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Entwicklung und Wandel in der Gesundheitspolitik

20. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

Series:

Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2015 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema „Entwicklung und Wandel in der Gesundheitspolitik". Vertreter des Deutschen Bundestages, des Gemeinsamen Bundesausschusses, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern Probleme des Wettbewerbs im Gesundheitswesen, der Versorgung an der Schnittstelle ambulant/stationär, der Innovationsanreize sowie der Nutzenbewertung und Versorgungssteuerung im Arzneimittelbereich.

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Ambulante und stationäre Versorgung im Blick: eine Bestandsaufnahme

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Sabine Dittmar

Ambulante und stationäre Versorgung im Blick: eine Bestandsaufnahme

Sehr geehrte Damen und Herren,

es ist mir eine Freude, dass ich heute zur Eröffnung der 20. Bad Orber Gespräche erneut als Referentin zu Ihnen sprechen darf.

„Kontroverse Themen im Gesundheitswesen“- so der Titel der Veranstaltung. Mit Blick auf das parlamentarische Geschehen in der laufenden Woche hätten Sie den Titel kaum treffender wählen können.

Begonnen haben wir gestern mit der regulären Sitzung des Gesundheitsausschusses. Im Anschluss daran haben wir eine öffentliche Anhörung zum E- Health-Gesetz durchgeführt. Heute Morgen haben wir im Deutschen Bundestag bereits das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung verabschiedet.

Und am Nachmittag steht das umfangreiche Krankenhausstrukturgesetz mit den diversen Änderungsanträgen auf der Agenda.

Und da die Arbeitswoche dann ja noch einen Tag hat, werden wir am Freitagmorgen einen wahren Abstimmungsmarathon über die Anträge zur Sterbehilfe absolvieren, bevor wir am Nachmittag über einen Antrag über die Krankenversicherungsbeiträge für Direktversicherungen diskutieren. Sie sehen also, es gibt diese Woche aus gesundheitspolitischer Sicht mehr als genug zu tun.

Ich wurde gebeten, über die Versorgung im ambulanten und stationären Sektor zu referieren. Mit Blick auf die in dieser Legislaturperiode bereits verabschiedeten Gesetze und die soeben erwähnten laufenden Gesetzgebungsprozesse hoffe ich, dass Sie bequem sitzen – da gibt es nämlich allerhand zu berichten. Aber keine Sorge, ich werde mich auf die Knackpunkte konzentrieren.

1.  Das Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz

Lassen Sie mich also beim Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (FQWG) beginnen, bevor ich auf das Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) zu sprechen komme. Für beide Gesetze war ich für die SPD-Bundestagsfraktion die zuständige Berichterstatterin.

Beim FQWG ging es um die Weiterentwicklung der Finanzierungsgrundlage, die für den Versicherten mit geänderten Beitragssätzen sichtbar wurde. ← 13 | 14 →

Vor wenigen Tagen hat der Schätzerkreis seine neusten Berechnungen bekannt gegeben, wonach der durchschnittliche Zusatzbeitrag um 0,2 % steigen wird. Demnach werden sich die Kassen künftig an der Marke von 1,1 % orientieren. Abzuwarten bleibt, wo sich die einzelnen Kassen einpendeln.

Mit Blick auf den harten Wettbewerb erhoffen sich einige Kassenvertreter, dass wir die Verpflichtung zurücknehmen, dass die Kassen ihre Mitglieder über die Änderungen des kassenindividuellen Zusatzbeitrages schriftlich informieren und vor allem auch auf preisgünstigere Kassen hinweisen müssen.

Ich kann diese Forderung aus Kassensicht durchaus nachvollziehen und könnte mir persönlich hier auch unbürokratischere Lösungen vorstellen. Denn ich halte die Sorge, dass der von uns gewünschte Wettbewerb um eine qualitativ hochwertige Versorgung einem Preiswettbewerb zum Opfer fällt, für nicht unbegründet.

Die wiederaufgeflammte Diskussion über die Beitragsentwicklung liefert erheblichen politischen Zündstoff. Und ich sage in aller Deutlichkeit: Es darf nicht sein, dass die steigenden Gesundheitsausgaben allein zu Lasten der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer gehen und die Beiträge der Arbeitgeberseite bis zum „St. Nimmerleinstag“ bei 7,3% festgeschrieben sind.

