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Parcours de vie et mémoires de pauvres

Changements personnels et sociohistoriques dans les bidonvilles de Mumbai

Series:

Aude Martenot

Cette thèse s’inscrit dans la perspective du parcours de vie, sous l’angle du regard porté sur les changements personnels et sociohistoriques de l’existence, dans un contexte culturel précis, celui de l’Inde urbaine moderne. Au travers de la récolte de plus de 1250 interviews, réalisées à Mumbai en 2012 et 2014 parmi des adultes âgés de 20 à 86 ans, habitant·e·s de bidonvilles et d’immeubles de classe moyenne inférieure, le contenu et la temporalité des événements vécus considérés comme importants par les répondant·e·s sont analysés. Outre le souci évident d’observer les trajectoires et les moments marquants de la vie, selon le point de vue des personnes elles-mêmes, cette thèse cherche à dépasser l’a priori selon lequel les habitant·e·s des slums seraient vulnérables par évidence, afin de révéler des vulnérabilités insoupçonnées, présentes sous des formes diverses.

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Chapitre 7. La santé : un bien précieux dans un contexte de pauvreté urbaine

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Chapitre 7.  La santé : un bien précieux dans un contexte de pauvreté urbaine

“Social class differences in health are explained by

a process of health-related social mobility in which the

healthy are more likely to move up the social hierarchy

and those in poor health to move down.”

(Blane, Smith, & Bartley, 1993, p. 1)

Les premières analyses des réponses aux questions portant sur les souvenirs personnels des répondants (volets I et II) ont montré une singulière prévalence de la santé (voir chapitre 4). Tant parmi les changements survenus au cours de l’année précédente (où, dès l’âge de 35 ans, tous les autres domaines – y compris celui de la famille – sont surpassés par les questions de santé) que dans les grands tournants de l’existence, la santé est au cœur des mémoires des habitants de Mumbai, résidant en bidonville ou dans un quartier de classe moyenne inférieure.

Ulrich Beck (1992) a souligné que, dans le contexte actuel de mondialisation, les pays du Sud sont particulièrement affectés par les nouvelles formes de vulnérabilités globales, aggravées par le creusement des inégalités. Selon la perception individuelle des changements caractérisant les différentes étapes de la vie adulte en Inde, il ressort que l’incertain est fortement lié au capital santé des individus. Effectivement, dans un pays où les ménages ne sont pas (ou guère) assurés contre les aléas de l’existence (chômage, accident, maladie, …), pour des populations pauvres qui dépendent de maigres revenus pour assurer leur survie, la santé est sans aucun doute un bien précieux, déterminant pour l’avenir de la personne et de sa famille.

En Inde comme ailleurs, le statut et le niveau socioéconomique des individus sont à cet égard des facteurs cruciaux (Alwin & Wray, 2005; Bengtsson, 2004; Pearlin, Schieman, Fazio, & Meersman, 2005); ils participent fortement à créer des disparités de survie en fonction de critères tels que la classe sociale, le sexe ou la caste, et cela de façon cumulative dans le temps, de la naissance au décès (Alwin & Wray, 2005; Dannefer, ← 279 | 280 → 2003a; O’Rand, 1996). En outre, dans le contexte spécifique de Mumbai, le lieu de vie insalubre des bidonvilles accroit l’exposition aux maladies contagieuses et la pauvreté de masse précarise la population par le manque de ressources et d’accès aux soins (Bengtsson, 2004). C’est clairement ce que met en évidence la littérature discutée dans la première partie de ce chapitre, mais les analyses fondées sur nos enquêtes, exploitées dans la deuxième section, offriront des résultats nuancés, documentant la place qu’occupent les événements de santé dans les mémoires des individus, selon des critères socioéconomiques et démographiques.

La transition sanitaire du Sud a débuté dans les villes, centres du progrès et du développement économique du monde en développement, entrainant un recul du risque de décès dans l’enfance (Garenne, 2016; Kuate Defo, 2016). Mais la santé reproductive reste mauvaise en comparaison des valeurs observées dans les pays du Nord, des maladies infectieuses anciennes ne sont pas éradiquées et de plus récentes (VIH notamment) menacent. En parallèle, de nouveaux fardeaux se sont déployés dans les milieux urbains, les maladies chroniques et les accidents qui sont liés aux comportements et aux modes de vie, affectant davantage les adultes (Rossier, Soura, Lankoande, & Roch, 2016). La seconde partie du chapitre interroge la présence de ce que les épidémiologues appellent le multiple burden of disease (Boutayeb, 2006).

Ce chapitre s’achève en proposant de dépasser les analyses chiffrées pour creuser les raisons invoquées pour mentionner des tournants de santé. En effet, les ennuis dans ce domaine possèdent des implications considérables pour l’individu concerné comme pour le reste de sa famille, en termes économiques et émotionnels. Les points de vue des individus concernés, la manière dont ils les expriment, les éléments qu’ils mettent en avant, justifient pleinement la collecte du matériau qualitatif.

7.1  Le fardeau de la santé, de l’enfance à la vieillesse, à travers la stratification socioéconomique

Le niveau de santé d’une population est fréquemment évalué grâce à l’indicateur démographique de l’espérance de vie à la naissance, soit le nombre moyen d’années qu’un nouveau-né peut s’attendre à vivre si les conditions ← 280 | 281 → de vie au moment où il voit le jour se maintiennent. Dans les pays du Nord comme du Sud, cette espérance de vie est passée de 20–40 ans au 18ème siècle, à 60–80 ans au 20ème siècle (Johansson & Kasakoff, 2000; Meslé & Vallin, 2002). En ce début de 21ème siècle, le nombre d’années à vivre reste généralement en-dessous de 65 ans dans les pays en développement (Horiuchi, 2000; Véron, 2008). A l’inverse, les pays les plus développés économiquement atteignent des niveaux de survie inégalés, le Japon et la Suisse culminant avec plus de 83 ans en 2015 (chiffres de l’OMS, publiés en 2016). Cet écart fondamental dans la survie exprime de profondes inégalités de santé.

Ainsi, a contrario de ce que l’opulence alimentaire et les avancées médicales de la seconde modernité pourraient laisser croire, les gradients socioéconomiques de santé se distendent depuis des décennies (Bartley, 2012; Bengtsson & van Poppel, 2011; Burton-Jeangros, 2009; OMS, 2008). Cette augmentation des inégalités entre les pays mais surtout au sein de ceux-ci, résulte de l’amélioration de l’espérance de vie des groupes avantagés et de sa stagnation ou faible progression parmi les plus vulnérables (les plus pauvres, les moins éduqués, les sans emploi, les femmes et les minorités discriminées). Une deuxième explication s’appuie sur le travail des épidémiologues Link et Phelan (Link & Phelan, 1995; Phelan, Link, Diez-Roux, Kawachi, & Levin, 2004; Phelan, Link, & Tehranifar, 2010), soulignant que les groupes avantagés préservent mieux leur santé, quel que soit le contexte épidémiologique. En résumé, au cours du temps les disparités de santé vont en s’aggravant, ce qui a amené les chercheurs à parler d’un «gradient socioéconomique de santé» (Marmot, 2005).

Le gradient socioéconomique de santé est confirmé par les principaux indicateurs (santé auto-évaluée, taux de mortalité, morbidité, etc.) et se retrouve dans la plupart des cultures et des contextes. Il découle de plusieurs facteurs issus des normes sociales, des comportements et des modes de vie, dont les conséquences sur la santé sont majeurs (Marmot, 2005). Ils changent en fonction des couches sociales et s’ajoutent généralement à la liste des pénalités qui affectent les plus pauvres1. Les principes du parcours de vie contribuent eux-aussi à expliquer les différenciations entre les individus en faisant référence à la théorie des (dés)avantages cumulatifs (CAD) (voir section 2.4.3). Cette dernière est ancrée dans le champ théorique très large de la stratification sociale que nous venons d’évoquer ← 281 | 282 → ci-dessus ; elle y a apporté une perspective dynamique. Les recherches ont montré que, tant les impacts des événements de santé que la capabilité de les surmonter varient en fonction des ressources que les individus ont à disposition (Burton-Jeangros, 2009; Cullati, 2013; Sen, 1992).

Comprendre la construction des inégalités de santé nécessite donc de partir d’un constat de stratification sociale de la santé, ce dernier conditionnant les chances ou les handicaps de survie depuis la naissance et qui s’accumulent tout au long de la vie (Bartley, Blane, & Montgomery, 1997).

7.1.1  Des inégalités de santé assignées à la naissance, liées à la classe sociale et au sexe

Tenir compte de l’ensemble du parcours de vie pour expliquer l’aggravation des inégalités de santé est devenu une évidence pour de nombreux chercheurs (Bartley, 2016; Burton-Jeangros, Cullati, Sacker, & Blane, 2015; Ferraro & Kelley-Moore, 2003). En effet, cette approche permet de saisir, sans les opposer, les implications des facteurs biologiques, économiques et sociaux, et ce au cours des diverses parties de l’existence (période intra-utérine jusqu’à l’extrême vieillesse), en tenant compte des effets cumulatifs à travers le temps (Kuh, Ben-Shlomo, Lynch, Hallqvist, & Power, 2003). Le dialogue entre épidémiologie et parcours de vie a également permis de déterminer que les inégalités de santé issues des différences socioéconomiques ou de genre débutent dès les premiers jours d’existence et que leurs répercussions se font sentir durant toute la vie (Balarajan, Ramakrishnan, Özaltin, Shankar, & Subramanian, 2011; Bartley et al., 1997; Kuh et al., 2003; Kulkarni, Kulkarni, & Gaiha, 2017).

La caractéristique du sexe représente l’une des premières sources d’inégalité de santé, dont la responsabilité est d’ordre social bien plus que biologique. Dans les pays occidentaux, les études sur ce thème se sont souvent focalisées sur les difficultés de conciliation entre activités rémunérées et domestiques pour les femmes (Burton-Jeangros, 2009; Moss, 2002), alors que dans les pays d’Asie du sud tels que l’Inde, ce sont les discriminations et la santé de la reproduction qui ont été beaucoup mises en avant (Iyer, Sen, & George, 2007; Osmani & Sen, 2003). Influencées par les rôles sociaux de sexe, les implications sanitaires de ces disparités sont complexes. Généralement, il est constaté que les femmes ← 282 | 283 → vivent plus longtemps que les hommes (Véron, 2008), à de rares exceptions près dont l’Inde a fait partie, mais elles sont en moins bonne santé (Burton-Jeangros, 2009; Tholomier, 2017). Néanmoins, c’est une donne extérieure à l’individu (par exemple l’accès aux établissements de soins et le fait de résider dans un environnement à risque) qui accentue les divergences au cours de l’existence en termes de santé physique, mais aussi mentale, comportementale ou auto-évaluée (Cullati, 2013).

