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Entwicklung und Wandel in der Gesundheitspolitik

20. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

Series:

Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2015 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema „Entwicklung und Wandel in der Gesundheitspolitik". Vertreter des Deutschen Bundestages, des Gemeinsamen Bundesausschusses, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern Probleme des Wettbewerbs im Gesundheitswesen, der Versorgung an der Schnittstelle ambulant/stationär, der Innovationsanreize sowie der Nutzenbewertung und Versorgungssteuerung im Arzneimittelbereich.

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Gibt es einen Entwicklungspfad für die ambulante Versorgung?

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Dominik von Stillfried1

Gibt es einen Entwicklungspfad für die ambulante Versorgung?

Seit die Bad Orber Gespräche vor rund 20 Jahren als Plattform für die gesundheitspolitische Strategiediskussion ins Leben gerufen worden sind, stand die ambulante Versorgung wiederholt im Zentrum weitreichender Reformmaßnahmen.

Im Jahr 2015 hingegen scheint die Gesundheitspolitik diesem Versorgungsbereich weitgehend konzeptlos gegenüberzustehen. Antworten auf drohende Probleme der künftigen Versorgung – auch im Hinblick auf Sicherstellung der ambulanten Versorgung im ländlichen Raum – sucht die Politik eher im Krankenhausbereich. Im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung scheint sie es vorzuziehen, öffentlichkeitswirksam auf Pflichterfüllung der Kassenärztlichen Vereinigungen zu pochen als mit den maßgeblichen Akteuren in der ambulanten Versorgung systematisch über eine Weiterentwicklung der ambulanten Versorgungsstrukturen nachzudenken.

Sind die Vertragsärzte politisch bereits abgeschrieben, oder ist die momentane Situation eher Zeichen eines gewissen Grundvertrauens in die Stabilität der vertragsärztlichen Versorgung? Handelt es sich um eine reformerische Erschöpfung oder um die Ruhe vor einem neuerlichen Reform-Sturm in der ambulanten Versorgung? Um diese Fragen zu beleuchten, wird in diesem Beitrag ohne Anspruch auf Vollständigkeit jeweils ein kurzer Blick auf die folgenden Fragestellungen geworfen:

  1. Inwieweit haben sich die rechtlichen Rahmenbedingungen in den letzten zwei Jahrzehnten verändert?
  2. Welche Trends mit besonderer Bedeutung für die ambulante Versorgung zeichnen sich gegenwärtig ab, und welche Fragen müssen in den nächsten Jahren gelöst werden?

1.  Standortbestimmung

Zwei Megathemen bestimmten die strukturpolitische Diskussion in den letzten zwei Jahrzehnten: ← 67 | 68 →

a) Die organisatorische Trennung der medizinischen Versorgung durch Ärzte und durch Krankenhäuser bzw. Möglichkeiten der Überwindung des Gliederungsprinzips in einen Sektor für die ambulante und einen Sektor für die stationäre Versorgung,

b) die Bindung der Krankenkassen an das Kollektivvertragsprinzip in der ambulanten und in der stationären Versorgung bzw. die Einführung einer größeren Vertragsfreiheit der einzelnen Krankenkassen.

Während sich die Ende der 1990er Jahre entwickelten Pläne, das Prinzip des Kollektivvertrags in der vertragsärztlichen Versorgung durch ein System kassenspezifischer Einzelverträge ( Selektivverträge) zu ersetzen, aus heutiger Sicht als weitgehende Sackgasse erwiesen, wird die Weiterentwicklung der Aufgabenteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung im Allgemeinen und zwischen Praxen, Versorgungszentren und Krankenhäusern im Besonderen zu einem Kernthema der nächsten zehn Jahre werden. Ursächlich dafür sind nicht zuletzt weitreichende Rechtsänderungen in den letzten zwei Jahrzehnten, die Entwicklung in der Medizin und in den Präfenzen jüngerer Ärzte sowie neue Technologien, die ein vernetztes Arbeiten trotz physikalischer Distanz ermöglichen.

Doch zunächst ein Blick zurück. Entgegen der programmatischen Ankündigung der rot-grünen Koalition im Herbst 19982 wurde die vertragsärztliche Versorgung bisher nicht von Selektivverträgen verdrängt. Im Jahr 2015 waren weniger als 5 Mio. Versicherte in Verträge eingeschrieben, die die vertragsärztliche Versorgung ganz oder teilweise ersetzen sollen.

Nach wie vor ist das System der vertragsärztlichen Versorgung primäre Anlaufstelle für die Patienten in Gesundheitswesen. Mindestens 85 % der gesetzlichen Versicherten in jeder Altersgruppe nehmen laut Barmer GEK mindestens einmal jährlich einen Vertragsarzt in Anspruch.3 Jährlich werden rund 550 Millionen Behandlungsfälle in der vertragsärztlichen Versorgung medizinisch versorgt; den Vertragsärzten obliegt dabei auch die Koordination veranlasster Leistungen, zu denen gesetzlich Versicherte leistungsrechtlich Zugang erhalten.

Zum Vergleich: In Krankenhäusern werden rund 18,5 Millionen Fälle per anno stationär behandelt. Mit der ambulanten Behandlung in Notaufnahmen nehmen die Krankenhäuser am Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigungen ← 68 | 69 → teil. Folgt man der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion, könnte man gleichwohl den Eindruck haben, die Krankenhäuser hätten den Bereitschaftsdienst bereits übernommen. Tatsächlich erbrachten die Krankenhäuser von den im Rahmen des Bereitschaftsdiensts (also zu den sprechstundenfreien Zeiten) im Jahr 2014 rund 19,2 Millionen abgerechneten Behandlungsfällen nur rund 44 %. Die Mehrheit der Bereitschaftsdienstfälle wird somit immer noch von den Vertragsärzten behandelt. Betrachtet man alle rund 29,3 Mio. ambulanten Not- und Vertretungsfälle (d.h. inkl. derjenigen, die während der Sprechzeiten auftraten, zu denen auch die Krankenhausambulanzen ja immer häufiger aufgesucht werden) so lag der Anteil 2014 der Krankenhäuser sogar nur bei 29 %.

Richtig ist, dass der Anteil der Krankenhäuser im Bereitschaftsdienst immer mehr zunimmt. In einem Jahr ist es eine Grippewelle, im anderen ein besonders unfallträchtiger Winter, aufgrund dessen die Inanspruchnahme der Krankenhausambulanzen plausibel zunimmt. Weniger plausibel ist, dass das Inanspruchnahmeniveau in der Folgezeit nicht rückläufig ist. Unklar ist bislang, worauf dieser „Treppeneffekt“ zurückzuführen ist. Sicher ist aber, dass die Abschaffung der Praxisgebühr zum Jahresende 2012 den stärksten Inanspruchnahmeanstieg bewirkt hat (vgl. Tabelle 1).

Tabelle 1: Entwicklung der Notfall- und Bereitschaftsdienstleistungen

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Quelle: Berechnungen des Zi auf Basis bundesweiter Abrechnungsdaten

Somit dürfte die Ursache der aktuellen Diskussion zur Bedeutung der Krankenhäuser in der „Notfall-Versorgung“ und die damit verbundenen Forderungen nach besserer Vergütung der Ambulanzleistungen eine direkte Folge der politischen Entscheidung zur Abschaffung der Praxisgebühr sein. Statt diesen Schritt zu korrigieren, häufen sich politische Forderungen nach einer grundsätzlichen Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Leistungserbringung. Diese Forderungen bewegen sich im Gleichklang mit der Kritik an der Bedarfsplanung, ← 69 | 70 → an einem sich abzeichnenden Arztmangel in ländlichen Regionen und an Wartezeiten für die vertragsärztliche Versorgung. Insgesamt kommt in dieser Kritik eine grundsätzliche Unzufriedenheit mit der Sicherstellung der ambulanten Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen zum Ausdruck. Insofern ist die Situation vergleichbar mit der Periode Ende der 1990er Jahre, als die Politik glaubte, durch den Vertragswettbewerb der Krankenkassen bessere Lösungen anstelle des zum damaligen Zeitpunkt ebenfalls als insuffizient bewerteten Systems der Kollektivverträge zu finden.

Im Vergleich zu den die Gesundheitspolitik bestimmenden Megathemen, dem immer wieder von Seiten der Wissenschaft und der Politik formulierten Reformbedarf und im Vergleich zu Strukturreformen in anderen Gesundheitssystemen erscheint das System der vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland langfristig bemerkenswert stabil.

Bevor wesentliche Veränderungen im Rechtsrahmen der vertragsärztlichen Versorgung mit hohem Veränderungspotenzial näher analysiert werden, lohnt daher ein Blick auf die Strukturkonstanten, aufgrund derer dem System der vertragsärztlichen Versorgung oftmals fehlende Veränderungsdynamik nachgesagt wird.

2.  Inwieweit haben sich die rechtlichen Rahmenbedingungen in den letzten zwei Jahrzehnten verändert?

2.1  Strukturkonstanten

Wesentliche Strukturkonstanten der vertragsärztlichen Versorgung leiten sich aus folgenden Rahmensetzungen ab:

2.1.1 Leistungsrechtlich unterscheidet das SGB V den Behandlungsanspruch der Versicherten in ärztliche Behandlung (§ 28 SGB V) und Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V). Während die ambulante ärztliche Behandlung bereits seit Beginn der GKV integraler Bestandteil des Leistungskatalogs war, gilt dies für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung nur eingeschränkt. Fast 100 Jahre lang unterlag die stationäre Behandlung einer vorherigen Genehmigungspflicht durch die jeweilige Krankenkasse des Versicherten. Erst mit dem Leistungsverbesserungsgesetz aus dem Jahr 1973 erhielten die Krankenhäuser die Zuständigkeit für die Beurteilung der stationären Behandlungsnotwendigkeit. Die Einweisung durch einen Vertragsarzt gilt jedoch bislang als Regelzugang, der Direktzugang über Rettungsstellen der Krankenhäuser als Ausnahme. ← 70 | 71 →

2.1.2 Im Vertragsrecht wird die im Leistungsrecht bereits angelegte Trennung in einen ambulanten und einen stationären Versorgungssektor nachhaltig verankert. Dies beruht insbesondere auf folgenden Faktoren:

Gemäß § 72 SGB V sind die Kassenärztlichen Vereinigungen mit dem Sicherstellungsauftrag für die vertragsärztliche Versorgung, d.h. für die haus- und fachärztliche ambulante Behandlung (§ 73 SGB V) beliehen. Dies umfasst auch die Steuerung verordneter Leistungen. Konkretisiert wird der Sicherstellungsauftrag im Rahmen des Gesamtvertrags der Krankenkassenverbände mit den Kassenärztlichen Vereinigungen, jeweils mit bindender Wirkung für ihre Mitglieder (Kollektivvertrag).