Die Beitragszahler werden schon ab dem kommenden Jahr tiefer in die Tasche greifen müssen, während die Arbeitgeberseite sich entspannt zurücklehnt. Das ist nicht gerecht!

Die SPD wird sich daher vehement für eine Wiedereinführung der paritätischen Finanzierung und die Bürgerversicherung einsetzen. Und die Union wird daher früher oder später Farbe bekennen müssen, was sie bereit ist, den GKV-Mitgliedern dauerhaft zuzumuten.

Beim FQWG beschäftigte uns darüber hinaus die Frage, ob die Zuweisungen für Krankengeld, Auslandsversicherte, Verstorbene und der Morbi-RSA (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) überarbeitet werden müssten.

Um gegebenenfalls zielorientiertere Methoden zu entwickeln, werden bis Mai nächsten Jahres explorative Studien unternommen und dabei untersucht, wie sich die verschiedenen Merkmale und Parameter auf die Zielgenauigkeit auswirken. Wenn man bedenkt, zu wie vielen RSA-Veranstaltungen die Kassen in den letzten Wochen eingeladen haben, so könnte man meinen, dass einige Kassenarten erhebliche Angst vor den Ergebnissen der Gutachten haben. Wir werden nächstes Jahr an dieser Stelle sicherlich über den RSA reden, wenn die entsprechenden Gutachten vorliegen.

Neben den Beitragssätzen und der Verbesserung der Qualität gab es im FQWG diverse Aspekte, die Auswirkungen auf unsere Versorgungslandschaft haben. ← 14 | 15 →

1.1  Hebammenversorgung

Der damalige Aufreger war zweifelsohne die sehr emotionale und wenig faktenbasierte Diskussion über die Zukunft der Hebammenversorgung. Dabei wurden und werden in der Öffentlichkeit die Vor- und Nachsorge und die freiberufliche Betreuung von Geburten in einen Topf geworfen.

Politisch haben wir mit der Einführung von Sicherstellungszuschlägen für freiberuflich tätige Hebammen reagiert als Ausgleich für die steigenden Versicherungsprämien. Diese wurden jedoch an verbindliche Qualitätskriterien für Hausgeburten geknüpft, was ich auch für sehr vernünftig halte.

Was damals des Rätsels Lösung erschien, hat uns noch viele Monate beschäftigt und einen weiteren Änderungsantrag nach sich gebracht. Es folgte nämlich noch die Regressfreistellung im Versorgungsstärkungsgesetz. Freiberuflich tätige Hebammen sind nunmehr haftungsbefreit, es sei denn, der Schaden wurde vorsätzlich oder grob fahrlässig verursacht.

Damit wurde erstmals eine gravierende System-Änderung vollzogen. Abzuwarten bleibt, wie sich die Regressfreistellung auf die Höhe der Versicherungsprämie auswirkt. Nach den Gesprächen mit der Versicherungswirtschaft bin ich ehrlich gesagt wenig optimistisch, ob wir mit der Regressfreistellung nicht mehr verloren als gewonnen haben.

Wie Sie vielleicht verfolgt haben, hat die Schiedsstelle im Dauerstreit zwischen dem Spitzenverband der GKV und den Hebammenverbänden Ende September eine Entscheidung getroffen zum Ausgleich der Haftpflichtprämie und den Qualitätskriterien. Abzuwarten bleibt, ob der Schiedsspruch von allen Beteiligten akzeptiert wird oder ob sich die Justiz der Fragen annehmen muss. Die Hebammenversorgung war und ist aus öffentlicher Sicht auf jeden Fall eine zentrale Versorgungsfrage, die landauf landab diskutiert wird.

1.2  Impfstoffe

Ein anderer versorgungsrelevanter Aspekt des FQWG, der jetzt zur Grippezeit wieder in den Fokus rückt und der mir als Impfbefürworterin sehr am Herzen liegt, ist die Versorgung mit Impfstoffen. Um eine rechtzeitige und bedarfsgerechte Versorgung besser zu gewährleisten, wurden die Krankenkassen verpflichtet, Verträge über die Versorgung mit Impfstoffen mit mindestens zwei Herstellern zu schließen. Dadurch sollte verhindert werden, dass Lieferengpässe einzelner Hersteller zu generellen Versorgungsschwierigkeiten führen. Nichts desto trotz müssen wir immer wieder Lieferengpässe beklagen.