Les trajectoires familiales et professionnelles sont profondément différenciées selon le sexe, notamment en Inde (cf. chapitre 1). Cependant, si elles sont apparues comme ayant un impact considérable sur la santé, c’est de manière similaire pour les deux sexes (Burton-Jeangros, 2009). Le fait de posséder un emploi stable et protégé préserve de la survenue de maladies et d’accidents; alors que des périodes d’insécurité professionnelle et de chômage sont associées à plus de mortalité et de morbidité (Bartley, 1994). La stabilité familiale est aussi un atout pour posséder une qualité de vie élevée (Uhlenberg & Mueller, 2003). A l’inverse, le conflit et l’accumulation des rôles peuvent détériorer cet équilibre, en ajoutant des responsabilités et du stress. Il est donc important de tenir compte de toutes les sphères de la vie pour comprendre les inégalités de santé (Bartley et al., 1997; Cullati, 2013).

Plus que la variable de genre ou les trajectoires professionnelles et familiales, c’est le niveau socioéconomique des individus qui est considéré dans la littérature comme la variable la plus cruciale pour expliquer les écarts de santé (Alwin & Wray, 2005; Bartley, 2016; George, 2005). La montée des maladies dégénératives ou chroniques, qui a transformé le paysage sanitaire de ces dernières décennies (Meslé, 2004), a eu un effet complexe sur ces disparités. Les personnes dont le statut économique et social offrait une certaine protection face aux maladies infectieuses sont aujourd’hui soumises au risque de contracter des maladies chroniques ou de souffrir d’un accident (de la route par exemple) (Rossier et al., 2016).

Toutefois, en particulier dans les pays moins développés économiquement, les riches ne sont pas autant exposés que les pauvres à ces facteurs de mortalité, soulignant que l’idée d’Ulrich Beck (1992) à propos de la diffusion globale des risques aurait atteint ses limites (voir section 2.4.2). Incontestablement, les pauvres ont toujours une espérance de vie plus faible (entre les pays mais aussi au sein de ceux-ci). Aucune réelle démocratisation des risques ne se constate, quand bien même se propage une perception trompeuse que les maladies chroniques frapperaient aujourd’hui ← 283 | 284 → indistinctement, au-delà des barrières bienfaitrices de la richesse. Dans le contexte des pays du Sud, la colonisation suivie par la globalisation, centrales dans la diffusion des inégalités sanitaires, se sont ajoutées à cet état de fait complexe, expliquant en grande partie la situation de santé déplorable dans laquelle de nombreux individus vivent encore.

7.1.2  Du Nord vers le Sud : diffusion de la médecine et des inégalités de santé

Dans les pays les plus développés économiquement, l’augmentation de l’espérance de vie s’est effectuée au cours d’une «transition sanitaire», ou «transition épidémiologique», qui a permis le recul radical de l’âge moyen au décès (Omran, 2005)2. Celui-ci s’est avéré plus rapide pour les femmes que pour les hommes, creusant l’écart de l’espérance de vie entre ces deux populations (Meslé, 2004). Les causes d’une telle évolution sont multifactorielles (économiques, sociales mais aussi politiques et urbanistiques) et bien que de nombreux auteurs de différentes disciplines se soient penchés sur le sujet, un consensus se dégage difficilement (Johansson & Kasakoff, 2000; Meslé & Vallin, 2002). Le débat se situe entre la part de bénéfices provenant de l’amélioration globale du niveau de vie (économique, nutritionnel, éducationnel…) et celle issue du progrès des techniques ← 284 | 285 → médicales et de santé publique (Johansson, 2000; Johansson & Kasakoff, 2000)3.

Les progrès et le savoir médicaux se sont ensuite diffusés dans le reste du monde au cours du 20ème siècle, et la plupart des pays ont à l’heure actuelle entamé leur transition épidémiologique. Néanmoins, l’arrivée de la médecine occidentale (dite «moderne») dans les pays du Sud est loin d’avoir été neutre politiquement. De tous temps, l’accès aux services de santé a été utilisé comme une arme pour asseoir la suprématie d’une classe sur une autre4. En Inde, la médecine occidentale a représenté un outil politique pour les colonisateurs anglais contre le peuple indien, afin de renforcer leur position de domination, détruisant au passage les ← 285 | 286 → connaissances en médecine «traditionnelle» indienne comme l’Ayurvédique ou l’Unani, et les pratiques médicales populaires (Banerji, 1979).

Ce contact de l’Inde avec la médecine moderne a débuté au 17ème siècle par le biais de la British India Company. Le premier hôpital est fondé à Madras (Chennai) en 1679 (Mushtaq, 2009). Dès ses débuts, la médecine occidentale est conservée dans les mains d’une petite élite anglaise, alors même que l’exploitation du peuple colonisé conduit à de nouveaux problèmes sanitaires, menant à un appauvrissement et à une fragilisation de la population – qui, outre se voir refuser l’accès à la médecine, subit simultanément les répercussions de la disparition de son système traditionnel de santé (Banerji, 1979). L’inégalité se remarque également entre les Etats, bien que la santé publique ait été gérée par le gouvernement central jusqu’en 1919 avant d’être déléguée aux provinces (Mushtaq, 2009). Après l’indépendance, une égalité d’accès est prononcée mais elle n’est toujours pas effective ; les anciens écarts restent importants.

Actuellement en Inde, les maladies infectieuses sont les secondes causes de décès, à hauteur d’un taux de mortalité de 253/100’000 personnes en 2012 (WHO, 2015)5. Bien qu’elles aient largement reculé avec l’arrivée des médicaments modernes, elles restent importantes, particulièrement dans les milieux pauvres urbains (Dyson et al., 2004). Outre cette réduction des affections contagieuses anciennes, de nouvelles épidémies ont pointé leur nez, comme le VIH depuis la moitié des années 1980 (qui conserve toutefois une prévalence faible) (Dyson et al., 2004; Véron, 2008).

Pour les pays qui se confrontent à une pauvreté de masse comme l’Inde, la diffusion des bénéfices sanitaires au plus grand nombre reste difficile. Elle est aussi rendue plus compliquée avec la transition sanitaire et la montée des maladies chroniques liées aux risques comportementaux, qui nécessitent des soins sur la durée et une prise en charge plus complexe, que le primary health care ne peut pas offrir (Meslé & Vallin, 2002). L’état ne parvient pas à l’heure actuelle à proposer des soins à toute la population ; en outre, le niveau de vie et l’accès à l’éducation sont insuffisants pour améliorer les techniques de prévention et de protection face aux maladies. Par ailleurs, le pays cumule les aspects négatifs du progrès et de la globalisation (mode de vie sédentaire, malbouffe et fast food, pollution, etc.) avec des difficultés liées à sa situation de pays économiquement en ← 286 | 287 → développement (contrôle économique par l’Occident, urbanisation chaotique et bidonvilles, pauvreté et mauvais accès aux soins, etc.) (Mushtaq, 2009). A ce titre, Mumbai – et en particulier ses quartiers les plus insalubres – se révèle un environnement potentiellement risqué en termes sanitaires; conjointement, la ville est cependant aussi synonyme de progrès médical, de développement scientifique et médicamenteux, malheureusement pas à la portée de tous (Oris & Ramiro Fariñas, 2016).

7.1.3  Mégapole du Sud et bidonvilles : des facteurs défavorables pour la santé

Il existe deux facteurs principaux empêchant la propagation des maladies à travers une population à un moment donné: la protection contre l’exposition et la capacité de récupération (Johansson & Mosk, 1987). La seconde dépend avant tout de l’inscription des individus dans les stratifications socioéconomiques et socioculturelles, ainsi que du progrès et du développement de l’Etat social. De manière similaire, la protection peut être obtenue au travers d’un niveau de vie suffisant, de l’éducation ainsi que de la possibilité de résider dans un environnement isolé et sain (Johansson & Mosk, 1987). En ce sens, l’urbanisation dans les pays du Sud représente une ambiguïté: elle a su amener à la fois le progrès à un grand nombre de personnes, tout en étant constitutive d’un lieu de résidence malsain pour une grand part de la population la plus démunie (Johansson & Mosk, 1987). Cette dualité a également été observée durant la transition épidémiologique dans les pays du Nord, la mortalité ayant évolué de manière non linéaire6. ← 287 | 288 →

Depuis leurs débuts, les villes du Sud ont globalement connu un niveau de mortalité plus faible que dans le reste de leur pays. Néanmoins, de grosses disparités se sont constituées à l’intérieur du tissu urbain, surtout en raison de l’augmentation de l’habitat informel et des bidonvilles (Fink, Günther, & Hill, 2016). Ainsi, si la mortalité juvénile est moindre en ville que dans les campagnes, elle demeure similaire entre taudis urbains et zones rurales (Vlahov et al., 2007). Certains slums possèdent même des conditions de santé pires que les campagnes, à cause de la densité et du manque de services de santé (Rossier et al., 2016). Les maladies sont fortement corrélées au niveau de vie, et le manque de système institutionnel de prise en charge ne réduit pas ces inégalités. Les impacts de l’urbanisation sont ainsi apparus multidirectionnels, soulignant l’existence de paradoxes au cours du développement. Toutefois, un constat demeure: en ville comme à la campagne, les élites se sont toujours trouvées nettement avantagées par rapport aux pauvres en ce qui concerne leur santé (Bengtsson & van Poppel, 2011; Johansson, 2000; Link & Phelan, 1995).

