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Verbesserung der Patientenversorgung durch Innovation und Qualität

19. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

Series:

Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2014 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema «Verbesserung der Patientenversorgung durch Innovation und Qualität». Vertreter des Deutschen Bundestages, des Gemeinsamen Bundesausschusses, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Universitätskliniken, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern Probleme der Qualitätsorientierung und der Innovationsanreize in der Gesundheitsversorgung sowie Effekte der jüngsten Reformen im Arzneimittelbereich.
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Innovationen in Universitätskliniken – Bedeutung für die Versorgung und Finanzierungsmöglichkeiten

Irmtraut Gürkan

Innovationen in Universitätskliniken – Bedeutung für die Versorgung und Finanzierungsmöglichkeiten

1.Aufgaben und Herausforderungen der Universitätsmedizin

Die Universitätsklinika sind mit ihrer Innovationskraft Treiber des medizinischen Fortschritts und der Weiterentwicklung der Hochleistungsmedizin. Dabei stehen sie in einem extremen Spannungsfeld zwischen wissenschaftlichen Möglichkeiten und finanziellen Restriktionen im Gesundheitswesen.

1.1.Rückgrat des Gesundheitssystems

Deutschlandweit gibt es über 2.000 Krankenhäuser. Darunter sind 33 Uniklinika, an denen die gesamte Bandbreite der medizinischen Disziplinen angeboten wird. Sie nehmen pro Jahr 1,7 Mio. Patienten stationär auf – und damit etwa jeden Zehnten der in Deutschland behandelnden Krankenhauspatienten1.

1.2.Erste Adresse für Schwerstkranke

Universitätsklinika sind oft Hoffnungsträger für die Menschen mit schwersten, komplexen oder seltenen Erkrankungen. Entsprechend hoch ist der durchschnittliche ökonomische Aufwand pro Patient, der mittels des sogenannten Case-Mix-Index (CMI) abgebildet wird. Über alle Uniklinika lag er 2012 bei 1,53 gegenüber 1,17 CMI aller Krankenhäuser2.

1.3.Unzureichende Finanzierung der Leistungen der Universitätsklinika

Damit die Universitätsklinika auch künftig ihre Aufgaben wahrnehmen können, müssen sie angemessen finanziert werden. Heute werden die im Aufgabenver ← 29 | 30 bund von Krankenversorgung, Forschung und Lehre erbrachten Leistungen der Uniklinika leider nur unzureichend vergütet. Dies gilt insbesondere für:

Die effiziente Behandlung der Patienten in interdisziplinären Zentren

Innovationen (Bench to bed)

Behandlung seltener Erkrankungen

Extremkostenfälle

Notfallversorgung

Behandlung in Hochschulambulanzen und Spezialsprechstunden

Überproportionaler Anteil an der Facharztausbildung, insbesondere in Fächern Pathologie, Strahlentherapie, Mikrobiologie / Hygiene

Diese Themen sind im Rahmen des aktuellen Gesetzesvorhaben (GKV- Versorgungsstärkungsgesetz) platziert, eine Vergütung wurde von den politisch Verantwortlichen grundsätzlich zugesagt.

2.Strategische Ziele des Universitätsklinikums Heidelberg

Das Universitätsklinikum Heidelberg ist das größte Universitätsklinikum in Baden-Württemberg und eines der drei größten und erfolgreichsten Uniklinika in Deutschland. Hier werden jährlich in ca. 2.000 Betten über 64.000 Patienten stationär, über 50.000 Patienten teilstationär und ca. 250.000 ambulante Patienten behandelt. 2013 wurden 111.006 Case-Mix-Punkte erreicht, der Case-Mix-Index lag bei 1,795.

Entsprechend seinem Leistungsspektrum hat das Universitätsklinikum Heidelberg ein regionales, ein nationales und ein internationales Einzugsgebiet. Insbesondere in Bereichen mit Alleinstellungsmerkmalen wie der Schwerionen- und Protonentherapie zur Behandlung sonst nicht therapierbarer Tumore besteht überregionale bzw. internationale Nachfrage.