Die Impfstoffherstellung ist nun mal ein komplexes Verfahren, welches immer wieder Unwägbarkeiten mit sich bringt. Wenn eine Charge ausfällt, kann ← 15 | 16 → es zu Engpässen kommen. Es gab gute Gründe, warum die Impfstoffe bei der Einführung von Rabattverträgen unter Ulla Schmidt explizit ausgeklammert waren. Die Ausdehnung der Rabattverträge auf Impfstoffe unter schwarz gelb hielt ich noch nie für sachgerecht und bin sehr dafür, wieder zu alten Rechtslage zurückzukehren.

Ein Thema, das mir als Berichterstatterin für das darauffolgende Versorgungsstärkungsgesetz besonders am Herzen liegt, ist die Bedarfsplanung. Ich denke es ist unstrittig, dass wir eine Bedarfsplanung benötigen, die die tatsächlichen Versorgungsnotwendigkeiten real abbildet. Das heißt, dass nicht nur Faktoren wie Demographie, sondern in verstärktem Maße auch Morbidität und die Sozialstruktur einer Region berücksichtigt werden müssen.

Im FQWG hatten wir uns bereits darauf verständigt, Regionalkennziffern zu erfassen, um eine evidenzbasierte Versorgungsforschung zu ermöglichen. Durch das Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) wurde der Gemeinsame Bundessausschuss (G-BA) beauftragt, bis Ende 2016 neue Bedarfsplanungsrichtlinien vorzulegen. Diese werden dann nicht nur kleinräumiger und fachgruppenspezifischer sein. Sie sollen zudem auch die sozialen Gegebenheiten vor Ort berücksichtigen. Damit wird endlich eine realistische Bewertung von Über- und Unterversorgung möglich.

Mittel- bis langfristig muss unser Ziel natürlich eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung sein. Ich weiß sehr wohl, dass das Zukunftsmusik ist und wir uns diesem Ziel bei den Verantwortlichkeiten, so wie sie nun mal verteilt sind, nur in kleinen Schritten nähern.

Es wäre wünschenswert, wenn die Landesgremien nach § 90 a, die explizit Empfehlungen für die sektorenübergreifende Versorgung abgeben sollen, hier etwas mehr Leben eingehaucht bekämen. Hier würde ich mir mehr Engagement und Initiativen wünschen.

Chancen für neue Modelle der sektorenübergreifenden Versorgung bietet auch der im Versorgungsstärkungsgesetz gegründete Innovationsfond. Hier bin ich wirklich auf die Förderprojekte gespannt, die zum Zuge kommen werden. Ich hoffe sehr, dass es uns noch gelingt, einen Webfehler beim Innovationsfond zu beseitigen. Sowohl die Nichtübertragbarkeit der Mittel als auch die Befristung halte ich für falsch.

1.3  Sektorenübergreifende Versorgung

Ein bereits vorhandener Baustein zur Förderung der sektorenübergreifenden Versorgung ist die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV). Auch hier ist es uns im VSG gelungen, einen Konstruktionsfehler zu korrigieren. Mir war es sehr ← 16 | 17 → wichtig, dass die schweren Verlaufsformen bei onkologischen und rheumatischen Erkrankungen gestrichen wurden. Ich erwarte jetzt, dass die vorhandenen Richtlinien zum einen schnell angepasst und die Richtlinien für neue Krankheitsbilder zügig erarbeitetet werden.

Mir ist bewusst, dass es nach wie vor bürokratische Hemmnisse gibt wie beispielsweise den unterschiedlichen Umgang der erweiterten Landesausschüsse mit dem Genehmigungsverfahren beziehungsweise der Interpretation der Anzeigepflicht. Aber letztendlich ist die ASV eine große Chance, bei komplexen Krankheitsbildern sektorenübergreifend und strukturiert interdisziplinär zusammenzuarbeiten. Und ich bin mir sicher, dass dies von großen Nutzen für die betroffenen Patienten ist.