7.1.4  La perception de la santé à travers les lieux et les étapes de la vie adulte

Dans nos enquêtes passées à Bandra et Santa Cruz, les questions de santé sont apparues comme marquant fortement les parcours de vie7. En comparant aux nôtres les réponses issues de questionnaires semblables ← 288 | 289 → passés dans différents pays (avec toute la prudence qu’un tel rapprochement requiert), le pourcentage de changements récents et de tournants ayant trait à la santé se révèle clairement plus considérable dans les mémoires indiennes que dans les autres pays (voir figure 7.1 et tableau 7.1).

img51

Figure 7.1: les changements récents de santé (%), selon les groupes d’âge et le pays de résidence

Source: Cavalli & Lalive d’Epinay, 2008; Gastrón & Lacasa, 2009

L’avancée en âge se traduit par une présence accrue de la santé dans les réponses des individus (cf. figure 7.1). Toutefois, les enquêtes passées à Mumbai soulignent des mentions plus nombreuses et plus précoces de changements récents de santé, déjà importantes chez les jeunes qui n’en font presque pas mention à Genève (3%) et pas du tout à Buenos Aires (Cavalli & Lalive d’Epinay, 2008; Gastrón & Lacasa, 2009).

Il n’est pas surprenant que ce soient les résidents d’une mégapole dans un pays où l’écart des inégalités de santé est abyssal, en particulier ceux habitant dans les slums, qui évoquent davantage la santé. Néanmoins, la simple explication du vécu en milieu insalubre ou de la pauvreté pour éclaircir la prévalence de la santé parmi les réponses ne suffit pas, puisque cette dernière se remarque dans les deux quartiers étudiés. En première instance, cela suggérerait que les niveaux socioéconomiques auraient peu d’impact. Dit autrement, ce serait le fait de vivre dans le milieu urbain chaotique d’un pays en développement (plutôt que son degré de pauvreté) qui impliquerait la forte prévalence des événements liés à la santé. ← 289 | 290 →

Tableau 7.1: les sept principaux domaines de tournants (%), selon le pays

img52

Source: Cavalli, Lalive d’Épinay, et al., 2013

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Mentionner sa santé comme un changement important

Pour saisir le profil des individus mentionnant des changements récents et des tournants de vie engageant la santé, plusieurs modèles de régression logistique ont été estimés sur la propension à «avoir cité au moins un événement de santé», selon les caractéristiques sociodémographiques suivantes : lieu de résidence, sexe, classe d’âge, niveau d’éducation et santé auto-évaluée8. La variable dépendante a été construite de manière binaire : 0 ne pas avoir cité de changement récent de santé et 1 en avoir cité au moins un. Afin de se focaliser sur les personnes ayant cité des événements négatifs de santé, les individus qui ont mentionné une amélioration ont été ôtés dans cette analyse9.

Les rapports de cotes présentés dans le tableau 7.2 vérifient l’absence de divergences significatives entre les deux quartiers. Il semble que le trait spécifique de la santé, lié à la vie en Inde et à Mumbai dans un milieu urbain largement pollué, se confirme. Ressort par ailleurs un effet lié à l’âge en ce qui concerne l’évocation de changements récents de santé. Toutes choses égales par ailleurs, être âgé de 20 à 24 ans diminue très nettement le risque de citer un événement récent de santé, par rapport aux trentenaires et aux cinquantenaires, mais surtout aux sexagénaires et aux octogénaires. Rien d’étonnant à cela, les personnes âgées rencontrant davantage d’ennuis de santé que les plus jeunes.

Une situation complexe apparaît par contre lorsque l’éducation est considérée. Si les individus illettrés ne présentent pas de différence significative avec ceux au capital humain élevé, les personnes ayant une éducation secondaire (et primaire pour les changements récents) ont un risque plus grand que celles avec un niveau tertiaire d’évoquer leur santé. Que les universitaires mentionnent peu leur santé laisse à penser qu’ils sont tout simplement moins affectés que les autres catégories d’individus. Il est en effet reconnu que l’éducation est protectrice à cet égard (Alwin & Wray, 2005; Bartley, 2016; Marmot, 2005), surtout pour les élites (Link & Phelan, 1995; Phelan et al., 2010). Reste que la propension plus élevée de parler de sa santé lorsque l’on a connu quelques années d’école (par ← 291 | 292 → rapport à n’avoir jamais été à l’école) entre au moins partiellement en contradiction avec ce constat.

Tableau 7.2: rapports de cotes issus de modèles de régression logistique sur la variable «avoir mentionné au moins un événement de santé»

Changements récentsTournants
Lieu de résidence (référence = Santa Cruz East)
Bandra East1.2701.250
Sexe (référence = hommes)
Femmes1.1600.709*
Classe d’âge (référence = 20–24 ans)
35–39 ans2.257**0.886
50–54 ans2.113*1.054
65–69 ans5.653***1.562°
80–84 ans6.262***0.847
Education (référence = Supérieure)
Sans1.0821.430
Primaire1.732*1.439
Secondaire2.248***2.322***
Santé auto-évaluée (référence = Très bonne)
Bonne1.4591.686*
Moyenne1.4741.622°
Mauvaise3.959**2.995**

Seuils de significativité : ° ≤ 0.1; * ≤ 0.05; ** ≤ 0.01; *** ≤ 0.001.

Cette situation est difficile à interpréter. Le concept d’illusion objective, utilisé originellement par Karl Marx (2009 [1867]) et repris par Amartya Sen (Sen, 1993, 2009), peut apporter quelques éclaircissements. Ce concept mobilise à la fois l’idée d’une croyance objective du point de vue de l’individu et le diagnostic que cette croyance est, en fait, erronée (Sen, 2009). Ainsi, dans le cadre d’une comparaison interétatique d’auto-évaluations de la santé en Inde, Sen (1993, 2009) a remarqué que des répondants résidant au Kerala (un Etat relativement bien développé en matière de santé publique, avec en moyenne de bons niveaux d’éducation et une espérance de vie élevée) mentionnaient des taux de morbidité auto-évalués bien plus hauts que les habitants de l’Uttar Pradesh ou du Bihar (des ← 292 | 293 → Etats où la pauvreté est élevée, l’accès aux soins difficile et l’illettrisme important). Il explique ce paradoxe par le fait que les Kéralais ont une conscience accrue des maladies les affectant, précisément parce que leur niveau d’éducation est plus élevé et que les moyens mis en œuvre par l’état pour les prévenir sont plus nombreux. Inversement, les individus vivant en Uttar Pradesh ou au Bihar, ont une compréhension plus floue des maux qui les affectent, car moins habitués à en parler et à les prévenir.

Dans une analyse plus récente, portant sur la santé perçue parmi les personnes âgées en Inde, un résultat similaire s’est dégagé: les femmes, pourtant en moins bonne condition, se déclarent en meilleurs santé que les hommes (Husain & Ghosh, 2017). Ainsi, les variations contre intuitives dans les réponses collectées par nos enquêtes pourraient s’expliquer par une perception accrue des problèmes médicaux parmi les individus ayant accédé à l’école, même si, de fait, les illettrés sont, selon toute vraisemblance, plus à risque de rencontrer des ennuis de santé. Néanmoins, cette explication d’une illusion objective est soumise à controverses.

Le sexe apparaît significativement décisif dans le fait de mentionner un tournant de santé. Les femmes ont un risque inférieur d’évoquer un tournant de santé (une fois contrôlé l’impact du lieu de résidence, de l’âge, du niveau d’éducation et de la santé auto-évaluée). Ce résultat est cohérent avec ceux des études mentionnées plus haut, suggérant que les femmes déclarent moins de problèmes de santé alors même que, selon toute vraisemblance, elles ont objectivement été plus affectées. Cela peut s’expliquer par le mécanisme d’illusion objective, mais aussi par une spécificité de notre dispositif d’enquête : la concurrence avec d’autres domaines de la vie, familiaux notamment, que les femmes ont pu prioriser lorsqu’elles ont été invitées à mentionner les tournants les plus significatifs de leur existence.

Finalement, la variable de la santé auto-évaluée souligne que les personnes émettant une réserve faible ou importante quant à leur niveau de santé, montrent toutes un risque plus grand de mentionner un événement de santé négatif que les très bien portants. Corroborant ce que nous avons vu dans la section 4.1.1, ce résultat confirme qu’être en mauvaise santé amène le risque de considérer sa trajectoire de santé plus sombrement (l’essentiel des réponses du domaine santé étant des maladies ou des accidents), ce tout au long de son parcours. Ces problèmes ont eu un impact sur l’existence et de ce fait restent dans une mémoire autoalimentée par l’état présent. ← 293 | 294 →

Voyons à présent si le fait que l’enquête effectuée à Bandra l’a été dans les bidonvilles a pu avoir une influence sur ces réponses. En effet, le choix méthodologique de recourir à des assistantes sociales de l’ONG CSSC (cf. chapitre 3) aurait pu avoir une influence sur les réponses des individus.

7.1.5  Un effet WIN?

Ce que les réponses apportées aux volets I et II ont démontré est une prévalence certaine de la santé dans les changements de la vie et dans les tournants des Indiennes et des Indiens interrogés à Mumbai. Dans le cas de l’enquête passée en 2012 dans les bidonvilles, ce constat peut avoir été biaisé par la méthodologie même de l’étude. En effet, les enquêtrices étaient des assistantes sociales du projet WIN, qui se penche sur les premiers soins et en particulier la santé de la reproduction dans les bidonvilles de Bandra (voir chapitre 3). Un certain nombre de répondants faisaient également partie du projet WIN en tant que patients, ayant l’habitude de rencontrer mensuellement ces assistantes sociales et de discuter avec elles de problèmes médicaux, ce qui peut avoir eu un impact sur les réponses données par ces répondants.

