlorientiertes mathematisch-naturwissenschaftlich geprägtes Verständnis der Funktionsweise von Einrichtungen des Gesundheitswesens ←25 | 26→zurückzuführen (Belrhiti & Nebot Giralt & Marchal, 2018). Die Befunde der Forschung machen deutlich, dass in der Pflege zu wenig Aufmerksamkeit auf die Ausbildung von Führungskompetenzen gerichtet ist und Führungskompetenz als Persönlichkeitsmerkmal und nicht als Fachkompetenz wahrgenommen wird (Nieuwboer & van der Sande & van der Marck & Olde Rikkert & Perry, 2019). Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2018 (Koeslag-Kreunen & van den Bossche & Hoven & van der Klink & Gijselaers, 2018) legt jedoch die positiven Effekte einer Person-zentrierten Führung nahe in Bezug auf die persönliche Weiterentwicklung von Pflegenden im Team im Vergleich zu aufgabenorientierten Führungsstilen.

Da Würde und Wertschätzung aneinandergekoppelt sind, ist die Qualifikation von pflegerischen Führungspersonen, die eine wertschätzungsorientierte Mitarbeiterführung umsetzen, naheliegend. Dies muss der gesundheitspolitisch bedingten Kennzahlorientierung nicht widersprechen, da die Sensibilisierung für die Würde der Pflegebedürftigen die Qualität der Versorgung positiv beeinflusst (Hinding & Akca & Spanowski & Kastner, 2012).

6.Fazit

Würde aus der Sicht der Pflege bedeutet für die Autorinnen dieses Beitrags, dass die Pflegenden den Pflegebedürftigen in ihrer Haltung und ihrem Herangehen signalisieren „Sie sind wertvoll und Sie sind es für mich wert, Sie zu pflegen.“, ohne dass dies explizit ausgesprochen werden muss. Das Herangehen kann sich von Pflegende*r zu Pflegende*r unterscheiden: während die/der eine Pflegende dies in einem ruhigen, warmen, freundlichen Umgangston und mit initialen und erhaltenden Berührungen demonstriert, macht die/der andere Pflegende auffordernde Scherze zur Motivation. Beide vermitteln das gleiche und bleiben dennoch ihrem Selbst treu. Beide verfolgen identische Ablaufstrukturen, wenn es um den Schutz der Persönlichkeit geht und wissen die Intimsphäre der Pflegebedürftigen zu wahren.

In der Unterschiedlichkeit im Umgang mit der anderen Person aufgrund der persönlichen Charakteristika und Sozialisation liegt somit auch ein Signal eines wertschätzenden, würdevollen Umgangs gemäß dem Motto: „Ich bin für den anderen so da, wie ich bin, ich gebe mich preis und lasse ihn an meiner Person teilhaben.“ Dies bedient die Bedürfnisse der Pflegenden nach Integration und Authentizität und ist zugleich verbrieft im Ethikkodex (Fowler, 2018). Um dieses „Ich-Sein“ in der Ausbildung von Pflegenden zu berücksichtigen und die Herausbildung einer stabilen Ich-Identität als wichtiges Kriterium einer kompetenten Pflegenden zu unterstützen, ist nicht nur eine Abkehr von starren ←26 | 27→Beobachtungskriterien in Bezug auf kommunikative Elemente nötig, sondern die Vermittlung der Bedeutung von Diversität und dem dadurch bedingten Gewinn für pflegerische Teams. Dies erfordert Pflegende, die als Vorbilder auftreten und Pädagog*innen, die ihrerseits als stabile Persönlichkeit über ein hohes Maß an Reflexivität und Toleranz verfügen.

Neben diesem Bildungsauftrag ist es geboten, das Thema Würde in Prüfkatalogen als eine Selbstverständlichkeit zu verankern, um dadurch eine „Würdekultur“ auch als politisch gewollt zu vermitteln und in den Settings der Pflege aufzubauen. Durch die Operationalisierung einer würdevollen Pflege im Sinne der Konstrukte von Adressatengerechtheit, Achtsamkeit, Feinfühligkeit, Bedürfnisorientierung und Fachkompetenz werden Pflegetätigkeiten in einer ganzheitlicheren Perspektive dargestellt und damit in ihrer Komplexität anerkannt.

Würde ist ein komplexes, fragiles Konstrukt. Würdevoll zu pflegen, erfordert Wissen, Haltung und Reflexivität des Personals und Rahmenbedingungen einer gesunden Organisationsethik. Würde als übergreifendes Konzept für pflegerisches Herangehen, als immanenter Auftrag und Bestandteil von Pflege durch Mensch und Organisation zu verstehen, zahlt sich für Pflegende, Pflegebedürftige, deren Angehörige und nicht zuletzt pflegerische Institutionen aus (Rodríguez-Prat & Monforte-Royo & Porta-Sales & Escribano & Balaguer, 2016).

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Johann Behrens

Selbstbestimmte Teilhabe statt Selbstständigkeit in Verrichtungen: Das gesetzliche Ziel von Pflege und Therapie und seine Qualitätserfassung1

1.Einleitung

Fast könnte es so scheinen, als sei das deutsche Parlament klüger als Gerontologie, Geriatrie, Pflegewissenschaft, Qualitätsentwicklung, Präventions- und Rehabilitationswissenschaften zusammen (Behrens & Goerres & Schaeffer et al., 2012). Im § 1 Sozialgesetzbuch IX, in dessen Licht alle anderen Sozialgesetzbücher zu lesen sind, definiert das Parlament als Ziel von Pflege und Therapie keineswegs Selbstständigkeit in Aktivitäten des täglichen Lebens. Vielmehr ist das gesetzliche Ziel Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gesellschaft. Logisch kann dieses Ziel nicht durch fremdbestimmte Teilhabe erfüllt werden, sondern nur durch selbstbestimmte Teilhabe. Selbstbestimmung (Autonomie) ist etwas ganz anderes als Selbstständigkeit (Autarkie). Selbstständigkeit mag zwar ein häufig angestrebtes Mittel sein, Selbstbestimmung zu erreichen. Man zieht von zu Hause aus, wird also selbstständig, um frei von elterlicher Mitbestimmung sich selbst bestimmen zu können. Man geht aufs Land, zieht sein eigenes Gemüse und ggf. seine eigenen Tiere groß, versorgt sich selbstständig, um seine Selbstbestimmung nicht von Chef*innen einschränken zu lassen und nicht vom Markt abhängig zu werden. Aber das Mittel Selbstständigkeit, um selbstbestimmte Teilhabe zu erlangen, steht in vielen Phasen unseres Lebens nur sehr eingeschränkt zur Verfügung. Und unser Anspruch auf Selbstbestimmung soll nicht erlöschen, wenn kein Training, keine Therapie, keine Rehabilitation, keine Pflege uns (wieder) zur Autarkie, zur Selbstständigkeit in unseren Aktivitäten verhelfen kann. Wenn ich mich nicht mehr selbst duschen kann, will ich nicht meinen Anspruch auf Selbstbestimmung an den abgeben müssen, der mich duscht. Deswegen war das Parlament gut beraten, als es selbstbestimmte ←33 | 34→Teilhabe und gerade nicht Selbstständigkeit zum Ziel von Pflege und Therapie erklärte. Beraten wurde das Parlament offenbar von den Bewegungen, die auch an der UN-Behindertenrechtskonvention arbeiteten. Menschen, die behindert werden oder sind, können sich weniger der Illusion der Autarkie hingeben als Bodybuilder, die im Fitness-Studio beschließen, auf das Land zu ziehen und Selbstversorger zu werden. Kein Mensch ist autark, aber einige Menschen können sich mehr als andere einbilden, es zu sein. Der Normalfall ist Abhängigkeit. Es geht um Selbstbestimmung in der Unselbstständigkeit. Das erscheint trivial, insbesondere auch für Pflegebedürftige: Jede Person, die pflegebedürftig nach der Definition des Pflegeversicherungsgesetzes ist, ist zugleich behindert nach der Definition des SGB IX und hat Anspruch auf Förderung selbstbestimmter Teilhabe.

So trivial das ist, so wenig prägt es die Zielgrößen von Gerontologie, Geria­­trie, Pflegewissenschaft, Qualitätsentwicklung, Präventions- und Rehabilitationswissenschaften. Dort wird Selbstständigkeit gemessen und festgestellt, nicht selbstbestimmte Teilhabe. Am häufigsten werden Instrumente wie Barthel, FIM oder auch RAI verwendet, die den Grad der Selbstständigkeit in vorgegebenen Verrichtungen feststellen, aber eigentlich nie Selbstbestimmung und selbstbestimmte Teilhabe. Man kann ohne Übertreibung sagen: Die meistverwendeten Zielgrößen und Erfolgsindikatoren erfassen gar nicht das gesetzliche Ziel von Pflege und Therapie. Daher sind sie auch nicht gut zur Feststellung der Ergebnisqualität geeignet, die man kennen muss, um Prozess- und Strukturqualität überhaupt definieren und erfassen zu können. Das muss nicht nur an Verstocktheit und Verbohrtheit der beteiligten wissenschaftlichen Eminenzen liegen. Es kann auf technisch-methodische Schwierigkeiten zurückzuführen sein: Woran eine Person selbstbestimmt teilhaben will, unterscheidet sich von Person zu Person. Das macht für alle gleiche Messlatten, wie wir sie für die beobachtbare Erfassung der Selbstständigkeit in vorgegebenen Verrichtungen kennen, zugegeben schwerer. Aber ein solches Instrument erscheint doch möglich. Im dritten Teil, dem Hauptteil dieses Beitrags, wird ein einfaches, partizipatives, an selbstbestimmter gleichberechtigter Teilhabe orientiertes Verfahren in seinen Stärken und Schwächen vorgestellt, dass in einer klinisch epidemiologischen Reihenuntersuchung an Bewohner*innen stationärer Pflegeeinrichtungen unter wissenschaftlicher Begleitung des Frankfurter Instituts für Supervision, Institutionsberatung und Sozialforschung genutzt wurde. Es ist für die Qualitätserfassung ebenso relevant wie für die sektorenübergreifende pflegerische Koordination in der Gemeinde. Es basiert auf dem Konzept des Aufbaus interner Evidence, das vor fast 40 Jahren in Bremen bei der Beantragung des auch pflegewissenschaftlichen DFG-Sonderforschungsbereichs 186 (1988 – 2000) mit dem Titel ‚Statuspassagen ←34 | 35→und Risikolagen im Lebensverlauf ‘ entwickelt wurde (Behrens, 1990; Heinz & Behrens, 1991; Behrens & Leibfried, 1987). Erst der Aufbau interner Evidence macht die pflegerische und therapeutische Nutzung externer Evidence – also die Nutzung der wohldokumentierten Erfahrung, die andere mit Pflege und Therapie gemacht haben – für individuelle Klient*innen möglich. Auf eines kommt es dabei entscheidend an: Auf den Nachweis, dass selbstbestimmte, gleichberechtigte Teilhabe auch eine Möglichkeit für Personen mit kognitiven Einschränkungen (mit einem Minimental Status unter 11 Punkten) ist. Denn eine Pflegetheorie, die schwere kognitive Einschränkungen bei Pflegebedürftigen ausschließt, ist irrelevant. So hat schon Meleis (1999, S. 580) gegen die Ansätze von Wiedenbach und die Schule von Yale (Wiedenbach 1965) eingewandt:

Die Theorie ist auf Personen beschränkt, die in einem Krankenhaus liegen, bei Bewusstsein und grundsätzlich bereit sind, an ihrer pflegerischen Versorgung mitzuwirken und imstande sind, ihren Hilfebedarf zu erkennen.“

Zunächst ist hermeneutisch aus der Alltagssprache zu klären, was Selbstbestimmung und Teilhabe eigentlich bedeuten – denn es handelt sich genau wie Würde um Worte mit breiter Bedeutung und absolute Metaphern im Sinne von Blumenberg (1987) (Abschnitt 2.1). Die Unterscheidung zwischen Teilhabe (participation) und Aktivität (activity) (Abschnitt 2.2) ist die wichtigste Leistung der ansonsten oft etwas unhandlichen und inkonsequenten WHO-Klassifikation ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit), der gemeinsamen Weltsprache aller Gesundheitsprofessionen der Erde. Die ICF Unterscheidung zwischen Teilhabe und Aktivität prägte begrifflich das Ziel des deutschen § 1 SGB IX selbstbestimmte Teilhabe und fundiert weitgehend Qualitätsentwicklung wie Qualitätssicherung. Wie der Aufbau interner Evidence und selbstbestimmter Teilhabe bei Menschen mit Demenzen, bei Ohnmächtigen und bei Sterbenden gelingen kann, wird in Abschnitt 3 erörtert. In Abschnitt 4 werden Schlussfolgerungen für einen Begriff der Pflege als Gesundheitsförderung gezogen.

2.Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe als Ziel von Pflege und Therapie

2.1Was beinhalten diese großen Worte?