Eine Chance zur sektorenübergreifenden Versorgung wäre auch die Versorgung im Notfall und im Notdienst. Hier haben wir drei Standbeine:

  1. Notarzt und Rettungswagen für den lebensbedrohlichen Notfall,
  2. den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst zur sprechstundenfreien Zeit und
  3. die Krankenhausambulanz, die für stationär zu behandelnde Notfälle und für ambulante Notfälle, die zur sprechstundenfreien Zeit einer sofortigen weiteren Diagnostik (z. B. Röntgen, Notfalllabor) bedürfen. Diese Dreiteilung wird bedauerlicherweise nicht nur von Laien ständig vermengt.

Wir erleben bei der Versorgung drastische Verschiebungen. Es ist nicht zu leugnen, dass die Krankenhausambulanzen zunehmend sowohl in sprechstundenfreier als auch zur normalen Präsenszeit Fälle behandeln, die eindeutig dem ambulanten Sektor zuzuordnen sind.

Die Gründe hierfür mögen vielfältig sein: vergrößerte Bereitschaftsdienstbereiche der Krankenversicherungen, Selbsteinweiser, die aus forensischen oder Marketinggründen von den Krankenhausambulanzen nicht abgewiesen werden, oder generell mangelnde Möglichkeiten der Patientensteuerung.

Aber auch – und das kann ich hier sagen, weil ich es selbst schon häufiger erlebt habe – der allzu schnelle Verweis des KV-Arztes bei unbequemen Zeiten am Freitagnachmittag oder spätabends auf die Krankenhausambulanz.

Das Krankenhausstrukturgesetz versucht sich dieser Problematik in einigen Änderungsanträgen anzunehmen. Ich halte es für richtig, dass wir die Forderung aus dem Versorgungsstärkungsgesetz zu mehr Kooperation zwischen Krankenversicherungs-Ärzten und Krankenhaus im Notdienst in Form von Bereitschaftspraxen nun konkretisieren. Ich kann in meinem ehemaligen Dienstbereich beispielsweise eine deutliche Entlastung der Krankenhausambulanz durch die angegliederte Bereitschaftspraxis erkennen. ← 17 | 18 →

Und natürlich muss in manchen Fällen im Notdienst auch die diagnostische und therapeutische Kompetenz der Krankenhausambulanz genutzt werden. Diese Tätigkeit muss selbstverständlich auch entsprechend und rentierlich honoriert werden.

Dies soll nun durch eine differenzierte Notfall-EBM-Bewertung (EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab), die dann für den ambulanten und stationären Bereich gilt, geschehen.

Das ist für mich auch in Ordnung. Was ich allerdings kritisiere ist die künftige Honorarregelung. Ich will Ihnen das anhand zweier Kritikpunkte begründen.

Erstens: Es wird ausgeführt, dass es krankenhausspezifische, fachspezifische und allgemeine Notfälle gibt. Es wird wohl in der EBM-Differenzierung darauf hinauslaufen, dass krankenhausspezifische und fachspezifische Notfälle deutlich höher honoriert werden und dieser Teil in die Krankenhausambulanz fließt. Das sei ihnen auch gegönnt.

Was ich aber nicht nachvollziehen kann, ist die Tatsache, dass dieses Honorarplus komplett aus der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung der Vertragsärzte gezahlt werden muss. Es bedarf hierfür nach meinem Dafürhalten einen Extratopf. Andernfalls sind die Auswirkungen auf das Regelhonorar der Haus- und Fachärzte und hier vor allem der Grundversorger nicht kalkulierbar und würden die ganzen Maßnahmen, die wir zur Stärkung der grundversorgenden Medizin eingeführt haben, ein Stück weit ad absurdum führen.

Mein zweiter Kritikpunkt sind die interpretationsanfälligen Aussagen zur Mengenbegrenzung:

In der Vergangenheit war es so, dass Behandlungen zur sprechstundenfreien Zeit immer ohne Mengenbegrenzung und Abzug sowohl den Vertragsärzten als auch den Krankenhäusern honoriert wurden. Leistungen, die innerhalb der Sprechstundenzeiten anfielen, unterlagen bei den Vertragsärzten in der Regel dem Regelleistungsvolumen und wurden im Krankenhaus quotiert. Die offene Formulierung im Änderungsantrag lässt nun verschiedene Interpretationen zu. Dort heißt es sinngemäß: „Für Leistungen im Notfall und Notdienst dürfen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden“ (vgl. BR-Drucksache 518/15 vom 6.11.2015).