Der umfassende Auftrag der Uniklinika lautet, Krankenversorgung, Forschung und Lehre gleichermaßen zu dienen und im Bereich der Krankenversorgung Hochleistungsmedizin zu erbringen. Dies gilt insbesondere für schwerstkranke Patienten mit komplexen Krankheitsbildern.

Das Universitätsklinikum Heidelberg steht zu dieser grundsätzlichen Aufgabenstellung und verbindet sie zugleich mit dem Anspruch, seine nationale und internationale Spitzenposition weiter auszubauen durch

Sicherung der Marktdominanz durch Wachstum und Vernetzung in der Region

Erhaltung und Steigerung des Leistungsvolumens in der Hochleistungsmedizin ← 30 | 31

Konsequente Umsetzung des Medizinischen Fortschritts (translationale Forschung)

Innovationsführerschaft in Schwerpunktbereichen

Rendite (> 2 %), zur Realisierung von Innovationen und Investitionen

Dieser Zielsetzung entsprechend hat das Universitätsklinikum Heidelberg seine Schwerpunkte in den letzten 10 Jahren konsequent ausgerichtet und umgesetzt.

3.Innovationen und Weiterentwicklung der Hochleistungsmedizin, Beispiele des Universitätsklinikums Heidelberg

3.1.Vereinbarungen innovativer Leistungen und Behandlungsstrukturen auf der örtlichen Ebene

Das Universitätsklinikum Heidelberg nutzt ein „geordnetes Nebeneinander“ verschiedener Versorgungs- und Abrechnungsformen wie DRG’s, teilstationäre Tagespauschalen, Hochschulambulanzvergütung (§117 SGB V), Sonderpauschalen im Rahmen der Hochschulambulanz, Zulassungen nach § 116 SGB V, PIA (§118 SGB V), Sozialpädiatrisches Zentrum (§119 SGB V) und MVZ-Beteiligung mit Partnern, jedoch nicht in Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten. (siehe Abb. 1a)

Damit gelingt es dem Universitätsklinikum Heidelberg, die Behinderungen und Nachteile durch die Regelwerke zur sektorisierten Krankenversorgung (nach wie vor obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung in Deutschland) zu mildern und Akzente und Innovationen im Sinne des medizinischen Fortschritts zu setzen. Dieses erfolgreiche Agieren ist nur möglich, weil auf der örtlichen Ebene die Kostenträger, z. B. im Rahmen der Hochschulambulanzverhandlungen, ein hohes Interesse an der Umsetzung von neuen, nachgewiesenermaßen erfolgreichen Diagnostik- und Behandlungsverfahren haben und zu entsprechenden Finanzierungsvereinbarungen bereit sind.

Vereinbarungen im Rahmen der ambulanten spezialärztlichen Versorgung (ASV) nach §116b SGB V wurden bislang, da mit extremem bürokratischen Aufwand verbunden, nicht verfolgt.

Die Ertragsanalyse zeigt auf, dass

die ambulanten Leistungen mit 127 Mio.€ (2013) zwar inzwischen eine sehr relevante Einnahmegröße darstellen

die Erträge des stationären Bereichs immer noch die entscheidende Ertragsposition sind (siehe Abb. 1b) und dabei

die Vergütungen für neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren (NUB-Entgelte) eine fast zu vernachlässigende Größe darstellen – trotz des enormen ← 31 | 32 Aufwandes, der mit der Antragstellung und der Verhandlung der NUB-Entgelte verbunden ist (120 Anträge – 1,8 Mio. erwartete Erlöse in 2014)

Abbildung 1a

Abbildung 1b

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3.2.Beispiele für Innovationen und Weiterentwicklung der Hochleistungsmedizin am Universitätsklinikum Heidelberg

3.2.1Nationales Centrum für Tumorerkrankungen

Das Nationale Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg ist eine gemeinsame Einrichtung des Universitätsklinikums Heidelberg mit dem Deutschen Krebsforschungszentrum und der Deutschen Krebshilfe. (siehe Abb. 2a, 2b)

Ziel des NCT ist die Verknüpfung von vielversprechenden Ansätzen aus der Krebsforschung mit der bestmöglichen, individuellen Versorgung der Patienten – von der Diagnose über die Behandlung bis zur Nachsorge – sowie der Prävention. Für die Patienten ist die interdisziplinäre Tumorambulanz der erste Anlaufpunkt im NCT. Danach erstellen fachübergreifende Expertenrunden, die sogenannten Tumorboards, zeitnah einen individuellen Therapieplan. Neben der ärztlichen und pflegerischen Behandlung in der Ambulanz, in der Tagesklinik und in den klinischen Abteilungen des Universitätsklinikums, profitieren die Patienten ebenfalls von einem umfassenden Beratungsangebot, auch für Zweitmeinungen. So finden sie vor Ort kompetente Ansprechpartner für alle krankheitsbezogenen Fragen.