In §§ 39 Abs.1; 73 Abs. 4 SGB V formuliert der Gesetzgeber das Gebot des Vorrangs der ambulanten vor stationärer Versorgung. Stationäre Versorgung ist demnach erst indiziert, wenn eine ambulante Behandlung zur Realisierung des gesetzlichen Leistungsanspruchs der Versicherten nicht mehr ausreicht.

Die freie Arztwahl bzw. Wahl der Versorgungseinrichtung (§ 76 SGB V) gehört zu den Grundpfeilern der mit dem Gesetz über das Kassenarztrecht (GKAR) 1955 für die Bundesrepublik definierten gesetzlichen Krankenversicherung. Damit wurde eine Forderung der Ärzteschaft bestätigt, die spätestens seit Schaffung der Kassenärztlichen Vereinigungen im Jahr 1931 fester Bestandteil des Regelkanons der GKV geworden ist. Zuvor hatte sich die Ärzteschaft Jahrzehnte gegen das Recht der Krankenkassen gewehrt, über selektivvertragliche Vereinbarungen den Zugang der Versicherten auf bestimmte Ärzte einzuschränken. Historische Quellen belegen, dass die Krankenkassen damit in einer Weise auf Art und Umfang der medizinischen Behandlungen genommen hatten, die vielen Ärzten nicht vertretbar erschien.

Die Gesamtvertragspartner vereinbaren prospektiv eine Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen, die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die KV zu zahlen sind. Die Krankenkassen sind damit von weiteren Honorarforderungen einzelner Vertragsärzte freigestellt. Hierdurch sind die Gesamtvergütungen ihrer Natur nach begrenzt. Ihre sachgerechte Bestimmung ist insofern für die Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Versorgung von maßgeblicher Bedeutung.

Die wesentlichen Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen darüber hinaus liegen im Bereich der Honorarverteilung und Abrechnung ← 71 | 72 → gegenüber Vertragsärzten und Krankenkassen, der Steuerung veranlasster Leistungen und der Qualitätssicherung.

2.1.3 Zulassungserfordernis und Zugangsbegrenzung (Bedarfsplanung)

Die gemeinsame Zuständigkeit von Ärzten und Krankenkassen für Zulassung und Bedarfsplanung im Rahmen des Gesamtvertrags schafft die Grundlage für die freie Arztwahl der Versicherten. Die zeitliche und räumliche Steuerung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ist ein wesentliches Instrument der Sicherstellung. Die Planung und Sicherstellung der stationären Versorgung hingegen obliegt seit Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungsgesetzes 1973 den Ländern, die im Rahmen der dualen Finanzierung die Mittel für Strukturinvestitionen der Krankenhäuser bereitstellen sollen.

2.2  Veränderungsdynamik in den gesetzlichen Rahmenbedingungen

2.2.1 Vor dem Hintergrund der stetigen Ergänzung des Leistungsrechts um weitere Leistungsansprüche der Versicherten ist die Entwicklung vor allem von einer weitgehenden Abschaffung von Zuzahlungen geprägt. Eine Steuerung der Inanspruchnahme durch Zuzahlungen der Versicherten wird seitens des Gesetzgebers nicht mehr gesehen; ein Finanzierungseffekt durch die Patienten selbst nicht mehr angestrebt. Vor allem aufgrund zahlreicher Befreiungstatbestände wurde eine Steuerungswirkung der Praxisgebühr in 2013 nicht mehr gesehen. Die subsequente Abschaffung der Praxisgebühr zum 31.12.2012 blieb jedoch nicht ohne Effekt auf die vertragsärztliche Versorgung und die weitergehende Reformdiskussion.

Zum einen hat die durchschnittliche Inanspruchnahme niedergelassener Ärzte je Versicherten in 2013 zugenommen. Hierfür sind nach Auswertungen der Abrechnungsdaten durch das Zi insbesondere Mehrfachinanspruchnahmen verantwortlich, da der Medianwert der je Versicherten in Anspruch genommenen Praxen unverändert blieb. Inwieweit die hierdurch zweifelsohne gesteigerte Verknappung der verfügbaren Vertragsarztkapazitäten zu den von der Politik in den Folgejahren beklagten Terminproblemen in der fachärztlichen Versorgung beigetragen hat, lässt sich zwar nicht zweifelsfrei ermitteln, ein funktionaler Zusammenhang besteht jedoch zwingend. Auf die entstandenen Engpässe hat der Gesetzgeber im VSG mit der Verpflichtung der KVen zur Einrichtung von Terminservicestellen reagiert. Es darf bezweifelt werden, dass hiermit strukturell bedingte Versorgungsengpässe, die durch eine weniger ← 72 | 73 → gut ausgebaute fachärztliche Versorgungsstruktur charakterisiert sind, korrigiert werden können (vgl. Tabelle 2).

Tabelle 2: Wartezeiten nach KVen

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Quelle: KBV-Versichertenbefragung 2014

Zum anderen führt die Aufhebung der Praxisgebühr zu einer vermehrten Direktinanspruchnahme der Krankenhaus-Notfallambulanzen. Diese stieg, im Jahr 2013 um rd. 14 %. Geht man davon aus, dass dieser massive Fallzahlanstieg um rd. 1 Mio. Fälle seitens der Krankenhäuser als „Versagen des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes“ wahrgenommen wird, kann die aktuelle gesundheitspolitische Diskussion um Defizite in der ← 73 | 74 → Sicherstellung zu einem nicht geringen Anteil auf die Abschaffung der Praxisgebühr zurückgeführt werden.

2.2.2 Wesentliche Gestaltungsansätze des Gesetzgebers setzten am Vertragsrecht an:

2.2.2.1 Die vergangenen zwei Jahrzehnte sind durch die schrittweise Aufhebung des Vertragsmonopols der Kassenärztlichen Vereinigungen geprägt: Beginnend mit der Einführung von Modellvorhaben im 1. NOG 1997 entwickelte der Gesetzgeber die Möglichkeit des selektiven Kontrahierens für die Krankenkassen stetig weiter. Formal erfolgte die vollständige Abschaffung des Vertragsmonopols durch die integrierte Versorgung (§ 140b SGB V) im GMG 2005.

Seither steht es den Krankenkassen offen, mit einzelnen Vertragsärzten und Verbünden von Vertragsärzten mit oder ohne Beteiligung von Vertragspartnern anderer Leistungssektoren jederzeit Einzelverträge zu schließen, durch die die Regelversorgung ersetzt werden kann. Hierfür müssen die Gesamtvergütungen nach der Anzahl eingeschriebener Versicherter und dem Umfang der durch den Selektivvertrag substituierten Versorgung bereinigt werden.

Die noch in den 1990er Jahren erwartete flächendeckende Nutzung von Selektivverträgen durch alle Krankenkassen blieb jedoch aus; auch in der Politik setzte nach anfänglicher Begeisterung Ernüchterung ein, was sich in der ersatzlosen Streichung der ursprünglich vorgesehenen Anschubfinanzierung von Selektivverträgen dokumentierte. Selektivverträge in relevantem Umfang bestehen insofern nur im Bereich der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b SGB V). Aufgrund spezifischer regionaler Initiativen des Hausärzteverbands sind hierbei die Bundesländer Bayern und Baden-Württemberg führend. Wie durch die nachträgliche Einführung der Schiedsfähigkeit dieser Vertragsform zum Jahr 2009 verdeutlicht wird, handelt es sich bei der hausarztzentrierten Versorgung intentional nicht um eine Option zur Erweiterung der Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen, sondern um eine weitere gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen zum Abschluss von Kollektivverträgen. Offenkundig sollte mit der Ausgestaltung der HZV primär eine andere verbandliche Vertretung der Vertragsärzte in der hausärztlichen Versorgung gefördert werden, als durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gewährleistet wird. ← 74 | 75 →

2.2.2.2 Große Erwartungen waren mit einer Reform der Gesamtvergütung verbunden. Die erste politische Initiative hierzu fällt in die Phase der Förderung von Selektivverträgen nach 1998. Der für die Krankenkassen durch selektivvertragliche Vereinbarungen intendierte wirtschaftliche Erfolg setzt voraus, dass diese Leistungen aus der für ein Jahr im Voraus prospektiv zu vereinbarenden Gesamtvergütung bereinigt werden können. Andererseits bestimmt das Prinzip der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V), dass die Gesamtvergütung pro Jahr maximal im Umfang der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen steigen konnte. Hierdurch wurde der Leistungsbezug von Jahr zu Jahr mehr durch das Budgetprinzip ersetzt, denn selbst ein Wechsel der Versicherten von Krankenkassen mit hohen zu solchen mit niedrigen mitgliederbezogenen Kopfpauschalen berechtigte die KVen – trotz der hierdurch bei unverändertem Versorgungsumfang entstehenden Honorarverluste für die KVen – nicht zu einer entsprechenden Anpassung der mitgliederbezogenen Kopfpauschalen. Der fehlende Leistungsbezug der Gesamtvergütung wiederum stand einer leistungsbezogenen Bereinigung von Leistungen entgegen.

