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Pourquoi les migrants vivent-ils plus longtemps ?

Les inégalités face à la mort en Suisse (1990–2008)

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Jonathan Zufferey

Dans les sociétés postindustrielles contemporaines, les migrants ont généralement des risques de décès inférieurs aux populations des pays d’accueil bien qu’ils soient tendanciellement plus vulnérables en raison de moindres capitaux humains, sociaux et économiques. Il s’agit là d’un véritable paradoxe épidémiologique car ces facteurs sont considérés comme les causes fondamentales des inégalités de longévité. A travers le prisme de la société suisse, cette thèse présente les dernières tendances en termes de mortalité différentielle entre les populations suisse et étrangères. Par une vision globale et compréhensive, nous mettons en exergue les particularités des populations migrantes afin d’offrir des clés d’interprétation à ce fameux paradoxe. L’étude tente d’approcher la migration dans toute sa profondeur en investiguant les différentiels en fonction de l’origine et du statut migratoire. En partant des outils de la démographie classique, en passant par des modèles de régression et des arbres d’induction, pour finir par des modèles multiniveaux exprimant des risques spatiaux, la connaissance des processus et des populations s’affermit. Au terme de ce manuscrit, nous aboutissons à une synthèse sur les principaux mécanismes explicatifs. La discussion reviendra sur deux axes clés qui expriment, selon nous, l’essentiel de l’avantage observé : des biais de sélection à l’entrée et à la sortie ainsi qu’une « culture de la migration ».

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Chapitre 1: Les déterminants de la mortalité

Chapitre 1

Les déterminants de la mortalité

Why is Jason in the hospital ?

Because he has a bad infection in his leg.

       But why does he have an infection ?

Because he has a cut on his leg and it got infected.

       But why does he have a cut on his leg ?

Because he was playing in the junkyard next to his apartment building and there was some sharp, jagged steel there that he fell on.

       But why was he playing in a junk yard ?

Because his neighborhood is kind of run down. A lot of kids play there and there is no one to supervise them.

       But why does he live in that neighborhood ?

Because his parents can’t afford a nicer place to live.

       But why can’t his parents afford a nicer place to live ?

Because his Dad is unemployed and his Mom is sick.

       But why is his Dad unemployed ?

Because he doesn’t have much education and he can’t find a job.

But why … ?

Présente dans plusieurs publications de la santé publique canadienne1, la petite comptine qui débute ce chapitre illustre à propos la complexité des champs et des facteurs que nous tentons d’approcher dans ce travail. Quelle est la cause d’une infection à la jambe d’un enfant ? La coupure qui a engendré cette infection, un contexte précaire (environnement socioéconomique), l’absence d’adulte pour s’occuper des enfants (environnement socioculturel) ou les difficultés matérielles des parents (statut socioéconomique) ? Il suffit d’ajouter des effets de sexe et d’âge (rôle genré d’un petit garçon dans son environnement) et considérer qu’il s’agit d’un enfant de ← 5 | 6 → deuxième génération pour inclure l’ensemble des déterminants majeurs des inégalités de santé que nous tenterons d’approcher simultanément.

Ce premier chapitre discute les principaux déterminants de la mortalité au regard des recherches antérieures et propose un cadre conceptuel afin d’approcher les inégalités de longévité entre les migrants et les Suisses. Mais dans un premier temps, avant d’aborder les facteurs sociaux, nous présentons les mécanismes sous-jacents à travers lesquels s’expriment les inégalités, les déterminants proches de la mortalité.

1.1  La mortalité différentielle

L’étude des inégalités de mortalité a pris de la profondeur ces vingt dernières années avec la multiplication de la recherche académique sur le sujet. Après les travaux précurseurs de Kitagawa et Hauser (1973) aux États-Unis ou de Pamuk (1985) sur la Grande-Bretagne, les études sur les différences de mortalité selon des déterminants socioéconomiques se sont rapidement étendues à l’Australie (Turrell et al. 2007), l’Autriche (Doblhammer et al. 2005), la Belgique (Bossuyt et al. 2004), le Canada (Wilkins et al. 1988), l’Espagne (Regidor et al. 1995), la Finlande (Valkonen et al. 1990), la France (Desplanques et Mizrahi 1996), le Japon (Liang et al. 2002) et les PaysBas (Mackenbach 1992) notamment. Ces travaux ont été enrichis par d’intéressantes comparaisons internationales (Mackenbach et al. 1999 ; Huisman et al. 2004) qui ont permis de démontrer un impact systématique du niveau socioéconomique sur la mortalité dans les pays européens. Le champ des inégalités sociales de santé est actuellement très dynamique ; il y aurait annuellement plus de 230 publications sur le sujet (Hoffmann 2008, p. 116). Si dans un premier temps la vulnérabilité face à la mort a été abordée à un niveau individuel, sous l’angle des inégalités selon le genre et le statut socioéconomique, le champ d’étude s’est peu à peu ouvert à d’autres dimensions. Les travaux de recherche ont également considéré des variables sociales, culturelles, contextuelles et environnementales (Caselli et al. 2003 ; Bengtsson et al. 2009 ; Lerch et al. 2010, par exemple).

La Suisse n’est pas en reste. Les travaux sur la mortalité de Wanner et al. (1997) et de Bopp et Gutzwiller (1999) ont pu être approfondis par le ← 6 | 7 → projet de la Swiss National Cohort (SNC). La SNC est une plate-forme de recherche longitudinale qui consiste en l’appariement probabiliste des décès survenus en Suisse avec les recensements fédéraux de la population. Pour l’heure, les recensements de 1990 et de 2000 servent de référence auxquels ont été couplés les décès survenus entre 1990 et 2008. Le projet va encore s’étendre aux nouveaux dénombrements et se poursuivre à l’avenir avec un appariement régulier des décès annuels. La SNC permet de suivre longitudinalement une cohorte nationale, l’ensemble d’une population soumise au risque de décès, mais aussi de connaître les caractéristiques démographiques, socioéconomiques, culturelles et environnementales de cette cohorte. La SNC a d’abord étudié les inégalités de mortalité selon le niveau d’éducation (Bopp et Minder 2003 ; Huisman et al. 2004 ; Spoerri et al. 2006) mais a également abordé des dimensions écologiques avec des recherches sur les causes spatiales et culturelles des accidents de la route (Spoerri et al. 2011), le lien entre l’altitude et les maladies coronariennes (Faeh et al. 2009a) ou l’incidence des lignes à haute tension sur les maladies neurodégénératives (Huss et al. 2009). Pour des problématiques socio-démographiques, la SNC est une vaste base de données qui n’attend que d’être exploitée, comme en témoignent les travaux de Lerch et al. (2010) sur mortalité et affiliation religieuse, d’Oris et Lerch (2009) sur la mortalité aux grands âges, de Schumacher et Vilpert (2011) sur les différentiels de mortalité par genre ou de Wanner et Lerch (2012b) sur les inégalités socioéconomiques.

1.1.1  Les déterminants proches

Les sciences sociales ou l’épidémiologie distinguent généralement deux paliers aux déterminants de la santé et de la mortalité. Le premier comprend tous les facteurs qui ont une influence directe sur l’état de santé. Le second est celui des facteurs sociaux qui agissent indirectement au travers des premiers et, qui constituent la « cause fondamentale » des inégalités de santé (Phelan et al. 2010). Pour approcher et comprendre les différentiels de longévité, nous nous proposons dans cette première section de plonger aux sources de la mortalité en décrivant les facteurs directs qui permettront, dans un second temps, de mieux déchiffrer les causes sociales des inégalités en décryptant les mécanismes à travers lesquels s’expriment ces différentiels (Victora et al. 1997). ← 7 | 8 →

Initiés par Bongaarts et Potter pour interroger les différentiels de fécondité, les déterminants proches, proximate determinants, font référence aux variables intermédiaires qui explicitent les mécanismes sociaux du phénomène (Bongaarts 1978 ; Bongaarts et Potter 1983). Dans le cas de la fécondité, les déterminants proches sont les variables comportementales ou biologiques qui ont un impact direct sur le nombre de conceptions par femme, et qui renvoient aux écarts sociaux sous-jacents approchés par des variables sociales, économiques, psychologiques et environnementales (Schumacher 2010, p. 99).

Nous distinguons quatre types de déterminants proches de la mortalité. Ils sont relatifs à des comportements, des attitudes, des risques et à de la physiologie. Ces facteurs ont tous un lien avec un bon état de santé ou avec sa dégradation, et contribuent dans des logiques complexes à façonner la longévité. Les déterminants proches varient fortement d’une personne à l’autre et changent au cours du parcours de vie si bien qu’il est quasiment impossible d’en mesurer précisément l’impact, même si la (vaste) littérature spécialisée a largement pu dégager des tendances.