Toutefois, les critères d’échantillon ont imposé d’interroger également des personnes qui n’étaient pas des patients dans le projet WIN dans le terrain à Bandra. Au final, 59% de l’échantillon de Bandra faisait partie du projet, à peu près égalitairement entre les classes d’âge10. Il est difficile de supposer a priori que le fait d’être patient dans le projet WIN soit un marqueur de fragilité, ou au contraire le signal d’un meilleur accès aux soins. Néanmoins, puisqu’une proportion également importante de l’échantillon de Santa Cruz mentionne des changements récents dans le domaine de la santé, le biais ne semble pas exister ou être minime. Ceci se confirme du fait que, parmi les habitants de Bandra interrogés dans notre enquête et patients du projet WIN, 32% évoquent des événements de santé, ce qui est à peine plus que les répondants des bidonvilles ne faisant pas partie du réseau WIN (27%). ← 294 | 295 →

Le tableau 7.3 présente à nouveau les modèles de régression logistique sur la variable dépendante «avoir cité au moins un événement récent/un tournant de santé», toujours en fonction des caractéristiques sociodémographiques et cette fois se basant sur l’entièreté des mentions de santé (y compris l’«amélioration de la santé»). Toutefois, la variable indépendante concernant le lieu de résidence a été remplacée par le fait d’appartenir, ou non, au projet WIN. Ainsi, la population étudiée ne comprend que les résidents des bidonvilles. Par ailleurs, nous avons choisi de ne retenir que des individus ayant fait mention au moins une fois d’un événement de santé qui les concernait (les problèmes de santé survenus à un membre de la famille ne sont donc pas pris en compte). En effet, percevoir un possible «effet WIN» ne peut être faisable qu’en considérant la santé du répondant directement.

Tableau 7.3: rapports de cotes issus de modèles de régression logistique sur la variable «avoir mentionné au moins un événement de santé (à soi)», à Bandra

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Seuils de significativité : ° ≤ 0.1; * ≤ 0.05; ** ≤ 0.01; *** ≤ 0.001.

← 295 | 296 →

Le risque de biais constitué par l’engagement à Bandra d’assistantes sociales ayant l’habitude de poser des questions médicales aux individus se révèle bien être infondé (voir tableau 7.3). Il n’y a pas de différence significative entre les deux modèles, une fois l’impact des autres variables indépendantes contrôlé, ce tant pour les changements récents que pour les tournants11.

***

Au sortir de ces analyses concernant les individus susceptibles de mentionner des événements de santé, une certaine distance se ressent par rapport aux inégalités sociales de santé attendues. Ainsi, le sexe n’apparaît pas comme une variable significative du fait d’évoquer un souvenir sanitaire récent, mais il ressort à l’échelle de l’ensemble de la trajectoire de vie (soit sur les tournants) et de manière paradoxale (les hommes ayant une propension de mentions supérieure aux femmes). Le lieu de résidence n’a pas non plus d’incidence, et le niveau d’éducation souligne plutôt à nouveau un paradoxe, lié au fait d’être habitué à parler de sa santé ou pas, à en être conscient ou non. Seules les inégalités de santé par rapport à la position dans son parcours de vie apparaissent claires, en particulier pour les changements récents. Les adultes les plus âgés ont, comme attendu, une plus grande probabilité d’évoquer un événement de santé que les jeunes, que ce soit pour les changements récents ou les tournants.

Pourtant, la réalité objective des inégalités de santé en Inde ne saurait être remise en question. Serait-ce que la subjectivité et la méthodologie de notre enquête ont effacé ces divergences ? La partie qui suit a pour but de creuser cette question en usant d’une typologie nouvelle, dans l’objectif de mettre à jour la possible existence d’autres formes d’inégalités, jusque-là effacées par l’utilisation «en bloc» des réponses de santé. ← 296 | 297 →

7.2  Le phénomène du multiple burden of disease

Les pauvres ont une santé moins bonne que les riches en général, surtout dans les zones urbaines insalubres des mégapoles des pays du Sud (Bartley, 2016; Marmot, 2005). Par ailleurs, le développement économique est associé à une amélioration de l’espérance de vie, une diminution des décès liés aux maladies infectieuses, et un rythme de vie sédentaire conduisant à des comportements à risques et aux maladies chroniques (Singh et al., 2007). Ainsi, les changements démographiques et socioéconomiques que le continent indien a connus ces dernières décennies ont fortement accéléré sa transition sanitaire.

7.2.1  Le contexte de vie comme facteur de différenciation sociale dans les pathologies

L’urbanisation modifie durablement les comportements sociaux et physiques des humains, et sa rapidité dans les pays moins développés économiquement représente l’un des principaux enjeux pour la santé publique (Kroll, Bharucha, & Kraas, 2014). Dans ce contexte marqué par les disparités socioéconomiques et les stratifications sociales, les interventions dans le domaine de la santé mènent généralement à une croissance des inégalités. Les bidonvilles en sont les meilleures illustrations, tout spécialement à Mumbai où ils côtoient sans complexe les plus modernes des buildings.

Les quartiers informels concentrent des situations sanitaires calamiteuses, en particulier néfastes pour les enfants, et une population qui subit déjà des désavantages de santé liés à une situation économique défavorable (Kroll et al., 2014; Vlahov et al., 2007). L’UN-Habitat (2006) a d’ailleurs démontré que plus une cité abrite de bidonvilles, plus grande est la prévalence d’infections diarrhéiques parmi la population urbaine. Ainsi, les enfants vivant dans les taudis subissent des taux de diarrhées plus élevés que les enfants pauvres ruraux, car plus exposés aux mauvaises eaux et à la nourriture contaminée (Mundu & Bhagat, 2008).

De surcroît, les disparités ne se contentent pas d’apparaître entre les quartiers décatis et ceux bâtis en dur. Dans la ville de Mumbai, les niveaux de santé diffèrent considérablement entre les bidonvilles. Les slums de ← 297 | 298 → la ville se divisent en effet entre ceux qui sont notifiés et ceux qui ne le sont pas (voir chapitre 1)12. La gestion de l’eau et des sanitaires par la municipalité est soumise au fait d’être un bidonville notifié, soit de se trouver sur une parcelle non gouvernementale (appartenant à l’Etat ou à la municipalité), et de s’être établi là avant la deadline du 1er janvier 1995 (la fameuse 1995 cut-off rule)13. Autrement dit, être un slum non notifié pose des barrières à l’accès aux services basiques comme l’eau et les sanitaires, mais aussi aux centres de premiers soins, influençant directement le niveau de santé des populations concernées (Subbaraman et al., 2012; Vlahov et al., 2007).

Les slums (notifiés et surtout non notifiés) sont très souvent localisés dans des espaces malsains, comme le bord de mer, sur des terrains bas susceptibles d’être inondés ou des mangroves, sur des montagnes de détritus, sur des cimetières, sous des lignes à haute tension, en bordure de voie ferrée (Murthy, 2012). Ces lieux présentent des risques élevés d’accidents, de contraction de problèmes respiratoires (issus de la pollution, notamment à proximité des grands axes routiers) et de propagation de maladies (dans des zones humides et marécageuses) (Vlahov et al., 2007). Ces terrains sont également vulnérables face aux désastres naturels, mettant en danger les individus qui y résident (Vlahov et al., 2007).

L’absence d’accès à l’eau potable, d’égouts, de ramassage des ordures et des latrines partagées par des dizaines de personnes favorisent les maladies d’origine hydrique et les voies de contagion des maladies infectieuses (diarrhées, choléra, etc.) (Murthy, 2012; Vlahov et al., 2007). Dans la pratique, le manque de sanitaires condamne les résidents des slums à utiliser des toilettes publiques non hygiéniques (c’est le cas de 63% des habitants des slums de Mumbai, pour un partage par sanitaire évalué entre 80 et 270 personnes), ce qui accroit fortement les risques de contagion (Murthy, 2012). Sans écoulement des eaux usées, ces toilettes fonctionnent par un système de fosses septiques, dont le manque d’entretien et de vidange provoque régulièrement des débordements. Par ailleurs, ce sont ← 298 | 299 → des toilettes qui ne possèdent pas d’électricité, ne sont donc pas éclairées la nuit, ce qui résulte en de longues files d’attente au matin ou encourage à se soulager dehors (5% des habitants des slums effectuent leurs besoins à ciel ouvert) (Murthy, 2012).

Les femmes et les enfants sont les plus victimes physiquement, mentalement et émotionnellement de ces conditions de vie déplorables (Mundu & Bhagat, 2008). Les femmes, qui doivent souvent attendre la fin de leurs tâches domestiques pour aller aux toilettes, préfèrent parfois l’extérieur au vu de l’état calamiteux des sanitaires publics. Ce qui les contraint à patienter jusqu’à la nuit, en évitant de boire et de manger trop, et les expose à des risques d’agression (Murthy, 2012).

La pollution est également un facteur cardinal du niveau de santé de la population dans les villes du Sud. Les déchets abandonnés, l’eau sale déversée sans traitement dans l’océan ou les réseaux fluviaux proches des bidonvilles sont de graves sources de danger pour les individus et pour l’environnement (Murthy, 2012). De plus, la pollution de l’air, que ce soit à l’extérieur par les émissions de gaz ou à l’intérieur par l’utilisation de combustibles solides (biomasse et charbon) pour la cuisine et le chauffage, dans des endroits fermés et mal ventilés, participe hautement à développer des maladies comme l’asthme ou les problèmes cardiovasculaires (Smith, 2000).

Caractéristique des slums, la densité est souvent accusée de la propagation des maladies, dans une surprenante similarité avec la théorie des miasmes dans les villes européennes à l’époque de la révolution industrielle, par ailleurs tout aussi trompeuse qu’en ce temps-là (Corbin, 1982)14. La réalité est plus nuancée. Certes, la densité humaine entraîne un risque plus élevé de transmission des maladies et accroît les problèmes de ← 299 | 300 → pollution. Néanmoins, un nombre élevé de gens sur un périmètre réduit facilite aussi l’accès aux centres de soins, particulièrement ardu dans les vastes campagnes indiennes, tout en offrant l’opportunité aux individus d’augmenter leur capital social, grâce à la vie en communauté et au soutien des proches (Vlahov et al., 2007).

Beaucoup reste à faire pour que l’espérance de vie s’égalise entre les habitants de la mégapole. Le niveau de progrès médical que certains hôpitaux privés de Mumbai atteignent n’est accessible que pour une petite élite. Nonobstant, ce sont avant tout des déterminants sociaux qui font les inégalités de santé, comme les conditions d’habitation, l’éducation, la qualité et l’accès aux infrastructures de soins. La santé des habitants de la mégapole est ainsi illustrative des inégalités économiques et sociales qui divisent les quartiers de la ville.