Eine Reform der Gesamtvergütung war insofern eine logische Notwendigkeit der gesundheitspolitisch beabsichtigten Förderung des Wettbewerbs der Krankenkassen. Dieser Handlungsbedarf einerseits und die zunehmende Unzufriedenheit der Vertragsärzte mit der unsachgemäßen Budgetierung ihrer Vergütung andererseits führten zu einer Vergütungsreform in mehreren Schritten (abzulesen an der Entwicklung der §§ 85a ff und 87a ff SGB V infolge u. A. GMG (2003), GKV-WSG (2007), GKV-VSG (2012), GKV-VStG (2015)). Im Jahr 2015 vereinbarten die Gesamtvertragspartner einheitlich und gemeinsam eine regionale Eurogebührenordnung. Es gibt somit feste Preise, allerdings nur für eine für ein Jahr im Voraus definierte maximale Leistungsmenge (§ 87a SGB V). Erbringen Vertragsärzte darüber hinaus weitere Leistungen, wird die Vergütung stark abgestaffelt. Nach einem rund 15-jährigen Reformprozess der Gesamtvergütungen verfestigt sich aus vertragsärztlicher Sicht der Eindruck, dass grundsätzliche Ziele dieser Reform bis heute nicht oder nicht ausreichend umgesetzt werden konnten.

2.2.2.3 Ausgerechnet im GKV-Wettbewerbs-Stärkungsgesetz entschied sich der Gesetzgeber zu einer wettbewerbsfeindlichen Maßnahme mit erheblichen Folgen für die Entwicklungsfähigkeit des Kollektivvertrags. Mit Einführung der Euro-Gebührenordnung wurden die bis dato existierenden kassenartenspezifischen Gesamtverträge abgelöst. Die Parameter zur ← 75 | 76 → Definition der Gesamtvergütung, d.h. die aus der Mengenbegrenzung herauszulösenden förderungswürdigen Leistungen, das Punktzahlvolumen für alle anderen Leistungen und der Punktwert sind seit 2009 kassenartenübergreifend einheitlich und gemeinsam mit der KV zu vereinbaren. Da jede Weiterentwicklung kollektivvertraglicher Vereinbarungen nunmehr einen Konsens der Krankenkassen voraussetzt, wurden die Entwicklungsmöglichkeiten innerhalb des Kollektivvertrags auf das größtmögliche Minimum reduziert.

2.2.2.4 Galt vor rund 20 Jahren noch eine strikte Trennung zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung, so kann heute davon ausgegangen werden, dass diese Gliederung zumindest für Krankenhäuser nicht mehr gilt. Während bis zum WSG nur Belegärzte und persönlich ermächtigte Krankenhausärzte das Kriterium einer sektorenübergreifenden Tätigkeit erfüllten, hat die Entwicklung des SGB V zwischenzeitlich das Krankenhaus als Leistungserbringer ohne explizite sektorale Beschränkung etabliert.

Zunächst noch einmal ein Blick zurück. Im Leistungs- und Vertragsrecht der GKV hatte die Gliederung in eine ambulante und eine stationäre Versorgung das funktionale Ziel, der ambulanten Behandlung den Vorrang vor der kostenträchtigeren stationären Behandlung zu geben. Obwohl dieses Vorrangprinzip in § 39 SGB V noch vorhanden ist, kann dessen praktische Bedeutung heute durchaus in Frage gestellt werden. Während noch bis 1973 für stationäre Aufenthalte eine Genehmigungspflicht durch die Krankenkasse galt, wurde durch das Leistungsverbesserungs-Gesetz den Krankenhäusern selbst die Kompetenz zugewiesen, über die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme zu entscheiden. Ein steigender nachgehender Prüfaufwand durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen sowie abgelehnte Kostenübernahmen können jedoch eine gezielte Auslastung der stationären Kapazitäten aus dem ambulanten Behandlungspotenzial nicht verhindern. In der langfristig rückläufigen Zahl von Einweisungen und einer altersstandardisiert rückläufigen Zahl von Krankenhausfällen in vielen Indikationsbereichen4 kommt ein ← 76 | 77 → Strukturwandel in der Medizin zum Ausdruck, der von Busse und Wörz als „Ambulantisierung“ bezeichnet worden ist.5

Die Ambulantisierung manifestiert sich auch in einer steigenden Zahl sogenannter ambulant-sensitiver Indikationen, zu deren Behandlung Krankenhausaufenthalte als weitestgehend vermeidbar und entsprechende Aufnahmen als Indikator einer verbesserungsfähigen ambulanten Versorgung interpretiert werden6. In mehreren Untersuchungen wurde für diese ambulant-sensitiven Krankenhausaufenthalte ein ausgeprägter Substitutionseffekt zwischen der stationären und der vertragsärztlichen Versorgung nachgewiesen7,8,9,10.

Trotz rückläufiger Einweisungen und einem durch den medizinisch-technischen Fortschritt steigenden Substitutionspotenzial stationärer durch ambulante Behandlungen gelingt es den Krankenhäusern aber, weiterhin steigende Fallzahlen auszuweisen. Die Gründe hierfür werden nachstehend eingehend untersucht. An dieser Stelle bleibt festzuhalten, dass der Gesetzgeber den Krankenhäusern in den letzten zwei Jahrzehnten mit mindestens 15 verschiedenen Regelungen11 sukzessive neue Möglichkeiten der ambulanten Tätigkeit eröffnet hat. Infolge der Ausgestaltung der Vergütungsregeln für Krankenhäuser ist die belegärztliche Tätigkeit hingegen zwangsläufig auf dem Rückzug (Abbildung 1). Insgesamt deutet ← 77 | 78 → sich hier eine tektonische Verschiebung der Rolle der Krankenhäuser an, die näher untersucht werden muss.

Abbildung 1: Entwicklung der Belegarztfälle 2012–2014

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Quelle: Berechnungen des Zi auf Basis bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten

2.2.3 Im Zulassungsrecht sowie in der Bedarfsplanung wurden ebenfalls gravierende Änderungen vorgenommen.

2.2.3.1 Zulassungsrecht: Mit dem Vertragsarztrecht-Änderungsgesetz von 2007 wurden Voraussetzungen für eine Flexibilisierung der Zulassungsbedingungen geschaffen. Im Wesentlichen wurde die Teilzulassung, d.h. die Zulassung mit begrenztem zeitlichen Tätigkeitsumfang, die Möglichkeit ← 78 | 79 → der Kombination aus einer abhängigen Tätigkeit, etwa im Krankenhaus, und einer Teilzulassung in der vertragsärztlichen Versorgung, die Möglichkeiten der fachübergreifenden Anstellung auch in Praxen sowie die Möglichkeit des Betriebs von Zweigpraxen geschaffen.

Diese beabsichtigte Wirkung, nämlich eine größere personelle Verzahnung zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung sowie einen Strukturwandel in der vertragsärztlichen Versorgung, weg von der Einzelpraxis hin zu größeren fachübergreifenden Praxisstrukturen zeigt sich – wie nicht anders zu erwarten – erst mit Verzögerung (Abbildung 2).

Abbildung 2: Ärzte nach dem Teilnahmeumfang an der vertragsärztlichen Versorgung

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Quelle: Darstellung des Zi auf Basis der Gesundheitsdaten der KBV

Um einen weiteren Impuls in Richtung großer, ggf. mit dem stationären Bereich vernetzter ambulanter Versorgungsstrukturen zu setzen, wurde zeitgleich auch die Möglichkeit eröffnet, dass sogenannte Medizinische Versorgungszentren (MVZ) an der vertragsärztlichen Versorgung als juristische Personen teilnehmen. Hiermit sollte die Grundlage für einen Strukturwandel mit Konzentrationsprozessen wie etwa bei Rechtsanwälten geschaffen werden, wobei die Gründung auch anderen Heilberufen sowie Krankenhäusern offen steht. Die Übernahme frei werdender Arztsitze ← 79 | 80 → in MVZ wurde in der Folge vor allem von Krankenhäusern als Gestaltungselement genutzt, um Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten (Abbildung 3).

Abbildung 3: Entwicklung MVZ

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Quelle: Darstellung des Zi auf Basis der Gesundheitsdaten der KBV

2.2.3.2 Bedarfsplanung: Mit dem GSG 1993 wandelte sich die Funktion der Verhältniszahlen, die bis dato vor allem einer gleichmäßigen räumlichen Verteilung neu zuzulassender Vertragsärzte dienten, durch die Möglichkeit der Sperrung aller Zulassungsbezirke bei festgestellter Überversorgung (‘closed-shop‘) in eine Steuerung der absoluten Arztzahl. Dies passte zu den Ausgabenbegrenzungsmaßnahmen (‚Grundlohnsummenorientierte Budgetierung‘) in der vertragsärztlichen Versorgung und entsprach dem Geist des insgesamt als ‚Spargesetz‘ konzipierten Reformpakets.

Diese Maßnahme war jedoch mit langfristig wirksamen Folgen verbunden, die bis heute zu spüren sind. Zum einen löste die Ankündigung von Zulassungssperren eine Niederlassungswelle aus, die ihrerseits wieder Auswirkungen auf die Vergütung je Arzt hatte. Leistung und Vergütung klafften immer weiter auseinander; regionale Unterschiede in der Vergütung entwickelten sich, die scheinbar nicht zu rechtfertigen waren. ← 80 | 81 → Rund zehn Jahre später reagierte die Politik im GMG 2003 auf die Probleme und setzte zu einer weitreichenden Vergütungsreform an, die sich an den Grundsätzen „Geld folgt Leistung“ und „Gleiches Geld für gleiche Leistung“ orientieren sollte. Zum anderen kann die damalige Regelung aus heutiger Sicht als Mitursache für einen erschwerten Strukturwandel in der vertragsärztlichen Versorgung gesehen werden. In den seit Jahren gesperrten Regionen wurde eine regelmäßige Verjüngung der niedergelassenen Ärzte effektiv verhindert, so dass in den kommenden Jahren ein großer Teil der Praxisinhaber in den Ruhestand geht. Dieser erhebliche Nachbesetzungsbedarf in den attraktiven Zulassungsbezirken verschärft in den kommenden Jahren den Wettbewerb der Regionen um niederlassungswillige Ärzte. Zugleich fehlt vielen jungen Ärzten eine ambulante vertragsärztliche Perspektive; es bedarf aktiver Werbemaßnahmen, um junge Ärzte außerhalb von Ballungsräumen für die Niederlassung zu gewinnen.