Der deutsche Gesetzgeber fasst im SGB IX, § 1 das Ziel von Pflege und Therapie als „Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gesellschaft“ zusammen. Auf den ersten Blick sind sie allerdings höchst unkonkret und fast unverständlich. Es handelt sich gleich um eine ganze Kaskade an ←35 | 36→absoluten Metaphern im Sinne Blumenbergs (1987), oder? Das Wort Teilhabe kann sprachlich nicht für sich alleinstehen. Der Satz Ich habe oder nehme teil ist immer unvollständig; er bedarf eindeutig immer der Ergänzung, woran eine Person teilhat oder teilnimmt. Das ist im Englischen (participation) genauso und auch im römischen Recht. Woran eine Person einen Part hat oder nimmt, daran partizipiert sie. Diese notwendige Ergänzung des Wortes Teilhabe oder Partizipation bilden im Gesetzestext die Teilhabe am Leben der Gesellschaft. Das sind ebenfalls extrem umfassende Wörter. Da jedes menschliche Leben gesellschaftlich ermöglicht, geprägt und von vielfältigen Erwartungen umgeben ist (bis hin zum „guten“ Sterben, für das es besonders viele gesellschaftliche Erwartungen zu erfüllen gilt), umfasst diese Bestimmung der Teilhabe als gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gesellschaft schlicht alles. Man kann auch schlecht Grundbedürfnisse von höheren oder kulturellen Bedürfnissen unterscheiden, wie es Maslow und später Inglehart (Maslow, 1970; Behrens, 1982) versuchten. Ein Maslow´sches Grundbedürfnis wie Nahrungsaufnahme kommt faktisch fast immer als kulturell geformtes Bedürfnis, also in Maslows Hierarchie der Bedürfnisse als höchstes Bedürfnis der Selbstverwirklichung vor. Denn Kalorienaufnahme bedarf – außer bei künstlicher Ernährung – des Essens. Und was man überhaupt essen und trinken kann, ohne sich gleich übergeben zu müssen, ist historisch-gesellschaftlich geprägt. Essen erfüllt daher immer viele der von Maslow und Inglehart getrennten Bedürfnisse zugleich. Es ist Selbstverwirklichung, Sicherheitsgewinn, Kalorienaufnahme und in der Regel bei gemeinsamem Essen und Trinken auch Anerkennung in ein und demselben Akt. Die analytische Unterscheidung von Grund- und höheren Bedürfnissen hilft also zur Konkretion dessen, woran ich teilhabe oder teilnehme, zur Konkretion des Begriffs Leben der Gesellschaft gar nichts.

Zur Konkretion hilft aber, dass der Gesetzgeber (siehe § 1 SGB XI) das Wort Selbstbestimmung in die Kaskade absoluter Metaphern eingefügt hat. Auf die Schwierigkeiten des Wortes Selbstbestimmung kommen wir gleich. Entscheidend ist hier zunächst nur: Selbstbestimmung trifft eine Auswahl unter allem, was als Teilhabe am Leben der Gesellschaft versammelt werden kann. Wie es Menschen gibt, die am Gottesdienst oder der Oper teilhaben wollen, so gibt es Menschen, die vom Gottesdienstbesuch oder vom Opernbesuch gerade befreit sein wollen. Wie es Menschen gibt, die an einem Bratwurstgelage mit Bier, so gibt es Menschen, die an einem veganen Essen teilhaben wollen. Teilhabe am Leben der Gesellschaft heißt also keineswegs, alle müssen am Opernbesuch mit anschließendem Bratwurstgelage partizipieren. Teilhabe am Leben der Gesellschaft ist immer etwas Konkretes. Und wenn es sich um selbstbestimmte Teilhabe handelt, ist es eine konkrete, selbstgewählte Teilnahme und keinesfalls eine ←36 | 37→durch noch so fürsorgliche Expert*innen fremdbestimmte. In stationären Pflegeeinrichtungen treffen wir Schwerst-Pflegebedürftige, die verantwortlich eine Voliere mitversorgen, eine Stola häkeln, das Essen mit vorbereiten wollen, sich mit ihrer Schwiegertochter versöhnen oder von ihren Besuchen verschont sein wollen. Für sie ist es ganz einfach, festzustellen, ob die Pflegeprofession ihnen eine selbstbestimmte Teilhabe am Leben der Gesellschaft ermöglicht: Wenn sie an der Voliere oder an der Essensvorbereitung teilnehmen, sehen sie selbstbestimmte Teilhabe ermöglicht. Abstrakt erkennt man das nicht.

Teilhabeziele ergeben sich häufig in einer dialektischen Dynamik von Inklusion und Exklusion. Zur Veranschaulichung ein Beispiel, das viele ganz ähnlich erlebten und genauso bewerten wie ich: Ich war mit meinem damals dreijährigen Sohn und meiner damals siebenjährigen Tochter im Park auf einer großen Wiese. Meine Tochter wollte mit ihren Freundinnen in einer Ecke der Wiese sitzen und ihren kleinen Bruder nicht dabeihaben. Ich übte mit meinem Sohn auf derselben Wiese, Tore zu schießen. Nach einer guten halben Stunde kam meine Tochter und sagte: „Consti darf für 10 Minuten bei uns auf der Decke sitzen, ohne Dich natürlich, Papa, dann muss er wieder zu Dir, Fußball spielen.“ Sofort setzte sich mein Sohn beglückt zu den großen Mädchen auf die Decke und hörte ihren Gesprächen zu. Nach gut 15 Minuten kam er wieder zurück zum Fußball mit mir. Ganz offensichtlich geht es hier um Teilhabe, um Inklusion und Exklusion. Für mich und alle, die die völlig gewöhnliche, oft ähnlich selbst erlebte Geschichte hörten, war es selbstverständlich, dass Väter, obwohl erziehungsberechtigt, kein Recht auf einen Platz auf der Decke der siebenjährigen Mädchen haben. Kinder brauchen das Recht zur Exklusion ihrer Erziehungsberechtigten. Sie brauchen auch das Recht auf temporäre (!) Exklusion ihrer Geschwister. Niemand hat das bisher je bestritten.

Für meinen Sohn war die Teilnahme am Fußballspiel erfreulich, aber die kurzzeitig gewährte Teilhabe an der Runde der großen Mädchen, von der er so lange exkludiert war, war noch viel erfreulicher. Er hatte eine Rangordnung wünschenswerter Teilhaben. Der Ausschluss von der Decke und die Neugier darauf, was sich die großen Mädchen zu sagen hatten, machte die Teilhabe an ihrer Runde besonders erstrebenswert. Hätte er immer bei den großen Mädchen sitzen dürfen oder sogar müssen, wäre ihm diese Teilhabe womöglich langweiliger geworden als Fußball zu spielen. Meine Tochter, die sich offensichtlich mit ihrem Bruder empathisch identifizierte, bewegte alle Teilhabe-, Inklusions-wie Exklusionswünsche in ihrem Herzen und fand eine für ihr Gewissen und das ihrer Freundinnen optimale sequentielle Balance.

So lässt sich der Inhalt des großen Wortes gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gesellschaft recht einfach resümieren, bevor das Adjektiv selbstbestimmt ←37 | 38→entscheidende Präzisierungen hinzufügt. Gleichberechtigte Teilhabe wird leicht erkennbar am beobachtbaren System der Berechtigungen. Berechtigungen zur Teilhabe werden regelmäßig in vorzuweisenden Berechtigungsausweisen dokumentiert, seien es Studierenden-, Personal-oder Dienstausweise, Fahrkarten oder Eintrittskarten und viele andere. Die Gesellschaft lässt sich beschreiben als ein System von Teilhabe-Berechtigungen. Daran wird dreierlei deutlich. Erstens: Eine Berechtigung ist nur real, wenn sich das Recht auch materialiter umsetzen lässt. Eine subventionierte Busfahrkarte, selbst ein Freifahrtschein nützen nichts, wenn die Stufen des Busses unüberwindbar sind. Deswegen gehören die Barrierefreiheit und die Bereitstellung, ja sogar das möglichst rechtzeitige Eintreffen des Busses zur Berechtigung. Diese materiale Berechtigung zur Busbenutzung endet bekanntlich auch nicht, wenn ein physio-oder ergotherapeutisches Training der Aktivität selbständiges Stufenerklimmen aussichtslos ist (darauf ist bei der ICF der WHO im Abschnitt 2.2 zurückzukommen). Das ist trivial und bedarf keiner weiteren Ausführung. Zweitens: Gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gesellschaft ist der materiale alltägliche Begriff der Demokratie, deswegen findet er sich in allen demokratischen Verfassungen, – wenn auch Demokratie als gleichberechtigte Teilhabe noch nirgendwo vollendet ist (Behrens, 1990; Behrens & Leibfried, 1987). Auch das ist trivial. Demokratie wirkt als unvollendetes Projekt der Verallgemeinerung gleicher Teilhabe-Berechtigungen. Drittens: Teilhabe-Berechtigungen verdanken sich nicht mehr sehr verehrten gnädigen Frauen und gnädigen Herren. In den vergangenen 200 Jahren ist die bis dahin selbstverständliche Abhängigkeit von persönlicher Gnade – nicht von Liebe – peinlich geworden und durch Anrechte ersetzt worden. Nur noch in Brief-Anreden lebt die vorgespielte, früher selbstverständliche Abhängigkeit von gnädigen Damen und Herren fort, von der signora und vom signore. La mia cara signora ist der Versuch, die peinliche Abhängigkeit von herrschaftlicher Gnade durch die überhaupt nicht peinliche, völlig selbstverständliche Abhängigkeit von Liebe zu ersetzen. Tatsächlich sind Berechtigungen keine Almosen. Auch das ist trivial (Behrens, 1990).

Etwas komplexer wird gleichberechtigte Teilhabe offenbar erst, wenn sie selbstbestimmt, also nicht fremdbestimmt sein soll. Dass sich individuelle Teilhabeziele oft in einer dialektischen Dynamik von Exklusion und Inklusion entwickeln, findet sich in jedem Alter. Teilhabebedürfnisse am Leben der Gesellschaft entstehen in Interaktionen und werden in Interaktionen befriedigt oder frustriert. Der Anspruch auf selbstbestimmte Teilhabe zerreißt diese Interaktionen keineswegs. Das wird deutlich bei der Reflektion des Begriffs Selbstbestimmung.

Die Schwierigkeiten des Begriffs Selbstbestimmung liegen auf der Hand. Seit weit mehr als 100 Jahren wird in Frage gestellt, ob Menschen die Auswahlen, die ←38 | 39→sie in ihren Handlungen treffen, wirklich selbstbestimmt vornehmen. Für die Antwort auf diese Frage lohnt sich ein Rückgriff auf die alte Phänomenologie und die neue Neurowissenschaft. Die Neurowissenschaft fügte der Phänomenologie nichts hinzu, bestätigte deren Positionen aber hirnphysiologisch.

Im Alltagsbewusstsein der Lebenswelt sind wir es gewohnt, viel öfter Kausalität zu unterstellen, als es die empirischen Wissenschaften für begründet halten. Man kann geradezu sagen, die Kausalitätsunterstellung ist eine grundlegende Annahme alltäglichen Handelns. Wir schmieren etwas auf eine schmerzende Stelle unseres Körpers, um zu erreichen, dass der Schmerz nachlässt. Fast alles Handeln folgt dieser Um-zu-Kausalität. Ohne Um-zu-Annahmen würden wir fast keine Hand heben und fast gar nichts unternehmen. Wenn dann der Schmerz tatsächlich nachlässt, denken wir, er habe nachgelassen, weil (!) wir etwas auf die schmerzende Stelle schmierten. Wir fühlen uns berechtigt, hier eine Weil-Kausalität für erwiesen zu halten. Der Wirksamkeitsnachweis scheint erbracht, die Schmiere hat sich bewährt. Tatsächlich weiß jeder, der das liest: Der Schmerz kann im Zeitverlauf aus vielen Gründen abgenommen haben, die mit der Schmiere überhaupt nichts zu tun haben. So denken wir auch in sehr langen, sehr komplexen Handlungsketten. Wir erziehen unsere Kinder viele Jahre lang mit großer Mühe, um (!) sie zu wohlgeratenen, glücklichen Erwachsenen heranzubilden. Wenn sie dann tatsächlich wohlgeraten und glücklich sind, kann das natürlich auf nichts anderes kausal zurückgeführt werden als auf unsere gute Erziehung, oder?

Im Verkehr miteinander unterstellen wir uns wechselseitig, den eigenen Absichten gemäß gehandelt zu haben. Wir unterstellen uns also wechselseitig Selbstbestimmtheit bei der Auswahl unserer Handlungen. Natürlich kommen allfällig Versprecher vor und versehentliche Fehlgriffe. Aber es ist ein Gebot des Anstands, nicht auf Versprechern herumzuhacken, sondern auf das zu antworten, was die Gesprächspartner*innen sagen wollten. Und auch bei Fehlgriffen ist es uns, sobald wir das dritte Lebensjahr erreichen, wichtig zu unterscheiden, ob sie „mit Absicht“ oder „aus Versehen“ getan und schnell wieder berichtigt werden. Die wechselseitige Unterstellung von Selbstbestimmtheit unseres Handelns ist die Basis aller unserer Verabredungen, Vereinbarungen und Kooperationen, ohne die wir gar nicht leben könnten. Die Fiktion des freien Willens ist bis zu einem gewissen Grad eine unverzichtbare Fiktion des Alltags-Lebens.