7.2.2  En quelques chiffres, la santé des habitants de Mumbai à l’aube du 21ème siècle

En 2007 à Mumbai, l’espérance de vie à la naissance était de 57 ans (53 ans pour les hommes et 58 ans pour les femmes). Ce chiffre, inférieur à l’espérance de vie globale indienne (64 ans) et à celle du Maharastra (69 ans) (Mumbai Human Development Report, 2009), souligne une plus grande mortalité en ville, à l’image de la situation européenne du 19ème siècle. Les premières causes de décès dans la mégapole sont les attaques cardiaques et plus largement les déficiences cardiovasculaires, négligées dans l’agenda du développement indien (Ramaraj & Alpert, 2008), suivies par la tuberculose et le cancer, les problèmes rénaux, le diabète et le VIH. Ensuite viennent les autres maladies infectieuses (le choléra, les hépatites, la malaria, la fièvre dengue, les diarrhées), transmises par la mauvaise qualité de l’eau, le manque d’hygiène et les inondations dues aux moussons (Murthy, 2012).

La tuberculose est une maladie particulièrement présente en Inde car typiquement liée à la pauvreté et à la vie en milieu urbain insalubre et pollué, qui accroit également le risque de contracter des affections respiratoires, des méningites, de l’asthme (Radkar, Kanitkar, & Talwalkar, 2010). Depuis la fin du 20ème siècle, la maladie a réémergé comme problème majeur de santé, souvent liée au diabète et à la propagation du VIH (Dye, Trunz, Lönnroth, Roglic, & Williams, 2011; IIPS, 2007). ← 300 | 301 →

Par ailleurs, les habitants de Mumbai sont fortement sujets aux désordres de la tyroïde et au diabète (IIPS, 2007). Ce dernier affecte à l’heure actuelle davantage les habitants de classe moyenne ou riche, à cause du style de vie sédentaire impliquant peu d’activité physique et du surpoids, voire de l’obésité (Srinath Reddy, Shah, Varghese, & Ramadoss, 2005). Ainsi, si un niveau de vie plus élevé protège généralement des maladies, dans les pays économiquement en développement l’acquisition du mode de vie occidental (contenant des pratiques à risque) par les plus riches leur vaut également d’être plus vulnérables face à certaines maladies, comme le VIH, les ennuis cardiovasculaires et les accidents (Rossier et al., 2016).

Ces derniers ont en effet cru depuis les années 1990, la mortalité résultante variant entre les groupes d’âge (8% avant 14 ans, 62% entre 15 et 44 ans, 20% entre 45 et 59 ans) (Upadhyay, 2012). Le ratio est de trois pour un entre homme et femme (73% des décès dû aux accidents arrivent aux hommes) (Upadhyay, 2012). Néanmoins, une étude à Ouagadougou au Burkina Faso a démontré que les femmes subissent plus d’accidents, possiblement car elles sont exposées à la fois aux accidents domestiques et aux accidents extérieurs au foyer (Rossier et al., 2016). Cette étude souligne aussi la survenue plus nombreuse d’accidents dans les quartiers informels, peut-être à cause du manque d’infrastructure du quartier (les routes ne sont pas finies, ont des trous, etc.). Mais les plus éduqués rencontrent aussi plus d’accidents, probablement car ils bougent davantage autour de la ville et sont donc plus exposés aux risques de la route (Rossier et al., 2016), ce qui va dans le sens d’une pénalité affectant davantage les plus favorisés.

A l’autre bout du spectre social, un déterminant crucial de l’état de santé et de la résistance face aux maladies infectieuses, la malnutrition dépend largement du fait de vivre en milieu urbain ou pas. A Mumbai, elle court littéralement les rues, puisque 33% des enfants de moins de 5 ans étaient en sous poids et 10% en sous poids sévère (malnutrition aiguë ou chronique) en 2006 (IIPS, 2007). Néanmoins, la situation en ville est meilleure que dans le reste de l’Etat mais reste inférieure à d’autres centres urbains mieux organisés pour combattre la faim. Au sein même de Mumbai, des divergences apparaissent entre les quartiers, les zones de taudis étant les plus affectées (IIPS, 2007). ← 301 | 302 →

7.2.3  La montée des maladies chroniques

Bien que moins répandues qu’au Nord, les maladies non transmissibles sont en augmentation dans les pays du Sud (40% des décès leur sont attribuables, contre 75% dans le reste du monde) (Shetty, 2002). En Inde, elles contribuent à 53% des décès et à 44% des DALYs15 perdus (Ramaraj & Alpert, 2008; Srinath Reddy et al., 2005; Upadhyay, 2012). Comme cela a déjà été précisé, la pauvreté urbaine induit des risques sanitaires avant tout parce que l’accès à la santé est très inégal et la prévention contre les maladies chroniques – mal (re)connues en comparaison des maladies infectieuses – n’est pas une priorité gouvernementale (Mallath et al., 2014). Les écarts sanitaires au sein de la population, poussés par les inégalités socioéconomiques, soulignent également une diffusion des maladies chroniques parmi les individus qui subissaient auparavant seulement l’impact des infections. Les maladies non transmissibles, comme les maladies cardio-vasculaires par exemple, ne sont plus réservées aux riches (Ramaraj et Alpert, 2008). Les cancers sont aussi en augmentation parmi la population démunie, frappant à des âges précoces, principalement à cause de la mauvaise capacité de détection et de l’incapacité de traitement.

L’augmentation rapide des maladies non transmissibles est due aux inégalités et à la pauvreté ainsi qu’aux changements de mode de vie (sédentarisation, pollution, télévision,…) allant avec la mondialisation et l’urbanisation (Shetty, 2002; Shukla, 2007). Les principaux comportements à risque favorisant les maladies chroniques sont d’ordre alimentaires (déficits et excès, malnutrition), associés au manque d’activité physique et à la consommation de tabac et d’alcool (Nugent, 2008; Upadhyay, 2012). Posséder un faible statut socioéconomique est généralement un facteur aggravant, mais pas systématiquement (Ramaraj & Alpert, 2008).

Alors que les pauvres des pays développés sont globalement plus vulnérables face aux maladies chroniques, en Inde la prévalence de ces maladies varie entre les groupes socioéconomiques en fonction des facteurs de risques comportementaux (Nugent, 2008). Le tabagisme (passif et actif) et la surconsommation d’alcool sont des pratiques en augmentation, caractéristiques des couches défavorisées de la population (pauvres, sans emploi, peu éduqués, basses castes) qui ont un lien direct avec la montée des maladies chroniques (Sorensen, Gupta, & Pednekar, 2005). A Mumbai, ← 302 | 303 → la prévalence du tabagisme parmi les individus âgés de 15 à 49 ans est de 57% chez les hommes et 11% chez les femmes (IIPS, 2007; Upadhyay, 2012). Par ailleurs, la consommation d’alcool est en hausse depuis les années 1970, en particulier dans les slums et son impact prévaut, à travers la prise de risque, dans le développement de maladies telles que le VIH (Sharma, Tripathi, & Pelto, 2010).

Inversement, le manque d’activité physique et le diabète de type 2 frappent davantage les riches (Upadhyay, 2012), bien que le dernier soit en train de se répandre dans les bidonvilles, essentiellement à cause du manque d’accès aux soins et de conscience des risques (Srinath Reddy et al., 2005). Cela étant, c’est avant tout parmi les individus aisés que de plus en plus de personnes sont en surpoids ou obèses (Nugent, 2008; Shetty, 2002; Singh et al., 2007). Ce problème est issu de changement dans la quantité et la qualité de la nourriture ingérée (s’orientant vers la viande, les sucres et les graisses, alors que les céréales se réduisent), mais aussi de phénomènes collatéraux comme la réduction du travail physique (et donc la réduction de l’énergie dépensée), une augmentation des loisirs sédentaires et des déplacements motorisés16. De son côté, la malnutrition ← 303 | 304 → frappe chez les pauvres, ce qui a des répercussions majeures pour les maladies chroniques. En effet, connaître la sous-nutrition durant l’enfance accroit les risques de surpoids et de maladies comme le diabète durant l’âge adulte (Kulkarni et al., 2017).

La pauvreté n’est pas que source de maux ; elle en est aussi une des conséquences les plus évidentes parmi ceux qui sont déjà fragilisés socioéconomiquement. A cet égard, l’âge auquel les maladies chroniques surviennent est crucial. Bien plus précoces dans les pays en développement, elles s’observent souvent au cours des années d’activité économique (entre 35 et 64 ans), alors que les personnes ont une famille à charge (Nugent, 2008; Quigley, 2006; Upadhyay, 2012). Les implications collatérales sont énormes pour les proches, tant dans le cas d’un décès que d’une maladie longue qui empêche l’individu de travailler. Ces impacts sont accentués par les défaillances du système de santé publique. Le coût des médicaments et des traitements dissuade les pauvres de se faire soigner ou ne leur permet pas de le faire correctement (augmentant le nombre de rechutes et la mise en danger par des consultations auprès de médecins/pharmaciens non qualifiés), provoquant un appauvrissement sur le long terme (Ramaraj & Alpert, 2008).

7.2.4  Le cumul des risques ou multiple burden of disease

Dans les pays les plus développés économiquement, la transition sanitaire a modifié la situation épidémiologique jusqu’à ce qu’un seul fardeau persiste, celui des maladies dégénératives ou chroniques, affectant surtout les individus âgés (Omran, 2005; Rossier et al., 2016). Or, du fait de l’accélération des changements sanitaires en Inde comme dans beaucoup de pays du Sud, l’arrivée des maladies chroniques, telle que nous l’avons analysée dans la section précédente, est survenue alors que les maladies infectieuses – ayant particulièrement d’impact durant les premières années de vie – n’avaient pas disparu. C’est ce phénomène que les chercheurs ont appelé le multiple burden of disease (Boutayeb, 2006)17. Ce «fardeau ← 304 | 305 → multiple des maladies», représente pour une population vulnérable le risque élevé de contagion au début de l’existence, additionné de la menace de contracter une maladie non transmissible durant la vie adulte (comme le cancer, le diabète et autres maladies chroniques) ou de décéder d’une mort accidentelle violente (Shukla, 2007). Il est souvent issu du fait de résider dans un environnement urbain malsain, insalubre et pollué, ainsi que de facteurs économiques, sociaux, comportementaux et démographiques, comme l’élévation de l’espérance de vie (Quigley, 2006).