Auf drohende Versorgungslücken insbesondere in ländlich und von Abwanderung geprägten Regionen reagiert die Politik primär mit gesteigerten Anforderungen an die Bedarfsplanung. Dies umfasst insbesondere die im VStG vorgenommene Differenzierung der Kriterien zur Bedarfsbestimmung, z. B. die Berücksichtigung der Alters-, Geschlechts- und Morbiditätsstruktur der Bevölkerung, und die Möglichkeit, auf Landesebene von den Vorgaben der Bedarfsplanungsrichtlinie des GBA abzuweichen. 2013 wird die Bedarfsplanungsrichtlinie modifiziert. Dies führt jedoch nicht generell zum Ausweis neuer Arztsitze. Im Gegenteil, die neuen Verhältniszahlen sehen in Summe sogar eine geringere Arztzahl vor als 2012; mit Ausnahme einer kleinräumigeren Planung der Arztsitze in der hausärztlichen Versorgung bleiben die Vorgaben für die regionale Verteilung weitgehend unverändert.

Bereits mit dem VSG legt die Politik mit dem Ziel einer stärkeren Umverteilung der Sitze in ländliche Regionen nach. Dies soll durch die Einführung eines Gebots erreicht werden, gemäß dem die Zulassungsausschüsse die für die Versorgung in überversorgten Planungsbereichen (oberhalb eines Versorgungsgrades von 140 %) nicht notwendigen Praxissitze nicht wieder neu besetzen sollen; die entsprechenden Praxisinhaber sind dann aus Mitteln der Gesamtvergütung durch die KVen zu entschädigen. Dieser Schritt zwingt dazu, die Bedarfsplanung erneut und grundsätzlich zu überdenken. Denn zum einen gelten nach der Bedarfsplanungsrichtlinie auch Regionen als überversorgt, in denen Bevölkerung und Kommunen ← 81 | 82 → eher eine drohende Unterversorgung konstatieren. Es kann somit nicht zu einer Umverteilung, sondern nur zu einem mittelfristigen Abbau der vertragsärztlichen Versorgung kommen. Betroffen wären insbesondere internistische Praxen, wobei hiermit ausgerechnet ein Bestandteil der ambulanten Versorgung getroffen würde, der in den letzten Jahren zur Vermeidung stationärer Aufnahmen beigetragen hat.

Dass die Erwartungen der Politik ohne eine modifizierte Bedarfsplanung nicht erreichbar sind, ist insofern nicht überraschend, als ein Aufkauf aller Praxissitze über einem Versorgungsgrad von 140 % nahezu zur gleichen Verhältniszahl führen würde, die bereits im Jahr 1931 galt12 – und dies, obwohl die Anforderungen an die ambulante Versorgung seither erheblich gestiegen sind und sich die Zusammensetzung der niedergelassenen Ärzte nach Fachgruppen folglich erheblich verändert hat. Die Entwicklung der Medizin bildet sich in der vertragsärztlichen Versorgung nur durch einen stetigen Niederlassungsprozess ab, typischerweise nachdem im Bereich der klinischen Versorgung der Facharztstatus und erhebliche Erfahrung mit aktuellen Diagnose- und Behandlungsmethoden meist in einer aktuellen fachärztlichen Subspezialisierung erworben wurde. Wird dieser Niederlassungsprozess verhindert, wird auch die Kompetenzentwicklung gebremst, durch die eine effektive Ambulantisierung der Medizin erfolgen kann.

In den letzten Jahren ist aufgrund von Niederlassungssperren sowie einer schleichenden Verschlechterung der Tätigkeitsbedingungen in der vertragsärztlichen Versorgung bei gleichzeitigem Personalaufbau in den Krankenhäusern ein enormes Potenzial junger Ärzte in der stationären Versorgung herangewachsen (Tabelle 3). Dies mag eine der Triebkräfte sein, die nunmehr in Richtung einer verstärkten ambulanten Tätigkeit der Krankenhäuser drängen. Tatsächlich würden die Substitutionseffekte ← 82 | 83 → zwischen der vertragsärztlichen und der stationären Versorgung eher für einen Ausbau der vertragsärztlichen Versorgung und Rückbau stationärer Kapazitäten sprechen.

Tabelle 3: Entwicklung der Anzahl niedergelassener und im Krankenhaus angestellter Ärzte 2006–2014

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Quelle: KBV Gesundheitsdaten

Eine systematische Verbindung zwischen beiden Sektoren in der Planung ihrer Kapazitäten gibt es jedoch noch nicht. Bis dato existieren die Bedarfsplanung in der stationären und in der vertragsärztlichen Versorgung jeweils unabhängig voneinander. Mit einer Reihe von Maßnahmen hat der Gesetzgeber sich jedoch zunehmend selbst unter Druck gesetzt, eine systematische Weiterentwicklung in Richtung einer sektorunspezifischen Bedarfsplanung auf den Weg zu bringen: Hierzu gehören etwa die Einrichtung der Gremien nach § 90a SGB V, die Ausnahmeregelungen für MVZ im Hinblick auf die Aufkaufregelung und die Aufkaufregelung selbst, welche die Frage nach der Versorgungsnotwendigkeit von Praxen im Kontext der regionalen Versorgungsstruktur aufwirft.

2.2.4 Last not least muss der Bereich der Gemeinsamen Selbstverwaltung kurz beleuchtet werden. Der heute maßgeblich zur Weiterentwicklung des Leistungs- und Vertragsrechts in der GKV sektorenübergreifend zuständige Gemeinsame Bundesausschuss mit den ihm angegliederten Instituten, IQWiG und IQTiG entstammt eigentlich dem vertragsärztlichen Kollektivvertragssystem. In den vergangenen 20 Jahren wurde aus diesem ursprünglich zweiseitigen Beschlussgremium, in welchem die Spitzenverbände der Krankenkassen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung insbesondere die Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vornahmen, schrittweise eine eigenständige ← 83 | 84 → Institution, welche in ihrer Bedeutung weit über den ursprünglichen Auftrag hinausgeht. Schrittweise wurden zunächst die Zahnärzte, Apotheker und Krankenhäuser sowie Patientenvertreter einbezogen und das Aufgabenspektrum auf Richtlinien zu veranlassten Leistungen, Bedarfsplanung, Definition von Disease Management Programmen und Qualitätssicherung erweitert, bis hin zur Geschäftsführung des Innovationsfonds und der Verteilung seiner Mittel. Die ursprünglich ehrenamtliche Besetzung ist einer hauptamtlichen Führung gewichen, die den einzelnen Bänken gegenüber Neutralität wahren soll. Die Existenz der Einrichtung wirkt geradezu magnetisch auf die Beleihung mit weiteren Aufgaben und tritt so perspektivisch zunehmend in Konkurrenz zum Aufgabenspektrum der Trägerorganisationen des GBA.

In ähnlicher Weise wurden auf gesetzlicher Grundlage Institute zur Weiterentwicklung der Vergütungsstrukturen für Ärzte (Institut des Bewertungsausschusses) und für Krankenhäuser (InEK) mit jeweils eigenen Zuständigkeiten etabliert, wobei deren Existenz letztlich der Notwendigkeit einer umfänglichen Datenverarbeitung und der Anwendung komplexer statistischer Methoden geschuldet ist, die im Rahmen der in Verhandlungen üblichen Gremienstrukturen nicht bearbeitet werden können. Aus der kollektivvertraglichen Struktur heraus sind somit eigenständige Institutionen entstanden, die – obgleich formal noch in Trägerschaft der Krankenkassen und ihrer Vertragspartner – eine zunehmende Eigendynamik entwickeln und sich ihrerseits als Adressat direkter Handlungsaufträge des Gesetzgebers anbieten.

3.  Welche Entwicklungen und Herausforderungen mit besonderer Bedeutung für die ambulante Versorgung zeichnen sich ab? Welcher Handlungsbedarf besteht?

3.1  Annäherung an eine bedarfsgerechte Vergütung

Da sich das kollektivvertragliche System der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund der prospektiv zu vereinbarenden Gesamtvergütung so leicht für Zwecke der Ausgabenbegrenzung heranziehen lässt, war die vertragsärztliche Versorgung Ende der 1990er Jahre – ungeachtet des noch aus dem GSG stammenden Arztzahlzuwachses und der dadurch stetig steigenden Versorgungskapazität – von einer strikten Budgetierung nach Maßgabe der Grundlohnentwicklung betroffen. Im Bereich der stationären Versorgung konnte die Budgetierung keineswegs so leicht implementiert werden, denn hier mussten und müssen die Krankenkassen ← 84 | 85 → gemeinsame mit jedem einzelnen Krankenhaus auf Basis der erbrachten Leistungen des Hauses verhandeln.

In der vertragsärztlichen Versorgung wurde die Budgetierung durch mitgliederbezogene Kopfpauschalen je Krankenkasse umgesetzt, die auf historischen Ausgangsbeträgen eingefroren worden waren und seither nur nach ökonomischen Vorgaben (insbesondere nach Maßgabe der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen) weiterentwickelt wurden, nicht aber nach Gesichtspunkten einer notwendigen und angemessenen vertragsärztlichen Versorgung.