Selbstverständlich überrascht es uns trotzdem nicht, wenn Husserl – und später Schütz – über das Fremdverstehen schreibt, das Motiv einer Handlung zu verstehen, bedeute nicht, die Handlung zu verstehen, da die Handlung nicht allein aus dem Motiv des Handelnden hervorginge (Husserl, 1992; Behrens, 1979). Typischerweise entdecken wir erst im Rückblick auf unsere Taten, ←39 | 40→z.B. auf unsere Berufswahl, die uns seinerzeit bewegenden Motive, Gründe und Ursachen, die uns bei der Handlung Berufswahl damals noch gar nicht bewusst waren. Alle entdecken wir nie. Dennoch bleiben wir bei der Unterstellung, Menschen handelten hinreichend selbstbestimmt, um sie für ihre Taten verantwortlich machen zu können und ihren Willen zu respektieren. Für diesen Respekt vor dem Willen der anderen ist deren Geschäftsfähigkeit keineswegs notwendig vorauszusetzen. Auch Kinder haben einen Willen. Sonst könnte es den Reim gar nicht geben: „Kinder mit Willen kriegen eins auf die Brillen.“ Kinder haben nicht nur unbestreitbar einen Willen. Schon in den allerersten Jahren bringen wir ihnen bei, sich selber für ihre Taten kausal verantwortlich zu fühlen. Die typische Kinderfrage „wie ist das nur puttgekommen“, wenn der Spinat-Teller vom Tisch segelt, beantworten wir mit: „Du hast den Teller“ (durchaus selbstbestimmt) „vom Tisch gewischt.“ Auch wenn wir ganz kleinen Kindern eine verminderte Zurechnungsfähigkeit und noch geringe motorische Fähigkeiten zur Selbstkontrolle der Körperbewegungen zu Gute halten, respektieren wir trotzdem ihren Willen und unterstellen ihnen so viel Selbstbestimmung, dass wir sie zunehmend mehr für ihre Taten verantwortlich machen. Die Unterstellung eines völlig freien Willens ist dazu gar nicht nötig.

Die Hirnforschung kann bei der Erörterung des freien Willens gut an Husserl und Schütz anknüpfen, die von den Ergebnissen der Hirnforschung noch gar nichts wissen konnten. Schon bevor uns eine Handlungsabsicht bewusst wird, also willentlich erinnerbar wird, gingen der Handlung Hirnprozesse voraus, die die Neurowissenschaften mit ihren Messgeräten beobachten können. Ist das mit der Idee des freien Willens vereinbar?

Um völlig frei und unabhängig von vorangehenden Hirnprozessen entscheiden zu können, bedürfte es eines Entscheiders, der nicht an neuronale Prozesse gebunden ist und von außen auf die Hirntätigkeiten einwirkt, damit diese ausführen, was der Entscheider wollte. Sollte dies der Fall sein, wären alle gegenwärtigen Erklärungsmodelle der Naturwissenschaften falsch“ (Singer, 2017, S. 27).

Gerade die mangelnde Bewusstheit der Hirnprozesse stützt alltäglich die Fiktion des freien Willens:

Wir machen die Zuschreibung, frei entscheiden zu können, zum festen Bestandteil unseres Selbstmodells und erleben dabei keine Widersprüche, weil wir die Verarbeitungsprozesse in unserem Hirn gar nicht spüren“ (Singer, 2017, S. 27).

Der Satz könnte in seinen Konsequenzen von Husserl und Schütz sein. Die wechselseitige Zuschreibung selbstbestimmten und daher selbst verantworteten Handelns setzt die Unterstellung eines völlig freien Willens keinesfalls voraus; ←40 | 41→es muss nur gerade so viel Selbstbestimmung geben, dass Vereinbarungen nicht völlig absurd sind. Ohne Vereinbarungen könnten Menschen nicht kooperieren.

Wie konkrete Gefühle und Wahrnehmungen zu einem Objekt der Außenwelt entstehen, stellt sich die Hirnforschung in ihrem gegenwärtigen Stand in einem Modell so vor, als habe das Gehirn die Einführung in Evidence based Nursing and Caring gelesen:

Was uns als konkretes Objekt der Außenwelt erscheint, ist im Innern eine sehr komplexe, raumzeitlich strukturierte Wolke von Aktivitäten. Diese folgt aus dem Vergleich gespeicherter Informationen mit den jeweils eintreffenden Sinnessignalen. Wir konstruieren uns unsere Wahrnehmungen auf der Basis von Vorwissen und Hypothesen“ (Singer, 2017, S. 27).

Wenn das stimmt, arbeitet das Hirn wie ein Sozial-Forscher im Aufbau externer und interner Evidence. Ob das stimmt oder ob das nur eine schöne Geschichte ist, kann und braucht hier nicht entschieden zu werden. Es genügt, sich darüber freuen zu können, dass sich im Anschluss an die Phänomenologie Husserls und gleichlautend an die Hirnphysiologie Singers mit dem Problem der Selbstbestimmung und des freien Willens auch das der Seele im Verhältnis zum Leib, des Geistes im Verhältnis zum Körper verblüffend einfach ein Stück weit klärt. Im Unterschied zur Psychologie (Wolf, 2018) und zur Organmedizin hatte ja die Pflegetheorie glücklicherweise nie wirklich die Last, von einer Leib-Seele oder Geist-Körper-Dichotomie auszugehen. Die Pflege sah das – wie auch die gesund-krank-Dichotomie – immer durchaus undifferenziert. Sie hatte es immer mit beidem zugleich zu tun, mit Leib und Seele, Körper und Geist. Deshalb war sie von den Revierabgrenzungsproblemen der Psychologie und der Spiritualität nie ganz betroffen. Psychologie und Spiritualität haben ihren Namen aus einer Zeit, in der ihr jeweiliger Gegenstand physikalisch einfach zu erfassen war: Sowohl das Wort Psyche als auch das Wort Spiritualität leiten sich von griechischen Wörtern für Atemhauch (psychä, spiros) ab, der einen Spiegel beschlägt, solange ein Mensch lebt, und aus dem Körper entwichen ist, sobald er tot ist. Die unsterbliche Seele, die Psyche, und der unsterbliche Geist, der spiros, das war dieser physikalisch nachweisbare Atemhauch, der den Körper als sterbliche Hülle zurücklässt und in die himmlischen Lüfte entschwindet. Als die Psyche nicht mehr dieser physikalisch leicht feststellbare Atemhauch sein sollte, hatten es Psychologie und Spiritualität schwerer, ihr Revier zu bestimmen. Hirnphysiologen wie Singer meldeten, sie hätten die Seele im Gehirn nicht gefunden. Die Lösung hatte schon Viktor v. Weizsäcker (1955, S. 379):

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Die Psychologie ist die Frage der Gegenseitigkeit, sie ist, mit modernem Ausdruck, im Grunde ein soziales Problem. Psychologie ist eigentlich immer ein soziales Verhältnis, man kann beides nicht trennen.“

Weizsäckers Zurückführung der Psychologie auf Soziologie entspricht dabei verblüffend Singers bereits zitierter Verortung des freien Willens.

Weizsäckers Beschreibung und Erkenntnis der Psychologie als tatsächlich einer Soziologie gegenseitiger Erwartungen und Unterstellungen führt ihn auch zur Kritik an den Revieranerkennungen der Psychoanalyse und Psychosomatik in ihrem Verhältnis zur ‚naturwissenschaftlichen‘ Medizin. Am Beginn der Krankheiten stünden

„nicht nur die persönlichen Konflikte mit den nächsten und blutsverwandten Personen [], sondern auch die Konflikte der Ideen, der Gebote, der Treue zu ihnen, der Hingabe an sie. Zeugung und Tod, aber auch Glaube und Geburt, Kirche und Staat, bringen die Konflikte, in denen und durch die der Mensch seine Krankheit bekommt“ (v. Weizsäcker, 1955, S. 389).

In diesem Satz sind keineswegs nur Kirche, Staat, Ideen und Glauben als Gesundheitsrisiken eingeführt, sondern auch als ein soziales Verhältnis. Soziale Verhältnisse erscheinen unvermeidbar. Ein Mitarbeiter v. Weizsäckers, Mitscherlich, wird später diese Interpretation der Krankheit als Konflikt (Mitscherlich, 1965) ausbauen, ohne v. Weizsäckers Kritik an der Psychoanalyse zu übernehmen (Wolf, 2018). V. Weizsäckers Kritik an der Revierabgrenzung der Psychoanalyse und Psychosomatik scheint zwar grundsätzlich, sie bleibt aber der kritisierten Dichotomie von Natur und Geist verhaftet, und Freud selbst entschuldigt die Revierabgrenzung in einem Brief an v. Weizsäcker als eher taktisch gemeint. V. v. Weizsäcker:

Das Unternehmen, die Psychologie in die Medizin einzuführen, besteht nicht nur darin, dass man die kleine Gruppe der seelischen Erkrankungen, etwa Hysterie, Zwangsneurosen oder Psychosen, als seelische studieren muss. Dies ist immer getan worden. Es handelt sich vielmehr um die Frage, ob jede Krankheit, die der Haut, der Lunge, des Herzens, der Leber und der Niere, auch von seelischer Natur ist“ (v. Weizsäcker, 1955, S. 374).

Schon die spezifische Formulierung dieser Frage belegt, wie sehr die Formulierung der Frage von der Dichotomie zwischen ‚seelischer‘ und ‚physiologischer Natur‘ geprägt ist, gegen die sie sich doch wenden soll: Denn „die materielle Substanz des organischen menschlichen Körpers sei etwas anderes als das, was die Physiologie bisher gelehrt hatte“ (v. Weizsäcker, ebd.). Auf diesen ausgreifenden Anspruch v. Weizsäckers hatte sich Sigmund Freud schon vorher eher flau und misstrauisch gegenüber den Fähigkeiten der von ihm fürsorglich-bevormundend „erziehlich“ zu betreuenden Analytiker geäußert:

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„Von solchen Untersuchungen [wie die v. Weizsäckers, ergänzt jb] musste ich die Analytiker aus erziehlichen Gründen fernhalten, denn Innervationen, Gefäßerweiterung, Nervenbahnen wären zu gefährliche Versuchungen für sie gewesen, sie hatten zu lernen, sich auf psychologische Denkweisen zu beschränken. Dem Internisten können wir für die Erweiterung unserer Einsicht dankbar sein.“ (Freuds Brief an v. Weizsäcker am 16.10. 1932, abgedruckt in vWeizäcker, GS 1, S. 145–147).

In diesem Zitat kommt das Taktische wechselseitiger Revierabgrenzung deutlich zum Ausdruck: Man kann eingesehen haben, dass Psychisches und Organisches in einem Körper, in dem alles mit allem in Wechselwirkung zusammenhängt, nicht zu trennen ist – und es dennoch taktisch geschickt finden, den Internisten und Neurologen ihre Reviere zu lassen, wenn sie dafür ein eigenes Revier der Psychotherapeuten anerkennen. Wissenschaftlich ist die scharfe Trennung von Psychischem und Organischem Unsinn, taktisch ist sie zur Reviersicherung in einer Welt von 300 punktuell konkurrierenden Fachvertretungen geschickt.

Und wenn es zur Reviersicherung taktisch klug ist, kann es auch taktisch klug sein, genau die unabhängigen Variablen zu untersuchen, welche definitionsgemäß in die eigene Revierzuständigkeit fallen. Da wird man auch immer fündig, eben weil im Körper multifaktoriell alles mit allem zusammenhängt. Das hat schon Thure v. Uexküll gesehen.

„Da im Körper letztlich alles mit allem zusammenhängt, kann man die Ursache für eine Funktionsstörung natürlich immer wieder in den Störungen anderer Funktionen suchen und finden. So kann man als Ursache für die Gefäßkrämpfe in der Magenschleimhaut Störungen in der Tätigkeit der Nerven suchen, welche die Gefäße versorgen. Man kann dafür wieder Giftstoffe, allergische Vorgänge, Vitaminmangel u.a. verantwortlich machen, wobei es dann immer sehr schwer zu entscheiden ist, was in einem so komplexen Geschehen Ursache und was Wirkung sein soll. Auf diese Weise kann man es immer wieder vermeiden, das Gebiet des Seelischen in seine Überlegungen miteinzubeziehen“ (v. Uexküll, 1963, S. 21).

Irgendeine interessante Korrelation findet man immer. Daher erscheint es mir lohnend, einmal weniger von theoretischen Barrieren gegen umfassendere Erkenntnisse auszugehen als von institutionell individuierten bzw. auch nur marktorganisatorischen Hindernissen. Dann wäre es nicht eine Art theoretischer‚ vorgeblich naturwissenschaftlicher Verbohrtheit, die verhindert, dass die falsche Dichotomie von Seelischem und Organischen überwunden wird und sich die Programme v. Weizsäckers und auch v. Uexkülls in Medizin und Gesundheitswesen verbreiteten – sondern stattdessen marktliche Bestandsinteressen von Schulen und Markenfirmen (Behrens, 2016). Träfe das zu, hätte eine Richtung, die sich auf die Fiktion des Psychischen beschränkte, als sei es ein klar abgrenzbares Revier, eine größere Verbreitungschance als eine Richtung, die in ←43 | 44→viele Reviere der Medizin zugleich eingreifen will, wie die Programme v. Weizsäckers und v. Uexkülls. Große Programme brauchen Einrichtungen in vielen Revieren, die sie durch Forschung ausfüllen. Sind die Programme v. Weizsäckers und v. Uexkülls soweit gekommen? Nach deren eigenen Bekunden nicht.