Nachdem der Notfall sowohl in der sprechstundenfreien Zeit als auch innerhalb der Sprechstundenzeit auftreten kann, ist für mich die erste unbeantwortete Frage: Wird der Notfall innerhalb der Sprechstundenzeit sowohl in der Krankenhausambulanz als auch in der KV-Praxis unbegrenzt vergütet? Wenn ja, wird auch dies gravierende Auswirkungen auf den verbleibenden Honorartopf haben. ← 18 | 19 →

Sollte es aber so sein, dass die Behandlung des Notfalls innerhalb der Sprechstundenzeit durch die KV-Praxis weiterhin im Rahmen des Regelleistungsvolumens beziehungsweise des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zu vergüten ist– so zumindest die Interpretation des Bundesministeriums für Gesundheit – und gleichzeitig die Behandlung innerhalb der Sprechstundenzeit in der Krankenhausambulanz mit den höheren Notfall-EBM ohne Abzüge bezahlt wird, führt dies zu einer eklatanten Ungleichbehandlung der Sektoren. Das würde die Prämisse „ambulant vor stationär“ vollkommen konterkarieren.

Ich glaube nicht, dass eine solche Regelung vor Gericht Bestand hat. Im umgekehrten Fall hat das Bundessozialgericht die Kassenärztliche Vereinigung nämlich schon mal in die Schranken gewiesen, als im niedergelassenen Bereich höhere Bereitschaftspauschalen gezahlt wurden.

Ich halte den Änderungsantrag insgesamt für nicht ausreichend durchdacht und werde ihn daher in einer persönlichen Erklärung bei der Abstimmung über das Krankenhausstrukturgesetz ablehnen.

Damit nun aber zurück zum Versorgungsstärkungsgesetz, in dem wir ein ganzes Bündel von Maßnahmen gestrickt haben, um eine gute, bedarfsgerechte und flächendeckende Versorgung der Patientinnen und Patienten zu ermöglichen.

Beispielsweise ist es jetzt möglich, arztgruppengleiche Medizinische Versorgungszentren zu gründen. Und auch Kommunen können zum Träger eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) werden. Gerade für den hausärztlichen Nachwuchs bietet die Tätigkeit in einem MVZ die Möglichkeit, teamorientiert und familienfreundlich zu arbeiten. Damit wurde der Tatsache Rechnung getragen, dass das Bild vom alteingesessenen Hausarzt, der Tag und Nacht zur Verfügung steht, wenig attraktiv ist für Berufseinsteigerinnen, die Beruf und Familie unter einen Hut bekommen wollen.

1.4  Hausärztemangel

Lassen Sie mich an dieser Stelle etwas zum viel zitierten Hausärztemangel sagen. An unseren Hochschulen bilden wir jedes Jahr etwa 10.000 Medizinerinnen und Mediziner aus. Der Großteil davon arbeitet in der Versorgung oder in der Wissenschaft. Wir haben daher genau genommen keinen Ärztemangel, sondern ein Ärzte-Verteilungsproblem. Dies gilt gleichermaßen für die Verteilung zwischen Stadt und Land und die Verteilung zwischen den Arztgruppen.

Ich bin gespannt, welche Lösungsvorschläge im Rahmen des „Masterplan Medizinstudium 2020“ erarbeitet werden, um die Allgemeinmedizin zu stärken und die Praxisnähe schon im Studium zu verbessern. ← 19 | 20 →

Wenn es unserer politischer Wille ist, den primärärztlichen Sektor ernsthaft zu fördern, so darf es keine Denkverbote geben. Ich weiß sehr wohl, dass die anderen medizinischen Fachbereiche große Bedenken haben, das Praktische Jahr zu reformieren. Gegen alle Bedenken, aus denen sich teilweise auch Besitzstandswahrung herauslesen lässt, überwiegen aus meiner Sicht allerdings die Vorteile, das Praktische Jahr in Quartale aufzuteilen und davon ein Quartal im allgemeinmedizinischen Bereich oder zumindest im ambulanten Bereich einzuführen und die Allgemeinmedizin zum Prüfungspflichtfach zu machen. Zunächst bleibt jedoch abzuwarten, mit welchen Vorschlägen die Arbeitsgruppe im nächsten Jahr aufwarten wird.