Vollzieht man die Entwicklungsschritte der mit dem GMG 2003 eingeleiteten und seither im WSG, im VStG und im VSG konkretisierten Reform nach, stellt sich die Frage, inwieweit die beabsichtigte Annäherung an eine bedarfsgerechte Vergütung gelungen ist. Ausweislich der Gesetzesbegründung insbesondere im WSG wollte sich der Gesetzgeber von der allein durch ökonomische Vorgaben dominierten Budgetierung lösen und den Versorgungsbedarf der Versicherten in dem Mittelpunkt stellen. Von Anfang an verfolgte der Gesetzgeber aber nicht die von der Ärzteseite favorisierte unbeschränkte Einzelleistungsvergütung, sondern das Prinzip der Risikoteilung zwischen Vertragsärzten und Krankenkassen, die sich auf den Versorgungsbedarf unter Zuhilfenahme objektivierender Kriterien zu einigen hatten. Formal erfolgte der wichtigste Reformschritt bereits 2003, in welchem der Gesetzgeber den von den Gesamtvertragspartnern vereinbarten Leistungsumfang als notwendige Versorgung definierte; damit wurde die Verständigung auf den Versorgungsbedarf nicht mehr unter den Primat der Einnahmenentwicklung der Krankenkassen gestellt. Zudem wurde im Gesetz selbst darauf verwiesen, dass die Vereinbarung des Leistungsumfangs sich an sachbezogenen Kriterien wie etwa der Leistungsstruktur sowie der Alters- und Risikostruktur der zu versorgenden Versicherten zu orientieren habe. Später kamen weitere konkretisierende Kriterien hinzu, etwa die Verlagerung von Leistungen aus der stationären Versorgung. Damit wurde dokumentiert, dass die möglichen Effekte auf die Beitragssatzstabilität nicht mehr als a priori einschränkende Begrenzungskriterien heranzuziehen sind.

Im WSG bekräftigte der Gesetzgeber seine Intention und forcierte die Implementierung durch Vorgaben, die insbesondere zu einer Vereinheitlichung des Punktwerts führten, während sich eine einheitliche Anwendung der Berechnung des notwendigen Leistungsumfangs aus zwei Gründen nicht umsetzen ließ: Zum einen wurde aufgrund empirischer Analysen im Laufe des Jahres 2010 erkennbar, dass berechtigte regionale Unterschiede im Versorgungsniveau durch das vorgegebene Verfahren zur Standardisierung des Behandlungsbedarfs nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Zum anderen stellte sich in den im Jahr 2013 auf der ← 85 | 86 → Grundlage des GKV-VStG aufsetzenden Verhandlungen auf Landesebene heraus, dass die rechnerisch notwendigen Anpassungen der zu vereinbarenden Leistungsmenge auch im Rahmen von Schiedsverfahren nicht gegen den Widerstand der Krankenkassen durchsetzbar waren. Die Sozialgerichte hielten nicht zuletzt aufgrund der im WSG definierten Übergangsbestimmungen unbeirrt an der in den 1990er Jahren unter dem Eindruck der Budgetierung entwickelten Rechtsprechung fest, nach der die in der Vergangenheit durch Vorgaben des Gesetzgebers zustande gekommene Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner rechtlich als fehlerlos anzusehen sind. Somit kämen nur Änderungen in den zur Bedarfsermittlung relevanten Variablen im Verhältnis zum jeweiligen Vorjahr, nicht aber eine grundsätzliche Niveaukorrektur in Frage. Es bedürfe daher einer expliziten Aufforderung des Gesetzgebers an die Vertragspartner, von dieser ‚Jahresscheibentheorie‘ abzuweichen.

Für die Vertragsärzte resultiert daraus im Ergebnis eine – wenn auch gelockerte – Fortsetzung der sachfremden Budgetierung aus den 1990er Jahren. Die Lockerung besteht in der Möglichkeit, dass neben der Veränderung der Risikostruktur der Bevölkerung (Alters- und Morbiditätsstruktur) weitere Faktoren, etwa förderungswürdige Leistungen vereinbart werden können, die dann nicht mehr der Mengenbeschränkung unterliegen. Die Fortsetzung der Budgetmechanismen zeigt z. B., wenn eine KV wie Hamburg aufgrund einer intensiveren ambulanten Versorgung einen erheblichen Anteil der von den Vertragsärzten erbrachten Leistungen in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (rd. 20 %) rechnerisch mit Null bewerten muss, um für die übrigen Leistungen den vereinbarten Punktwert zahlen zu können. Eine der Ursachen für diesen – gemessen am Morbiditätsniveau – überdurchschnittlich hohen Behandlungsbedarf ist die regionale Arbeitsteilung zwischen der vertragsärztlichen und der stationären Versorgung, wie in jüngeren Untersuchungen wiederholt festgestellt wurde. Aufgrund der substitutiven Wirkungsbeziehung zwischen den beiden Sektoren nehmen Versicherte mit Wohnort in Hamburg altersstandardisiert und im Vergleich zu anderen Regionen deutlich weniger Krankenhausleistungen in Anspruch.13

Der Gesetzgeber reagierte in der Folge im Rahmen des GKV-VSG und formulierte eine Aufforderung an die Vertragspartner, den Behandlungsbedarf mit Wirkung für 2017 auch im Niveau anzupassen, wenn die im Jahr 2014 an die KV entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten die durchschnittliche morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschritten hat und durch ← 86 | 87 → die Gesamtvertragspartner festgestellt wird, dass der vereinbarte Behandlungsbedarf im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Abgesehen davon, dass diese Regelung nur durch Schiedsämter und Gerichte exekutiert werden kann, da seitens der Krankenkassen erfahrungsgemäß kein Interesse daran besteht, einen unbegründet zu niedrigen Behandlungsbedarf festzustellen, weicht der Gesetzgeber mit diesem Ansatz aber von den im WSG aufgestellten Zielsetzungen deutlich ab, denn Referenz für die Angemessenheit des Behandlungsbedarfs ist nicht mehr die Risiko- und Versorgungsstruktur in der Region, sondern – wieder – der Bundesdurchschnitt, denn als Obergrenze für eine mögliche basiswirksame Anpassung des Behandlungsbedarfs aus dem Jahr 2014 wird die durchschnittliche morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten des Jahres 2014 genannt. Damit verlässt der Gesetzgeber den Sachbezug zugunsten einer willkürlich und ohne Bezug zum Versorgungsbedarf festgelegten Budgetierung. Dies ist im Vergleich zur Philosophie des WSG ein deutlicher Rückschritt.

3.2  Wertbestimmung ärztlicher Leistungen: Selbständigkeit als Auslaufmodell?

Auf der Grundlage des WSG setzt sich die Höhe der Gesamtvergütungen aus zwei Faktoren zusammen: der Menge und dem Preis. Während die Vertragspartner bei der Mengenkomponente aufgrund der o.g. Auslegung des Gesetzes im Wesentlichen nur über die jährliche Anpassung des im Vorjahr vereinbarten Behandlungsbedarfs entscheiden können, besteht bei der Preiskomponente keine gesetzliche Vorjahresanbindung. Maßgeblich sind insbesondere die Entwicklung der Betriebskosten sowie Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven.

Bei der Umsetzung dieser Vorschrift stellen sich im Konkreten viele Fragen. So z. B. ist zu entscheiden, ob die Entwicklung der Betriebskosten primär an der Veränderung der Faktorpreise oder auch am Faktoreinsatz festgemacht wird. Empirisch sind beide Parameter vergleichsweise einfach zu erheben; inwieweit Veränderungen des Faktoreinsatzes veränderte Risikoprofile, Weiterentwicklung der Medizin oder bereits Veränderungen der Wirtschaftlichkeit darstellen, bleibt bislang offen. Die Berücksichtigung der Möglichkeiten zur Ausschöpfung der Wirtschaftlichkeitsreserven stellt sich als methodisch komplexes Problem heraus. Wird die Entwicklung der Betriebskosten im Rahmen der “Jahresscheibentheorie“ festgestellt, muss dieser Grundsatz auch für die Wirtschaftlichkeitsreserven gelten. Fraglich ist, inwieweit die Bewertung der Wirtschaftlichkeit nach Fachgruppen, Leistungsschwerpunkten und Regionen differenziert werden muss, um den Grundsätzen einer angemessenen Vergütung gerecht werden zu können. Eine ← 87 | 88 → konsentierte Konvention existiert hierfür bislang nicht. Zwischen den Parteien des Bewertungsausschusses wird darüber verhandelt, welcher Pauschalierungsgrad hierbei zulässig ist.

Die eigentliche Herausforderung für die angemessene Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung findet sich jedoch nicht unter den gesetzlichen Kriterien. Sie resultiert letztlich aus der während der Budgetierung eingetretenen und seither nicht geschlossenen Diskrepanz zwischen Leistung und Vergütung. Über die bisher ausgebliebenen Niveauanpassungen bei den Leistungsmengen wurde die Lücke nicht geschlossen. Durch das „Einfrieren“ der Leistungsmengen besteht die Lücke letztlich in der Preiskomponente fort. Denn als Prüfstein für die Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung haben die Parteien des Bewertungsausschusses 2007 definiert, dass mit einer vollzeitigen Tätigkeit als Vertragsarzt durchschnittlich 52 Wochenstunden p.a.) ein Bruttoeinkommen erreicht werden soll, das einer vergleichbar qualifizierten ärztlichen Tätigkeit im Rahmen einer abhängigen Beschäftigung (Oberarzt in der stationären Versorgung) entsprechen soll. Im Jahr 2007 waren dies bei 52 Wochenstunden Arbeitszeit rd. 105.500 Euro. Aktuell (2016) liegt dieser Wert bei über 135.000 Euro; das im Hinblick auf Privateinnahmen und Arbeitszeit standardisierte rechnerische Bruttoeinkommen aufgrund vollzeitiger Versorgung von GKV-Versicherten in der vertragsärztlichen Versorgung betrug hingegen 117.100 Euro. Die Preiskomponente der vertragsärztlichen Vergütung hat sich aber nicht in gleicher Weise entwickelt. Die schwache Entwicklung der Preiskomponente, die in bestimmten Jahren nicht einmal die Geldentwertung kompensieren konnte, trägt nicht dazu bei, die selbständige vertragsärztliche Tätigkeit gegenüber einer Anstellung und Vergütung gemäß Tariflohn zu erhöhen.