1.  Les comportements de santé (alimentation, utilisation de substance et activité physique) ont été classés comme un déterminant majeur des différentiels de mortalité dès les années 1980 (Townsend et Davidson 1982). Ils affectent la survie, que ce soit à travers des pathologies spécifiques ou sur un état de santé général. Une alimentation saine et équilibrée favorise une bonne santé. Par exemple, le fameux régime méditerranéen, une alimentation riche en fruits et légumes, en céréales complètes et en poissons, limite les maladies néoplasiques (tumeurs) et cardiovasculaires (Willett 2006), alors qu’une consommation de graisses saturées est associée avec une augmentation des risques cardiaques (Himes 2011). La consommation de tabac, d’alcool ou de drogue(s) fait aussi émerger certaines pathologies. L’organisation mondiale de la santé (WHO 2008) estime que, chaque année, plus de 5 millions de décès peuvent être attribués au tabac, principalement à travers les maladies cardiovasculaires et le cancer du poumon. La relation à l’alcool est un peu plus ambiguë car une consommation modérée n’est pas nocive pour la santé ; au contraire, une absorption régulière mais réduite de vin rouge diminuerait les risques de maladies cardiovasculaires (Kloner et Rezkalla 2007). En revanche, il est évident qu’une consommation excessive a un impact fort sur la mortalité (crise ← 8 | 9 → cardiaque et développement de différents cancers) et frappe notamment des individus peu âgés (Rehm et al. 2007). L’activité physique ou son contraire, l’inactivité qui peut notamment conduire à l’obésité, agissent également sur la longévité et ce, à travers de multiples causes (diabète de type II, maladies cardiovasculaires, différents cancers, etc.) (Blair et al. 1999).

2.  Les attitudes envers le corps et les soins influencent également la santé et la survie. Par attitude s’entend l’hygiène de vie, la protection de son corps ou simplement être à l’écoute de ses besoins en prenant du repos. Ces gestes simples favorisent une bonne santé et évitent une fragilité (Vallin et al. 2002). Dans les attitudes, les chercheurs englobent aussi les recours aux soins médicaux ou la prise de médicaments ainsi que les connaissances médicales qui ont un impact direct sur la probabilité de décès.

3.  L’exposition à des risques, qu’ils soient professionnels, récréatifs ou environnementaux, augmente la vraisemblance de la mortalité. Certains secteurs d’activité sont plus exposés, comme le bâtiment, l’industrie chimique, les mines, la police ou l’armée (en temps de crise), mais les conditions de travail au sens large (rythme de travail, salubrité des lieux, dureté des tâches, stress) peuvent également créer des fragilités différentielles et un décès précoce (Vallin et al. 2002). Les risques récréatifs englobent toute une gamme de situations : il peut s’agir de sports exposés (alpinisme, automobilisme) mais aussi d’activités plus anodines comme une journée à la plage où l’individu encourt le risque de noyade ou d’une surexposition au soleil pouvant créer des mélanomes. L’environnement physique – que ce soit en termes de qualité de l’air ou de l’eau, qu’il y ait une pollution, une radioactivité trop élevée ou la surreprésentation d’un autre élément physique ou chimique (Sartor 2002) – peut menacer l’organisme et augmenter le risque de décès. Dans le même ordre d’idée, des facteurs physiques insoupçonnés entrent aussi en matière. Citons l’exemple de l’altitude du lieu de vie qui a un impact significatif sur la prévalence de maladies coronariennes (Faeh et al. 2009a). L’environnement est en outre passablement affecté par les actions humaines, par le contexte socioéconomique. Le développement des régions industrielles a par exemple engendré de graves contaminations des sols ; de même, l’air tend à être plus pollué dans les grandes agglomérations et ce, d’autant plus si la société n’a pas pris des mesures pour amoindrir son impact (Eggerickx et al. 2002, p. 125). ← 9 | 10 →

4.  Les caractéristiques physiologiques de l’individu affectent aussi les probabilités de survie. Il y a évidemment un aspect biologique qui ne comprend pas uniquement l’âge et le sexe mais aussi le bagage génétique qui détermine dans une certaine mesure la fragilité de l’organisme et sa capacité à surmonter ses vulnérabilités. Pour Christensen et Vaupel (1996), la dimension purement génétique, qui relève en partie de l’aléa, contribue à environ un quart des variations de la durée de vie dans les pays occidentaux. Il y a entre parents et enfants transmission héréditaire d’un capital génétique, une fragilité partagée entre des générations. Vaupel (1988) parvient à démontrer que même si les enfants héritent d’un niveau de fragilité, cette influence n’est pas prépondérante dans les différentiels de longévité entre individus. Mais d’autres aspects physiques et psychologiques, façonnés et modifiés au cours de la vie, ont une relation directe avec l’état de santé. Les aspects psychosociaux, la réaction à des stimuli (angoisse, stress, colère), provoquent aussi des fragilités (Bunker et al. 2003). D’autres, comme l’optimiste ou la motivation, créent au contraire des conditions favorables face à certaines causes ou pathologies. Enfin dans le même ordre d’idée, House et al. (1994) mettent en avant les avantages de la capacité à gérer des problèmes et à posséder un véritable contrôle de soi.

Les études qui approchent la mortalité par les déterminants proches dans une vision globale sont peu courantes. En raison de la difficulté à collecter ces informations et à les appréhender, la littérature discute plutôt d’un seul aspect ou prend parti d’analyser les caractéristiques sociales de l’individu qui sont intimement liées avec les déterminants proches. Feldman et al. (1989) et Laaksonen et al. (2008) sont parmi les rares à analyser les différentiels sociaux à l’appui de certains déterminants proches et à pouvoir ainsi déconstruire les processus qui sont à l’origine des inégalités. Les quatre types de déterminants proches que nous venons d’énoncer sont en effet les principaux mécanismes par lesquels s’expriment les différentiels de de santé et de durée de vie. Ces mécanismes renvoient, comme nous l’avons déjà évoqué, à des facteurs indirects socialement stratifiés. Pour une approche démographique des inégalités, c’est davantage les différentiels sociaux que les mécanismes qu’ils impliquent qui vont être l’objet d’intérêt. Nous pouvons ainsi parler d’inégalités sociales lorsque la distribution de ce que nous avons défini comme des déterminants proches n’est ← 10 | 11 → pas régie par l’aléatoire mais est construite par un processus social. Ce sont les variables que nous nous proposons de présenter dans les lignes qui suivent.

1.2  Les facteurs de la mortalité : un cadre conceptuel à deux niveaux

Cette partie discute des principaux facteurs sociaux de la mortalité. Ces dimensions sociales peuvent même être considérées les « causes fondamentales » des maladies en ce sens qu’elles déterminent les ressources à disposition et influencent de multiples facteurs de risque et l’émergence de différentes maladies (Link et Phelan 1995). Elles renvoient aux déterminants proches que nous venons de présenter et interviennent à deux niveaux d’analyse, l’individu et le contexte. Les caractéristiques de l’individu ont ainsi une signification sociale et peuvent induire de forts avantages ou désavantages de santé (Goldman 2001). Elles représentent la plus injuste conséquence de la stratification sociale, l’inégalité face à la mort.

1.2.1  Les individus

Le premier niveau, le plus fin et peut-être le plus déterminant sur les différentiels sociaux de longévité, est celui des facteurs individuels. En dehors de l’âge qui fait office de jalon temporel et de repère face au vieillissement biologique de l’humain, nous avons retenu quatre éléments : le sexe, le statut socioéconomique, le statut matrimonial et l’origine.

Sexe

On peut compter cinq à sept années d’écart d’espérance de vie entre femmes et hommes ces vingt dernières années en Suisse. Les écarts trouvent leurs origines dans des composantes biologiques et de style de vie (déterminants proches). Si l’aspect génétique est évident, les écarts biologiques restent relativement peu importants en comparaison avec la dimension sociale des différentiels par sexe, le genre (Vallin 2002). Par ← 11 | 12 → l’étude de la longévité des nonnes et des moines qui ont des styles de vie relativement similaires, Luy (2003, 2009) tente d’extraire l’apport du biologique. Il constate une augmentation des écarts à la fin du 20ème siècle. Il y a, selon Luy, une plus grande résistance biologique des femmes, même si des paramètres comportementaux ne sont pas totalement à exclure2. Comme dans la population générale, les écarts entre femmes et hommes sont bien plus importants que parmi les religieux, la nature sociale de ce différentiel peut être affirmée.