La diffusion du multiple burden of disease n’est pas homogène dans la population indienne. Ainsi, si une partie de la société indienne suit le schéma classique de la transition sanitaire (les individus riches et de classe moyenne aisée), deux autres groupes se distinguent. Dans les villes, les pauvres résidant dans les slums et travaillant dans le secteur précaire informel, ayant généralement effectué une ou plusieurs migrations depuis le monde rural, sont les premières victimes des «nouvelles» maladies (chroniques, mais aussi le VIH) et souffrent particulièrement de la polarisation épidémiologique. A l’inverse, dans les campagnes, les plus pauvres n’ont pas encore débuté la transition et souffrent encore majoritairement de mortalité infantile et de maladies infectieuses (Shukla, 2007).

Les divergences épidémiologiques entre les classes sociales sont aussi susceptibles de varier en fonction du sexe et de la position dans le parcours de vie. A Ouagadougou, il a été constaté que les enfants qui vivent dans des bidonvilles meurent avant tout d’infections alors que les principales causes de décès des 15–59 ans sont le sida, les maladies cardiovasculaires et les accidents (Rossier et al., 2016). A Mumbai, l’obésité est particulièrement importante pour les individus entre 35 et 44 ans, en particulier les femmes plus aisées (Kulkarni et al., 2017). Dans les pays occidentaux, la relation est inverse: ce sont les femmes pauvres qui montrent le plus de prévalence pour l’obésité (Kulkarni et al., 2017). Pour une part, la question de la culture entre en jeu, l’obésité étant parfois synonyme d’opulence dans des pays délaissés par le développement. Ainsi, l’Inde cumule à l’heure actuelle un haut taux de malnutrition (risque de maladie et de mortalité élevée) et des signes d’une montée de l’obésité (accroissant les risques de diabètes et de problèmes cardiaques). Cette coexistence est symptomatique du multiple burden of disease (Kulkarni et al., 2017). ← 305 | 306 →

Prises globalement, les réponses concernant la santé que les répondants ont évoquées ne laissaient pas transparaître d’importantes inégalités en termes économiques ou de genre. Au regard du multiple burden of disease, est-il possible d’en détecter de nouvelles ?

7.2.5  Les événements de santé rapportés par les habitants de Mumbai, selon le multiple burden of disease

Afin d’explorer les réponses classées sous l’étiquette générique de «santé», nous avons opté pour une classification plus fine, basée sur le contenu des événements et reprenant les différents problèmes de santé. Ainsi, quatre sous-groupes ont été constitués : les «maladies contagieuses» (telles que la malaria, la fièvre typhoïde, la tuberculose, etc.), les «maladies non-transmissibles» (comme le diabète, les problèmes cardiaques ou rénaux, les hémorroïdes, etc.), les «accidents» et finalement une catégorie «autre» (qui regroupe essentiellement les maladies mentales, l’alcoolisme et les problèmes oculaires)18. Précisons que seules les réponses concernant l’individu ont été conservées, dans le but de cerner l’impact sur le parcours de vie du répondant19. Cette subdivision des réponses de santé réduit malheureusement considérablement le nombre de changements évoqués dans chaque catégorie : des analyses statistiques poussées ne sont donc pas envisageables et les résultats sont présentés sous forme d’effectifs.

Les figures 7.2 à 7.5 révèlent la prégnance des mentions de maladies non transmissibles parmi les changements récents et les tournants de santé, quel que soit le lieu de résidence. La répartition par classe d’âge du nombre de changements de santé évoqués par les individus de Bandra (cf. figure 7.2) montre avec netteté l’impact de la transition sanitaire à Mumbai, où le fardeau des maladies chroniques pèse dès l’âge de 35–39 ans. En outre, la présence encore marquée des maladies infectieuses parmi les réponses des plus jeunes souligne le poids du multiple burden of disease. A Santa Cruz, les répondants ont mentionné des changements récents de type maladies chroniques dans toutes les classes d’âge, même – bien que de manière réduite – parmi les plus jeunes (voir figure 7.3). Autre ← 306 | 307 → différence conséquente avec Bandra, les maladies infectieuses sont quasiment absentes des réponses.

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Figure 7.2: les changements récents de santé (n) concernant l’interviewé, selon le type de maladie et le groupe d’âge à Bandra

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Figure 7.3: les changements récents de santé (n) concernant l’interviewé, selon le type de maladie et le groupe d’âge à Santa Cruz

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Figure 7.4: les tournants de santé (n) concernant l’interviewé, selon le type de maladie et le groupe d’âge à Bandra

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Figure 7.5: les tournants de santé (n) concernant l’interviewé, selon le type de maladie et le groupe d’âge à Santa Cruz

A propos des tournants de santé évoqués à Bandra, la répartition selon les types de maladies souligne à nouveau un multiple burden of disease plus prononcé qu’à Santa Cruz (voir figures 7.4 et 7.5). Les jeunes évoquent ainsi plus de maladies infectieuses que les autres groupes d’âges, qui eux se concentrent sur les accidents et les maladies chroniques. De leur côté, les personnes âgées ne mentionnent pas de maladie infectieuse comme tournant, alors que de nombreux problèmes chroniques de santé (demandant davantage de soins et dont l’impact sur la vie est davantage prolongé) sont cités. Il est aussi possible qu’un effet de sélection soit à l’œuvre : les octogénaires ayant rencontré des maladies infectieuses graves n’ont malheureusement pas survécu ou n’étaient pas aptes à répondre à notre questionnaire.

A Santa Cruz, les citations d’accidents – surtout chez les jeunes – et de maladies chroniques (par les 50–54, 65–69 et 80–84 ans) sont les plus présentes parmi les tournants de santé mentionnés. Il est vrai qu’un accident est, plus que nombre de maladies guérissables, susceptible de «casser» un être humain et son parcours, de le mettre significativement en danger et de laisser une marque traumatique en sa mémoire.

Les figures 7.6 à 7.9 exposent les changements récents et les tournants de santé relatifs à l’interviewé, selon le sexe et l’enquête. Concernant les maladies, les divergences sont minimes ; néanmoins, une présence un peu plus marquée des maladies chroniques se constate dans les changements récents évoqués par les femmes des bidonvilles. Par contre, les accidents sont indéniablement plus cités par les répondants de Santa Cruz, par les plus jeunes groupes d’âge et par les hommes dans les deux terrains d’enquête20. ← 308 | 309 →

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Figure 7.6: les changements récents de santé (n) concernant l’interviewé, selon le type de maladie et le sexe à Bandra

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Figure 7.7: les changements récents de santé (n) concernant l’interviewé, selon le type de maladie et le sexe à Santa Cruz

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Figure 7.8: les tournants de santé (n) concernant l’interviewé, selon le type de maladie et le sexe à Bandra

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Figure 7.9: les tournants de santé (n) concernant l’interviewé, selon le type de maladie et le sexe à Santa Cruz

***

La division selon leur nature des ennuis de santé ayant frappé le répondant (et qu’il a jugé digne de mention) révèle plusieurs constats qui soutiennent l’existence d’un désavantage envers les plus pauvres. En premier lieu, les changements récents montrent l’impact du multiple burden of disease en termes de temporalité et de niveau de vie : les maladies infectieuses sont peu présentes à Santa Cruz, alors qu’à Bandra elles sont évoquées par les plus jeunes. Inversement, les maladies chroniques sont fortement citées dès la trentaine par les répondants tant de Bandra que de Santa Cruz, quoique dans ce dernier cas les 35–39 ans les citent dans une moindre mesure. Ainsi, les maladies infectieuses existent encore pour les plus pauvres alors qu’elles ont disparu pour les classes moyennes inférieures ; de plus, les habitants des slums y ajoutent un risque plus précoce de connaître une maladie chronique.

L’inscription historique – générationnelle – de la transition épidémiologique, d’un multiple burden of disease qui survient au niveau agrégé plutôt qu’au niveau individuel (surtout dans les bidonvilles), se constate également dans les tournants de santé, sachant que personne, quasiment, ne cumule de mentions de maladies transmissibles avec des problèmes chroniques ou des accidents21. Par contre, le schéma de l’addition des maladies infectieuses et chroniques est à nouveau perceptible dans l’échantillon de Bandra à travers les groupes d’âge, moins parmi les répondants vivant à Santa Cruz. ← 310 | 311 →

Par ailleurs, les évocations d’accidents sont plus nombreuses à Santa Cruz, en particulier chez les deux plus jeunes groupes d’âge et les hommes. Les individus résidant dans le quartier de classe moyenne apparaissent protégés des maladies infectieuses mais avec un parcours de vie davantage entravé par la survenue d’une maladie chronique ou d’un accident. Une analyse des raisons données par les individus pour rapporter ces tournants de santé permet de compléter et nuancer ces résultats.

7.3  Les raisons pour mentionner un tournant de santé : vulnérabilité économique, émotions et description factuelle

Les analyses des événements de santé ont montré que la vulnérabilité liée aux questions sanitaires n’apparaît pas forcément au premier regard, entre autres parce que leur nature peut être variée (nous l’avons vu concernant les types de maladies). Ainsi, cette dernière partie a pour objectif de détailler les raisons ayant poussé à évoquer des tournants de santé, afin de saisir les implications de ces derniers dans la vie des individus et de leurs proches.

7.3.1  Trois catégories de raisons au fait de mentionner la santé

Les motivations à citer des tournants de santé ont été codées selon leur appartenance à trois catégories : (1) le stress économique et lié aux responsabilités familiales (n=86); (2) le ressenti en termes subjectifs et émotionnels (n=143); (3) les réponses descriptives et factuelles des changements, des symptômes ou des traitements du problème évoqué (n=47).

