Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten und Vertragsärzten

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titel
• Copyright
• Autorenangaben
• Über das Buch
• Zitierfähigkeit des eBooks
• Vorwort
• Inhaltsverzeichnis
• Abkürzungsverzeichnis
• Literatur
• A. Einleitung
• I. Thema und Relevanz der Arbeit
• II. Prüfungsablauf und Methodik
• B. Sozialrechtlichen Vorgaben
• I. Ärztliches Versorgungssystem
• 1. Beteiligte Parteien
• a. Die Krankenkassen
• b. Die gesetzlich Versicherten
• c. Die Vertragsärzte
• d. Die Kassenärztliche Vereinigung
• e. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen
• 2. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur
• 3. Vergütungs- und Abrechnungssystem
• a. Grundlagen des ärztlichen Vergütungsrechts
• aa. Der einheitliche Bewertungsmaßstab
• bb. Regionale Euro-Gebührenordnung
• cc. Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
• dd. Honorarverteilung
• b. Abrechnung und Sammelerklärung
• c. Prüfung der Abrechnung
• aa. § 106a SGB V – Abrechnungsprüfung
• (1.) Abrechnungsprüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung
• (2.) Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen
• bb. § 106 SGB V – Wirtschaftlichkeitsprüfung
• II. Ambulanter Pflegedienstbereich
• 1. Soziale Pflegeversicherung
• a. Beteiligte Parteien
• aa. Die Pflegekassen
• bb. Die Krankenkassen
• cc. Die gesetzlich Versicherten
• dd. Die ambulanten Pflegedienste
• ee. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
• ff. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen
• b. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur
• aa. Leistungsbeziehungen zwischen den Pflegekassen und Versicherten
• bb. Leistungsbeziehungen zwischen den Pflegekassen und ambulanten Pflegediensten
• cc. Leistungsbeziehungen zwischen den Versicherten und ambulanten Pflegediensten
• c. Vergütungs- und Abrechnungssystem
• aa. Grundlagen der Vergütung
• bb. Vergütungsvereinbarungen
• cc. Grundlagen der Abrechnung
• (1.) Abrechnung gegenüber den Pflegekassen
• (2.) Abrechnung gegenüber den Pflegebedürftigen
• (3.) Abrechnung gegenüber dem Sozialhilfeträger
• dd. Prüfung der Abrechnung
• (1.) § 114 SGB XI – Qualitätsprüfungen
• (2.) § 79 SGB XI – Wirtschaftlichkeitsprüfungen
• 2. Häusliche Krankenpflege durch die Gesetzliche Krankenversicherung
• a. Anspruch des Versicherten auf häusliche Krankenpflege
• b. Beziehung zu den Pflegediensten (§ 132a SGB V)
• c. Vergütungs- und Abrechnungssystem
• aa. Vergütungssystem
• (1.) Allgemeines
• (2.) Vergütungsverträge
• bb. Abrechnungssystem
• cc. Prüfung der Abrechnung
• dd. Abgrenzung zur sozialen Pflegeversicherung
• d. Vergleich der häuslichen Krankenpflege mit der sozialen Pflegeversicherung
• aa. Anspruchsvoraussetzungen
• bb. Zulassung zur Versorgung
• cc. Abrechnungssysteme
• 3. Private Pflegeversicherung
• III. Vergleich des vertragsärztlichen Versorgungssystems mit dem System der Versorgung mit ambulanter Pflege
• 1. Vergleich der GKV mit der SPV
• a. Beteiligte Parteien
• b. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur
• c. Vergütungs- und Abrechnungssystem
• aa. Vergütungssystem
• (1.) Rechtsquellen
• (2.) Honorarverteilung
• (3.) Kostenerstattung
• bb. Abrechnungssystem
• (1.) Allgemeines
• (2.) Abrechnungsprüfung
• (a.) Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung
• (b.) Wirtschaftlichkeitsprüfung
• 2. Vergleich der häuslichen Krankenpflege mit der vertragsärztlichen Versorgung
• C. Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug
• I. Ausgangsfall: Abrechnung von nicht/nicht vollständig erbrachten Leistungen
• 1. Täuschung über Tatsachen