Les différences de longévité selon le genre s’expliquent par des styles de vie qui touchent les déterminants proches avec des effets négatifs de comportements pour les hommes et positifs pour les femmes (Vallin 2002). On a vu, lors de la troisième phase de la transition épidémiologique, l’émergence de maladies dégénératives et de maux typiquement masculins, de « man-made diseases » qui découlent de la modernisation de la société (Omran 1971). Il s’agit avant tout de l’alcoolisme, du tabagisme, des accidents de la circulation ou des professions à risques qui touchent principalement les hommes.

Avec l’émancipation des femmes, les changements de rôles sociaux et des normes culturelles, il y a un relâchement des restrictions sur les comportements féminins qui adoptent davantage des positions similaires aux hommes (comportements, attitudes et expositions aux risques) et les aléas qu’ils engendrent (Waldron 1995). Il n’y a toutefois pas une complète connexion des niveaux de la mortalité car tous les déterminants proches n’ont pas été affectés par ce changement sociétal : la relation entre les facteurs sociaux et les mécanismes sous-jacents de la mortalité ne sont pas identiques entre les sexes. Waldron (2000) explique que ce phénomène est en partie dû à une interaction entre le genre et le socioéconomique. Parallèlement à l’emploi des femmes, les hommes passent plus de temps à faire des travaux ménagers. Les écarts entre les rôles genrés dans le ménage tendent à se réduire, à une notable exception, le temps passé par les mères auprès de leur(s) enfant(s)3. Pour Waldron (2000), cet aspect fondamental des rôles familiaux continue de peser sur les activités des ← 12 | 13 → femmes et des hommes, en diminuant l’influence des comportements à risque pour les premières. En outre, les normes sociales, les rôles genrés traditionnels, encouragent les femmes à être plus protectrices envers leur propre santé et les rend aussi plus réceptives aux mesures de prévention (Waldron 2000).

Les différentiels de santé ou de mortalité sont par conséquent moins prononcés pour les femmes. Nous pouvons aussi nous attendre à ce que les facteurs sociaux (indirects) de la mortalité n’aient pas les mêmes relations avec les mécanismes (déterminants proches) et qu’ils se structurent différemment selon les sexes. Dans cette étude, et comme souvent en démographie, nous séparons les analyses selon le sexe afin d’offrir une interprétation genrée des causes des différentiels de mortalité.

Statut socioéconomique

Les différentiels de mortalité selon la catégorie socioéconomique ont largement été étudiés à partir des années 1980. La position socioéconomique renvoie à quatre dimensions fortement corrélées – richesse matérielle, pouvoir, prestige et connaissance – mais touche également les conditions de travail, de logement, d’environnement et de loisir (Hradil 1987). Selon Hoffmann (2008, p. 30), un haut niveau socioéconomique amène en outre des avantages en termes de capital social, sécurité et mobilité. Le statut socioéconomique possède ainsi une large envergure en étant associé avec de nombreux concepts sociologiques majeurs.

Dans une vaste étude comparative européenne, Mackenbach et al. (1999) soulignent l’existence généralisée des inégalités de mortalité selon le statut socioéconomique. Ces inégalités ont d’ailleurs tendance à croître ces dernières décennies et s’ancre sur le temps long comme le démontrent Schumacher et Oris (2011). Les causes des différentiels sont multiples et les chercheurs avancent différentes hypothèses parfois difficiles à tester empiriquement (Valkonen 2002). Le fameux « Black report » offre le premier un schéma explicatif des différences sociales de mortalité en proposant quatre composantes (Townsend et Davidson 1982). Les deux premières postulent que les inégalités sont dues soit à des erreurs de mesures statistiques, soit à des procédés de sélection direct, qui permettraient aux seuls individus en bonne santé d’accéder à des positions sociales élevées, et à de la sélection indirecte, par la transmission intergénérationnelle d’avantages de santé. Des recherches plus récentes (Davey Smith et al. ← 13 | 14 →1994) jugent ces deux explications peu convaincantes et militent pour une approche longitudinale prenant en compte les deux autre composantes : l’accumulation des expositions matérielles et comportementales. L’hypothèse matérialiste énonce que le statut socioéconomique détermine les ressources matérielles à disposition. Or, de faibles ressources peuvent entretenir une relation circulaire avec des conditions de travail difficiles, un logement précaire, une alimentation insuffisante ou encore des manques de soins de santé. L’optique comportementale, quant à elle, soutient que le statut social reflète des attitudes différenciées et que les comportements et les expositions à des risques se retrouvent davantage dans les catégories les plus défavorisées (Johansson 1991).

Depuis la publication du « Black report », des recherches empiriques sont parvenues à décomposer partiellement les différentiels en tenant compte des comportements à risque – cigarettes, alcool, inactivité, alimentation saine – (Ross et Wu 1995 ; Laaksonen et al. 2008) ou des ressources psychosociales – support social, capacité à se contrôler ou gérer des problèmes – (Ross et Wu 1995 ; Theorell et Karasek 1996 ; Kristenson 2006). Le statut socioéconomique touche par conséquent l’ensemble des déterminants proches définis plus haut. Les liens entre le mécanisme et le facteur social sont évidemment difficiles à déconstruire et varient en fonction des lieux, des générations et de la mesure du niveau socioéconomique.

La recherche sur les inégalités de santé et de mortalité est parvenue à montrer l’évidence d’un gradient selon le statut socioéconomique (Adler et al. 1994). Les Whitehall studies (Marmot et al. 1978, 1991) mettent en exergue des inégalités parmi les différents postes de civil servants, les employés de la fonction publique auprès du gouvernement anglais, qui ont pourtant des conditions de travail et de vie proches. Il n’y a ainsi pas une simple distinction dichotomique entre un haut et un bas niveau, mais bien toute une hiérarchie de positions qui connaissent des variations graduelles de santé et de mortalité. Ce gradient n’est pas forcément linéaire – il dépend en fait grandement de la façon dont on approche la position socioéconomique – et implique, au niveau des populations, une association négative entre des profils à risque, qui s’expriment à travers des relations complexes aux déterminants proches, et la position sociale. Lynch et Kaplan (2000) militent pour une conception néo-matérialiste des inégalités, en ce sens que dans les sociétés contemporaines occidentales, avec l’amélioration des conditions de vie et de la longévité, les individus ne se ← 14 | 15 → distinguent pas face à des besoins de survie (pouvoir manger à sa faim, disposer d’un logement) mais sur des nuances des déterminants proches (avoir une alimentation équilibrée, un logement de qualité, des vacances reposantes). Par conséquent, une légère augmentation dans la hiérarchie sociale (conditions matérielles) peut produire des gains de santé et longévité substantiels. Il en est de même pour les autres mécanismes de la mortalité. Les compétences psychosociales, les attitudes envers le corps et la santé ainsi que les expositions aux risques s’expriment dans des logiques graduelles : plus la position socioéconomique est élevée, plus les styles de vie sont favorables à une longue durée de vie (Link et Phelan 1995 ; Sorlie et al. 1995 ; Theorell et Karasek 1996). Pour appréhender les catégories socioéconomiques, les chercheurs s’accordent sur trois indicateurs : l’éducation, la profession et le revenu4 (Mackenbach et Kunst 1997).

Lynch et Kaplan, qui s’inscrivent dans la continuité des travaux de Marx et Weber, replacent la position socioéconomique dans une conceptualisation de classe avec une stratification qui englobe des ressources économiques, politiques, psychologiques, symboliques et comportementales. Ils estiment que même si la mesure de la position sociale a lieu au niveau individuel, elle est structurée par des processus économiques et sociaux qui déterminent la distribution des facteurs dans la population (Lynch et Kaplan 2000). Par conséquent, les trois indicateurs de position socioéconomique ne parviennent pas totalement à approcher les forces sociales et économiques qui dominent la société à travers l’aliénation, l’exclusion, l’exploitation et la subordination des autres. Même s’ils n’englobent pas la toute complexité économique et sociale, il demeure que le revenu, la profession et l’éducation structurent fortement la santé et la longévité des populations.