Bei den Verhandlungen über das Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) gab es von den Krankenversicherungen viel Wirbel wegen der Terminservicestellen. Ich habe nie einen Hehl daraus gemacht, dass ich die im VSG getroffenen Maßnahmen für nicht sehr praxistauglich halte. Ich hätte mir ein A, B, C Überweisungswesen mit dem Hausarzt als Lotsen sehr viel besser vorstellen können. Es gibt hier ja auch schon erfolgreiche Modelle.

Ich bin nun äußerst gespannt auf den Bundesmantelvertrag, der die nähere Ausgestaltung regeln soll. Besonders neugierig bin ich auf die notwendige Abgrenzung von Akutfällen und Bagatellerkrankungen.

Ein wichtiger Punkt zur Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung war die Weiterentwicklung des Entlassmanagement im VSG. Da nunmehr Krankenhäuser oder Reha-Einrichtungen Leistungen für bis zu sieben Tage verordnen oder eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellen können, ist der Übergang alltagstauglicher. Damit haben wir eine Lücke in der Versorgung geschlossen, die bislang im Leistungsübergang bestand.

Lassen Sie uns nun einen Blick auf aktuelle Gesetzgebungsverfahren werfen. Ich hatte zu Beginn erwähnt, dass wir heute Morgen das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung verabschiedet haben. Unsere Intention war es, die ambulanten und stationären Hospize in ihrem Bestand zu fördern und Lücken im Palliativbereich zu schließen. Ich behaupte, das ist uns mit dem heute Vormittag verabschiedeten Gesetz auch gut gelungen. Natürlich gibt es nichts, was nicht noch besser werden kann. Aber mit dem heutigen Tag wird die Versorgung von unheilbar Kranken und Sterbenden deutlich verbessert.

Und dann gibt es eine echte Großbaustelle: das Krankenhausstrukturgesetz. Glauben Sie mir, es war kein leichtes Unterfangen, dieses Gesetz mit allen Beteiligten abzustimmen. Bund und Länder verfolgten dabei zum Teil unterschiedliche Ansätze und Interessen. Nicht zu vergessen, dass es die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) verstanden hat, groß mobil zu machen. ← 20 | 21 →

Nach vielen Monaten, unzähligen Arbeitsgruppen- und Abstimmungsgesprächen liegt nun der Gesetzentwurf mit den Änderungsanträgen zur Verabschiedung vor.

Ein wichtiges Anliegen war der SPD die Stärkung der stationären Pflege. Deshalb wandeln wir – zusätzlich zum ohnehin vereinbarten Pflegestellenförderprogramm in Höhe von 600 Mio. Euro – nun auch noch den Versorgungszuschlag in einen Pflegezuschlag um. Damit fließen nochmals 500 Mio. Euro in die Pflege, und zwar unbefristet.

Mit dem Förderprogramm und dem Zuschlag schaffen wir Anreize, die Pflege aufzuwerten und nicht – wie leider in der Vergangenheit – an der Pflege am Bett zu sparen. Profitieren werden in erster Linie die Patientinnen und Patienten. Aber auch die Pflegekräfte, die derzeit unter erheblichen Druck arbeiten, werden hoffentlich zeitnah eine Entlastung durch zusätzliches Personal spüren.

2.  Das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)

Das Krankenhausstrukturgesetz ist ein umfangreiches Vorhaben, über das man lange reden könnte. Ich möchte aber zumindest einige Knackpunkte erwähnen:

Durch das KHSG werden wir bis 2020 den Krankenhäusern rund 9 Mrd. Euro an zusätzlichen Mitteln zur Verfügung stellen. Die Stabilisierung der Betriebs- und Behandlungskosten, strukturelle Veränderungen und eine qualitativ hochwertige Versorgung sind das Ziel.

Der Aspekt der Qualität war zunächst heiß umstritten, da Länder und Krankenhäuser einen Eingriff in die Planungshoheit befürchteten.