• a. Täuschung
• b. Tatsachen
• 2. Irrtum
• a. Kassenärztliche Vereinigung
• aa. Abgrenzung zum Computerbetrug
• bb. Maßgebliche Person des Irrenden
• b. Krankenkasse
• 3. Vermögensverfügung
• a. Kassenärztliche Vereinigung
• aa. Vermögensminderung bei der Kassenärztlichen Vereinigung
• (1.) Juristischer Vermögensbegriff
• (2.) Wirtschaftlicher Vermögensbegriff
• (3.) Juristisch-ökonomischer Vermögensbegriff
• (4.) Personaler Vermögensbegriff
• (5.) Entscheidung
• bb. Vermögensminderung bei den Krankenkassen
• (1.) Vergütung innerhalb der MGV
• (2.) Vergütung von Einzelleistungen
• (3.) Vergütung des unvorhergesehen morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfes
• cc. Vermögensminderung bei den anderen Ärzten
• (1.) Überblick über die Honorarverteilungssysteme
• (a.) Honorarverteilung bis 2009
• (b.) Honorarverteilung bis 2011
• (c.) Derzeitige Honorarverteilung nach dem GKV-VStG
• (2.) Mögliche Auswirkungen der Falschabrechnung
• (3.) Vermögensminderung und maßgebliche Verfügungshandlung
• (a.) Gleiches Quartal
• (b.) Folgendes Quartal
• (4.) Dreiecksbetrug
• b. Krankenkasse
• c. Ergebnis
• 4. Schaden
• 5. Vorsatz und Absicht rechtswidriger und stoffgleicher Bereicherung
• II. Anwendungsfälle der streng formalen Betrachtungsweise
• 1. Konstellationen des Abrechnungsbetruges
• a. Abrechnung von nicht persönlich (sondern durch das nichtärztliche Hilfspersonal) erbrachten Leistungen
• aa. Gebot der persönlichen Leistungserbringung
• bb. Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
• b. Abrechnung unter Verstoß gegen den Grundsatz der Freiberuflichkeit des Arztes (verdecktes Anstellungsverhältnis)
• aa. Grundsatz der Freiberuflichkeit
• bb. Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
• c. Abrechnung mittels erschlichener oder ohne Zulassung
• aa. Zulassung und Approbation
• bb. Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
• 2. Schadensbestimmung mittels der streng formalen Betrachtungsweise
• a. Rechtsprechungsübersicht
• b. Auseinandersetzung mit der streng formalen Betrachtungsweise
• aa. Unterschiede zur üblichen Schadensbestimmung
• bb. Vereinbarkeit mit Art. 103 II GG
• cc. Möglichkeit einer nur teilweisen Anwendung der streng formalen Betrachtungsweise
• dd. Entscheidung
• 3. Schadensbestimmung mittels der Saldierungslehre
• a. Abrechnung von nicht persönlich (sondern durch das nichtärztliche Hilfspersonal) erbrachten Leistungen
• aa. Kompensation durch die Arbeitsleistung
• bb. Kompensation durch die Befreiung von einer Verbindlichkeit
• (1.) Kompensation durch die Befreiung vom Zahlungsanspruch gegenüber der KV
• (2.) Kompensation durch die Befreiung vom Behandlungsanspruch gegenüber den Versicherten
• (a.) Unmittelbarkeitszusammenhang
• (aa.) Behandlungserfolg
• (bb.) Erfüllungsbetrug
• (b.) Erfüllung des Behandlungsanspruchs des Versicherten
• cc. Kompensation durch die Ersparnis von Aufwendungen
• b. Abrechnung unter Verstoß gegen den Grundsatz der Freiberuflichkeit des Arztes (verdecktes Anstellungsverhältnis)
• c. Abrechnung mittels erschlichener oder ohne Zulassung
• D. Abrechnungsbetrug im ambulanten Pflegedienstbereich
• I. Strukturelle Probleme
• 1. Strafverfolgung
• 2. Abschluss des Strafverfahrens
• 3. Verlagerung ins Strafrecht/Instrumentalisierung
• 4. Geringe Zulassungsvoraussetzungen
• II. Abrechnungsbetrug durch den Inhaber des Pflegedienstes
• 1. Abrechnung von nicht/nicht vollständig erbrachten Leistungen
• a. Täuschung über Tatsachen
• b. Irrtum
• aa. Irrtum der Pflegekasse (SPV)
• (1.) Ausprägung der Fehlvorstellung (sachgedankliches Mitbewusstsein)
• (2.) Zweifel des verfügenden Sachbearbeiters