Economie et famille

La première catégorie de raisons fait directement ou indirectement référence aux conséquences économiques que crée l’événement de santé ou aux responsabilités familiales qui ne peuvent être remplies. Certaines (n=28) évoquent explicitement l’empêchement de travailler ou le fait de devoir arrêter l’école (à cause de l’ennui de santé ou pour compléter les rentrées d’argent du ménage, amputées par la maladie ou l’accident d’un proche) : ← 311 | 312 →

“My husband was the only earner then”

(femme de 40 ans, Santa Cruz)

“Because I am unable to do job”

(homme de 66 ans, Bandra)

«My studies were interrupted»

(homme de 21 ans, Santa Cruz)

D’autres (n=44) soulignent l’impossibilité d’assumer ses responsabilités familiales ou au contraire les implications morales qui découlent du problème de santé. Ces raisons sont inter-reliées avec les questions économiques, mais soulignent davantage le stress et les difficultés de gestion du ménage :

“I had to be at home. It was difficult for my family members”

(femme de 53 ans, Santa Cruz)

“Because all responsibilities came to me after father fell sick”

(homme de 21 ans, Bandra)

“I was very ill. My children and wife had lot of problems”

(homme de 67 ans, Santa Cruz)

Finalement, toujours au sein de la catégorie économique, quelques raisons (n=14) cernent les frais médicaux et le coût élevé des médicaments qui résultent du traitement du problème de santé :

“Because medical expenses there were more”

(homme de 35 ans, Bandra)

“We had to spend money”

(femme de 65 ans, Bandra)

“[…] and lot of money used for medicines”

(femme de 50 ans, Santa Cruz)

Emotions liées au tournant de santé

Une partie des explications se rapporte aux émotions perçues par l’individu face à sa maladie ou son accident, constituant la deuxième catégorie. Par définition, les répondants sont des survivants, et ce d’autant plus qu’ils sont âgés. Dès lors, ces émotions sont positives et expriment le soulagement (n=64) : ← 312 | 313 →

“I was saved from death and paralysis”

(homme de 65 ans, Santa Cruz)

“My husband did on time treatment and survived me”

(femme de 37 ans, Bandra)

“She [my daughter] survived from death”

(homme de 70 ans, Bandra)

D’autres (n=55) soulignent des craintes ou la douleur ressentie :

“There was fear of paralytic attack”

(femme de 65 ans, Santa Cruz)

“I suffered from leg injury still pain is there”

(homme de 50 ans, Bandra)

“I am worried for my father”

(femme de 21 ans, Bandra)

Enfin, dans ce groupe de raisons ont aussi été ajoutées les évocations de la pénibilité qui s’étend dans le temps (n=24) :

“I got tired of taking medicines”

(homme de 80 ans, Bandra)

“For 4 years he [my husband] had been always ill”

(femme de 37 ans, Santa Cruz)

“Because of this I am in bed since 1/2 years”

(homme de 69 ans, Bandra)

Cette catégorie laisse une large place à la subjectivité, au ressenti des personnes et s’éloigne des conséquences pratiques telles que le premier groupe de raisons le laissait entendre. Ainsi, même face à la maladie ou aux accidents de santé, il est possible de percevoir un aspect positif à la situation (lorsqu’il y a rémission, évidemment). Quittant l’émotionnel et le subjectif, la dernière dimension se focalise sur les aspects objectifs des ennuis médicaux.

Description factuelle du tournant de santé

La troisième catégorie de raisons correspond aux descriptions précises et factuelles des symptômes, des circonstances, des conséquences ou du traitement des ennuis de santé cités : ← 313 | 314 →

“Right side part of body is not working”

(homme de 65 ans, Santa Cruz)

“Because while walking on road Rickshaw ran over my leg”

(femme de 24 ans, Bandra)

«My leg was burnt»

(femme de 65 ans, Santa Cruz)

7.3.2  Des raisons communes pour parler de sa santé

Entre les deux terrains d’enquêtes, peu de divergences apparaissent entre les trois catégories de raisons, à l’exception des événements factuels (22% à Bandra contre 11% à Santa Cruz), ce qui traduit sans doute un certain stoïcisme des plus démunis. En ce qui concerne le groupe économie et famille, il représente 28% des raisons évoquées à Bandra et 35% de celles apparues à Santa Cruz. Quant aux émotions, elles dominent et correspondent à 50% des raisons des tournants de santé mentionnés par les répondants des bidonvilles, pour respectivement 54% de celles du quartier formel.

Entre les classes d’âge, les divergences sont également minimes à Bandra comme à Santa Cruz (voir figures 7.10 et 7.11, qui présentent les effectifs des raisons). Seules différences, par rapport aux autres groupes d’âge, les plus âgés interrogés dans les bidonvilles fournissent plus d’explications émotionnelles que liées à l’économie et aux responsabilités familiales, tout comme les sexagénaires de Santa Cruz. Cela peut s’expliquer parce que ces charges sont passées pour eux à la génération suivante.

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Figure 7.10: les raisons des tournants de santé (n), selon le groupe d’âge, à Bandra

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Figure 7.11: les raisons des tournants de santé (n), selon le groupe d’âge, à Santa Cruz

Quelques divergences s’affirment lorsque le sexe du répondant est pris en compte (cf. figures 7.12 et 7.13). En effet, les émotions sont un peu plus présentes parmi les raisons masculines alors que les femmes évoquent quelques explications supplémentaires liées au stress économique et familial. Ce constat est présent dans les deux quartiers. Il peut renvoyer à des attributions genrées de rôles, mais les écarts restent faibles et il convient donc de rester prudent dans l’interprétation.

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Figure 7.12: les raisons des tournants de santé (n) à Bandra, selon le sexe

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Figure 7.13: les raisons des tournants de santé (n) à Santa Cruz, selon le sexe

Finalement, la répartition des raisons selon les trois catégories et le niveau d’éducation des enquêtés confirme le peu de clivage entre les réponses (cf. figure 7.14). Une légère montée des préoccupations économiques et familiales apparaît avec l’augmentation du niveau économique, alors que les raisons émotionnelles sont plus présentes parmi les raisons des personnes d’éducation primaire et secondaire. Les descriptions factuelles, elles, ne varient guère.

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Figure 7.14: les raisons des tournants de santé (n), selon le niveau d’éducation

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7.4  Conclusion

Bien que la présence de la santé soit plus grande parmi les événements personnels rapportés par les habitants des bidonvilles, ce résultat est à nuancer : s’il est aisé d’expliquer pourquoi la santé est une composante importante de la mémoire d’une population dans un pays émergent pauvre, il n’en reste pas moins surprenant que les habitants d’un contexte particulier de bidonvilles n’apparaissent pas bien davantage affligés par ce fléau que les résidents de Santa Cruz. Par ailleurs, l’analyse des raisons a montré la présence d’une vulnérabilité issue des pressions que ressentent les individus dans presque tous les groupes d’âge quel que soit le lieu de résidence, par le biais des mentions de difficultés économiques et de responsabilités familiales. Notons malgré tout que les femmes sont davantage soumises à ces pressions, indifféremment de leur niveau socioéconomique.

Des divergences de vulnérabilités se précisent lorsque l’on se penche sur le multiple burden of disease, plus prononcé en ce qui concerne les habitants des slums, même si la population urbaine de classe moyenne affronte également sa part de risques sanitaires. Notamment, c’est le cas des accidents, nettement plus mentionnés par les groupes d’âge jeunes ainsi que par les hommes, sans grande surprise au vu de la littérature récente consacrée à cette thématique. A l’inverse, les maladies non contagieuses apparaissent plus marquantes pour les personnes âgées de 35 ans et plus, et ce particulièrement parmi les femmes et les personnes résidant à Bandra. Chez les trentenaires, ces mentions sont très illustratives du multiple burden of disease, puisqu’elles concernent des individus encore jeunes comparativement aux pays occidentaux.

Nonobstant l’effet de sélection, les sexagénaires et les octogénaires sont plus nombreux à parler de leurs ennuis de santé que les autres groupes, ce qui appuie leur situation de fragilité sans susciter d’étonnement. En outre, les deux classes d’âge les plus âgées citent nettement plus de maladies chroniques qu’infectieuses, ce qui souligne autant la montée de ce type de problème sanitaire dans les pays moins développés économiquement que les difficultés quotidiennes que cela engendre pour les individus.

En Inde, les maladies ont souvent été attribuées à la forte densité de population, aux espaces limités et à la proximité, qui créent des sources de stress importants. Dans les centres urbains, les masures grouillantes de ← 317 | 318 → saleté et d’ordures, le trafic et la foule sont les stresseurs les plus critiques, suivis par le bruit et la pollution de l’air (Siddiqui & Pandey, 2003). Le bruit est également un aggravant de morbidité non négligeable, affectant l’écoute, la tension, etc. (Siddiqui & Pandey, 2003; Vlahov et al., 2007). L’environnement dans lequel les vies se déroulent est donc un facteur crucial dans la compréhension des événements qui marquent l’existence, ce que le chapitre qui vient s’attelle à présenter.


1 Quoique dans des situations très spécifiques – comme les questions de surpoids –, ce constat est parfois inversé dans les pays du Sud, nous y reviendrons.

2 La transition épidémiologique représente le passage d’un modèle épidémiologique à un autre (vers une nouvelle structure pathologique), et plus généralement une augmentation considérable de l’âge au décès (Omran, 2005). Par la suite, des auteurs lui ont préféré le terme de transition sanitaire, qui reprend la même signification et y ajoute l’évolution des réponses sociétales fournies à cet état sanitaire (Meslé & Vallin, 2002).

    Au 19ème siècle en Occident, cette transition a connu une première phase avec la chute drastique des décès causés par les maladies infectieuses, particulièrement dévastatrices durant les premières années de vie. Une deuxième chute de mortalité est observée au cours de la seconde moitié du 20ème siècle, grâce au recul des maladies chroniques et dégénératives (cardiovasculaires, cérébrovasculaires et cancers) qui concernent cette fois les individus les plus âgés (Horiuchi, 2000; Meslé, 2004; Rossier, Soura, Lankoande, & Roch, 2016). Depuis quelques années, a été observé un nouveau recul de la mortalité grâce aux soins apportés aux maladies chroniques (Meslé, 2004). Ainsi, l’espérance de vie continue d’augmenter, les décès surviennent plus tard et les individus se maintiennent en meilleure forme (Horiuchi, 2000; Meslé & Vallin, 2002).