Mit dem KHSG werden die Qualitätsberichte künftig transparenter. Gute Qualität wird entsprechend honoriert und unzureichende Qualität endlich sanktioniert bis hin zum Vergütungsausschluss, beziehungsweise der Herausnahme aus dem Krankenhausplan.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird Kriterien dazu erarbeiten. Dass dies nicht ganz einfach wird, gestehe ich zu. Und ich teile auch einen Teil der in der Anhörung geäußerten Bedenken zu den Qualitätsverträgen und zu der Maßgabe, Qualität als Planungskriterium heranzuziehen.

Richtig wäre es, zuerst eine bedarfsgerechte Krankenhausplanung zu machen und dann für gute Qualität in den entsprechenden Häusern zu sorgen. Aber wir können nun einmal nicht einfach zurück auf null, sondern müssen die vorhandenen Strukturen weiterentwickeln.

Fakt ist, dass wir in Deutschland mit fast 2.000 Krankenhäusern und rund 500.000 Betten erhebliche Überkapazitäten haben. In Nordrhein-Westfalen gibt ← 21 | 22 → es beispielsweise mehr Krankenhäuser als in den ganzen Niederlanden. Da kann selbst beim besten Willen nicht jede Einrichtung versorgungsrelevant sein!

Über den Strukturfond, für den aus der Liquiditätsreserve einmalig 500 Mio. Euro zur Verfügung stehen, sollen daher Umstrukturierungsprozesse gefördert werden, sofern sich die Länder ebenbürtig beteiligen. Das Ziel ist es, Überkapazitäten abzubauen und die Umwandlung von Krankenhäusern in andere nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen zu unterstützen.

Im parlamentarischen Verfahren wurden zudem ein erleichterter Zugang zum Strukturfond und die Beteiligung an Schließungskosten konkretisiert, das wichtige Hygieneförderprogramm wird verlängert und Defizite in der Betriebskostenfinanzierung geglättet. So werden beispielsweise die künftigen Tariflohnsteigerungen sehr viel besser refinanziert. Und beim Landesbasisfallwert wird die die doppelte Degression komplett abgeschafft.

Doch Wermutstropfen bleiben immer: Leider konnten wir – mangels Zuständigkeit – bei den Verhandlungen das Problem der unzureichenden Investitionskostenfinanzierung durch die Länder nicht lösen.

Nach langen und teils zähen Verhandlungen können wir insgesamt aber sehr zufrieden sein mit dem Krankenhausstrukturgesetz.

2.1  Elektronische Gesundheitskarte

Damit komme ich zu einem weiteren gesundheitspolitischen Dauerthema: der elektronischen Gesundheitskarte und dem nun laufenden Versuch, dieser wenn schon nicht Leben so zumindest etwas mehr Inhalt zu geben. Die gestrige Anhörung zum E-Health-Gesetz hat gezeigt, dass es noch einigen Klärungsbedarf gibt. Wie und vor allem wann lassen sich die technischen Anforderungen tatsächlich umsetzen, damit die elektronisch Gesundheitskarte mehr wird als ein Kärtchen mit Bild?

Die Speicherung von Notfalldaten, einem Medikationsplan und elektronischen Behandlungsbriefen klingen eigentlich nicht nach technologischer Zukunftsmusik. Ich hoffe, dass wir mit den im E-Health Gesetz verankerten Fristen, Sanktionen und Belohnungsmechanismen die notwendigen Impulse für eine zügige Umsetzung setzen. Allerdings müssen wir in den weiteren Beratungen nochmals darüber reden, ob einige Fristen so gesetzt werden, dass sich auch tatsächlich erfüllbar sind.

2.2  Sterbehilfe

Mit Blick auf die Versorgung im ambulanten und stationären Bereich möchte ich schließlich auch noch auf das Thema Sterbehilfe zu sprechen kommen. Morgen ← 22 | 23 → werden wir im Deutschen Bundestag über die vorliegenden Anträge zu entscheiden haben. Die Bandbreite der Anträge reicht von Regelungen zum ärztlich assistierten Suizid bis hin zu einem Strafrechtstatbestand bei der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung.

Nach intensiven Debatten im Plenum und den Fraktionen kann ich als Hausärztin dennoch keinen der Gruppenanträge vollumfänglich unterstützen und werde deshalb alle ablehnen.