Die Teilnahme an klinischen Studien eröffnet den Patienten den Zugang zu innovativen Therapien. Das NCT ist somit eine richtungsweisende Plattform für die Übertragung neuer Forschungsergebnisse aus dem Labor in die Klinik. (siehe Abb. 2c, 2d)

Abbildung 2a

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Abbildung 2b

Abbildung 2c

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Abbildung 2d

3.2.2Ambulante Stammzelltransplantation

Der unter 3.1 beschriebene Grundkonsens mit den örtlichen Kostenträgern zur Erbringung und Finanzierung innovativer Leistungen und zur Schaffung neuer Behandlungsstrukturen ermöglicht es dem Universitätsklinikum Heidelberg, autologe Stammzelltransplantationen ambulant zu erbringen. Hierfür wurde eine auf die spezifischen örtlichen Verhältnisse und Kompetenzen abgestimmte Vereinbarung mit den Kostenträgern geschlossen. Das Vergütungsmodell in Heidelberg besteht seit 2012. Ausgewählte Patienten mit niedrigem Risiko für Komplikationen wie Alter, keine Dialysepflicht usw. werden ambulant transplantiert. Hierfür ist eine gute Logistik und Supportiv-Therapie erforderlich. Die Vergütung erfolgt als ambulante DRG-Leistung tagesbezogen bis zu einem Deckelbetrag zuzüglich einem Zusatzentgelt (ZE). Muss der Patient stationär weiterbehandelt werden, ist eine entsprechende DRG-Abrechnung ebenfalls möglich, was gewissermaßen einer Teilung des finanziellen Risikos zwischen Kasse und Krankhaus gleichkommt.3 ← 35 | 36

3.2.3Heidelberger Ionen-Therapie-Anlage (HIT)

Die Idee zum Bau des Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrums entstand in den 80er Jahren bei ersten Diskussionen zwischen Wissenschaftlern der Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie des Universitätsklinikums Heidelberg und des GSI Helmholtzzentrum für Schwerionenforschung, Darmstadt. Schon Ende der 70er Jahre wurde auf dem Gebiet der Schwerionenbestrahlung geforscht, seit 1993 wurden Forschung und Entwicklung dann intensiv vorangetrieben, so dass die Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie in der Zeit von Mitte der Neunziger Jahre bis 2008 bereits Patienten unter Studienbedingungen in der GSJ in Darmstadt bestrahlen konnte. Jährlich wurden hierzu in vier Zeitslots von jeweils 20 Tagen Strahlzeiten zur Verfügung gestellt.

Die vielversprechenden Resultate dieser neuen Bestrahlungsmethode ermutigten das Klinikum, eine eigene Schwerionen- und Protonentherapie zu planen. Der Businessplan hierzu wurde Anfang 2000 vom Aufsichtsrat grundsätzlich gebilligt, das Forschungskonzept von der DFG bewilligt und das Investitionsvorhaben (Gesamtkosten 120 Mio. €) mit 50 % von der DFG gefördert. Die verbleibenden 50 % der Investitionskosten hat das Klinikum über ein Darlehen finanziert. Baubeginn war im Mai 2004, die Inbetriebnahme im November 2009. Das imposante Gebäude mit 5.000 m2 Nutzfläche beinhaltet 3 Bestrahlungsräume, davon einen mit einer Schwerionen-Gantry. Sie ist 670 Tonnen schwer und im Durchmesser 13 Meter groß, eine weltweit einmalige Konstruktion.

In der als 100 % des Klinikums betriebenen HIT-GmbH bilden Ärzte, Pflegekräfte, Medizinisch-technische Radiologieassistenten, Physiker, Ingenieure und Techniker das 70 Mitarbeiter umfassende Team.