Le revenu est un indicateur concret qui exprime directement les conditions matérielles. Il influe sur la santé à travers ce que l’individu peut acquérir : conditions de vie, nourriture, activités récréatives ou sportives, soins des enfants et bien sûr médicaments et soins médicaux. Le revenu, en tant que mesure de la position socioéconomique, a l’inconvénient de fluctuer au cours des âges de la vie et n’est que peu pertinent pour les aînés (Huisman et al. 2004). Pour ces derniers, l’accumulation de l’argent, qui peut être mesurée par la fortune, peut être plus adéquat (Hummer et ← 15 | 16 → Lariscy 2011). Le revenu n’est en outre pas toujours une bonne mesure individuelle, en particulier pour les personnes restées en dehors du marché du travail, d’autant plus si les conditions de vie sont dictées par l’ensemble des revenus du ménage5(Hoffmann 2008). Cet indicateur de la position socioéconomique est préconisé dans de nombreuses recherches américaines mais demeure relativement absent dans les études européennes. En Suisse, où l’on est très peu à l’aise avec les questions monétaires relevant de la sphère privée6, l’information sur le revenu n’est que rarement documentée dans les enquêtes ou comprend de nombreuses données manquantes. Dans cette recherche, nous travaillons avec les deux autres aspects du statut socioéconomique qui sont certes très liés à la dimension financière. Les catégories socioprofessionnelles et les niveaux d’éducation renvoient en effet indirectement à la condition matérielle.

La relation entre profession exercée et inégalité de santé a fait très tôt l’objet d’intérêt. Dès les premières phases de l’industrialisation, en raison de conditions de travail épouvantables, les travailleurs exploités dans les usines, dans les champs, dans les mines ont vu leur santé rapidement décroître en comparaison aux nantis (Alter et al. 1999). Dans les sociétés post-industrielles contemporaines tournées vers le tertiaire, les conditions de travail ne sont de loin pas aussi déplorables mais la profession exprime toujours des inégalités en ce qui concerne l’exposition à des risques. En dehors des aspects physiques des conditions de travail (exposition à des produits chimiques ou biologiques, à des polluants ou de la poussière, au bruit, au froid ou au chaud, horaires nocturnes), l’environnement professionnel implique aussi des risques psychosociaux (fatigue, angoisse, stress, absence de soutien social, manque de contrôle) (Theorell et Karasek 1996 ; Stansfeld et Candy 2006). Les inégalités selon la profession font ainsi référence au lieu et au type d’activité exercés mais aussi à la position dans une hiérarchie. Les Whitehall studies citées précédemment ont montré des différentiels importants parmi des fonctionnaires anglais partageant le même lieu de travail. ← 16 | 17 →

Les études abordant les inégalités de santé selon la profession privilégient la catégorie socioprofessionnelle (CSP), une typologie hiérarchisant les activités (pour la Suisse, voir Joye et Schuler 1995). Ces catégories comportent certes des groupes hétérogènes mais expriment bien le gradient social et les risques différenciés sous-jacents (Mackenbach et Kunst 1997). En Suisse, Gubéran et Usel (2000) constatent une graduation des probabilités de verser dans l’invalidité selon la catégorie socioprofessionnelle7, qui renvoie particulièrement aux causes qui expriment des risques professionnels (maladie cardio-vasculaires, maladies des os et articulations, cancers, troubles mentaux, accidents, maladies respiratoires). La recherche de Forney (2011) montre également de fortes inégalités de mortalité en Suisse selon la catégorie socioprofessionnelle.

L’approche par la profession a cependant le désavantage d’exclure les personnes âgées (retraitées) mais aussi des femmes, les chômeurs ou les malades qui seraient sortis, temporairement ou définitivement, du marché de l’emploi. Or l’inactivité est un révélateur de vulnérabilité et s’exprime à travers des mécanismes de sélection (les personnes en moins bonne santé ont plus de peine à intégrer le marché du travail) mais aussi de causalité (ressources matérielles, stress social).

L’éducation est la dimension du statut socioéconomique la plus utilisée dans les études sur les inégalités de santé et de mortalité, principalement pour des raisons pratiques : cette information est facilement disponible (recensements, enquêtes), applicable auprès de toute la population et est à peu près comparable internationalement, ce qui est crucial dans une étude sur les immigrés. Bien que généralement déterminée au début de l’âge adulte, l’éducation reflète bien les positions socioéconomiques et a encore l’avantage d’être robuste aux aléas de la vie (Berkman et Macintyre 1997). Ensuite, le niveau d’éducation est lié aux différentiels de santé par le capital humain et le capital économique. Le capital humain offre des effets protecteurs sur le style de vie à travers des mécanismes de capacité d’apprentissage, d’accès à l’information, de conscience des dangers encourus ← 17 | 18 → par des comportements à risque déraisonnables ainsi qu’à travers de plus vastes ressources psychosociales (Ross et Wu 1995 ; Lynch et Kaplan 2000 ; Deboosere et al. 2009). Par une chaîne de causalité, le niveau d’éducation est également très lié au capital économique et aux deux mesures précédentes, puisqu’il s’agit d’un déterminant majeur de l’emploi et du revenu. Il implique aussi de mêmes relations aux mécanismes à l’origine des différences de santé. Ross et Mirowsky (2010), par un modèle structurel, parviennent à déconstruire les effets médiateurs de l’éducation et démontrent ensuite son rôle clé dans les inégalités de santé. Si le niveau d’éducation a donc de nombreux atouts comme prédicteur du niveau socioéconomique, il ne se traduit cependant que dans une petite gamme de catégories. Une importante variabilité ou incertitude demeure dans les bas niveaux d’éducation (Van Raalte et al. 2011) car des parcours très différenciés peuvent apparaître.

Pour conclure, soulignons que les trois mesures sont très proches et fortement corrélées (Oakes et Rossi 2003). Les liens entre ces facteurs s’enchevêtrent si bien que, lors de l’analyse, il convient de considérer la signification du socioéconomique au-delà des mécanismes, comme une stratification sociale de la population qui engendre des avantages et des désavantages pour la santé et la mortalité.

Statut matrimonial

La littérature démographique a maintes fois démontré l’influence du statut matrimonial sur la longévité à travers un effet protecteur du mariage mais aussi par des logiques de sélection. Les époux bénéficient d’un appui social et psychologique ainsi que d’un style de vie plus sain. Ils sont par exemple moins enclins à fumer, à boire ou à avoir des accidents de la route tout comme plus disposés à faire appel aux services de soins que des personnes célibataires, divorcées ou veuves (Vallin et al. 2002). Au delà de la dimension comportementale, pour Koskinen et al. (2007), l’effet de l’union s’exprime aussi à travers des mécanismes psychosociaux avec la réduction du stress et le soutien mutuel fourni entre les époux. Lillard et Panis (1996) font également référence aux travaux de Gary Becker et mentionnent que les mariés développent des mécanismes économiques protecteurs ; les couples disposant de plus grandes ressources financières et possédant de meilleures conditions matérielles. Le mariage agit encore à travers des processus de sélection. Les individus en mauvaise santé ← 18 | 19 → (sélection directe), de même que des personnes ayant des comportements à risques (sélection indirecte), vont avoir moins de chance d’accéder au mariage. S’ils y parviennent néanmoins, ils encourent un risque plus élevé d’abréger leur union (Lillard et Panis 1996). Ce n’est donc pas la bénédiction du seigneur qui protège les époux mais, une fois encore, des logiques sociales.

Avec le recul du mariage et la montée du divorce, de plus en plus de couples privilégient la cohabitation à l’union formelle. Le statut matrimonial n’est par conséquent plus l’unique variable pour approcher les bénéfices d’une vie à deux. L’intérêt de la recherche s’est donc orienté sur les effets protecteurs du concubinage envers la santé. Il en résulte que pour les couples cohabitant, les effets discutés ci-dessus sont moins importants que pour ceux qui se sont passé la bague au doigt (Robert-Bobée et Monteil 2006 ; Koskinen et al. 2007 ; Schumacher et Vilpert 2011 ; Staehelin et al. 2012). Cette différence n’est pour l’heure que peu expliquée mais on a avancé que la cohabitation a une nature plus éphémère et aurait un impact moins prononcé en termes de soutiens psychologique, économique et social.