Natürlich ist auch mir das Treiben bestimmter Vereine, die Sterbehilfe außerhalb des etablierten medizinischen Betriebes leisten wollen, ein Dorn im Auge. Ich kann das Unwohlsein vieler nachvollziehen. Der Wunsch, diese kommerzielle Sterbehilfe zu verbieten, ist verständlich – aber leider nicht so einfach.

Der Brand/Griese – Entwurf (vgl. BT-Drucksache 18/5373 vom 1.7.2015) zielt auf das Verbot der Geschäftsmäßigkeit, was eine auf Wiederholung angelegte Tätigkeit voraussetzt. Hiermit wird auch die auf Gewinn ausgelegte Suizidbeihilfe erfasst – aber leider eben nicht nur diese. Das Problem ist, dass dadurch auch das Tun von Palliativmedizinern erfasst zu werden droht oder zumindest in eine strafrechtliche Grauzone gerückt wird. Dies wurde nicht nur in einem Aufruf von über 140 Strafrechtsprofessoren thematisiert, sondern bei der Anhörung sowohl von Juristen als auch von Medizinern bestätigt.

Allerdings kann ich auch dem Entwurf von Hintze/Lauterbach/Reimann (vgl. BT-Drucksache 18/5374 vom 30.6.2015) mit der Kriterienvorgabe für ärztlich assistierten Suizid nichts abgewinnen.

„Die Aufgabe des Arztes ist es, Leben zur erhalten, Leid zu lindern sowie Sterbenden Beistand zu leisten. Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist keine ärztliche Aufgabe.“ Diese Grundsätze der BÄK gaben hinreichend Orientierung und haben gleichzeitig der Ärzteschaft den notwendigen Entscheidungsspielraum gelassen, um in Grenzsituationen eine eigene, sorgsam überlegte Entscheidung treffen zu können. Durch die im Sommer 2011 verabschiedete explizite Verbotsregelung in der Musterberufsordnung der Bundesärztekammer wurde dieser Handlungsspielraum allerdings unterbunden.

Seitdem haben wir in Deutschland in den 17 Landesärztekammern unterschiedliche Regelungen zur Sterbebegleitung. Meine Haltung ist, anstelle eines neuen Straftatbestandes sollte vielmehr das ärztliche Standesrecht für Klarstellung sorgen und Umfang und Grenzen des ärztlichen Tuns aufzeigen, ohne dabei die Gewissensentscheidung des Einzelnen einzuschränken.

Seit 1871 haben wir die liberale Rechtslage, dass Suizid straffrei ist und somit auch die Beihilfe zum freiverantwortlichen Suizid. Einen Dammbruch, einen gesellschaftlichen Verfall wie er von den Verbotsbefürworten heraufbeschworen ← 23 | 24 → wird, haben wir nicht erlebt. Dass das bestehende Strafrecht kein stumpfes Schwert ist und dass bei Verdacht auf einen nicht freiverantworteten Suizid gehandelt und ermittelt wird, zeigen die laufenden Verfahren.

Deshalb: Es bedarf keiner gesetzlichen Klarstellung, sondern vielmehr einheitlicher und klarer Regelungen für die Ärzteschaft durch die Kammern.

Damit komme ich mit meiner Bestandsaufnahme über Versorgungsaspekte im ambulanten und stationären Bereich zunächst einmal zu Ende.

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

Literaturverzeichnis

Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung in: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 108, Heft 7, S. 346–348.

BR-Drucksache 518/15 (2015): Drucksache des Bundesrats 518/15 vom 6.11.2015: Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung, https://www.bundesrat.de/SharedDocs/drucksachen/2015/0501-0600/518-15.pdf?__blob=publicationFile&v=1, abgerufen am 14.12.2015.

BT-Drucksache 18/5373 (2015): Drucksache des Deutschen Bundestages 18/5373 vom 1.7.2015: Entwurf eines Gesetzes zur Strafbarkeit der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung, http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/18/053/1805373.pdf, abgerufen am 14.12.2015.

BT-Drucksache 18/5374: Drucksache des Deutschen Bundestages 18/5374 vom 30.6.2015: Entwurf eines Gesetzes zur Regelung der ärztlich begleiteten Lebensbeendigung (Suizidhilfegesetz), http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/18/053/1805374.pdf, abgerufen am 14.12.2015.