Meiner Vermutung nach kann von einer grundsätzlichen Verbohrtheit gegenüber Psychosomatischem, ja Seelischem und Spirituellem in der Schulmedizin und in der Pharmakologie eigentlich die Rede nicht sein. Diese Vermutung wird gestützt durch jede schulmedizinische Pharmastudie, die die Wirkung eines Medikaments am Placebo misst. Ihre Anlage beweist, dass die Schulmedizin selbstverständlich fast immer von Wirkungen nicht nur der Beziehung zwischen Therapeut*innen und Patient*innen, sondern auch von psychischen, ja spirituellen und magischen Effekten ausgeht, letztlich von der Bedeutungserteilung geschlossener Systeme. Genaugenommen gibt es gar kein „Placebo“, sondern nur die Wirkung der Bedeutungserteilung. Nur daher misst die schulmedizinische Pharmakologie die Wirkung eines Medikaments meist am Vergleich mit dem Placebo, in dem sich alle Effekte der Bedeutungserteilung bündeln, seien sie spirituell, psychisch, beziehungsgebunden oder magisch aufgefasst. Sehr viele Medikamente übertreffen die Wirkung des „Placebos“ nicht. Die medizinischen und therapeutischen Markenfirmen im Gesundheitswesen konzentrieren sich auf das, was sie am besten beherrschen, ohne theoretische Verbohrtheit gegen soziopsychosomatische Ansätze.

Die weitestgehende und heute von den Neurowissenschaften geteilte Leistung Viktor v. Weizsäckers ist nicht (nur) die, dass er hinter allen Funktionsstörungen die Person des erkrankten Menschen sah, die Individualität einer Psyche – sondern dass Viktor v. Weizsäcker „Psychologie eigentlich immer als ein soziales Verhältnis“ erkannte und auf Soziologie zurückführte. Um das Zitat des Hirnforschers Singer noch einmal zu wiederholen:

Was uns als konkretes Objekt der Außenwelt erscheint, ist im Innern eine sehr komplexe, raumzeitlich strukturierte Wolke von Aktivitäten. Diese folgt aus dem Vergleich gespeicherter Informationen mit den jeweils eintreffenden Sinnessignalen. Wir konstruieren uns unsere Wahrnehmungen auf der Basis von Vorwissen und Hypothesen“ (Wolf Singer, 2017, S. 27).

Was v. Weizsäcker über den Körper sagt – dass er einem manchmal recht fremd vorkomme – , kann man mit Husserl und Schütz (in ihren Ausführungen zum Selbstverstehen als Fremdverstehen) über die ganze eigene Person sagen.

Am Ende dieses Abschnittes über die pflege- und therapiewissenschaftlichen Zielbegriffe Selbstbestimmung und Selbstbestimmte gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gesellschaft muss auf die häufig geführte Diskussion eingegangen ←44 | 45→werden, ob die Betonung selbstbestimmter Teilhabe eher Ausdruck einer Selbstbescheidung oder einer Selbstüberhebung ist.

In Zeiten, in denen sogar die Akademie für Ethik in der Medizin Tagungen zur „wunscherfüllenden Medizin“ veranstaltet, klingt selbstbestimmte Teilhabe wie grenzenlose Wunscherfüllung. Daher sind zwei weitere Sätze zur Selbstbestimmung unumgänglich. Sie nehmen die Überlegungen des Theologen Paul Tillich in seiner Kritik von 1933 am Nationalsozialismus und an den Philosophen, die ihn unterstützten (z.B. Heidegger), auf. Anstatt sich den Herausforderungen der Selbstbestimmung zu stellen, so schreibt Tillich 1933 in Die sozialistische Entscheidung (Tillich, 1933, S. 252), verschanzten sie sich hinter den selbst ausgedachten Ursprungsmächten der tradierten Gemeinschaft, der Abstammung und des Bodens. Selbstbestimmung dagegen führt offenbar zur Selbstbescheidung verglichen mit dem Größenwahn der Berufung auf Ursprungsmächte der Gemeinschaft in der politischen Romantik des Nationalsozialismus. Wenig spricht dafür, dass selbstbestimmte Teilhabe zu maßlosen Forderungen führt, im Gegenteil. In vielen Ländern, in Deutschland zuletzt im sozioökonomischen Panel (SOEP), äußern Mehrheiten der Bevölkerung, dass ihnen eine Verlängerung der Lebenserwartung weniger wichtig ist als gute Pflege (Grabka & Pischner & SOEP 2018).

In genau diesem Sinn kann die gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gesellschaft (§1 SGB IX) als material konkrete Demokratie selbstbestimmt und nicht fremdbestimmt sein, ohne sich in den Fallstricken der Diskussion über einen freien Willen zu verfangen.

2.2Die Unterscheidung von Aktivität und Teilhabe in der ICF

So argumentativ gerüstet, wenden wir uns der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) zu (World Health Organization, 2001). Diese Klassifikation – um ein Beobachtungsinstrument handelt es sich bei dieser Klassifikation keineswegs – ist unter redaktionellen Anstrengungen auch der deutschen Therapie- und Pflegewissenschaften aus der ICIDH International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps) entstanden (Abb. 1).

Während es sich in diesem Beitrag bei der Klärung der selbstbestimmten gleichberechtigten Teilhabe in Abschnitt 2.1 um eine an der Alltagssprache orientierte lebensweltliche empirische Rekonstruktion handelte, so sprechen wir in diesem Abschnitt 2.2 über dieselben Begriffe in einer Klassifikation der WHO, der gemeinsamen Fachsprache aller Gesundheitsprofessionen der Erde. Das ist etwas ganz anderes. Es mag manchen Leserinnen und Lesern so erscheinen, als hätten sie schon im vorigen Abschnitt 2.1. alles gelesen, was es für das Konzept ←45 | 46→der selbstbestimmten gleichberechtigten Teilhabe an Argumenten gibt; Wiederholungen brauchten sie nicht. Aber die Auseinandersetzung mit der verbreitetsten Fachklassifikation aller Gesundheitsprofessionen ist ein eigenes Thema und etwas ganz anderes als lediglich unsere theoretische Rekonstruktion der alltagssprachlich gegebenen empirischen Lebenswelt (selbstverständlich kann man gleichwohl den Abschnitt 2.2. einfach überschlagen). Es wird niemanden erstaunen, dass die gemeinsame Klassifikation so vieler Fachleute und Fachgesellschaften manchmal inkonsequent und unhandlich wirkt. Aber im wichtigsten Aspekt, der Unterscheidung zwischen Teilhabe und Aktivität, ist sie klar.

Die ICIDH war ein sogenanntes Krankheitsfolgenmodell: Ein körperliches oder psychisches impairment bedingte eine Einschränkung der Handlungsmöglichkeiten (disabilities), und diese Einschränkung bedingte ein handicap in der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, z.B. am Berufs- und Partyleben. Es hat vielen von uns Jahre unseres Lebens gekostet, dieses Krankheitsfolgenmodell als Blödsinn erkennen zu lassen. Es mag ja noch angehen, dass organische und psychische impairments Aktivitäten einschränken, ja zu Herausforderungen machen. Aber der Schluss von dieser Einschränkung in den Aktivitäten zum handicap in der Teilhabe ist ein logischer Fehlschluss. Was übersehen wurde, war der jeweilige Kontext, der die Wirkung der Einschränkung von Fähigkeiten auf die Teilhabe weitgehend abschwächen konnte. Eine Querschnittslähmung ist ein impairment, das in der Regel nicht mehr zu heilen ist. Aber ob jemand mit dieser Einschränkung weit über das Rentenalter hinaus als Minister erwerbstätig ist oder kaum noch erwerbstätig sein kann, hängt weniger an der Querschnittslähmung, weniger an der dadurch gehinderten Aktivität des Aufstehens und Gehens, als an der Art der Tätigkeit, zu der jemand durch Kontextgestaltung befähigt wird.

Die drei Kategorien der ICF der WHO, also Körperfunktionen/Strukturen, Aktivitäten und Partizipation, liegen also nicht auf demselben Kontinuum, sondern auf drei unterschiedlichen und variieren relativ unabhängig voneinander (Abb. 2). Die Unterscheidung ist wichtig: Dass Gesundheit und Krankheit keine sich wechselseitig ganz ausschließenden Zustände sind, sondern zwei Endpunkte eines Kontinuums, hat sich in den vergangenen Jahren weit herumgesprochen (Hurrelmann, 2000). Personen sind, daran haben wir uns gewöhnt, selten völlig krank oder völlig gesund, sondern auf dem Krank-Gesund-Kontinuum gleichzeitig relativ krank und relativ gesund. Das relevante Neue an der ICF ist nicht das Konzept der relativen Gesundheit oder das biopsychosoziale Modell. Das relevante Neue an der ICF ist die Trennung der drei Dimensionen, auf denen jemand jeweils mehr oder weniger gesund sein mag. Es handelt sich nicht um ein Krank-Gesund-Kontinuum, sondern es sind drei unterschiedliche Krank-Gesund-Kontinua zu ←46 | 47→vergleichen. Die drei variieren relativ unabhängig voneinander und sind alle drei unabhängig voneinander einschätzbar und messbar.

Abb. 1: ​Klassifikation ICF als Überwindung des Krankheitsfolgendeterminismus der ICIDH (Behrens & Zimmermann, 2017, S. 226, Abb. 8–1)
Abb. 2: Logische Unterscheidung von drei Krank-Gesund-Kontinua in der ICF (Behrens & Zimmermann, 2017, S. 227, Abb. 8–2)

Darin steckt eine gute Nachricht, und darin steckt eine weitreichende Aufgabe für beruflich Pflegende und Therapierende: Eine Person kann in ihren Körperfunktionen und Strukturen unheilbar krank sein und behindert werden – und dennoch an den für sie biographisch relevanten Bereichen relativ gesund teilhaben. Das ist die gute Nachricht. In ihr steckt eine große Aufgabe: Diese selbstbestimmte Teilhabe unterstützend zu ermöglichen trotz unheilbar eingeschränkten Körperfunktionen und Strukturen, ist eine wesentliche Aufgabe der pflegenden und therapierenden Professionen. Kann man sagen, welche der drei Ebenen von Gesundheit im Alltag für viele Menschen die wichtigste ist? Für viele Menschen ist die Partizipation oder Teilhabe die wichtigste Dimension von Gesundheit.

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Körperfunktionen/Körperstrukturen sind zwar als ein mitwirkender Faktor für Partizipation relevant. Aber glücklicherweise sind Körperfunktionen/Körperstrukturen keineswegs der einzige kausal wirkende Faktor für Partizipation. Daher hat der Deutsche Bundestag weder gesunde Körperfunktionen/Körperstrukturen noch Selbstständigkeit in den Aktivitäten als Ziele der Rehabilitation definiert, sondern Teilhabe und Selbstbestimmung (§ 1 SGB IX). Pflegende und therapierende Professionen, die sich nur auf Selbstständigkeit in Aktivitäten oder auf Körperfunktionen/Körperstrukturen konzentrieren, verfehlen diesen gesetzlichen Auftrag.

Deswegen ist die ICF als gemeinsame Sprache geeignet, in der sich die Professionen des multiprofessionellen therapeutischen Teams untereinander und mit ihren Klient*innen verständigen und abstimmen können. Dabei ist die ICF nicht zu überschätzen. Sie ist eine Klassifikation, nicht mehr. Sie bietet erstens kein Assessment, keine Diagnostik. Vielmehr bedarf sie, um anwendbar zu sein, ausgearbeiteter Assessments und Diagnostiken, die sich auf die Klassifikation ICF beziehen können. Die ICF ist zweitens kein Modell – weder ein naturwissenschaftliches noch ein sozialwissenschaftliches – das Zusammenhänge erklären oder verständlich machen könnte. Es ist zwar üblich geworden, von einem Modell der ICF zu sprechen. Das erscheint mir aber völlig unberechtigt und daher irreführend. Eine Klassifikation ist nie ein Modell, das Zusammenhänge verständlich macht. Vielmehr bedürfen Klassifikationen, um ihre praktische Brauchbarkeit zu erhöhen, empirisch geprüfter Zusammenhangs- und Wirkungsmodelle.

Vor dreißig Jahren wählten wir daher die folgende Grafik der dann beschlossenen ICF, die ihre Herkunft aus dem Krankheitsfolgenmodell der ICIDH noch deutlich erkennen ließ (Abb. 3).

Die Querzeile „Organische oder psychische Schädigung – Aktivität – Partizipation“ bildete ursprünglich das heute widerlegte Krankheitsfolgenmodell. Ausschluss von Partizipation folgt keineswegs zwingend aus der Einschränkung von Aktivitäten. An dieser Grafik war gut ablesbar, dass es nicht Aufgabe von Physio- und Ergotherapeut*innen ist, das „jeweilig verletzte Glied zur Überwindung der durch Inaktivität entstandenen Schäden und zur Förderung der Funktionen des geschädigten Gliedes“ (Marquardt, 2004, S. 13) durch Übungen, Beschäftigung und Arbeit zu trainieren, sondern den Tätigkeitskontext, den Sozialraum zu ändern. Therapierende und Pflegende verließen ihre Einrichtungen und arbeiteten bei den Rehabilitand*innen zu Hause, so in der Kreuznacher Diakonie die ‚mobilen‘, also in die häusliche Umgebung gehenden multiprofessionellen Rehateams (Mobile Reha, MoRe). Wie Nicholls und Gibson (2018) schreiben, ←48 | 49→verunsichert diese Anforderung der Sozialraumgestaltung allerdings bis heute die Therapierenden, die bisher in ihren eigenen Übungsräumen einzelne Muskeln wie die Teile einer Maschine – wie im Fitness-Studio – behandeln. Wegen dieser Herausforderungen und „konkurrierender Berufe“ wollen sie

Abb. 3: Wirkung der Gene und der Gesellschaft auf die Gesundheit (Behrens & Zimmermann, 2017, S. 229, Abb. 8–3)

instinktiv den traditionellen Kern ihrer Praxis (den biomedizinischen Körper als Maschine) beschützen. Und sie sind sich unsicher darüber, wie sie eine neue berufliche Identität [für Physiotherapierende, jb] konstruieren sollen, weil die benötigten Fähigkeiten nie Teil der Physiotherapieausbildung waren“ (Nicholls & Gibson, 2018, S. 159).