• (3.) Zurechnung der Kenntnis der Unrichtigkeit
• (a.) Zurechnung der Kenntnis des MDK
• (b.) Zurechnung der Kenntnis der Sachverständigen
• bb. Irrtum der Krankenkasse (häusliche Krankenpflege)
• cc. Irrtum des Klienten
• dd. Irrtum des Sozialhilfeträgers
• c. Vermögensverfügung
• aa. Vermögensverfügung durch die Pflegekasse (SPV)
• bb. Vermögensverfügung durch die Krankenkasse (häusliche Krankenpflege)
• cc. Vermögensverfügung durch den Klienten
• dd. Vermögensverfügung durch den Sozialhilfeträger
• d. Schaden (inklusive Hochrechnungen)
• e. Vorsatz und Absicht rechtswidriger und stoffgleicher Bereicherung
• 2. Anwendungsfälle der streng formalen Betrachtungsweise
• a. Konstellationen des Abrechnungsbetruges
• aa. Abrechnung von Leistungen durch nicht qualifiziertes Pflegepersonal
• (1.) Qualifiziertes Personal
• (a.) Häusliche Krankenpflege
• (b.) SPV
• (2.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
• (a.) Häusliche Krankenpflege
• (b.) SPV
• (3.) Vorsatz
• bb. Abrechnung von Pflegekursen durch nicht qualifiziertes Pflegepersonal
• (1.) Pflegekurse
• (2.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
• cc. Abrechnung von Leistungen unter Verstoß gegen die Dokumentationspflicht
• (1.) Pflegedokumentation
• (a.) Häusliche Krankenpflege
• (aa.) Bestehende Regelungen zur Erstattungsfähigkeit bei Dokumentationsmängeln
• (bb.) Fehlende Regelung zur Erstattungsfähigkeit bei Dokumentationsmängeln
• (b.) SPV
• (2.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
• (a.) Häusliche Krankenpflege
• (b.) SPV
• dd. Abrechnung aufgrund rechtswidrigen Zulassungsvertrags
• (1.) Zulassungsvertrag
• (a.) SPV
• (b.) Häusliche Krankenpflege
• (2.) Erstattungsfähigkeit der Leistungen
• (3.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
• ee. Abrechnung bei sonstigen Vertragsverstößen
• b. Schadensbestimmung mittels der streng formalen Betrachtungsweise
• aa. Rechtsprechungsübersicht
• bb. Übertragung der streng formalen Betrachtungsweise auf den ambulanten Pflegedienstbereich
• (1.) Formale Vorgaben
• (2.) Strafbarkeit eines Verstoßes gegen vertragliche Regelungen
• (3.) Entscheidung des BGH zur Übertragbarkeit der streng formalen Betrachtungsweise
• (a.) Sachverhalt und Entscheidung
• (b.) Entscheidungsbesprechung
• c. Schadensbestimmung mittels der Saldierungslehre
• aa. Abrechnung von Leistungen durch nicht qualifiziertes Pflegepersonal
• (1.) Kompensation bei der Krankenkrasse
• (a.) Kompensation durch die Arbeitsleistung
• (b.) Kompensation durch die Befreiung vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegenüber den Versicherten
• (c.) Kompensation durch die Ersparnis von Aufwendungen
• (2.) Kompensation bei der Pflegekasse
• bb. Abrechnung von Pflegekursen durch nicht qualifizierte Dozenten
• cc. Abrechnung von Leistungen unter Verstoß gegen die Dokumentationspflicht
• (1.) Kompensation bei der Krankenkasse
• (2.) Kompensation bei der Pflegekasse
• (3.) Kompensation bei dem Klienten
• (4.) Kompensation bei dem Sozialhilfeträger
• dd. Abrechnung mittels rechtswidrigen Zulassungsvertrages
• (1.) Kompensation bei der Pflegekasse
• (a.) Zulassungsvoraussetzungen des § 72 III S. 1 Nr. 1 SGB XI
• (b.) Zulassungsvoraussetzungen des § 72 III S. 1 Nr. 2 SGB XI
• (c.) Zulassungsvoraussetzung des §72IIIS.1 Nr. 3 SGB XI
• (d.) Zulassungsvoraussetzungen des § 72 III S. 1 Nr. 4 SGB XI
• (2.) Kompensation bei der Krankenkasse
• (3.) Kompensation bei dem Klienten
• (4.) Kompensation bei dem Sozialhilfeträger
• III. Abrechnungsbetrug durch die verantwortliche Pflegefachkraft des Pflegedienstes
• 1. Verantwortliche Pflegefachkraft
• 2. Pflegepersonal
• E. Fazit