Seit Inbetriebnahme des Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrums HIT im Jahr 2009 werden dort Patienten mit folgenden Tumoren bestrahlt: Chordome und Chondrosarkome der Schädelbasis, Speicheldrüsenkarzinome (inkl. den adenoidzystischen Karzinomen), Chordome und Chondrosarkome des Beckens, kindliche Tumoren, neuroonkologische Tumoren, Leberzellkarzinome, inoperable Enddarmkrebsrezidive, inoperable Knochensarkome, Prostatakrebs.

Besonders wirkungsvoll ist der Einsatz von Ionenstrahlen bei bestimmten Krebsarten im Kindesalter. Gerade bei Kindern ist es wichtig, Langzeitnebenwirkungen einer Therapie zu vermeiden. Mit Ionenstrahlen ist es möglich, das gesunde Gewebe maximal zu schonen. So können unter anderem Wachstums- und Entwicklungsdefizite sowie die Entstehung von Zweittumoren vermieden werden.

Seit der Inbetriebnahme der HIT-Anlage im November 2009 wurden mehr als 2.500 Patienten bestrahlt. ← 36 | 37

Die Kostenübernahme in Höhe von ca. 30.000 € / Fall wird durch Vereinbarungen mit den Krankenkassen geregelt, die ihren Mitgliedern damit einen Zugang zu der innovativen Therapie ermöglichen.

[siehe Abb. 3a, 3b, 3c]

Abbildung 3a

Abbildung 3b

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Abbildung 3c

3.2.5Marburger-Ionenstrahl-Therapie-Betriebs-Gesellschaft des Universitätsklinikums GmbH (MIT)

Das Universitätsklinikum Heidelberg hat mit der Rhön-Klinikum AG im Herbst 2014 eine gemeinsame Firma zum Betrieb des am Universitätsklinikum Marburg errichteten Ionen-Therapiezentrums (MIT) gegründet, wobei das Klinikum den Betrieb verantwortet.

Über den Ablauf der technischen und klinischen Inbetriebnahme haben die Betreiber und Partner des MIT – Universitätsklinikum Heidelberg, Rhön Klinikum AG, Land Hessen, Universitätsklinikum Marburg, Universitäten Marburg und Heidelberg sowie Siemens AG geeinigt. Bedingung war, dass die in der Marburger Anlage behandelnden Patienten als Patienten des Universitätsklinikums Heidelberg geführt werden, da unter der Gesamtverantwortung der hiesigen Ärzte die Behandlung in Marburg erfolgt.

Im Herbst 2015 sollen die ersten Patienten in der Anlage am Standort Marburg behandelt werden. [siehe Abb. 3d]

Die in Marburg verfolgten Ziele sind deckungsgleich mit denen in Heidelberg: Evaluierung einer nicht invasiven Behandlungsmethode, Behandlungsalternative für nicht operable Tumore. Alle Patienten werden im Rahmen von klinischen Studien behandelt. ← 38 | 39

Die Anlage kann zudem als Back-up für die Heidelberger Anlage genutzt werden und dient der Betriebssicherheit für die Anlage am Heidelberger Standort. Auch wird eine gewisse Effizienzsteigerung bei Betrieb zweier Anlagen erwartet.

Die Anzahl jährlich behandelter Patienten soll sukzessive auf bis zu 750 Patienten/Jahr gesteigert werden. Zum Vergleich: Diese Anzahl an jährlich bestrahlten Patienten wird auch seit 2014 im HIT erreicht.

Abbildung 3d

3.2.6Beispiel für medizintechnische Innovationen – MR Neurographie Nord

Erkrankungen des peripheren Nervensystems, also sämtlicher Nervenbahnen außerhalb des Gehirns und Rückenmarks, stellen die häufigsten neurologischen Störungen dar. Die Diagnose wird üblicherweise aus der Krankheitsgeschichte, der neurologischen Untersuchung sowie gegebenenfalls elektrophysiologischen Messungen (z. B. Leitgeschwindigkeit des Nervens) gestellt. Die Abteilung für Neuroradiologie des Universitätsklinikums Heidelberg beschäftigt sich schon seit vielen Jahren intensiv mit der Entwicklung und Anwendung von MRT-Verfahren, um diese Erkrankungen auch im MRT-Bild sichtbar zu machen. Mit Hilfe dieses Verfahrens konnten manche Erkrankungen neu entdeckt oder völlig neu verstan ← 39 | 40 den werden. Infolge dessen kommen viele Patienten aus Deutschland und dem benachbarten Ausland zu einer MRT-Untersuchung nach Heidelberg.