Origine

L’origine est l’enjeu majeur de cette étude sur les différentiels de mortalité entre les communautés étrangères et les Suisses. Nous l’avons évoqué dès l’introduction, les migrants ont en général une plus grande longévité que les citoyens de la société d’accueil. Or paradoxalement, ils ont en moyenne un statut socioéconomique plus bas, et donc des risques de mortalité potentiellement plus élevés. Observé pour la première fois il y a plus de 35 ans (Markides et Coreil 1986), le paradoxe de l’avantage de mortalité des migrants a largement été étudié aux États-Unis où il est souvent appelé hispanic8 mortality paradox pour faire référence à la forte population d’Amérique centrale (latine) qui y a émigré et qui vit « étonnamment » plus longtemps que Tante Jane et Oncle Sam. En Europe, les études sur les migrants sont moins nombreuses et si Brahimi (1980) en France a observé très tôt des avantages pour les étrangers, Khlat et Darmon (2003) se sont interrogés sur l’existence d’un paradoxe méditerranéen concernant les populations migrantes provenant du pourtour de la Méditerranée. Or nous aurons l’occasion de le voir, mais d’autres l’ont déjà constaté – Wanner et ← 19 | 20 → al. (2000) pour la Suisse, Uitenbroek et Verhoeff (2002) aux Pays-Bas, Deboosere et Gadeyne (2005) en Belgique, Zhao et al. (2010) au Canada, Kohls (2010) en Allemagne – le paradoxe des migrants, nonobstant de rares exceptions, ne touche pas qu’une origine mais embrasse l’ensemble du phénomène migratoire. Les recherches américaines qui raisonnent en termes d’ethnie ou de race continuent à se focaliser sur le paradoxe hispanique9 mais en admettent l’universalité (Dubowitz et al. 2010 ; Singh et Hiatt 2006 ; Singh et Siahpush 2002).

En Suisse, la recherche sur la mortalité a pointé le risque de décès moins élevé pour les étrangers comparés aux personnes de nationalité suisse (Wanner et al. 2000). En revanche, les travaux sont plus ambigus concernant l’état de santé des migrants qui n’est pas nécessairement meilleur que celui des autochtones (OFSP 2007, 2012). Il y a passablement de variabilité selon les origines sans que se dégage une tendance claire qui démontrerait une meilleure santé des migrants. La non convergence entre santé et mortalité des étrangers a également été observée dans plusieurs pays : aux Pays-Bas par Uitenbroek et Verhoeff (2002), en Australie par Kouris-Blazos (2002) et même aux Etats-Unis par Hayward et al. (2007). Elle pourrait s’expliquer par un rapport culturel différencié à la perception de l’état de santé (Jasso et al. 2004) : les études sur la santé se basent en effet sur une mesure auto-évaluée qui peut être interprétée différemment par les individus selon leur origine et ne pas décrire les mêmes risques de mortalité.

Si le monde académique s’accorde aujourd’hui sur l’existence du paradoxe, les mécanismes sous-jacents demeurent encore passablement méconnus (Markides et Eschbach 2011). Dès les premiers travaux, les facteurs avancés touchent d’abord aux déterminants proches en termes de pratique culturelle : comportements de santé et soutien social. Des arguments génétiques ont aussi été suggérés à travers un déterminisme biologique mais ces thèses pour expliquer les différences ne sont aujourd’hui plus soutenus par la littérature scientifique (Takeuchi et al. 2010). Par ailleurs, les chercheurs ont voulu déterminer s’il ne fallait pas considérer des biais – un effet de sélection à l’entrée et à la sortie – et si ces biais n’expliquaient pas en eux-mêmes le paradoxe. ← 20 | 21 →

Aux États-Unis, la recherche d’Abraido-Lanza et al. (2005) sur les Hispaniques a démontré que ces derniers ont des comportements de santé plus sains que les Américains blancs concernant l’alimentation, l’utilisation de substance (cigarettes, alcool) et en matière d’obésité. Singh et Hiatt (2006) confirment ces résultats et montrent aussi que les migrants sont moins affectés par des maladies chroniques. En Europe, les études sur les comportements concluent parfois à des facteurs favorables pour les migrants (Sundquist 1995 ; Wanner et al. 1995 ; Carrasco-Garrido et al. 2007) alors que d’autres ne mettent pas en évidence des avantages systématiques. A partir du « Survey of Health, Aging and Retirement in Europe » (SHARE), Solé-Auró et Crimmins (2008) montrent que les facteurs comportementaux sont au contraire défavorables pour la plupart des migrants. Mais il est vrai que l’on peut s’interroger sur la qualité des échantillons étudiés (Munkhdorj 2012).

En Suisse, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a mandaté plusieurs travaux sur la santé et les comportements des migrants. Du point de vue de l’alimentation, de la cigarette et de l’exercice physique, les personnes issues de la migration ont des comportements tendanciellement moins sains. Ils sont néanmoins moins nombreux à consommer de l’alcool (OFSP 2007, 2012). Wanner et al. (1998) avaient observé des tendances similaires une décennie plus tôt et avaient aussi constaté une moindre conscience des populations étrangères envers les aspects préventifs (faire attention de ne pas avaler trop de calories, souci d’une alimentation équilibrée). L’étude de Wanner et al. souligne encore que les écarts concernent surtout des pays fournisseurs de mains d’œuvre (Italie, Portugal, Espagne et Yougoslavie) alors que les étrangers de l’Europe germanophone et de France ont des comportements proches des Suisses. Ainsi, même si de nombreuses recherches postulent des avantages pour les migrants en matière de comportements de santé, ce n’est pas systématiquement le cas en Europe et tout particulièrement en Suisse.

De nombreux travaux soulignent le rôle du soutien social et affirment qu’il est sensiblement plus élevé dans les communautés de migrants. Palloni et Arias (2004) font référence à la thèse de doctorat de la seconde sur les Cubains aux États-Unis et soutiennent que la densité des réseaux sociaux, la conviction de pouvoir compter sur la solidarité et le sentiment de contrôle et d’efficacité sont plus forts chez les migrants. Rares sont les études qui ont pu opérationnaliser le concept du capital social mais, ceux qui s’y sont essayé concluent à la prépondérance du soutien pour favori ← 21 | 22 → ser la santé au sein des populations migrantes (Zhao et al. 2010 ; Puyat 2012).

Comme évoqué, certains ont fait l’hypothèse que l’avantage des migrants n’était pas réel mais dû à des biais de sélection. Il y a d’une part la sélection à l’entrée qui postule que les personnes en bonne santé entreprennent davantage une migration. Cela signifie également que les individus en mauvaise santé sont moins enclins à partir. Par conséquent, la sous-population des migrants possède un bon état de santé à son arrivée dans le pays d’accueil. D’autre part, la sélection à la sortie stipule que les migrants en moins bonne santé ont une plus forte probabilité de quitter le pays pour rentrer, être soigné et mourir chez eux. Palloni et Arias (2004) sont convaincus que la sélection à la sortie explique ce qu’il y a de paradoxal chez les migrants mexicains. Pourtant ces deux auteurs ne peuvent élucider l’avantage observé pour d’autres communautés hispaniques, si bien que leur argumentaire perd de la force et n’a plus une valeur d’universalité. AbraidoLanza et al. (1999) avaient, quelques années auparavant, montré que les biais de sélection (entrée et sortie) réduisent l’hétérogénéité mais ne sont pas suffisants pour expliquer l’ensemble du paradoxe observé. Ils militent pour une explication de type culturel. Dans une étude plus récente avec des données tant sur le pays d’accueil (États-Unis) que sur le pays d’origine (Mexique), Bostean (2013) constate que la sélection est présente à l’entrée et à la sortie mais touche principalement les aspects de santé qui engendrent des restrictions au travail. Elle insiste ainsi sur le fait que la sélection de la migration est tournée sur les aspects professionnels et ne concerne pas d’autres dimensions.

Au final, il est aujourd’hui encore délicat de trancher entre des explications de type culturel ou de sélection. La bonne réponse se situe probablement dans la nuance.

1.2.2  Les contextes

Le second niveau d’analyse est l’environnement proche de l’individu et se décline principalement à travers des déterminants socioéconomiques et socioculturels du lieu de vie. Le contexte socioéconomique est parfois analysé comme l’agrégation des caractéristiques des individus qui vivent dans une zone déterminée. Les analyses de type purement écologique ont très souvent leurs limites et peuvent être confrontées à des biais impor ← 22 | 23 → tants. Caselli et al. (2003) démontrent néanmoins l’importance du contexte dans l’état de santé des individus en combinant la dimension individuelle mais aussi sociétale. Dans ce travail, nous tenterons de démontrer, comme Curtis et Rees Jones (1998), qu’il y a une place pour la géographie dans les inégalités de mortalité à travers deux dynamiques qui lient l’individu à son contexte : l’inscription et l’interaction sociales.

Environnement socioéconomique

Les caractéristiques individuelles s’inscrivent et s’expriment en fonction de leur environnement social. Pour Levy et al. (1997, p. 165), « la position sociale ne prend totalement sens que dans un contexte géographique donné ». Les inégalités de sexe (de genre) ou de statut socioéconomique s’inscrivent dans un cadre social, culturel et économique qui détermine la forme des différentiels et agit sur la longévité.