Demgegenüber sammeln sich in den universitären Graduiertenkollegs und primärqualifizierenden Therapie- und Pflegestudiengängen genau diejenigen Therapierenden und Pflegenden, die die Umorientierung auf selbstbestimmte Teilhabe im Sozialraum als Chance sehen. Es ist Gibson & Nicholls hoch ←49 | 50→anzurechnen, dass sie den möglichen Widerspruch zwischen berufsständischen Interessen der beruflich Physiotherapierenden und den physiotherapeutischen Einsichten so deutlich eingestehen. Dieser Widerspruch gilt für Pflege und Medizin sicher nicht weniger.2

Der Sozialraum ist nicht nur etwas Individuelles und auch nicht ganz mit der Kommune gleichzusetzen, sondern ändert sich auch im Lebenslauf. Während er Jahrzehnte unproblematisch vom Kosovo über China bis Kanada und USA reichte, wird er sich im hohen Alter so verengen, dass aus dem Möckernkiez in Berlin-Kreuzberg die Alice-Salomon-Hochschule in Berlin-Marzahn schon fast unerreichbar fern liegen wird. Ohne Aufbau interner Evidence ist daher der Sozialraum einer Person gar nicht zu bestimmen.

Die obige Abbildung 3 erweitert die ICF außerdem um die Umwelteinflüsse auf sie, einschließlich biomedizinischer und sozialer Interventionen. Genetische Unterschiede betreffen fast ausschließlich die organische Disposition, nicht direkt die Aktivitäten und die Partizipation. Auch biomedizinische Interventionen zielen fast ausschließlich auf organische Strukturen und Prozesse. Genetische Dispositionen wirken allerdings, wie schon Gross & Löffler (1997) betonen, meist nur in Wechselwirkung mit sozialen Faktoren. Dennoch sind genetische Dispositionen von sozialen Einflüssen zu unterscheiden.

Dass dagegen Soziales unmittelbar auf Partizipation, auf Aktivitäten und organisch-psychische Schädigungen (z.B. durch Gift, Lärm, anderen Distress) wirkt, bedarf eigentlich keiner Erwähnung mehr. Aber was ist das Soziale? Wenig hilfreich erscheint die verbreitete Unterscheidung zwischen objektiven und subjektiven Faktoren, zwischen Verhältnissen und Verhalten, die sogar ←50 | 51→Mielck (2000) und Helmert (2000) noch machen. Deren Unterscheidung scheint mit der Tatsache nicht vereinbar, dass Menschen Lebewesen sind und keine toten Werkstücke oder geöffnete Maschinen: Wie sollten denn Arbeits- und Wohnbedingungen, ökonomisches, kulturelles und soziales Kapital soziale Wirkungen entfalten können, ohne dass Personen sie wahrnähmen, ihnen eine Bedeutung erteilten und dann ihre Entscheidungen träfen? Lebewesen unterscheiden sich bekanntlich dadurch von toten Werkstücken und trivialen Maschinen, dass auf sie nicht direkt ein Außenreiz wirkt, sondern sie einem Reiz erst eine Bedeutung erteilen und dann auf diese Bedeutung reagieren. Diese Bedeutungserteilung nannte Peirce den Interpretanten (Peirce, 1955) und später in den 1930er Jahren identifizierte ihn der Biologe Jakob v. Uexküll (1973) bei allen Lebewesen. Sieht man Menschen als Lebewesen in ihrer Umwelt, unterscheidet man nicht mehr scharf zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention: Eins ohne das andere geht fast gar nicht. Daher geht die Abbildung 3 von subjektiv wahrgenommenen oder nicht wahrgenommenen Chancen und Risiken aus und begreift Arbeits- und Wohnbedingungen als erreichbare oder unerreichbare Wahlmöglichkeiten und Handlungsspielräume, denen Menschen Bedeutung erteilen und zwischen denen sie sich entscheiden. Erreichbare ,Wahlmöglichkeiten‘ entsprechen den Capabilities. An Capabilities messen der Ökonom A. Sen (2000) und die Philosophin Martha Nussbaum (2012) Gesellschaften und Gemeinschaften. Wenn Sen (1953, S. 31) auch die Bedeutung der menschlichen Wahrnehmung viel zu sehr vernachlässigt, erscheint der Begriff der Capabilities doch fruchtbar. Denn die Bioethik ist zwar stark in der Diskussion von Selbstbestimmung und Freiheit, aber weniger stark in der Erörterung von Verwundbarkeiten von Personen und ganzen Bevölkerungsgruppen (Vulnerabilitäten). Die Bioethik ist also zuweilen schwach in der Erörterung der Voraussetzungen selbstbestimmter Teilhabe. Henkten Have, Professor für Bioethik und 10 Jahre lang Direktor des Bioethik-Programms der UNESCO, forderte daher einen bioethischen Paradigmenwechsel.

Bioethik kreise zu häufig um die Selbstbestimmung. Wichtiger aber sei es, das Augenmerk auf die Vulnerabilität ganzer Bevölkerungsschichten zu legen. Ethik sei nicht nur eine Sache des persönlichen Gewissens und der eigenen Wahl, vielmehr sei es eine soziale Ethik“ (Sahm, 2018, S. 1).

Dieser Paradigmengegensatz ist aber gar keiner: Das Konzept der capabilities (Sen, 1999; Nussbaum, 2012) verbindet die Freiheit und Selbstbestimmung mit den Ressourcen selbstbestimmter Teilhabe, ohne die Selbstbestimmung und ←51 | 52→Freiheit nicht zu denken sind. Deswegen wohl gab der Wirtschaftsnobelpreisträger Sen seinem Hauptwerk (1999) den Titel „Development as Freedom“.

Für die Pflege lag die Orientierung an selbstbestimmter Teilhabe (participation in der ICF-Klassifikation) in den Redaktionssitzungen der Achtziger und Neunziger Jahre und heute immer besonders nahe. Denn während die Therapie den Status austherapiert kennt, in dem keine Besserung oder Heilung mehr zu erwarten ist, kennt die Pflege keinen Status ausgepflegt. Auch wenn die organisch-psychischen Einschränkungen einer Person nicht rückgängig zu machen sind und die Selbstständigkeit in den Aktivitäten nicht verbessert werden kann, ist immer noch die Selbstbestimmung in der Teilhabe zu verbessern. Deswegen ist die Umstellung von Selbstständigkeiten in den Aktivitäten auf Selbstbestimmtheit in der Teilhabe für die Pflege und die Therapie (DvfR, 2016) so entscheidend. Denn der Selbstbestimmtheit in der Teilhabe nehmen sich die Selbst- und die Berufspflege an. Sie ist in der Regel nur durch Kontextgestaltung zu erfüllen.

Die Orientierung an individueller, im Aufbau interner Evidence erhobener selbstbestimmter Teilhabe ist auch besser geeignet als die Orientierung an Kennziffern pflegerischer Verrichtungen oder allgemeiner Lebensqualität, um die Qualität der Pflege festzustellen. Das alte Problem der Qualitätsprüfung in der Pflege, wie der „Erhalt der Würde als Qualitätsmerkmal“ (Luderer & Meyer, 2018, S. 17) zu erheben sei, lässt sich vermutlich aussichtsreicher einer Lösung zuführen. Der Aufbau interner Evidence setzt bei den Pflegenden die Fähigkeit zur Perspektivenübernahme (Mead & Singer, 2017) und die Fähigkeit, die gesamte aktuelle externe Evidence in Hinblick auf das individuelle Teilhabebedürfnis zu mustern, voraus. Diese Fähigkeit zur Perspektivenübernahme wird in der Pflegesprache oft als Feinfühligkeit, Empathie oder mit ähnlichen Begriffen gefasst, die der Präzisierung bedürfen. Ob interne Evidence teilhabeorientiert in der Begegnung mit individuellen Klient*innen aufgenommen wurde, ist ein entscheidender Aspekt bei der Beurteilung der Qualität von Pflege.

Diesen Aspekt in die Qualitätsmessung der Pflege einzubringen, ist ebenso schwer wie nötig (Luderer & Meyer, 2018). Zwar nimmt der Ethikkodex des Council of Nursing inzwischen Evidence based Nursing auf (ANA, 2015) und erklärte bereits in den Sechziger Jahren: „The nurse practise with compassion and respect for the inherent dignity, worth, and unique attributes of every person“ (ANA, 2015, S. 5). Das entspricht dem teilhabeorientierten Aufbau interner Evidence unter Nutzung der aktuellsten externen Evidence. Aber der Weg von einem Ethikkodex in die Qualitätsfeststellung ist herausfordernd. Denn wie zwei ←52 | 53→Projekte der WHO mit der ICOH bereits in den Achtziger Jahren zeigten (Baranski & Behrens & Westerholm, 1997; Menckel & Westerholm, 1999; Behrens, 1999), beschreibt jedes System der Qualitätsfeststellung und -sicherung, jedes Dokumentationssystem nicht nur pflegerisches und therapeutisches Handeln, es ist auch ein Anreizsystem, ein „System of Incentives“ (Behrens, 1999, S. 148–153). Als solches beinhaltet es die Gefahr, leicht messbare Handlungen wichtiger erscheinen zu lassen als schwerer messbare, obwohl letztere eher dem Ethikkodex entsprechen. Unser damaliges Beispiel waren die beiden Indikatoren (Zielgrößen), Infektionen zu vermeiden, und selbstbestimmte Teilhabe beim eigenen Kathetersetzen bei denen, die das wollten, zu ermöglichen. Da die Infektion leicht messbar ist, die selbstbestimmte Teilhabe schwer, würde die Vermeidung jeder Infektion die selbstbestimmte Teilhabe als weniger wichtig an den Rand drängen. Die Beispiele lassen sich inzwischen enorm erweitern. Fachpflegende geraten dadurch leicht zwischen Ethikkodex und Qualitätssicherung. Ein Ethikkodex hat eigentlich die Funktion, bei Zeitknappheit und hoher Arbeitsdichte die eigenen Handlungen zu priorisieren (Raspe, 2015). Wenn das System der Qualitätssicherung dem teilhabeorientierten Ethikkodex widerspricht, bleiben beruflich Pflegenden und Therapierenden, die nicht einfach an ihrem Kodex festhalten, logisch zwei Auswege, die Grafe (2019), Schürmann & Gather (2018), Fida et al. (2016), Luderer & Meyer (2018) auch beobachteten: Man kann den Beruf verlassen oder die Ansprüche an sich selbst verringern. Beide Auswege führen für Pflege und Therapie zu nichts.

Daher ist aus Sicht der hier vertretenen Position die Frage, die Hasseler & Stemmer (2018, S. 35) zur Gewichtung von Qualitätszielen aufwerfen, „Offen ist ebenfalls, ob alle Kennzeichen/Merkmale gleich zu gewichten sind?“ (Hassler & Stemmer, 2018, S. 35), eindeutig mit nein zu beantworten. Indikatoren individueller Teilhabe sind eindeutig höher zu gewichten. Jedes Dokumentationssystem, jedes System der Qualitätssicherung ist ein Instrument mit potentiell gefährlichen Nebenwirkungen.

Das Verdienst der WHO-Klassifikation ICF ist also unabhängig von allen verwirrenden Einzelgliederungen, dass sie zwei Phänomene unterscheidet, die bisher nicht unterschieden wurden: Aktivität und Teilhabe. Vorher konnte Teilhabe fast nur durch Aktivität ausgedrückt werden. Therapie- und Pflegeberufe orientierten ihre Aufgaben auf Förderung der Selbstständigkeit in wichtigen Aktivitäten des alltäglichen Lebens, nicht auf selbstbestimmte Teilhabe. Die falsche Gleichsetzung von Aktivität und Teilhabe hat sich gleichwohl in vielen verbreiteten Assessment-Instrumenten gehalten, so im Barthel, im FIM und in den ICF-Core-Sets. Alle diese Assessment-Instrumente beschreiben Grade der ←53 | 54→Selbstständigkeit, nicht der Selbstbestimmung. Selbstständigkeit ist bekanntlich bestenfalls nur einer unter mehreren Wegen für das Ziel, selbstbestimmt an den Lebensbereichen teilhaben zu können, an denen eine Person teilhaben will. Wie in Abschnitt 3 geprüft werden soll, gibt es sehr einfache, likertskalierte Hilfsmittel, um das Erreichen individuell selbstbestimmter Teilhabeziele zu messen und zu vergleichen.