Um die Technik auch im Norden Deutschlands verfügbar zu machen, entstand das Konzept der MR-Neurographie Nord: Hierzu hat das Universitätsklinikum Heidelberg eine Praxis in Hamburg eröffnet. Die GmbH wird als 100 % Tochter des Klinikums betrieben. Das Vorgehen wurde mit der Ärztekammer Hamburg abgestimmt. Der Patient wird in der MRT-Praxis mit einem technologisch hochmodernen Hochfeld-MRT-Gerät untersucht und von einem Team aus erfahrenen Medizinisch-Technischen-Assistentinnen betreut, die in Heidelberg für die MR-Neurographie geschult wurden. Medizinisch erfolgt die Betreuung von spezialisierten Ärzten aus Heidelberg, die via Internet in Echtzeit die MRT-Untersuchung des Patienten sehen und steuern können. Unmittelbar nach der Untersuchung erfolgt via Telemedizin die Befundbesprechung mit dem spezialisierten Radiologen in Heidelberg. Dazu können auch andere Spezialisten dazu geschaltet werden. Auf diese Weise profitieren die Patienten auch in Hamburg von topmoderner Medizintechnik und dem Spezialwissen der international ausgewiesenen Ärzte des Universitätsklinikums Heidelberg. Der Spezialist kommt zum Patienten und nicht der Patient zum Spezialisten. [siehe Abb. 3e, 3f]

Abbildung 3e

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Abbildung 3f

4.Fazit

Die Universitätsklinika sind mit ihrer Innovationskraft Treiber des medizinischen Fortschritts und der Weiterentwicklung der Hochleistungsmedizin. Dabei stehen sie in einem extremen Spannungsfeld zwischen wissenschaftlichen Möglichkeiten und finanziellen Restriktionen im Gesundheitswesen. Der medizinische Fortschritt, Innovationen und Prozessverbesserungen in der Patientenbehandlung ermöglichen die Ambulantisierung ehemals stationär erbrachter Leistungen. Dieser Megatrend gilt ganz besonders für die Onkologie (immer weniger Betten, dafür große Tageskliniken, Ambulanzeinheiten). Die sektorisierte Krankenversorgung (anachronistischer Luxus) und die sektorisierten Vergütungssysteme behindern den medizinischen Fortschritt. Sie verschlechtern die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser und insbesondere der Uniklinika, da die innovativen, komplexen ambulanten Leistungen der Krankenhäuser häufig nicht ausreichend vergütet werden. Die Uniklinika benötigen darüber hinaus in Ergänzung zur DRG-Vergütung die Finanzierung ihrer besonderen Aufgaben und Leistungen. Andernfalls sind ihre Innovationsfähigkeit und ihre internationale Wettbewerbsfähigkeit gefährdet. ← 41 | 42

5.Literaturverzeichnis

Politikbrief – Argumente und Lösungen der deutschen Uniklinika, Verband der Universitätsklinika Deutschlands e. V., 1: 2015, S. 6

Workshop – Ökonomische Steuerungsmechanismen: Beispiel Hämatologie und Onkologie. (01 2015). Oncology Research and Treatment 2015; 38 (suppl 1), S. 14. ← 42 | 43

1      Politikbrief – Argumente und Lösungen der deutschen Uniklinika, Verband der Universitätsklinika Deutschlands e. V., 1: 2015, S. 6

2      Politikbrief – Argumente und Lösungen der deutschen Uniklinika, Verband der Universitätsklinika Deutschlands e. V., 1:2015, S. 6

3      Oncol Res Treat 2015; 38 (suppl 1), S. 14; Daniel Strech et al; Workshop – Ökonomische Steuerungsmechanismen: Beispiel Hämatologie und Onkologie