Pickett et Pearl (2001) recensent une trentaine d’articles parus dans les années 1990 qui ont exploré l’impact de l’environnement social, soit les caractéristiques du lieu d’habitation comme agrégation des dimensions individuelles, sur la santé. Dans de nombreux cas, il y a un effet propre du contexte malgré le contrôle des facteurs individuels. Les chercheurs anglo-saxons ont approfondi cette idée en développant des indices de deprivation10 au niveau des quartiers ou des régions (Carstairs 1995). Vivre dans un environnement précaire, toute chose égale par ailleurs, est défavorable pour la longévité. Les facteurs sont multiples et sont liés à des expositions à des risques plus importants dus aux faibles ressources économiques communautaires (service de soins de moins bonne qualité), à l’insécurité (trafic, violence) et à l’environnement physique (pollution, absence d’espace verts) (Robert 1999). Cet effet n’a cependant pu être observé systématiquement comme le constatent à nouveau Meijer et al. (2012) dans une méta-analyse reprenant les résultats de 18 études. Si le bilan empirique peut donc laisser une certaine ambiguïté, Panczak et al. (2012) montrent qu’en Suisse le niveau socioéconomique du quartier agit positivement sur la longévité – effet qui demeure après contrôle de la position individuelle.

Si certaines recherches n’ont pas relevé un impact du contexte socioéconomique, Veugelers et al. (2001) constatent néanmoins une plus grande ← 23 | 24 → importance des caractéristiques socioéconomiques individuelles dans les quartiers les plus défavorisés. Cela reflète l’inscription de la position sociale qui prend forme selon la stratification de l’environnement. D’autres théoriciens ont développé cet aspect et ne voient pas seulement des risques de décès plus importants dans des communautés à bas niveau socioéconomique mais conceptualisent aussi l’importance des inégalités sociales entre les individus qui composent la communauté (Wilkinson et Pickett 2006). En d’autres mots, ce n’est pas uniquement le niveau de ressources matérielles qui compte mais également la distribution de cette richesse dans la communauté. Davey Smith (1996) argumente que l’inégalité implique des processus de comparaisons sociale et cognitive qui défavorisent les individus qui se situent en bas de l’échelle sociale de la communauté et créent un climat inégalitaire malsain car diminuant la cohésion, l’interaction et la confiance sociales. Même si les résultats trouvés dans les études récentes sont modestes, une relation entre l’état de santé et un contexte inégalitaire demeure dans la plupart des contextes (Wilkinson et Pickett 2006 ; Kondo et al. 2009).

Environnement socioculturel

Le contexte social n’est pas seulement l’environnement dans lequel s’inscrivent les différentiels, il va aussi transmettre les valeurs et les représentations collectives du milieu. Il y a un apprentissage social, social learning, une interaction entre l’individu qui observe, imite et sert de modèle aux pairs qui composent son environnement (Bandura 1971). Nous pouvons ainsi voir une relation dialectique entre le contexte et l’individu qui apprend et modifie ses comportements en fonction de son environnement mais qui parallèlement le façonne (Levy et al. 1997).

La dimension culturelle à travers des normes, des valeurs et des attitudes, en est la meilleure représentation puisque l’environnement culturel interagit avec le capital culturel des individus pour en adapter les formes. Les déterminants proches qui touchent aux pratiques culturelles (comportement de santé et attitude envers le corps) sont profondément modulés par le pays et la région d’habitation. La communauté et le réseau influencent les comportements de santé que ce soit en matière de pratiques physiques, de consommation de tabac ou d’alcool, d’habitudes alimentaires ou de comportements face aux risques (Marsden et Friedkin 1994). L’environnement culturel renvoie en outre aux caractéristiques des habitants à ← 24 | 25 → l’échelle communautaire ainsi qu’à la diversité de ces caractéristiques, qu’elles soient par exemple religieuse ou ethnique. Par conséquent, une société multiculturelle interagit différemment avec la population qui la compose, renvoyant des normes et des habitudes d’ailleurs. Dans la Confédération helvétique, un pays qui abrite quatre idiomes différents et qui est marqué par une forte décentralisation, les habitudes culturelles sont ancrées dans les régions. Néanmoins, les différentiels d’espérance de vie entre les cantons sont relativement faibles, le pays semble plutôt homogène sur la longévité (Wanner et al. 1997 ; Wanner et Lerch 2012a). Pourtant, en comparant les causes de décès entre la Suisse romande et la Suisse alémanique, Faeh et al. (2009b) font le lien avec des différentiels analogues entre la France et l’Allemagne et affirment qu’une partie des écarts sont dus à des pratiques culturelles.

Dans la vision bourdieusienne, le concept du capital social renvoie au réseau de relations qu’un individu peut mobiliser et transformer en d’autres formes de capital, du culturel ou de l’économique. D’autres théoriciens comme Coleman voient aussi un rôle facilitateur dans la réalisation d’actions mais le situent dans la structure inhérente des relations sociales qui agit notamment à travers la confiance, les normes et les échanges. Le politologue Putnam va encore plus loin dans la définition collective de ce capital et le considère comme un bien public qui dépend avant tout de la confiance et d’une participation civique et civile.

Le capital social a été mis en relation avec la santé par des mécanismes de soutien et de cohésion (Szreter et Woolcock 2004). Par exemple, la confiance en autrui, des amis fiables favorisent la longévité par des pratiques de soutien tant subjectif qu’objectif (Hyyppä et Mäki 2001). Certains théoriciens s’inscrivent dans la vision de Putnam et voient davantage le rôle du capital social à un niveau collectif (Andrew 2005). Ainsi, si comme Kawachi et Berkman (2000), on estime que « le capital social est inhérent à la structure des relations sociales ; en d’autres termes, [qu’] il s’agit d’une caractéristique écologique […] et doit être considérée comme un attribut du collectif (quartier, communauté, société) auquel un individu appartient », il convient d’en prendre la mesure au niveau environnemental. C’est ainsi, par l’interaction entre l’individu et la société, que se manifeste la cohésion sociale. Nous souhaitons justement développer cette vision du capital social en analysant la dimension communautaire et son impact sur la santé des individus. La cohésion sociale est renforcée, développée par l’affiliation à un groupe. Lochner et al. (2003) ← 25 | 26 → le montrent lorsqu’ils constatent que l’appartenance à une communauté ethnique ou à diverses activités associatives a un effet positif sur la durée de vie.

1.2.3  Les individus et les contextes

En se basant sur les principaux facteurs sociaux de la mortalité, nous proposons un cadre explicatif reposant sur deux niveaux interdépendants : le contexte et les caractéristiques individuelles. Le modèle théorique hiérarchique que nous proposons ici a pour ambition d’offrir une vision compréhensive des inégalités de santé. Comme Victora et al. (1997), nous pensons qu’il est fondamental de poser un cadre conceptuel complet en tenant compte des facteurs sous-jacents et de leurs interconnexions, que ce soit de façon parallèle ou hiérarchique.

La figure 1.1 permet de visualiser la position de ces différents facteurs et leurs relations. Il explicite des effets que d’autres recherches ont observés et que nous venons de présenter. Tout d’abord, chaque facteur, qu’il soit individuel ou environnemental, contribue directement aux déterminants proches. Le schéma reproduit aussi les effets d’inscription et d’interaction qui relient les deux niveaux.

Le statut socioéconomique s’inscrit dans un environnement qu’il définit. Ce contexte socioéconomique influence les déterminants proches, en particulier l’exposition à des risques. Habiter dans un quartier précaire est associé avec une qualité des services sociaux et communautaires plus faible, un manque de cohésion, de la délinquance mais aussi un environnement physique (pollution, espaces verts) moins favorable (Robert 1999). Le contexte socioéconomique module en outre la relation entre l’individu et les déterminants proches qui concernent les dimensions psychosociales et les facteurs de risques. Selon le degré d’égalité et le niveau de prospérité du contexte, la position de l’individu dans la stratification sociale prend un autre sens. Par exemple, un individu qui se situe dans une position socioéconomique intermédiaire n’aura pas la même relation aux déterminants proches s’il habite dans un environnement favorisé – il sera un pauvre parmi des riches – ou dans un quartier déshérité – il sera un aisé parmi des pauvres. Enfin, par reproduction sociale, l’environnement socioéconomique conditionne le statut et les opportunités des individus qui partagent un même contexte. Le fait de vivre dans une communauté ← 26 | 27 → aisée favorise l’accès à une position sociale et économique supérieure ainsi qu’à des relations, un réseau social.