3.Aufbau interner Evidence selbstbestimmter Teilhabe bei Menschen mit Demenz, bei Ohnmächtigen und bei Sterbenden

Die entscheidende Frage für die Relevanz des Konzepts selbstbestimmter Teilhabe für die Qualitätssicherung in Pflege und Therapie lautet: Ist der Aufbau interner Evidence selbstbestimmter Teilhabe auch bei kognitiv sehr eingeschränkten Personen (mit einem Minimental Status unter 10) durchweg möglich? Lautet die Antwort auf diese – empirische – Frage nein, wäre das Ziel selbstbestimmter Teilhabe für viele Pflegebedürftige weder formulierbar noch erreichbar. Es ist eine empirische Frage. Und deswegen ist in diesem dritten Abschnitt eine empirische Untersuchung zu erörtern, die dieser Frage in einer klinisch epidemiologischen Studie an 750 zufällig ausgewählten Bewohner*innen stationärer Pflegeeinrichtungen in fünf deutschen Bundesländern nachging.

Die Unterscheidung zwischen externer und interner Evidence ist bekanntlich sehr einfach. Externe Evidence (Abb. 4) bezeichnet alles mehr oder weniger gesicherte Wissen, das wir überhaupt aus der Erfahrung anderer ziehen können. Dabei interessieren wir uns oder andere Pflegende und Therapierende sich nicht nur für Verläufe (Kohortenstudien, Fallberichte, digitale Mustererkennung in prozessproduzierten Daten, sogenannte Big Data), in denen sich überraschende vermeintliche und manchmal tatsächliche Zusammenhänge entdecken lassen. Im Alltag interessieren wir uns tatsächlich weniger für Zusammenhänge und Scheinzusammenhänge und mehr für kausal zuschreibbare Wirkungen von bestimmten Interventionen und deren Übertragbarkeit. Wie in Behrens (2019) im 4. Kapitel erörtert, ist diese kausale Zuschreibbarkeit mit Ausnahme offensichtlicher Fälle so voraussetzungsvoll, dass sie nicht mit einer einzelnen Methode (z.B. randomisierte Studie mit Kontrollgruppe), sondern in ihrer Validität nur mit einem Mix aus unterschiedlichen qualitativen und quantitativen Methoden, die alle dem Falsifikationsprinzip folgen, zu sichern ist (Kelle & Kluge, 2001).

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Abb. 4: Evidence-basierte Praxis: interne Evidence und externe Evidence bei Entscheidungen über Interventionen (Behrens & Langer, 2016, S. 29, Abb. G2)

Interne Evidence dagegen bezeichnet alles Wissen über uns selbst, unsere Freund*innen und unsere individuellen Klient*innen (Organisationen, Regierungen, Bürger*innen), das in der Regel nur im Selbstgespräch oder in der Begegnung zwischen jeweils einzigartigen Klient*innen und ihren Pflegenden, Therapierenden oder Beratenden geklärt werden kann. Nur in dieser Begegnung lässt sich die Validität, die Übertragbarkeit von Studienergebnissen für uns oder unsere individuellen Klient*innen erkennen. Denn externe Evidence, also Erfahrungen anderer, liegen uns typischerweise nicht als All-Aussagen vor, die bisher immer zutrafen und deshalb ohne weiteres vorläufig zu verallgemeinern sind. Solche All-Aussagen sind in Pflege und Therapie eher die Ausnahme. Viel typischer sind Wirksamkeits-Aussagen, die nur für den Durchschnitt oder einen Teil einer gepflegten oder behandelten Gruppe gelten. Folgen von Interventionen lassen sich oft nur als gruppenspezifische Häufigkeiten beschreiben. Die Ergebnisse unterrichten uns darüber, zu welchen Folgen eine Intervention häufig bei anderen geführt hat. Solche Häufigkeiten als Wahrscheinlichkeit in unserem Einzelfall interpretieren zu können, gibt die Statistik schwerlich her. Zwar wird oft eine erwartete Häufigkeitsverteilung in einer Population allen Mitgliedern dieser Population als individuelle Wahrscheinlichkeit zugeschrieben. Kein Statistiker würde aber diese Zuschreibung als Beleg dafür nehmen, tatsächlich die individuelle Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines erhofften oder gefürchteten Ereignisses für dieses Gruppen-Mitglied angeben zu können. Viele Ereignisse, z.B. einige chronische Krankheiten, kommen nur bei ←55 | 56→weniger als einem unter 1000 gleichartigen Männern mit ähnlichen Lebensstilen vor. Eine Versicherung kann dann davon ausgehen, dass die Wahrscheinlichkeit des Eintritts dieser Krankheit für die Gesamtgruppe unter einem Promille liegt und die Versicherungsprämie für die 1000 Versicherten entsprechend kalkulieren. Das ist aber keinesfalls das gleiche, als jedem der 1000 zu sagen, seine individuelle Wahrscheinlichkeit, diese Krankheit zu bekommen, läge bei unter einem Promille. Zumindest ich würde mich nicht trauen, einem Erkrankten oder sonst irgendeinem zu sagen, seine individuelle Wahrscheinlichkeit sei geringer als ein Promille gewesen. Vielmehr würde ich sagen, die Kenntnisse, die ich für die Berechnung einer individuellen Wahrscheinlichkeit bräuchte, hätte ich nicht.

Externe Evidence informiert uns bestenfalls darüber, was bei anderen wie geholfen hat. Das ist großartig. Nicht aus externer Evidence ableitbar ist hingegen, was eine Pflegebedürftige will und wessen sie bedarf, ja nicht einmal, wie es ihr mit der Intervention geht. Welche Aspekte für eine Klientin relevant sind, kann nur im Gespräch mit dieser selbst erarbeitet werden. Deswegen kann z.B. eine Erhebung der Relevanz von Komponenten des sozialen Lebens für den Durchschnitt einer Bevölkerung prinzipiell nicht die Erhebung dieser Relevanz im einzigartigen Fall einer Klientin ersetzen. Interne Evidence existiert nie allein im Kopf einer/eines pflegerisch, therapeutisch oder ärztlich Handelnden, wie noch Sackett annahm, oder von Beratenden in der Stadt-oder in der Sozialplanung, sondern ist systemisches Ergebnis der Beziehung mit den jeweils einzigartigen Klient*innen.

Interne Evidence berücksichtigt, was seinerzeit für die Existentialisten Camus und Sartre (1960/66) und in anderer Weise auch für Heidegger (1977) zum Kern ihrer Argumentation wurde: Nicht nur in Siechtum und vor dem Tod, sondern in allen Situationen sind individuelle Entscheidungen zu treffen, die nicht aus der externen Evidence der Erfahrungen anderer abzuleiten sind. In solchen Situationen werden die Erfahrungen anderer für die Person sogar zunehmend unerheblich – so relevant die wohldokumentierten Erfahrungen anderer für den Aufbau externer Evidence sind (Raspe, 2015). Nur in der internen Evidence kann eine existentielle Entscheidung getroffen werden. Nur in der internen Evidence einer Person kann das Ziel selbstbestimmter Teilhabe konkret formuliert werden, es kann nicht für diese Person aus den durchschnittlichen Meinungen anderer fürsorglich abgeleitet werden.

Daher hat die Theorie des Aufbaus interner Evidence, will sie für alle Pflegebedürftigen relevant sein, den Beleg zu erbringen, dass die Erkundung selbstbestimmter Teilhabeziele auch bei Menschen mit schweren kognitiven ←56 | 57→Einschränkungen möglich ist. Ohne diesen Beleg geht es nicht. Deswegen ist die nun zu berichtende klinische Studie mit 750 Bewohnerinnen und Bewohnern stationärer Pflegeeinrichtungen in fünf Bundesländern entscheidend. Die Frage des freien Willens und andere Grundlagen erörterten wir bereits in den vorhergehenden Abschnitten. Aber fraglos wäre es der wichtigste Einwand gegen die Theorie, das Konzept des Aufbaus interner Evidence mit jeweils einzigartigen Klient*innen funktioniere nur bei einer Teilgruppe von Klient*innen. So hat schon Meleis (1999, S. 580) gegen die Ansätze von Wiedenbach und der Schule von Yale (Wiedenbach 1965) eingewandt:

„Die Theorie ist auf Personen beschränkt, die in einem Krankenhaus liegen, bei Bewusstsein und grundsätzlich bereit sind, an ihrer pflegerischen Versorgung mitzuwirken und imstande sind, ihren Hilfebedarf zu erkennen.“

Diese Bedingungen entsprechen dem Paradigma, also dem Beispielfall einer/eines Kranken, der sich unter Leidensdruck hilfesuchend an eine/n Ärztin/Arzt, Pfarrer*in, Wunderheiler*in, Kräuterexpertin bzw. -experten u. ä. wendet; dieses Paradigma liegt bekanntlich vielen Erörterungen des Ärztin/Arzt-Patient*innen-Verhältnisses zu Grunde. Eine Beschränkung auf diese Kriterien würde in der Tat riesige Gruppen Pflege- und Therapiebedürftiger ausgrenzen. Solche Einschränkungen sind bei der Theorie des Aufbaus interner Evidence nicht gegeben. Weil das auf den ersten Blick nicht trivial ist, sei es kurz an typischen Situationen geprüft, wobei die Lage kognitiv eingeschränkter Personen die schwierigste ist. Alle diese Situationen stehen unter Missbrauchsgefahren einer übergriffigen Therapie und Pflege (vgl. ausführlicher Behrens, 1990; Darmann, 2000). Personen in den folgenden Situationen sind daher in der Praxis besonders pfleglich zu behandeln:

Ob der Aufbau interner Evidence selbstbestimmter Teilhabe auch bei kognitiv sehr eingeschränkten Personen (mit einem Minimental Status unter 10) möglich ist, wurde u.a. in dem Projekt zur „Evaluation Mobiler Geriatrischer Rehabilitation“ untersucht, das von 2014 bis 2019 durch ein Konsortium unter wissenschaftlicher Beratung des Frankfurter „Instituts für Supervision, Institutionsberatung und Sozialforschung e.V.“ durchgeführt wurde. Im Rahmen dieser Studie wurden in fünf Bundesländern in 16 stationären Pflegeeinrichtungen insgesamt 750 zufällig ausgewählte Bewohnerinnen und Bewohnern von langjährig erfahrenen Reha-Mediziner*innen bzw. Geriater*innen in einer durchschnittlich einstündigen epidemiologischen Reihen-Untersuchung auf ihren Bedarf an medizinischer Rehabilitation gemäß § 61 geprüft, wobei auch konkrete Ziele selbstbestimmter Teilhabe gemäß § 1 SGB IX erfasst wurden.

Im Ergebnis wurde 59 % aller Bewohner*innen in der Langzeitpflege und 62,3 % aller Gäste in der Kurzzeitpflege von Fachärzt*innen bescheinigt, medizinisch rehabilitationsbedürftig zu sein. Aber bei nur bei 22,7 % der Bewohner*innen der Langzeitpflege, also nur einem Drittel der Rehabilitationsbedürftigen, und bei 32% der Gäste der Kurzzeitpflege hielten die Ärzt*innen tatsächlich eine Rehabilitation für geboten, also indiziert. Wie kam es zu dieser enormen Differenz zwischen dem Befund rehabedürftig und der Indikation einer Rehabilitation? Grund dafür war eine Reihe von Filtern zwischen Befund rehabedürftig und der Indikation. Einer der wichtigsten Filter betraf die Erreichbarkeit des Reha-Ziels selbstbestimmter Teilhabe durch eine Rehabilitation. Der § 61 mit dem Formblatt 61 a enthält nämlich ein Filtermodell, wie es das Frankfurter Institut handlich zusammenfasst: Die aus Sicht der Geriater*innen und Reha-Mediziner*innen erstellte medizinische Befunderhebung bildet den ersten und ←59 | 60→offensten Filter, die Feststellung des medizinischen Befunds der „Rehabilitationsbedürftigkeit“. Er umfasst rehabilitationsrelevante befundbare Funktions- und Strukturschädigungen zuzüglich nicht nur vorübergehender alltagsrelevanter Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder der Teilhabe sowie rehabilitationsrelevanter Kontextfaktoren.

Für die mangelnde Indikationsstellung sind drei weitere Untersuchungsfilter ursächlich. Der erste dieser drei Filter ist die Prüfung der Reha-Fähigkeit, also umgangssprachlich gesprochen der Fähigkeit, die Anstrengungen und Zumutungen einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme aushalten und bewältigen zu können. Selbstverständlich hängt diese Reha-Fähigkeit von der Form der medizinischen Rehabilitation ab. Eine Rehabilitation in einer geriatrischen Reha-Klinik beinhaltet andere Belastungen, Zumutungen und Anstrengungen als eine medizinische Rehabilitation am gewohnten Wohnort. Wenn der Wechsel von der stationären Pflegeeinrichtung in eine Klinik mit Verwirrtheit und Angst bis hin zu Panikattacken verbunden ist, dann ist die Reha-Fähigkeit in einer geriatrischen Klinik eher nicht gegeben, die Reha-Fähigkeit für eine mobile geriatrische Rehabilitation in der gewohnten Umgebung der Pflegeeinrichtung oder der eigenen Häuslichkeit hingegen schon.

Die letzten beiden Filter bilden das Vorhandensein eines konkreten Reha-Ziels (selbstbestimmte Teilhabe) und einer günstigen Reha-Prognose. Diese beiden Filter hängen so sehr zusammen, dass sie fast wie ein einziger Filter wirken. Wenn ein konkretes Reha-Ziel selbstbestimmter Teilhabe formulierbar und erreichbar ist, ist auch die Reha-Prognose gut. Da 23,2 % der Bewohner*innen der Langzeitpflege und 32,6 % der Gäste der Kurzzeitpflege ein konkretes Reha-Ziel und dann auch eine günstige Reha-Prognose aufwiesen, führte eben dieser Filter zur Indikation/Allokation einer medizinischen Reha. Die prognostizierte Erreichbarkeit des Rehabilitationsziels selbstbestimmter Teilhabe erwies sich neben der Reha-Fähigkeit als entscheidender Filter zwischen Befund und Indikation.