Das Modell der Anstellung in der vertragsärztlichen Versorgung kann auf diese Weise auch nur begrenzt gefördert werden. Eine Anstellung von Ärzten kann sich nur für Praxisinhaber rechnen, die auf diese Weise einen sehr hohen Spezialisierungsgrad mit Fokussierung auf besondere und überdurchschnittlich vergütete Leistungen realisieren. Die oben genannten Mittelwerte belegen hingegen die natürliche Begrenzung. Sobald ein Praxisinhaber als Selbständiger seinen Angestellten höhere Tariflöhne zahlen muss, als er für seine eigene Tätigkeit erhält, ist die Anstellung in der Praxis nicht auf Dauer realisierbar.

Eine finanzielle Aufwertung der Tätigkeit als selbständiger Arzt und Unternehmer wäre hingegen als Signal zur Stärkung der ambulanten Versorgung wünschenswert. Bleibt es hingegen dabei, dass der Orientierungswert jährlich im Vergleich zur Inflationsrate keine oder nur minimale reale Zuwächse erfährt, während die ärztlichen Tariflöhne in Krankenhäusern jährlich spürbar real ← 88 | 89 → verbessert werden, wird nicht nur die Tätigkeit des niedergelassenen Arztes sondern auch die das in Praxen investierte Kapital relativ entwertet. Hierdurch wird die Dynamik der ambulanten mittelfristig spürbar eingebremst. Dies stärkt die für Krankenkassen vergleichsweise teurere stationäre Versorgungstruktur.

3.3  Re-Regionalisierung oder: die (Wieder-)Entdeckung der geografischen Dimension der medizinischen Versorgung

In der Ausgestaltung der Vergütungsreform durch das WSG war – dem Grundsatz „gleiches Geld für gleiche Leistung“ folgend – sowohl eine Standardisierung der Mengenkomponente, also des Behandlungsbedarfs nach der Alters-, Geschlechts- und Morbiditätsstruktur der Versicherten mit Wohnort im KV-Bereich, als auch eine Vereinheitlichung der Preiskomponente durch Einführung des Orientierungswerts vorgesehen. Während die Einführung des Orientierungswerts vom Bewertungsausschuss umgesetzt wurde, konnte sich das Gremium nicht auf eine Standardisierung des Behandlungsbedarfs einigen. Dies rührte nicht allein von den unüberbrückbaren Interessengegensätzen zwischen Verlierern und Gewinnern jeweils auf der Ärzte- und der Kassenseite des Bewertungsausschusses. Vielmehr lag im Jahr 2010 erstmals eine bundesweite Datengrundlage mit pseudonymisierten Arzt- und Versichertenbezügen vor, die es ermöglichte, die Risikostruktur der Versicherten nach dem Wohnortprinzip und die jeweilige Versorgungsintensität in der Region zu analysieren. Hierbei zeigten sich systematische Variationen: In den Ballungsräumen wurde die Inanspruchnahme vertragsärztlicher Versorgung eher unter-, in ländlichen Regionen eher überschätzt. Weitergehende Analysen zur Erklärung dieses Phänomens lieferten deutliche Hinweise sowohl auf Besonderheiten der Sozialstruktur, die u. a. durch die innerdeutsche Migration verstärkt und verfestigt werden, als auch auf Effekte der Versorgungsstruktur.14 Auf die klaren Substitutionseffekte zwischen der vertragsärztlichen und der stationären Versorgung und deren regional unterschiedlicher Ausprägung wurde bereits hingewiesen. Hieraus ergibt sich, dass auch im Hinblick auf die Versorgungsstruktur regionale Besonderheiten existieren, die einer spezifischen Analyse bedürfen.15,16 ← 89 | 90 → Eine übergangslose pauschale Standardisierung des Behandlungsbedarfs allein aufgrund der Kriterien Alter, Geschlecht und Morbidität hätte vor diesem Hintergrund zu massiven Verwerfungen geführt. Insbesondere in Ballungsräumen wäre eine faktische Rationierung der ambulanten Versorgung die Folge gewesen, verbunden mit dem ineffizienten Anreiz einer vermehrten stationären Inanspruchnahme. In ländlichen Regionen hingegen, hätte ohne eine Anpassung der Versorgungsstrukturen ein erheblicher Teil des Behandlungsbedarfs nicht abgerufen werden können. Im VStG entschied sich der Gesetzgeber daher, wieder den Gesamtvertragspartnern die Kompetenz zur Weiterentwicklung des Behandlungsbedarfs zu übertragen. Die Rolle der Bundesebene wurde auf die Vereinbarung von Empfehlungen und auf Monitoring- bzw. Berichtsaufgaben reduziert.

Unterstützt wird die Rückbesinnung auf die regionale Gestaltungsverantwortung dadurch, dass Deutschland im Zuge des demografischen Wandels in sich heterogener wird. Hervorzuheben sind insbesondere die innerdeutsche Migration und die hiermit verbundenen Veränderungen der wirtschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen. Folgt man den Bevölkerungsvorausberechnungen des BBSR, dann fokussiert sich die innerdeutsche Migration in den kommenden 15 bis 20 Jahren auf fünf bis sechs Ballungsräume, während sich die ländlichen Räume überall, vor allem aber in den neuen Bundesländern spürbar entleeren. Somit entwickeln sich auch die sozioökonomischen Rahmenbedingungen und mit ihnen einerseits der Versorgungsbedarf und andererseits die Voraussetzungen für den Erhalt und die Weiterentwicklung der medizinischen Versorgungsstrukturen sehr unterschiedlich. Dass hierfür vereinheitlichende Lösungen durch Entscheidungen der Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene gefunden werden können, die keiner weiteren Präzisierung in den Regionen bedürften, darf aufgrund der bisherigen Erfahrungen in Frage gestellt werden. Im VStG sowie im VSG wurde deshalb parallel auch die Kompetenz der Landesebene zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung gestärkt, um durch Abweichung von Bundesvorgaben regionalen Besonderheiten besser gerecht werden zu können. Zur wirksamen regionsspezifischen Weiterentwicklung der Versorgungs- und Vergütungsstrukturen fehlt jedoch ein gesetzlich vorgegebener finanzieller Spielraum. Ein erster Schritt in diese Richtung wurde zwar durch die Einführung des von den Gesamtvertragspartnern jeweils gemeinsam zu schaffenden Sicherstellungsfonds gemacht. Im Bereich der Vergütung bleibt jedoch die Innovation in der Wahrnehmung des Gesetzgebers eine Domäne des Selektivvertragswesens der einzelnen ← 90 | 91 → Krankenkassen. Eine Zuweisung dieser Kompetenz an regionale Gremien fehlt bislang.

3.4  Ambulantisierung der Medizin und die Neudefinition der Rolle des Krankenhauses

Eine weitere Entwicklung spricht für eine Stärkung regionaler Gestaltungs- und Entwicklungsverantwortung in der GKV. Unbestritten entwickelt sich die Medizin zunehmend in Richtung einer steigenden ambulanten Behandlungskompetenz. Neue technische und risikoärmere Verfahren, neue Wirkstoffe und die mit der zunehmenden Subspezialisierung der Medizin einhergehende fachliche Expertise derjenigen, die sich nach jahrelanger Tätigkeit in einem Krankenhaus als Facharzt niederlassen, führen zusammen genommen dazu, dass ein wachsender Anteil von Behandlungsanlässen, die noch vor wenigen Jahren zwingend eine stationäre Aufnahme begründeten, heute ambulant durchgeführt werden können. Hinzu kommt eine steigende Prävalenz chronisch-behandlungsbedürftiger Krankheiten, die nach erfolgreicher Behandlung eines akuten Ereignisses vor allem einer kontinuierlichen ambulanten Betreuung bedürfen.

Von diesem als „Ambulantisierung“ bezeichneten Prozess, von seiner weiteren Entfaltung und damit der Erschließung des ambulanten Potenzials in der stationären Versorgung verspricht sich der Sachverständigenrat Gesundheit in seinem Jahresgutachten 2012 eine Minderung der durch den demografischen Wandel erwarteten zusätzlichen Belastung der GKV.

Art und Umfang der faktisch erreichbaren Reduktion grundsätzlich vermeidbarer Krankenhausaufenthalte hängen jedoch maßgeblich von den institutionellen Rahmenbedingungen ab. Aufgrund des Gefälles in der Vergütung ambulanter und stationärer Leistungen haben die Krankenhäuser tendenziell wenig ökonomische Anreize zu einer verstärkten ambulanten Leistungserbringung. Wesentlicher ist die substitutive Beziehung zwischen der vertragsärztlichen Versorgung und der Leistungserbringung durch Krankenhäuser. Diese ist vor allem dort sichtbar, wo die ambulante Versorgungsstruktur, insbesondere die fachärztliche Versorgung, gut entwickelt ist. Besonders ausgeprägt zeigt sich dies anhand der sogenannten ambulant-sensitiven Krankenhausaufenthalte (ASK). Hierzu werden Behandlungsanlässe gezählt, die bei guter ambulanter Betreuung nur in seltenen Ausnahmefällen oder gar nicht erforderlich sind, wie z. B. die Behandlung des Diabetes mellitus. Welche Indikationen zu den ASK gezählt werden, variiert aufgrund des medizinischen Fortschritts nach dem Zeitpunkt (je aktueller, desto umfangreicher der jeweilige Katalog) und nach der jeweiligen Versorgungslage des betreffenden Landes. Für Deutschland wurde von Sundmacher et al in ← 91 | 92 → einem Delphi-Prozess mit niedergelassen und stationär tätigen Ärzten im Jahr 2015 erstmals ein aktueller ASK-Katalog erstellt, der 22 Kernindikationen und auf Datenbasis 2012 rund 4,5 Mio. Krankenhausaufenthalte umfasst. Die Mitglieder des Delphi-Prozesses bewerteten die Vermeidbarkeit je Indikationsbereich. Auf dieser Basis schätzen die Autoren, dass im Mittel rund drei Viertel dieser Krankenhausaufenthalte grundsätzlich vermeidbar gewesen wären. Demnach beträgt das ambulante Potenzial im Bereich der ASK rund 27 % aller Krankenhausaufenthalte. Um dieses ambulante Potenzial zu erschließen, bedarf es struktureller und prozessualer Entwicklungsmaßnahmen. Welche dies im Einzelnen sind, hängt wiederum von der regionalen und lokalen Ausgangslage ab. Eine kartografische Darstellung der ASK-Häufigkeiten in Deutschland zeigt erhebliche regionale Unterschiede, die sich zu einem großen Teil durch systematische Einflüsse erklären lassen.17 Neben der Qualität der ambulanten Versorgungsstruktur und der Intensität der vertragsärztlichen Versorgung spielt auch die Sozialstruktur der Bevölkerung eine erhebliche Rolle. In sozial benachteiligten Regionen, auch innerhalb der Städte, besteht eine geringere Neigung, die ambulante fachärztliche Versorgung in Anspruch zu nehmen. Häufig wird stattdessen direkt eine Notfallambulanz an einem Krankenhaus aufgesucht. So ergeben sich auffällige regionale Muster. In ländlichen Regionen sind bestimmte fachärztliche Versorgungsangebote entweder nicht vorhanden oder schlechter erreichbar, so dass Krankenhäuser einen Teil der fachärztlichen Versorgung übernehmen. Dies drückt sich in erhöhten ASK-Raten mit ärztlicher Einweisung aus. In Ballungsräumen hingegen sind zwar die ASK-Raten generell geringer; auffällig ist hier jedoch der hohe Anteil von Fällen mit dem Aufnahmeanlass Notfall. Ein hoher Prozentsatz davon geht auf Direktinanspruchnahmen zurück. Im Zuge des intensiveren Wettbewerbs der Krankenhäuser in Ballungsräumen scheint die Notaufnahme zudem eine Möglichkeit zu sein, eine höhere Auslastung der stationären Versorgung zu gewährleisten. Dies legen jedenfalls der statistische Zusammenhang und die aktive Werbung mancher Krankenhäuser in Ballungsräumen für die Direktinanspruchnahme ihrer Notfallambulanzen nahe.