Figure 1.1 – Modèle de relations des principaux déterminants de la mortalité

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S’il renvoie au niveau socioéconomique, à des aspects communautaires (origine) et à la structure de la population (âge et sexe), l’environnement socioculturel interagit avec les normes, les représentations et les habitudes du milieu. Il s’agit des aspects comportementaux, des attitudes mais aussi des facteurs psychosociaux des déterminants proches. Robert (1999) souligne que vivre dans un quartier pauvre augmente les comportements à risques (cigarette, alimentation riche) mais affecte aussi les attitudes corporelles (moindre réceptivité à la prévention). A l’inverse, un environnement aisé encourage des valeurs et des normes qui valorisent des parcours de vie sains ou ayant des effets protecteurs sur la santé. En outre, la cohésion et le capital social s’exprime au sein de la communauté et dépend des liens tissés par les individus qui la composent.

Enfin, avant de poursuivre cette discussion sur les aspects propres à la migration et sur la nécessité de ce cadre conceptuel à deux niveaux pour les personnes d’origine étrangère, précisons encore que les différents ← 27 | 28 → déterminants individuels sont connectés entre eux. Le statut socioéconomique est lié au sexe, au statut matrimonial et aussi à l’origine. Dans le cadre conceptuel, une dernière relation relie directement l’origine à la santé et à la mortalité afin de prendre en considération la sélectivité de la migration que nous avons précédemment évoquée.

1.3  La mortalité des migrants ou la nécessité d’une approche multiniveau

Nous venons d’entrevoir les principaux facteurs sociaux de la mortalité aux niveaux individuel et contextuel. Nous avons situé l’origine par rapport aux autres champs, dans une relation directe avec les déterminants proches, sans toutefois considérer ses spécificités. En effet, les migrants, avant leur départ, se trouvent dans une grille de relations qui est propre à la société d’origine. Les liens entre les déterminants proches et les différents facteurs de la mortalité ne sont pourtant pas transposables universellement : les forces sociales, politiques et institutionnelles créent un cadre qui est caractéristique d’un pays, d’une région et d’une société. A leur arrivée dans le pays d’accueil, les migrants s’insèrent dans un environnement local, un système avec ses propres dynamiques et contraintes, un nouvel espace social. Or, ils y accèdent avec leur schème de relations qui est appelé à se modifier mais peut aussi perdurer inchangé. Il en découle une notion jusqu’alors absente de notre vocabulaire mais qui est extrêmement liée au rapport entre la migration et les facteurs individuels et collectifs : l’intégration.

Dans la suite de cette section, nous présenterons tout d’abord les travaux sur l’acculturation et la santé des migrants en opposant un regard critique afin d’offrir une clé de lecture plus complète des différentiels. Dans un second temps, nous replacerons le migrant dans son contexte en explicitant les dynamiques individuelles et environnementales qui, conjointement, influent spécifiquement sur l’état de santé des migrants. ← 28 | 29 →

1.3.1  Migration et intégration

La problématique qui découle des différentiels selon l’origine est de déterminer dans quelle mesure l’impact de la migration demeure dans le temps : est-ce que les relations aux déterminants proches changent selon la durée de séjour ? Y-a-t-il une transmission entre les générations ? Est-ce que les différentiels sont dus à la migration ou à la nationalité ? Qu’en est-il des personnes naturalisées ou des individus ayant plusieurs passeports ?

Ces différentes questions sont appréhendées dans la littérature américaine dominante à travers un angle unique (ou presque), l’acculturation. L’acculturation a d’abord été perçue comme un processus linéaire de changement de comportements, allant, au fil du temps, jusqu’à l’assimilation des personnes étrangères au courant majoritaire. Cette vision a par la suite été nuancée avec les travaux de Portes et Zhou (1993) notamment, montrant toute une gamme de résultats possibles à l’acculturation. En outre, si le processus d’acculturation est « facile » à conceptualiser, il est en revanche très délicat à opérationnaliser et à approcher empiriquement. Faute de mesures adéquates et de recherche sur les modèles théoriques, les mécanismes par lesquels elle influence la santé ne sont toujours pas très clairs (Abraido-Lanza et al. 2006).

Après avoir référencé 69 travaux traitant de santé et d’acculturation, Hunt et al. (2004) constatent que la plupart des recherches l’approchent par des proxys (langue parlée, durée de séjour, âge à l’arrivée, lieu de naissance, citoyenneté) sans pouvoir expliciter la relation avec les déterminants proches. Dubowitz et al. (2010) vont dans le même sens et critiquent les explications qui affirment – alors que cela n’a pas été démontré – que, de pair avec une intégration, les migrants vivent un déclin du soutien social, de la ferveur religieuse, de liens familiaux et de normes reliés à des comportements de santé protecteurs. Dans la plupart des travaux académiques qui font ces postulats, on ne prouve pas ou on ne discute même pas le fait que ces comportements prétendument associés aux migrants sont plus importants dans les sociétés d’origine (Hunt et al. 2004). Étant donné les évidences de l’universalité du paradoxe des migrants dans les pays occidentaux, et en tout cas pour les migrations Nord-Nord, il n’est pas possible d’affirmer que tous les déterminants proches prétendument associés aux migrants soient plus favorables dans l’ensemble des pays d’origine. Un pays d’origine d’un migrant correspond au pays d’accueil d’un autre. Par conséquent, l’acculturation, en tant que ← 29 | 30 → phénomène culturel, le passage unilatéral d’une culture d’origine, ayant des attributs favorables pour la santé, vers la culture d’accueil, est conceptuellement peu solide. En effet, les recherches, américaines surtout, omettent un peu facilement que les personnes d’origine étrangère sont très hétérogènes, y compris parmi les Hispaniques, et que leurs trajectoires s’insèrent dans un contexte historique, politique et social. Acevedo-Garcia et al. (2012) appellent ainsi à une recherche qui distingue les facteurs culturels des dimensions structurelles en considérant simultanément le socioéconomique, le contexte, l’histoire et le politique.

Pour tout ce qu’il implique, nous rejetons le paradigme de l’acculturation et, lorsque nous évoquons l’intégration, nous préférons faire référence à un changement partiel et variable, qui dépend certes des ressources individuelles, mais qui se déroule sous l’influence d’un nouvel environnement socioculturel, socioéconomique et institutionnel. Pour saisir l’intégration et sa relation avec l’état de santé, il convient de se situer à l’intersection de différents champs. Dans l’étude des inégalités, Crenshaw (1991) a plaidé la première pour une intersectionnalité des systèmes sociaux d’oppression – comme la position socioéconomique, le genre et l’origine ethnique – qui, selon elle, se constituent mutuellement pour former les inégalités. D’autres ont repris plus tard cette grille de lecture et militent pour plus d’intersectionnalité dans les études sur la santé en explicitant les intersections entre la migration, la classe sociale, l’ethnie et le genre (Viruell-Fuentes et al. 2012). Il apparaît dès lors fondamental de ne pas homogénéiser les migrants et de les séparer selon l’origine. L’intégration, ou le rapport des migrants à la société d’accueil, se situe à l’intersection de plusieurs champs sociaux individuels qui influencent les relations aux déterminants proches. Or, ces interactions prennent forme dans un cadre structurel qui les influence et leur donne un sens. C’est pourquoi le migrant s’inscrit dans un contexte dont il faut tenir compte.

1.3.2  Le migrant et son contexte

C’est seulement dans des recherches récentes que l’on s’est intéressé à la position des migrants au regard de leur environnement. Nous avons parlé d’intégration, et si nous voulons éviter une approche normative avec une acculturation linéaire et identique pour tous les migrants, il convient de considérer le parcours des migrants mais aussi l’environnement dans ← 30 | 31 → lequel ils s’insèrent. Le contexte est à ce titre fondamental puisqu’il exprime des attributs économiques, culturels et sociaux mais aussi des composantes historiques et politiques.

Ces dernières ont une importance particulière dans un pays aussi décentralisé que la Suisse où les politiques d’intégration sont souvent prises à l’échelon communal. Il y a par conséquent des variations institutionnelles selon le territoire qui produisent des rapports différenciés à la communauté et aux personnes d’origine étrangère. Les mesures d’intégration sociale (aux niveaux scolaire, sanitaire et culturelle) ou politique (participation politique, soutien associatif, accès à la citoyenneté) varient ainsi fortement à l’échelle locale (Cattacin et Kaya 2005). Ces facteurs ont un impact sur la représentation des migrants et sur les résultats de l’intégration. Or l’intégration et la compréhension de la société sont fondamentales pour la santé, elles augmentent la connaissance du fonctionnement de la société, l’accès aux soins, les échanges sociaux et diminuent les risques de discrimination et de stress social (Halpern et Nazroo 2000).