Dabei ist es keineswegs trivial, wie Reha-Ziele erhoben werden. Die Reha-Ziele wurden in zwei Gruppen abgefragt: Erstens Ziele „aus Sicht des Arztes“ (tatsächlich gab es nur Ärztinnen), zweitens „Ziele aus Sicht des Bewohners/der Bewohnerin“, also Ziele selbstbestimmter Teilhabe gemäß § 1 SGB IX. Für diese zweite Gruppe waren vier Zeilen Klartext vorgesehen, die die selbstbestimmten Teilhabeziele der Rehabilitation der Bewohner*innen in ihrer eigenen Sprache beinhalten sollten, während für die Ziele aus Sicht der Ärzt*innen mehr als 30 einzelne Vorgaben zum Ankreuzen vorgegeben waren.

Alle Klartextangaben wurden durch das Frankfurter Institut auf Plausibilität sprachlich geprüft. Wenn als selbstbestimmtes Teilhabeziel „Bett-Stuhl-Transfer“ ←60 | 61→oder „mehrstündiges Sitzen“ eingetragen war, bezweifelte das Frankfurter Institut, dass Bewohner*innen dieses Ziel formuliert hatten. Wenn „am Tisch mit alten Freunden spielen“ oder „malen“, „Voliere verantwortlich mitversorgen“, „Servietten für alle falten“ oder „mit Tochter zusammen häkeln und schwätzen“ geschrieben stand, schien das dem Frankfurter Institut eher authentisch. „Bett-Stuhl-Transfer“ ist genau genommen ebenso wenig wie „mehrstündiges Sitzen“ ein richtiges Reha-Ziel, geschweige denn ein Ziel selbstbestimmter Teilhabe. Es ist ein Mittel, eine günstige Voraussetzung für das Reha-Ziel selbstbestimmter Teilhabe an etwas Bestimmtem. Eigentlich waren alle fast 20 000 genannten „Ziele aus Sicht der Ärztin“ für die 750 Untersuchten keine Ziele, sondern lediglich Mittel, also begünstigende Voraussetzungen. Da jede Rehabilitation mit erheblichen Anstrengungen verbunden ist und schwerlich gegen die sich rehabilitierende Person durchgesetzt werden kann und darf, ist es für jede Rehabilitation entscheidend, das selbstbestimmte Teilhabeziel zu finden, das die Mühe lohnt. Dazu bedarf es, wie oben beschrieben, des Aufbaus interner Evidence. Ein ärztlich definierter Reha-Bedarf muss zum Reha-Bedürfnis werden, um praktisch relevant zu sein. Warum soll ein schwer niedergeschlagener Mann den Transfer vom Bett zum Stuhl üben, wenn er auf dem Stuhl gar nichts vorhat? Erst die Aussicht, Verantwortung für die Voliere mit zu übernehmen, rechtfertigt für ihn die Mühen, das Bett zu verlassen. Oft liegen die Ziele selbstbestimmter Teilhabe darin, sich für andere nützlich zu machen, und sei es durch das Falten von Servietten. Die konkreten Teilhabeziele sind höchst individuell. Selbstbestimmte Teilhabe lässt sich nicht in Form standardisierter Aktivitäten fassen, wie Selbstständigkeit beim Duschen. Gleichwohl ist die selbstbestimmte Teilhabe nach § 1 Sozialgesetzbuch IX das gesetzliche Ziel der Rehabilitation sowie der anderen Sozialgesetzbücher und muss daher individuell erhoben, definiert und für die Zielerreichung in seiner individuellen Erfüllung durch den Pflege- und Rehaprozess ermittelt werden.

Die Messung der Erreichung individuell selbstbestimmter Ziele ist dabei, das ist die gute Nachricht, methodisch kein großes Problem. Bei allen individuell unterschiedlichen Zielen lässt sich mit derselben ordinal skalierten Likert-Skala messen, ob es ganz und gar, teilweise, wenig, fast nicht oder überhaupt nicht erreicht wurde. Eindeutig gesetzeswidrig wäre es, träte unter der Hand ein ärztlich (oder pflegerisch oder sozialarbeiterisch) bestimmtes Teilhabeziel an die Stelle des selbstbestimmten Teilhabeziels. Soviel ist klar. Methodisch diskussionswürdiger ist: Wie kommt das selbstbestimmte Teilhabeziel der Bewohner*in in die ärztliche, pflegerische oder sozialarbeiterische Dokumentation? Das ist nur möglich im Aufbau interner Evidence. Können sich da auch Bewohner*innen durchsetzen, die kognitiv eingeschränkt sind?

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Abb. 5: Formulierung von Teilhabezielen und kognitive Beeinträchtigung

Bei den vielen, die in der Studie rein verbal nicht zu einer verständlichen Äußerung in der Lage waren, wurden die körpersprachlichen Äußerungen eingetragen. Bei einer Person, die sich oft an der Tür hochzog, wurde dies so interpretiert, dass sie gerne hinausgehen würde. Wie die Abbildung 3 zeigt, konnten bis zu einem Minimentalstatus von 20 noch so gut wie alle ihre selbstbestimmten Teilhabeziele verbal zu Protokoll geben und bei einem Minimentalstatus von 10 bis 19 immerhin noch fast 73 %. Erst bei einem Minimentalstatus unter 10 gelang es zu 52% den Ärzt*innen nicht mehr, Teilhabeziele zu ermitteln, vielmehr waren es in fast 48 % die Bezugspflegenden, die aus ihrer Beobachtung körpersprachlicher Signale und ihrer bezugspflegerischen Kenntnis der Pflegebedürftigen deren selbstbestimmte Teilhabeziele zu Protokoll gaben (s. Abbildung 3), d. h. bei einem MMST von 0 bis 9 übernahmen die Fachärzt*innen bei der Hälfte aller Bewohner*innen von den teilnehmend beobachtenden Pflegenden die Teilhabeziele der Bewohner*innen. Die Bezugs-Pflege konnte aufgrund ihrer langen und intensiven teilnehmenden Beobachtung der Bewohner*innen in 100 % aller dokumentierten Fälle Teilhabeziele identifizieren (braunrote Linie). Letztlich ließen sich für alle daraufhin untersuchten pflegebedürftigen Personen, gleichgültig wie niedrig ihr Minimental-Status war, individuelle Ziele selbstbestimmter Teilhabe erkennen.

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Da dieses Ergebnis für alle zukünftigen gesetzeskonformen Qualitätsevaluationen der Pflege und der medizinischen Rehabilitation entscheidend ist, soll sein Zustandekommen etwas genauer erörtert werden. In der folgenden Darstellung werden dann auch Glanz und Elend, Gefahren und Chancen, Stärken und Schwächen einer direkten klarschriftlichen Erfassung individueller Ziele selbstbestimmter Teilhabe diskutierbar:

Faktisch gib es so gut wie keinen Menschen, der überhaupt keine Dienstleistungen kauft oder auf andere Weise Hilfeleistungen in Anspruch nimmt. Deshalb kennen nahezu alle Menschen die Situation, Dienste anzunehmen und sich darüber auszutauschen. Die Abneigung, Hilfebedarf anzuerkennen, ist also immer eine Abneigung gegen spezifische Hilfe. Diese spezifische Abneigung hat ihre Gründe, die erst einmal zu verstehen und zu respektieren sind. Gründe können die Furcht vor einer Einschränkung der Selbstbestimmung, aber auch Scham und vieles andere sein. Wegen solcher guten Gründe ist der individuelle Aufbau interner Evidence für Kooperation notwendig – es sind gerade keine Ausschlussgründe.

Als Fazit dieses dritten Abschnitts lässt sich nun ziehen: Die Pflegetheorie, die sich am Ziel selbstbestimmter Teilhabe statt am Mittel Selbstständigkeit orientiert, taugt keineswegs nur für Pflegebedürftige, „die in einem Krankenhaus liegen, bei Bewusstsein und grundsätzlich bereit sind, an ihrer pflegerischen Versorgung mitzuwirken und imstande sind, ihren Hilfebedarf zu erkennen“ (Meleis, 1999, S. 580). Eine Pflege- und Therapietheorie oder eine Pflegepraxis nur für diesen Personenkreis wäre meiner Ansicht nach auch nahezu handlungstheoretisch irrelevant.

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4.Schlussfolgerungen für die Theorie der Pflege als Gesundheitsförderung

Theorie kommt bekanntlich vom griechischen Wort für Anschauen (Fleck, 1935; Luhmann, 1992). In diesem Beitrag wird der Vorschlag gemacht, die Theorie, also das Anschauen der Pflege und der Therapie und die Haltung zur Pflege und Therapie umzustellen vom derzeit dominierenden Begriff der Selbstständigkeit auf den der Selbstbestimmung. Denn Selbstständigkeit in alltäglichen Verrichtungen und Bewegungen ist lediglich ein – den meisten Menschen leiblich viele Jahre ihres Lebens unerreichbares – Mittel, um Selbstbestimmung zu erlangen. Zum Glück kann Selbstbestimmung (Autonomie) auch dann noch erreicht werden, wenn Selbstständigkeit (Autarkie) unerreichbar ist. Für die Theorie der Therapie wird entsprechend vorgeschlagen, sie nicht auf akutmedizinische Eingriffe in einen – als offenliegende reparaturbedürftige Maschine verstandenen – Körper ohne Seele oder auf psychotherapeutische Eingriffe in eine Seele ohne Körper zu beschränken, sondern sie ebenfalls auf selbstbestimmte Teilhabe zu orientieren, also auf die UN-Behindertenrechtskonvention, die ICF der Weltgesundheitsorganisation und entsprechend den Grundgesetzartikel 2 und den § 1 ff. des deutschen Sozialgesetzbuches IX (SGB IX), der das Ziel von rehabilitativer Pflege und Therapie definiert als „Selbstbestimmung und die Förderung gleichberechtigter Teilhabe am Leben der Gesellschaft“. Das ist zurzeit, wie auch das Positionspapier der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (2016) sowie Nicholls & Gibson (2010; 2018), Höppner & Richter (2018) feststellen, in der Therapie noch keineswegs der Fall. Auch die verbreitetsten Assessment-Instrumente sind nahezu ausschließlich auf Selbstständigkeit und Unabhängigkeit bezogen (z.B. Barthel-Index, FIM, AEDL). Diese Instrumente können genaugenommen das im § 1 SGB IX genannte Ziel rehabilitativer Pflege und Therapie gar nicht wirklich erfassen.

Es lässt sich millionenfach beobachten, dass Menschen auf Selbstständigkeit gerne verzichten, solange sie selber bestimmen können, was für sie getan wird. Quälend ist die Angewiesenheit auf andere dagegen dann, wenn sie mit dem Verlust der Selbstbestimmung einhergeht, die ohnehin durch Schmerz und Krankheit gefährdet erscheint. Dies Quälende am Verlust der Selbstständigkeit hat sich in den letzten 150 Jahren noch durch eine kulturelle Entwicklung verschärft: Wie sich figurationssoziologisch im Anschluss an Norbert Elias zeigen lässt, ist in diesen 150 Jahren jede Unterwürfigkeit gegenüber einer gnädigen Frau oder einem gnädigen Herrn peinlich geworden, die vorher noch ganz selbstverständlich war. Die Abhängigkeit von Gnade, von einer gnädigen Herrschaft schien immer weniger vereinbar mit der Menschenwürde. Gnade wurde ←65 | 66→durch Anrechte ersetzt. Angewiesenheit auf andere wurde dadurch mit Selbstbestimmung vereinbar. Mit Gnade war Selbstbestimmung schwer vereinbar gewesen. Gnade kränkte Selbstbestimmung.

Es geht, in den Worten von Habermas, in Pflege und Therapie generell um die Verringerung der Gewalt und der fürsorglichen Bevormundung. Entsprechend wären verbreitete Fachbegriffe wie der der „Pflegeedukation“ und der der „aktivierenden Pflege“ sehr kritisch zu sehen, ganz zu schweigen vom Begriff „Laienpflege“. In diesen eingedeutschten Begriffen hallt autoritäres Gedankengut nach (zu ihrer historischen Rekonstruktion vgl. Behrens, 2019, Kapitel 1 und 5). Vielleicht wären solche Begriffe, da missverständlich und übergriffig, besser aus dem Verkehr zu ziehen.

Die hier genutzte Pflege- und Therapietheorie entspricht den Perspektiven unzähliger Pflegebedürftiger, die an der stationären, aber auch ambulanten Pflege und Therapie nichts so fürchten wie den Verlust von Selbstbestimmung. Sie fürchten ihn wie Schmerzen und den Tod, ja, mehr als den Tod. 2017 ist den Deutschen eine anständige Pflege wesentlich wichtiger als eine Verlängerung der Lebenserwartung (vgl. SOEP, zitiert nach Gert G. Wagner et al., FAS vom 5.2.2017) Die hier vorgestellte Pflegetheorie entspricht damit eher Vorstellungen der Pflegebedürftigen als der Tradition fürsorglicher Bevormundung, in der sich Berufspflegende und Therapeut*innen entweder als autorisierte Anwälte der Organe einer Person gegen diese Person verstehen – oder auch als Beauftragte des Willens Gottes gegenüber dieser Person. Vielmehr müssen physiologische und andere vermeintlich von den Pflege- und Therapieprofessionen erkannte Bedarfe als selbstbestimmte Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person legitimiert werden.