In den letzten Jahren haben die Krankenhäuser den Zugang zur ambulanten Versorgung jedenfalls als strategisches Ziel formuliert, und die Gesundheitspolitik scheint dies im Interesse der Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung auch aufzugreifen. Angesichts der bisher beobachtbaren Neigung der ← 92 | 93 → Krankenhäuser, einen solchen Zugang zur ambulanten Versorgung – sei es über die Gründung eigener MVZ oder die Eröffnung von Ambulanzen – auch in Richtung Auslastungsoptimierung bestehender stationärer Kapazität zu nutzen, stellt sich die Frage, ob es der Politik gelingen wird, auf diesem Wege die Ambulantisierung der Medizin im Sinne einer Effizienzsteigerung der Versorgung insgesamt voranzutreiben. Eine solche Effizienzsteigerung würde zwingend den Abbau nicht mehr benötigter stationärer Versorgungskapazitäten erfordern. Dies wiederum wird der Krankenhausplanung nur gelingen, wenn die Auslastung entsprechend rückläufig ist. Die Förderung der Ambulantisierung wird daher eine beherztere Stärkung der eigentlichen ambulanten Medizin erfordern, auf die stationäre Versorgungseinrichtungen in der Regel einfach nicht ausgerichtet sind.

3.5  Regionalprinzip versus Philosophie des Vertragswettbewerbs

Trotz erheblicher Veränderungen erscheint das System der vertragsärztlichen Versorgung vielen nicht dynamisch genug. Dies mag daraus resultieren, dass die gesetzlichen Änderungen zwar an vielen Punkten angreifen, letztlich aber nur zum geringeren Teil der Flexibilisierung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung selbst dienten. Innovation und Entwicklung wurde in den vergangenen 20 Jahren – wie z. B. beim Thema Vertragswettbewerb – meist außerhalb des Kollektivvertragssystems verortet. Eine „Renovierung“ des Kollektivvertragssystems selbst wurde nicht ernsthaft versucht.

Der Kraft des Faktischen folgend war in dieser Hinsicht die weitreichendste Innovation in der Rahmensetzung für die vertragsärztliche Versorgung in einer schrittweise ‘Re-Regionalisierung‘, d.h. eine Rückübertragung der Verantwortung für Vergütung, Bedarfsplanung und Niederlassungsförderung von der Bundes- auf die Gesamtvertragspartnerebene zu sehen. Dieser Schritt folgte im VStG auf die gescheiterten Bemühungen einer sogenannten Konvergenz der Vergütungen auf Bundesebene. Zum einen wird damit anerkannt, dass regionale Besonderheiten insbesondere der Versorgungstrukturen bestehen, die gegen eine strikte Standardisierung von Gesamtvergütungen nach Merkmalen der Versichertenstruktur (insbesondere Alters-, Geschlechts- und Morbiditätsstruktur) sprechen. Zum anderen lässt sich dahinter die Erwartung des Gesetzgebers an die KVen erkennen, für die gesetzlich versicherte Bevölkerung in ihrem Zuständigkeitsbereich ein weitreichendes Versorgungsmanagement zu übernehmen. Dieser Trend wird spätestens mit dem VStG etwa im Bereich der Niederlassungsförderung deutlich und verdrängt das in den 2000er Jahren noch maßgebliche Paradigma des Vertragswettbewerbs. Diese Tendenz zeigt sich zuletzt deutlich am VSG, welches z. B. die Aufgabe des Terminmanagements den KVen als Bestandteil ihrer ← 93 | 94 → Sicherstellungsaufgaben zuweist, anstatt diese Aufgabe etwa dem Wettbewerb der Krankenkassen zu übergeben, wie es wohl Ende der 1990er Jahre der Fall gewesen wäre.

Gleichwohl kann festgehalten werden, dass eine explizite Zukunftsvision für die ambulante Regelversorgung bisher von keiner Bundesregierung als Grundlage für weitere Reformschritte formuliert wurde. Auch im Hinblick auf die fortschreitende Ambulantisierung der Medizin sucht der Gesetzgeber zunächst außerhalb des vertragsärztlichen Kollektivvertragssystems nach neuen Lösungen. So wird dem Drang und der Notwendigkeit der Krankenhäuser angesichts rückläufiger Einweisungen in die ambulante Versorgung auszuweichen, durch eine steigende Zahl von Einzelregelungen stattgegeben, so dass diese auch von Seiten der Krankenkassen nicht als Gestaltungsoptionen für Individualvereinbarungen begrüßt, sondern als „Wildwuchs gesetzlicher Regelungen“18 bezeichnet wird.

Vor dem Hintergrund des emergenten Regionalprinzips drängt sich die Frage auf, warum der Gesetzgeber auch in diesem Bereich der eigentlichen ambulanten Versorgung nicht für eine Innovationsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung selbst sorgt, etwa durch Nennung grundsätzlich von den Gesamtvertragspartnern umzusetzenden Versorgungszielen, hierfür geeigneten Öffnungsklauseln für die Gesamtvertragspartner und einer Flexibilisierung der Anforderung, dass jeweils alle Krankenkassen einheitlich und gemeinsam eine Einigung mit der KV finden müssen.

Ein Grund für die oftmals unterstellte ‚Sklerosierung‘ der vertragsärztlichen Versorgung dürfte einerseits der Genehmigungsvorbehalt des GBA für neue Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung und die bisher unbewältigte ‘Großbaustelle‘ der Vergütungsreform sein, die zu einer Fortschreibung von Budgets geführt hat, die insbesondere in der fachärztlichen Versorgung weiterhin einen hohen Anteil faktisch unvergüteter Leistungen nach sich zieht und somit anreizvernichtend wirkt. Mindestens ebenso bedeutend ist das Fehlen einer klaren politischen Perspektive zur Förderung und zur Weiterentwicklung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Im Rahmen einer solchen politischen Perspektive müsste dem Kollektivvertragssystem auf regionaler Ebene ein expliziter Gestaltungsauftrag zu einem die Ambulantisierung unterstützenden Strukturwandel gegeben werden.

Denkbar wäre dies etwa durch eine Neukonzeption der Bedarfsplanung, in deren Rahmen auf Bundesebene grundsätzliche Ziele und Instrumente definiert und den Gesamtvertragspartnern auf regionaler Ebene die normativen ← 94 | 95 → Entscheidungen übertragen werden, wie diese Instrumente vor dem Hintergrund der jeweiligen Versorgungssituation implementiert werden, also etwa in welchen Zeitraum und an welchen Standorten neue ambulante Strukturen gefördert werden und in welchem Umfang und Zeitrahmen dafür stationäre Kapazitäten reduziert werden können. Durch Vorgabe einheitlicher Verhältniszahlen wird sich ein solcher Strukturwandel nicht gestalten lassen. Er muss zudem begleitet werden von der Kompetenz, in den Regionen zusätzliche Mittel für Investitionen und laufende Versorgung einzusetzen, bis durch den Strukturwandel entsprechende Ressourcen frei werden. Ein Innovationsfonds wäre insofern erforderlich, der Mittel nicht für Einzelprojekte beliebiger Antragsteller, sondern zur systematischen Bewältigung des notwendigen Strukturwandels, insbesondere in den Regionen bereithält, in denen aufgrund der demografischen Entwicklung die gewünschte Weiterentwicklung ohne aktive Gestaltung und Förderung nicht zu erwarten ist.