Le contexte socioculturel, notamment à travers l’importance de la communauté étrangère, est le lieu où les habitus culturels de l’individu et ceux de son environnement interagissent. Comme mentionné plus haut, les migrants à leur arrivée débarquent avec leur propre système de relations aux déterminants proches qu’ils confrontent aux normes et pratiques du milieu. Ainsi un contexte social de type urbain ou rural mais aussi sa composition multiculturelle, économique et démographique touche le migrant, son intégration et son rapport à la santé. Nous avons souligné précédemment les effets protecteurs du capital social à travers les réseaux de relations qui apportent soutien et entraide. Selon Portes (1999), des liens solidaires et forts se tissent entre migrants en raison de l’incertitude qui gouverne leur condition. Ainsi, de par sa condition, le migrant développe un réseau social plus intense et plus dense. Puyat (2012) va plus loin en supposant que ces réseaux sociaux ont une relation plus forte sur la santé pour les migrants que pour les natifs. Simich et al. (2005) insistent sur l’importance du support social à l’arrivée des migrants, que ce soit à travers des membres de la famille ou de la collectivité, car ces relations permettent de diminuer le stress de la migration et faciliter l’installation dans un nouvel environnement. Van Kemenade et al. (2006) soutiennent à leur tour que l’accès à des réseaux sociaux basés sur l’ethnicité favorise l’intégration économique et sociale mais aussi le bien-être des immigrants. ← 31 | 32 →

Ces différentes constatations permettent de conclure que l’environnement, que ce soit à travers des dynamiques politiques, institutionnelles et d’intégration ou à travers ses caractéristiques socioculturelles, est fondamental dans la compréhension de la mortalité des migrants. De plus, la population migrante n’est de loin pas homogène et a, comme le constatent Jasso et al. (2004), des caractéristiques plus différenciées que les natifs. Les migrants proviennent en effet d’origines très diverses et leurs relations aux déterminants proches nécessitent davantage de dimensions pour pouvoir saisir la complexité du phénomène. Les dimensions individuelles seules ne suffisent pas. Nous avons d’ailleurs démontré dans des travaux préliminaires que l’environnement joue un rôle prépondérant pour les étrangers en Suisse alors que le gradient spatial pour les Suisses de nationalité est modeste (Zufferey 2012) : il semble que pour les migrants, l’interaction et l’inscription des composantes sociales et culturelles sont exacerbées par le contexte.

1.3.3  L’impact de la mobilité sur les caractéristiques géographiques

Avant de conclure sur les déterminants de mortalité des migrants internationaux et puisque nous souhaitons étudier l’importance du contexte pour expliquer la mortalité, un excursus sur la relation entre mobilité et géographie de la mortalité se justifie.

La mobilité, qu’elle soit due à une migration interne ou internationale, provoque une modification de la composition de la communauté. De nouveaux individus arrivent, d’autres quittent leur environnement et ils n’ont pas forcément les mêmes caractéristiques. Or ces mouvements ne sont pas neutres mais suivent des dynamiques de sélection, notamment selon l’état de santé. Le choix de quitter un quartier, le choix du quartier de destination se fait en fonction de contraintes personnelles et structurelles. Cette idée que les migrants influencent la distribution géographique de la mortalité n’est pas nouvelle. Sur des données du milieu du 19ème siècle, Welton (1871) s’intéresse déjà au changement de mortalité en fonction des déplacements des populations. Beaucoup plus récemment, Norman et al. (2005) analysent les effets de sélection à la migration en relation avec la santé et la déprivation. Ils relèvent des déplacements coïncidant à une dégradation du niveau de déprivation lorsque l’état de santé est plutôt bas. En revanche, les personnes en meilleur santé feront davantage le mouvement inverse : ← 32 | 33 → se diriger vers des quartiers moins précarisés. Notons donc qu’il y a non seulement une sélection au départ mais aussi sur le lieu de destination. La relation entre santé et contexte socioéconomique est ainsi amplifiée par la mobilité.

1.4  Synthèse

A travers une vaste revue de la littérature, ce premier chapitre a été l’occasion de présenter les articulations théoriques qui lient les facteurs sociaux à la mortalité. Nous avons pris l’angle des déterminants proches en identifiant les quatre dimensions intermédiaires qui façonnent la longévité : les comportements de santé, les attitudes, l’exposition à des risques et les caractéristiques physiologiques. Ces mécanismes sous-jacents ont ensuite largement été mis en lien avec les principaux facteurs sociaux individuels et contextuels.

C’est en effet sur une perspective intégrative de l’individu et de son contexte que repose le cadre théorique de notre thèse. Les inégalités de longévité sont dues avant tout à des dimensions individuelles mais elles s’inscrivent également dans un contexte. L’environnement socioéconomique et socioculturel module la relation aux déterminants proches. L’apport de ces deux dimensions est évident pour les communautés migrantes qui doivent s’insérer dans un environnement local, un système avec ses propres dynamiques et contraintes, un nouvel espace social.

Nous y reviendrons plus amplement dès le chapitre 3 mais la migration est plurielle. Cette hétérogénéité est intrinsèque à la multiplicité des origines et influence les rapports aux déterminants proches. Lorsque les migrants s’installent dans le pays d’accueil, ils y accèdent avec leur schème de relations qui est appelé à interagir avec le milieu.

Sur la base de ces constations théorique et en étudiant la situation suisse à l’aube du deuxième millénaire, nous posons les hypothèses suivantes que ce long travail validera ou falsifiera.

  Hypothèse 1 : Des différences de mortalité existent entre les migrants et les Suisses. ← 33 | 34 →

  Hypothèse 2 : Ces différences ne sont pas exclusivement dues à des biais statistiques ou des processus de sélection mais trouvent aussi leurs sources dans des rapports différenciés aux déterminants proches.

  Hypothèse 3 : La migration est plurielle, les personnes d’origine étrangère sont hétérogènes et ont des facteurs de risques spécifiques.

  Hypothèse 4 : La mortalité s’articule au sein des intersections de la structure sociale : une intersectionnalité existe entre les caractéristiques sociales et le champs migratoire.

  Hypothèse 5 : Les contextes socioéconomique et socioculturel affectent particulièrement les migrants et sont autant de facteurs indispensables à l’étude de la longévité. ← 34 | 35 →


1      Voir par exemple le site internet www.phac-aspc.gc.ca (site consulté le 15 décembre 2014).

2      Des moines se sont mis à la cigarette après la seconde guerre mondiale alors que ce comportement déviant était interdit parmi les nonnes (Luy 2003). En outre, comme les morts violentes sont plus importantes parmi les moines le biologique (hormonal) influencerait les comportements (Luy 2009).

3      Le temps consacré aux enfants est certes tendanciellement à la baisse, mais l’écart entre les femmes et les hommes demeure.

4      D’autres en voient plutôt quatre et considèrent encore la richesse (Hummer et Lariscy 2011).

5      Il en résulte la délicate question de la répartition du revenu entre les membres du ménage.

6      L’écrivain anglais, Diccon Bewes, qui pose dans un livre un regard empli d’ironie sur la Suisse, le constate à travers divers exemples du quotidien. Il cite le poète Alfred Douglas, « L’argent est l’amour qui n’ose pas dire son nom », pour conclure sur les Suisses « quoi que vous fassiez, ne parlez pas d’argent » (Bewes 2013, pp. 124-125).

7      Ils font de même avec une sélection de professions qui se hiérarchise de la façon suivante selon la proportion d’individus ayant passé à l’invalidité entre 45 et 64 ans : 1. Architectes, ingénieurs, techniciens ; 2. Directeurs, cadres supérieurs ; 3. Employés de bureau ; 4. Commerçants, représentants, vendeurs ; 5. Métallurgie, construction de machines ; 6. Chauffeurs professionnels ; 7. Manœuvres d’usine ; 8. Travailleurs du bâtiment. La proportion d’invalides dans le premier groupe est d’à peine 4 % mais monte à 40 % pour le dernier !

8      Ou latino.

9      Cela est aussi explicable par la prépondérance de la communauté hispanique au regard des autres populations migrantes.

10    Terme difficile à traduire en français évoquant la carence ou la privation : la précarité environnementale.