Hieraus ergibt sich ein präziserer Begriff von Pflege und damit der Unterscheidung von Selbst-Pflege und Professions-Pflege, von Selbst-Therapie und Professions-Therapie. Man kann zwar als Berufsgruppe und als Wissenschaftler*in bekanntlich definieren, wie man will und „wie aus der Pistole geschossen“. Wenn man aber behaupten will, es gäbe im Leben der Menschen einen ihnen bewussten Handlungsbereich Pflege und Therapie, kommt man nicht darum herum, diesen Handlungsbereich phänomenologisch und hermeneutisch aus der Alltagssprache herauszuhören. Wie sich ein eindeutig abgegrenztes System der Arbeit aus der Alltagssprache heraushören lässt (Behrens, 1982; Luhmann, 1992), ebenso lässt sich ein eindeutig abgegrenztes System pflegerischer Gesundheitsförderung aus der Alltagssprache heraushören. Es zeigt sich, dass es den alltäglich Handelnden keineswegs schwerfällt, jede Sekunde genau anzugeben, ob eine Handlung unter Pflege fällt oder nicht. Der alltägliche Begriff der Pflege ist von bemerkenswerter systematischer Klarheit: In den unterschiedlichsten ←66 | 67→Bereichen benennt Pflege immer das gleiche. Pflege bezeichnet zielgerichtete, spezialisierte Arbeit gegen die – in den Augen der Pflegenden täglich überall drohende – Verrottung, von der Pflege von Freundschaften bis zur kulturell tradierten Körperpflege. Körperpflege lässt sich dabei keineswegs auf Behandlung und Vermeidung von Krankheit reduzieren. Sie hat Gesundheitsförderung und vor allem Schönheit zum Ziel (oder, wie Soldaten statt Schönheit lieber sagen: Schliff). Wie Habermas auf der Frankfurter Adorno-Konferenz 2003 und dann in der Schrift „Zwischen Naturalismus und Religion“ wenn auch ohne expliziten Bezug auf die Pflege ausführte: Die frei handelnde Person identifiziere sich „mit dem Körper als ihrem eigenen Leib“ (Habermas, 2005, S. 208). Personen wissen im Alltag jede Sekunde, ob sie sich gerade pflegen oder mit anderen Handlungen beschäftigen. Man pflegt sich nicht unbewusst. Zwar mag unser Hirn, also unser Körper, schon entsprechende Verknüpfungen aktivieren, bevor uns bewusst wird, was wir als nächstes vorhaben. Aber in der Pflegehandlung – wie auch in der Selbstbehandlung – beziehen wir uns bewusst auf unseren Körper als unserem Leib. Der Anthropologe Plessner hatte die berühmte Unterscheidung zwischen Körper haben und Körper sein getroffen. In der Pflegehandlung arbeiten wir bewusst an unserem Körper, um ihn gegen unsere alltäglichen Verrottungsbefürchtungen in eine Form zu bringen, die uns kulturell zusagt. Das tun wir keineswegs überwiegend allein. Ein großer Teil der Pflegehandlungen wird intersubjektiv erbracht. Die meisten unserer Liebkosungen leiten sich bei uns Säugetieren von ursprünglichen Pflegehandlungen ab, vom wechselseitigen Entlausen und Füttern bis zum Streicheln und Küssen.

Unser der Alltagssprache abgelauschte Begriff der Pflege ist wesentlich spezifischer als der vom International Council of Nurses definierte Begriff in seiner von einigen deutschsprachigen Berufsverbänden Österreichs, der Schweiz und Deutschlands konsentierten Übersetzung (Behrens, 2019, S. 13ff.). Die sich selbst pflegende Person bedient sich zu ihrer Unterstützung nach ihrem Geschmack helfender Berufe, und zwar keineswegs erst, wenn sie zu Selbstpflege und Selbsttherapie körperlich oder kognitiv nicht mehr in der Lage ist. Auch Personen, die ihre Wunden selber verbinden können, sich selber baden, ihr Zimmer selber putzen und ihre Haare selber schneiden können, ziehen es oft vor, zu einem Friseur ihrer Wahl zu gehen, ihr Zimmer von einem Putzdienst reinigen zu lassen, sich in einem Bad verwöhnen zu lassen oder ihre Wunden von Fachleuten versorgen zu lassen. Das ist nicht nur im reichen Nordwesten so, sondern nahezu überall auf der Erde. Weder ihre eigene Verantwortung noch ihre Selbstbestimmung geben die Personen dadurch ab, sie sind es, die die Dienste wählen. Zweifellos haben Menschen in verschiedenen Umständen unterschiedlich viele Wahlmöglichkeiten, die soziale Ungleichheit ist unübersehbar, was Sen (2000) ←67 | 68→und Nussbaum (2012) nie zu betonen vergessen, aber gewählt wird auch unter eingeschränktesten Bedingungen. Oft wird in Interviews gefragt, ob es pflegerische Gewalt sei, wenn eine Bewohnerin einer Senioreneinrichtung, die neun Male ihre Waschung verweigerte, beim zehnten Mal gegen ihren Willen höchst fürsorglich gewaschen wird. Die Antwort ist für mich völlig klar, und nicht nur für mich, auch für alle Fachpflegenden, denen ich von dieser Interviewfrage erzählte: Selbstverständlich ist es ein Gewaltakt.

Von der Selbstpflege einschließlich der Selbstpflege, die Eltern ihren Kindern beizubringen versuchen, und der Selbsttherapie unterscheidet sich professionelle Pflege und Therapie grundlegend. Sie unterscheidet sich keineswegs dadurch, dass Professionspflege Pflegebedürftigen Vorschriften macht, was gut für sie ist. Im Gegenteil. Ein Hauptunterschied zwischen Selbstpflege einschließlich elterlicher Pflege und Professionspflege ist: Professionspflege ist im Vergleich zu innerfamilialer und insbesondere Elternpflege wesentlich abstinenter. Weit über 90 % aller Pflege ist Selbstpflege, und auch die meisten Behandlungen bei Erkrankungen und Störungen bestehen in Selbst- und Familientherapien. Professionelle Pflege und Therapie bezieht sich (im besten Fall unterstützend) auf die Selbstpflege und Selbsttherapie von Personen – die nur dann als Laienpflegende zu bezeichnen wären, wenn Berufspflegende und Berufstherapierende priesterliche Eminenz mit einem privilegierten Zugang zu speziellen unfehlbaren Offenbarungen für sich in Anspruch nähmen. Ich bin keine priesterliche Eminenz mit einem privilegierten Zugang zu Berufsgeheimnissen. Der Begriff Laienpflege ist eine Unverschämtheit Personen gegenüber, die die Arbeit der Selbstpflege und Selbsttherapie für sich und ihre Familien mit langjähriger Erfahrung und großer Expertise verantwortlich ausüben. Für dieses Argument sind zwei Epochenbrüche entscheidend, die hier nur angedeutet werden können (ausführlicher siehe Behrens, 2019). Pflegende, die nicht Berufspflegende sind, können sich irren, wir alle irren uns häufig. Aber sie sind nicht prinzipiell vom wohldokumentierten Wissen über die Erfahrungen anderer mit pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen ausgeschlossen, wie sie als sogenannte externe Evidence z.B. im Internet vorliegt. Externe Evidence ist kein Berufsgeheimnis der Pflege- und Therapieprofessionen mehr, wie sie es noch bei den Pflegetheoretikern vor 2500 Jahren war.3

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So lässt sich verstehen, wie Take Care of Yourself in der englisch wie französisch sprechenden Welt sich so verbreiten konnte. In seinen letzten Vorlesungen 1982 bis 1984 am Collège de France hatte Michel Foucault, seinen Tod an AIDS öffentlich vor Augen, den letzten Rat des Sokrates an seinen Schüler Kriton als Take Care of Yourself zum Programm gemacht: Care of the body, Care of the other, Care of the spirit, und insbesondere care of the freedom to speak freely, from a place of truth. Alle diese Formen der Pflege fasste Foucault zusammen als Take Care of Yourself.

Für jede Qualitätssicherung der Pflege ist entscheidend, dass Qualität an selbstbestimmten individuellen Teilhabezielen gemessen wird und nicht an fremdbestimmten, mögen sie auch noch so fürsorglich gemeint sein (Behrens & Weber & Schubert, 2012). Ohne Kenntnis und Anerkenntnis selbstbestimmter individueller Teilhabeziele können wir über Qualität der Pflege fast gar nichts sagen.

Literatur

Arendt, H. (2002) [1958]. Vita activa oder vom tätigen Leben. Piper.

Aristoteles. (2012, 1995). Nikomachische Ethik, Philosophische Schriften 3. Edition Kramer.

Baranski, B. & Behrens, J. & Westerholm, P. (1997). Occupational Health Policy, Practice and Evaluation. WHO.

Behrens, J. (2019). Theorie der Pflege und der Therapie. Huber.

Behrens, J. & Zimmermann, M. (2017). Sozial ungleich behandelt? A. Sens und P. Bourdieus Theorien und die soziale Ungleichheit im Gesundheitswesen – am Fallbeispiel präventiver Rehabilitation. Hogrefe.

Behrens, J. & Langer, G. (2016). Evidence-based Nursing and Caring. Methoden und Ethik der Pflegepraxis und Versorgungsforschung – vertrauensbildende Entzauberung der „Wissenschaft“. Hogrefe.

Behrens, J. & Görres, S. & Schaeffer, D. & Bartholomeyczik, S. & Stemmer, G (2012). Agenda Pflegeforschung für Deutschland. Universität Halle-Wittenberg. Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg.

Behrens, J. & Weber, A. & Schubert, M. (2012). Von der fürsorglichen Bevormundung über die organisierte Unverantwortlichkeit zur professionsgestützten selbstbestimmten Teilhabe? Verlag Barbara Budrich.

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Behrens, J. (2006). Meso-soziologische Ansätze und die Bedeutung gesundheitlicher Unterschiede für die allgemeine Soziologie sozialer Ungleichheit. In M. Richter & K. Hurrelmann (Hrsg.), Gesundheitliche Ungleichheit (53–72). Springer VS.

Behrens, J. & Langer, G. (2004). Evidence-based nursing. Vertrauensbildende Entzauberung der „Wissenschaft“. Qualitative und quantitative Methoden bei täglichen Pflegeentscheidungen. Huber, Programmbereich Pflege.

Behrens, J. & Rothgang, H. (2000). Hallesches Memorandum zur weitgehend ausgabenneutralen Reform der Pflegeversicherung. In Zeitschrift für Sozialreform, 46 (12).

Behrens, J. (1999). Evaluation of OHS as a system of incentives – a German example. In: E. Menckel & P. Westerholm (Hrsg.), Evaluation in Occupational Health Practice (148 – 153). Butterworth Heinemann.

Behrens, J. (1990). Gnade, bürgerliche Autonomie, Krankheit. Staatliche Sozialpolitik und betriebliche Sozialverfassung. In Zeitschrift für Sozialreform, 11(12), 803–827.

Behrens, J. & Leibfried, S. (1987). Sozialpolitische Forschung. Eine Übersicht zu universitären und universitätsnahen Arbeiten. In Zeitschrift für Sozialreform, 33(1), 1–19.

Blumenberg, H. (1987). Das Lachen der Thrakerin. Eine Urgeschichte der Theorie. Suhrkamp.

Bourdieu, P. (1987). Die feinen Unterschiede. Kritik der gesellschaftlichen Urteilskraft. Suhrkamp.

Cronbach, L.J. (1982). Designing Evaluations of Educational and Social Programs. In A Joint publication in the Jossey-Bass series in social behavioral science & in higher education (357–379). Jossey-Bass.

Darmann, I. (2000). Kommunikative Kompetenz in der Pflege. Kohlhammer.

Detel, W. (1998). Macht, Moral, Wissen. Foucault und die klassische Antike. Suhrkamp.

Dewey, J. & Suhr, M. (2002). Logik. Die Theorie der Forschung. Suhrkamp.

Elias N. (2001) [1939]. Die Gesellschaft der Individuen. Suhrkamp.

Foucault, M. (1978). Die „Gouvernementalität“. In D. Defert & F. Ewald (Hrsg.), Dits et Ecrits. Schriften in vier Bänden (Band 3) (796–823). Suhrkamp.

Gadamer, H.-G. (1972). Wahrheit und Methode – Grundzüge einer philosophischen Hermeneutik (3. Aufl.). Mohr Siebeck Verlag.

Biographische Angaben

Ingrid Darmann-Finck (Band-Herausgeber) Heike Mertesacker (Band-Herausgeber)

Ingrid Darmann-Finck ist Professorin für Pflegewissenschaft mit dem Schwerpunkt Pflegebildung an der Universität Bremen und leitet die Abteilung Qualifikations- und Curriculumforschung am Institut für Public Health und Pflegeforschung. Heike Mertesacker, MPH, ist Dipl.-Sozialpädagogin und Gesundheitswissenschaftlerin. Sie ist Wissenschaftliche Koordinatorin am Institut für Public Health und Pflegeforschung der Universität Bremen.

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Titel: Pflegerische Versorgung alter Menschen