3 En effet, les facteurs de la transition sanitaire sont sujets à débat. Pour certains scientifiques, ce sont avant tout les progrès médicaux (comme les découvertes de Pasteur ou les antibiotiques) qui ont permis des avancées en matière de lutte contre les maladies (Preston, 2013 [1976]). Pour d’autres, si une première amélioration est indubitablement obtenue par le biais des connaissances scientifiques et des pratiques médicales, c’est l’augmentation du niveau de vie économique, urbanistique (par exemple le fait de parvenir à fournir l’eau courante à tous les ménages) et social (y compris l’éducation) qui a essentiellement permis à la santé humaine de progresser (McKeown, 1980 [1976]). En fait, le phénomène englobe ces deux explications, qui se conjuguent et s’additionnent, offrant ensemble un cadre propice à la protection des populations face à la propagation: accroissement des denrées, amélioration des transports et des stockages, démocratisation de l’éducation (Johansson & Mosk, 1987). Ainsi, certaines zones de l’Inde (comme le Kerala) ont rapidement atteint des niveaux d’espérance de vie proches de ceux qui existent en Europe, malgré leur retard économique (Meslé & Vallin, 2002). Toutefois, cette conjugaison n’est pas toujours identique suivant les contextes. Une comparaison des variations de l’espérance de vie au Japon, en Italie et en Angleterre de la fin du 19ème siècle aux années 1960, a permis de mettre à jour des divergences en fonction des situations culturelles et institutionnelles (Johansson & Mosk, 1987). C’est également le caractère politique de la gestion de la santé, de l’accès aux soins et de la recherche médicamenteuse, qui explique les difficultés de conciliation entre les divers points de vue (Banerji, 1979).

4 Il n’est d’ailleurs pas étonnant que le développement de la médecine en Europe ait eu lieu parallèlement à la révolution industrielle, alors que les ouvriers souffraient de plus en plus de maux liés à leurs conditions de vie et de travail. La médecine a alors permis de soulager ces maux, générés par le système et entravant le travail. Le progrès médical a servi les travailleurs en les soulageant, mais a surtout bénéficié aux capitalistes en permettant la reprise de la productivité, tout en devenant une nouvelle industrie lucrative. Paradoxalement, c’est aussi la transformation des modes de vie liés à l’industrialisation, ainsi que la «conquête» des problèmes de santé, qui a induit la survenue des problèmes sanitaires modernes: accidents, maladies chroniques, etc. (Banerji, 1979).

5 Comparativement, les maladies chroniques représentaient en 2012 un taux de mortalité de 682/100’000 personnes et les accidents de 116/100’000 personnes (WHO, 2015).

6 Au 19ème siècle en Occident, les taux urbains de mortalité ont été parfois plus élevés que leurs équivalents ruraux, malgré des revenus plus conséquents au sein de la population des villes. Des moments de stagnation voire de rabaissement de l’âge au décès ont été constatés, en lien avec le développement du capitalisme industriel et la dégradation des conditions de vie dans les zones insalubres des cités, les travaux industriels mettant en danger la vie des travailleurs – notamment des enfants, qu’aucune législation ne protégeait encore du labeur –, ainsi que le manque d’alimentation et d’hygiène (Meslé & Vallin, 2002). Des études ont ainsi démontré qu’en Angleterre, malgré des revenus plus élevés en ville, l’espérance de vie urbaine était un temps inférieure à celle des ruraux (Alter, Neven, & Oris, 2004; Johansson, 2000). Les Londoniens étaient plus riches en moyenne, mais la cité offrait un environnement plus malsain que les campagnes arriérées et pauvres, où l’espérance de vie moyenne était plus élevée. Des conditions de santé plus dégradées en ville que dans les campagnes désindustrialisantes de la Belgique du 19ème siècle ont aussi été soulignées, malgré une augmentation globale des salaires des citadins (Alter et al., 2004). Avec l’introduction de la santé publique au 20ème siècle, cette pénalité urbaine a définitivement été compensée (Fink, Günther, & Hill, 2016).

7 Dans les deux quartiers, les changements récents les plus cités concernent avant tout la santé (respectivement 41% et 39% des mentions). A travers les classes d’âge, le pourcentage de ces événements prend de l’importance dans les deux échantillons, évoluant entre 12% des mentions faites par les 20–24 ans jusqu’à 80% pour les 80–84 ans de Bandra, respectivement 16% et 74% à Santa Cruz (cf. tableau 4.4). Parmi les grands changements de l’existence perçus par les enquêtés, la santé apparaît également comme un domaine fréquemment cité, juste après ceux de la famille et de la profession (cf. tableau 4.6). En outre, 10% des enquêtés à Bandra ont cité non pas un mais deux tournants de santé, et c’est le cas de 7% des gens interrogés à Santa Cruz. Parmi eux, 16 personnes citent trois événements de santé (10 à Bandra et 6 à Santa Cruz) et trois individus citent quatre événements de santé (à Bandra).

8 Voir tableau 7.2, où seuls les modèles avec toutes les variables indépendantes sont présentés et annexe 5 pour tous les modèles.

9 Au total, 349 individus ont mentionné au moins une fois le domaine de la santé parmi les changements récents, 320 une fois les réponses du type «amélioration de la santé» ôtées. Du côté des tournants, 277 individus ont mentionné au moins une fois le domaine de la santé, 271 sans les réponses du type «amélioration de la santé».

10 Les répondantes de Bandra patientes du projet WIN selon la classe d’âge: 46% (20–24 ans); 45% (35–39 ans); 42% (50–54 ans); 21% (65–69 ans); 48% (80–84 ans). Les répondants de Bandra recensés dans le projet WIN selon la classe d’âge: 46% (20–24 ans); 30% (35–39 ans); 58% (50–54 ans); 31% (65–69 ans); 46% (80–84 ans).

11 Seuls les modèles avec toutes les variables indépendantes sont présentés dans le tableau 7.4, afin d’en faciliter la lecture. Toutefois, les modèles intermédiaires (où chacune des variables a été ajoutée tour-à-tour) ne montrent pas davantage de significativité au niveau de la variable explicative «être patient de WIN».

12 Pour rappel: selon le National Sample Survey de 2011–12, près de la moitié des bidonvilles de Mumbai ne sont pas notifiés.

13 Malgré cette cut-off rule, les autorités étatiques et surtout le gouvernement central auraient l’opportunité de s’occuper de l’accès en eaux et des égouts pour tous les slums, mais les moyens et les décisions politiques manquent pour le faire (Murthy, 2012). En l’absence de politiques publiques, ces zones sont off the map des autorités, qui leur dénient l’accès à la santé et aux services basiques (Subbaraman et al., 2012).

14 L’Ancien Régime occidental finissant voit apparaître les villes et le cortège d’insalubrités qui les accompagnent en l’absence d’une gestion efficace des déchets: ordures, excréments, charognes et carcasses, eaux contaminées et air putride. En pleine période de propagation des maladies infectieuses, cette situation provoque une anxiété généralisée qui pousse à la croyance de «miasmes», mauvais airs responsables des infections et des fièvres. Le résultat est une transformation des cités vers davantage d’espace (selon le modèle haussmannien), mais aussi la montée des courants hygiénistes démontrant que, si la crainte des maladies a permis la diffusion de ces idées au sein des masses – par la suite largement infirmées –, c’est avant tout la peur de la colère du prolétariat et de la révolte du peuple qui poussa les élites à dompter la rue et les comportements populaires, au travers du développement de la médecine et de pratiques urbanistiques nouvelles (Corbin, 1982).

15 Disability-Adjusted Life Year (DALY): un DALY représente une année en bonne santé perdue.

16 Le modèle de la transition nutritionnelle souligne que l’augmentation des revenus entraîne le passage d’une consommation constituée avant tout de céréales, vers une consommation faite de produits diversifiés (Kulkarni, Kulkarni, & Gaiha, 2017; Landy, 2009). La première étape de ce schéma survient lorsque la population commence à avoir un revenu moyen suffisant pour manger plus de céréales en quantités absolues (faisant de ce fait disparaître la famine). La seconde étape apparaît lorsque la population change son régime alimentaire pour aller vers une nourriture plus calorifique et plus chère (viande, laitages, fruits et légumes). Cette transition ne s’est pas déroulée linéairement en Inde. En effet, un déclin du nombre moyen de calories ingéré se constate ces dernières décennies, surtout chez les personnes au revenu confortable, mais peu ou pas chez les très pauvres signifiant que la première étape n’est pas achevée (Deaton & Drèze, 2009). Toutefois, la seconde partie de la transition a parallèlement débuté (Kulkarni et al., 2017; Landy, 2009).

    La diminution du nombre de calories ingérées par les Indiens ne s’explique ni par une chute des revenus ni par une augmentation des prix, mais plutôt par la baisse du taux d’activité physique (notamment pour le travail) et l’amélioration de l’environnement sanitaire (permettant une meilleure assimilation de la nourriture) (Deaton & Drèze, 2009). Un impact culturel, avec le strict végétarianisme des hautes castes et des individus très religieux, peut également expliquer une part de ce déclin (Landy, 2009). Ainsi, en Inde se côtoient la sous-nutrition (pour la frange pauvre et souvent rurale de la population) et la croissance de la quantité de calories (où les nutriments diminuent pour laisser la part belle aux graisses) ingérées en moyenne par personne. Toutefois, il n’existe pas de lien évident entre la consommation de calories et le niveau de santé, car d’autres facteurs entrent en compte (manger équilibré, les activités physiques, l’accès à l’eau potable,…).

17 Cette situation a amené les chercheurs à parler de «polarisation épidémiologique», pour signifier la coexistence de deux schémas de mortalité: le premier (infectieux) lié aux pauvres conditions de vie et le second (chronique, dégénératif combiné avec les décès accidentels) caractéristique des pays économiquement développés. Ce terme permet de souligner l’écart de santé entre plusieurs groupes sociaux (Shukla, 2007).

18 En suivant la catégorisation proposée par Rossier et al. (2016).

19 Les changements récents de santé sont au nombre de 496, dont 433 concernent l’individu; les tournants de santé sont au nombre de 318, dont 114 concernent l’individu.

20 Anecdotique, quoique: les évocations d’alcoolisme sont essentiellement le fait d’habitants des slums et d’hommes (ou de femmes parlant de leur époux). La santé reproductive (santé des enfants de moins de 10 ans et des grossesses, pas les accidents mais maladie, malnutrition, diarrhées; la contraception) est pratiquement absente des réponses (5 mentions à Bandra, 3 mentions à Santa Cruz).

21 Seuls 35 individus citent deux tournants de santé (23 habitants de Bandra et 12 habitants de Santa Cruz), et trois d’entre eux (résidant à Bandra) citent trois événements santé.