Ein solcher Impuls, den in § 39 SGB V verankerten Grundsatz „ambulant vor stationär“ zur Grundlage des notwendigen Strukturwandels in den Versorgungs- und Verwaltungsstrukturen in der GKV zu machen, würde voraussetzen, dass

  1. die Gründe analysiert werden, warum Patienten insbesondere in Ballungsräumen zunehmend die Notaufnahmen als erste Anlaufstelle für ein breites Spektrum von Behandlungsanlässen aufsuchen, die aus medizinischer Sicht entsprechend dem Aufgabenspektrum der Notaufnahmen dort mehrheitlich nicht richtig verortet sind. Soweit dies im Sinne des gesetzlichen Behandlungsanspruchs der Versicherten ernst zu nehmende Gründe sind, müssen an diesen Standorten geeignete ambulante Versorgungsalternativen geschaffen werden. Die Einrichtung von Anlaufpraxen ist ein erster Schritt. Er muss jedoch begleitet sein von Steuerungsmaßnahmen, die eine parallele Inanspruchnahme der Notfallambulanzen verhindern. Zudem dürften sich Beschränkungen auf die Bereitschaftsdienstzeiten angesichts der realen Inanspruchnahmemuster als kontraproduktiv erweisen. Fraglich ist, ob perspektivisch nicht haus- und fachärztliche Versorgungszentren an einem Klinikstandort – aber nicht im ökonomischen Verbund mit dem Krankenhausträger – eine geeignete, in ländlichen Regionen vielleicht sogar eine notwendige Strukturmaßnahmen werden.
  2. unabhängig von der Frage, in welchem Umfang an einem Krankenhausstandort ambulante fachärztliche Medizin erbracht wird bzw. werden soll, das künftige Verständnis von der Rolle des Krankenhauses darauf beruht, dass der Zugang zur stationären Versorgung immer eine ärztliche Einweisung erfordert, der Zugang zur Notaufnahme, etwa für Unfallopfer, hingegen mindestens auf einem Triage-System beruht, welches in der Zuständigkeit von Ärzten ← 95 | 96 → implementiert werden sollte, die ausschließlich der ambulanten Versorgung verpflichtet sind bzw. keine Vorteile von der erfolgten stationären Aufnahme der Patienten haben. Vor diesem Hintergrund wäre das neue Verständnis von der Rolle des Krankenhauses architektonisch gesprochen mit dem Grundsatz zusammenzufassen: Im Erdgeschoss findet ambulante Behandlung statt, das Krankenhaus beginnt im ersten Stock, wobei die Patienten für den Aufgang eine „Eintrittskarte“ benötigen.
  3. das Verhältnis der Gesamtvertragspartner und der für die Krankenhausplanung zuständigen Behörden auf Landesebene neu geordnet wird. Auf der Grundlage des oben beschriebenen neuen Verständnisses von der Rolle der stationären Versorgungseinrichtungen müssen – sofern die Zuständigkeiten im Grundsatz beibehalten werden – Regeln gefunden werden, um die notwendige inhaltliche Abstimmung der Planungsperspektiven für die ambulante Versorgung insgesamt, insbesondere aber an den Krankenhausstandorten und die Kapazitätsplanung für die eigentliche stationäre Versorgung herbeizuführen. Die stationäre Kapazitätsplanung muss hierbei auch die fortschreitende Subspezialisierung, die hierdurch erforderliche räumliche, ggf. auch telemedizinische, Vernetzung zwischen Krankenhausstandorten und die Effekte auf die ärztliche Weiterbildung und deren Bedeutung für die künftig verfügbare ärztliche Kapazität berücksichtigen.

Es ist nicht vorstellbar, dass die hierfür insbesondere in ländlichen Regionen erforderlichen Koordinationsleistungen bei mangelnder Redundanz verfügbarer Kapazitäten, im Rahmen eines kassenspezifischen Vertragswettbewerbsmodells geleistet werden können. Im Wesentlichen geht es bei der Weiterentwicklung effizienter regionaler Versorgungsstrukturen um Aspekte der Daseinsvorsorge und die Schaffung von Infrastrukturleistungen. Im Wettbewerb hingegen geht es in der Regel um proprietäre Lösungen, um die Vermeidung der Beteiligung an Infrastrukturkosten, die allen Marktteilnehmern in gleicher Weise dienen, oder um die Vermeidung von Versichertenpopulationen, die in überdurchschnittlichem Umfang entsprechender Infrastrukturleistungen bedürfen.

Durch eine Stärkung des Prinzips der regionalen Verantwortung dürften zudem Lösungen für Versorgungsfragen in den Vordergrund treten, die auf einer sinnvollen Arbeitsteilung zwischen den beteiligten Einrichtungen beruhen. Hierfür können und müssen regional unterschiedliche Lösungen gefunden werden, die auf die Gegebenheiten und Persönlichkeitsstrukturen vor Ort eingehen. In Ballungsräumen kann dies auf allgemeinen Prinzipien mit lokalen Wettbewerbselementen beruhen. In ländlichen Räumen werden die konkrete Abstimmung und die Koordination von Prozessen im Vordergrund stehen. Für funktionsfähige ← 96 | 97 → und effiziente Versorgungsprozesse werden alle Beteiligten bereit sein, ihren Teil der Verantwortung zu übernehmen. Dies könnte ein Weg sein, die zunehmende Zersplitterung der Verantwortung in unterschiedliche Interessengruppen wieder zu reduzieren, deren Ringen um Marktanteile, Selbstdarstellung und Verteidigung von Mitgliederinteressen momentan die Gestaltung übergreifender Prozesse mindestens verlangsamt, wenn nicht unmöglich macht.

Ein Wettbewerbselement kann und sollte gleichwohl beibehalten werden: Durch die im Rahmen der Versorgungsforschung mögliche Transparenz, den überregionalen Vergleich und die Möglichkeit für die Entscheidungsträger in den Regionen vergleichende Informationen zu erhalten und zu nutzen, ist ein Wettbewerb um gute Lösungen gleichwohl nicht ausgeschlossen und sogar gewünscht.

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Vgl. Sundmacher, L. et al (2015) Which hospitalisations are ambulatory care-sensitive, to what degree, and how could the rates be reduced? Results of a group consensus study with German providers Health Policy, Volume 119 (11), 1415–1423.

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1 Der Autor dankt Herrn Thomas Czihal, wissenschaftlicher Mitarbeiter des Zi, für die Erstellung der Tabellen sowie für wertvolle Hinweise und Ergänzungen.

2 Bei dem – damals noch zweitägigen – jährlichen KBV-Symposium 1998 erläuterte der damals eben erst neu eingesetzte Abteilungsleiter Krankenversicherung im Bundesgesundheitsministerium, Dr. Schulte-Sasse, den anwesenden Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigungen, diese seien in zehn Jahren abgeschafft.

3 Barmer GEK Report aktuell.

4 Vgl. Nowossadeck E: Population aging and hospitalization for chronic disease in Germany. Dtsch Arztebl Int 2012;109(9): 151–7.

5 Busse R, Wörz M. Ausländische Erfahrungen mit ambulanten Leistungen am Krankenhaus: In Klauber J et al (Hg.) Krankenhaus-Report 2008/2009; 49–58.

6 Vgl. Sundmacher, L. et al (2015) Which hospitalisations are ambulatory care-sensitive, to what degree, and how could the rates be reduced? Results of a group consensus study with German providers Health Policy, Volume 119(11), 1415–1423.

7 Niethard F et al. Endoprothetik und Wirbelsäuleneingriffe: Uneinheitliches Versorgungsgeschehen Schäfer et al 2012 Dtsch Arztebl 2013; 110(27−28): A 1362−5.

8 Augurzky, B., T. Kopetsch und H. Schmitz (2013), What Accounts for the Regional Differences in the Utilisation of Hospitals in Germany? European Journal of Health Economics 14 (4): 615–627.

9 Sundmacher, L.; Kopetsch, T. (2015) The impact of office-based care on hospitalizations for ACSC. European Journal of Health Economics, Volume 16, Issue 4, 365–375.

10 Albrecht M, Sander M. Einsparpotenziale durch ambulant-sensitive Krankenhausfälle (ASK), Versorgungsatlas-Bericht Nr. 15/08. Berlin 2015 DOI: 10.20364/VA-15.08.

11 Leber WD, Wasem J (2016) Ambulante Krankenhausleistungen – ein Überblick, eine Trendanalyse und einige ordnungspolitische Anmerkungen. In: Klauber J et al (Hg.) Krankenhaus-Report 2016, 3–26.

12 So sieht § 7 der Vierten Verordnung des Reichspräsidenten zur Sicherung von Wirtschaft und Finanzen und zum Schutz des inneren Friedens vom 8. Dezember 1931, mit der die KVen geschaffen wurden, bereits eine Verhältniszahl von 600 Versicherten je Arzt vor, bei deren Überschreitung bis zum Wiedererreichen der Verhältniszahl nur noch jeder dritte Arztsitz wiederbesetzt werden konnte. Nach Berechnung des Zi würde bei vollständiger Umsetzung der Aufkaufregelung aus dem GKV-VSG (keine Wiederbesetzung von Praxissitzen bei Überschreiten der geltenden Verhältniszahl um 140 % im Planungsbereich) wieder eine Verhältniszahl von 601 für Vertragsärzte (ohne Psychotherapeuten) resultieren. Momentan liegt die Verhältniszahl für alle Vertragsärzte inkl. der rd. 9.500 ermächtigten Ärzte bei rd. 565 Versicherten je Arzt.

13 Czihal T, et al (2014) Arbeitsteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung (2011/2012). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 14/05. DOI: 10.20364/VA-14.05.

14 Schulz M et al (2015) Korrelation zwischen räumlichen Sozialstrukturfaktoren und Indikatoren des medizinischen Versorgungsbedarfs. Das Gesundheitswesen, Ausgabe 1/2015.

15 Stillfried D, Czihal T. Finanzierung der Versorgung noch nicht bedarfsgerecht. Die Krankenversicherung 02/2011: 44–48.

16 Stillfried D, Czihal T (2015) Regionale Unterschiede in der vertragsärztlichen Vergütung – begründet oder unbegründet? Zi-Paper 6/2015; http://www.zi.de/cms/fileadmin/images/content/PDFs_alle/ZiPaper_01-2015_Ambulante_Versorgung_Krankenh%C3%A4user_final_01.pdf.

17 Link: http://www.versorgungsatlas.de/themen/alle-analysen-nach-datum-sortiert/?tab=6&uid=69 zu Sundmacher L et al (2015) Ein konsentierter deutscher Katalog ambulant-sensitiver Diagnosen Versorgungsatlas-Bericht Nr. 15/18. DOI: 10.20364/VA-15.18.

18 Vgl. Leber/Wasem, KH-Report 2016, a.a.O.