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Neuerungen im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich zwischen Bedarf und Finanzierung

21. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

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Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2016 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema «Neuerungen im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich zwischen Bedarf und Finanzierung». Vertreter des Deutschen Bundestages, des Gemeinsamen Bundesausschusses, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenhäuser, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern Probleme der Grundlagen des Wettbewerbs der Krankenkassen, der Finanzierung und Qualitätsorientierung von Krankenhäusern sowie der Versorgung und Vergütung von innovativen Arzneimitteln.

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Qualitätsorientierung und Strukturbereinigung – Das KHSG in der Umsetzungsphase (Wulf-Dietrich Leber)

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Wulf-Dietrich Leber

Qualitätsorientierung und Strukturbereinigung – Das KHSG in der Umsetzungsphase1

1.  Das KHSG-Fristentableau

Das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) ist die wohl bedeutendste Reform im Krankenhaussektor seit Einführung der DRGs vor rund 15 Jahren. Der Gesetzgeber versucht, Fehlentwicklungen des DRG-Systems zu korrigieren, er startet eine Initiative, Qualität stärker zu berücksichtigen, und er macht erste Versuche, durch einen Strukturfonds sowie durch bundeseinheitliche Vorgaben zur Sicherstellung und Notfallversorgung die Krankenhauslandschaft neu zu strukturieren.

Man hätte erwarten können, dass die Bund-Länder-Arbeitsgruppe die zwei grundlegenden Probleme der deutschen Krankenhausversorgung angeht: die Überkapazitäten und die erodierende Investitionsfinanzierung der Länder. Beides ist nicht geschehen. Deutschland hat im internationalen Vergleich zu viele Betten und zu viele Klinikstandorte. Schon der Vergleich mit den Nachbarländern macht dies deutlich. Die Niederlande haben rund 130 Krankenhäuser, das Bundesland Nordrhein-Westfalen hat bei gleicher Fläche und Einwohnerzahl über 400 Klinikstandorte (siehe Abb. 1). Ein Vergleich von Niedersachsen und Dänemark zeigt eine ähnliche Diskrepanz. Einer Studie der Leopoldina zufolge (vgl. Busse, R. et al. 2016) bräuchte Deutschland lediglich 330 statt der rund 2.000 Krankenhäuser, wenn man die Maßstäbe der skandinavischen Länder anlegt. ← 107 | 108 →

Abbildung 1: Zahl der Krankenhäuser in den Niederlanden und NRW.

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

Das zweite Problem, die erodierende Länderfinanzierung, wurde im KHSG überhaupt nicht angegangen. Bei Einführung der dualen Finanzierung im Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1974 betrug der Finanzierungsanteil der Länder noch über 20 Prozent. Seit 1991 ist er von über neun Prozent auf unter vier Prozent gesunken. Allgemein wird eine Mindestinvestitionsquote von zehn Prozent als angemessen angesehen. Es ist absehbar, dass es am Ende der nächsten Legislaturperiode keine nennenswerte Investitionsfinanzierung der Länder mehr geben wird (siehe Abb. 2). Ganz ohne Gesetzesänderung geht die duale Finanzierung ihrem Ende entgegen. ← 108 | 109 →

Abbildung 2: Rückläufige Investitionen der Bundesländer.

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

Stattdessen enthält das KHSG umfangreiche Regelungen zur Adjustierung des DRG-Systems und zur Qualitätsorientierung. Dabei gibt es nur vereinzelt direkt wirkende Regelungen. Die Mehrheit der gesetzlichen Vorgaben wird erst durch die Konkretisierung der Selbstverwaltungspartner wirksam (siehe Tab. 1). Da viele der Neuregelungen im Widerspruch zu den Grundsatzpositionen von mindestens einem der beiden Vertragspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV) stehen, sind die Verhandlungen hochgradig konfliktär.

Ein Großteil der Vereinbarungen ist bilateral zwischen DKG und GKV zu treffen, jeweils mit Schiedsstellenentscheidung als Konfliktlösung. Bei dem Themenkreis „Ambulante Krankenhausleistungen“ tritt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als dritter Partner hinzu, was das Geschehen bunter, aber nicht einfacher macht. Schließlich sind wichtige Entscheidungen, insbesondere im Bereich der Qualitätssicherung, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu treffen. Insgesamt handelt es sich um eine Art Stresstest für die gemeinsame Selbstverwaltung. ← 109 | 110 →

Tabelle 1: KHSG-Umsetzung – Ausgewählte Themen und Fristen.

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

2.  DRG-Adjustierung

2.1  Kalkulationsstichprobe

Die Kalkulationsstichprobe für das deutsche DRG-System kann sich international sehen lassen. Rund 250 Krankenhäuser nehmen jährlich freiwillig an der DRG-Kalkulation teil und ermöglichen dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) eine hoch professionelle Weiterentwicklung der Relativgewichte im Vergütungssystem. Ärgerlich – und seit Jahren kritisiert – ist jedoch die Kalkulationsverweigerung der privaten Krankenhausträger und die Nichtteilnahme einiger Hauptleistungsträger (siehe Abb. 3). Die privaten Krankenhäuser erbringen 19 Prozent des Fallvolumens, stellen aber nur einen Anteil von 4,4 Prozent in der Kalkulation. In einigen Bereichen fehlen jene, die das größte Fallvolumen erbringen, so z.B. bei den Wirbelsäulenoperationen, wo bislang kein einziger der Top-Ten-Leistungserbringer an der Kalkulation teilnimmt. Das KHSG sieht nunmehr eine verpflichtende Teilnahme vor, um diese Verzerrungen zu eliminieren. ← 110 | 111 →

Abbildung 3: Repräsentative Kalkulationsstichprobe (nach Trägerschaft).

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

Da die Verpflichtung von Kalkulationsverweigerern ein juristisch angreifbarer Vorgang wäre, hat das InEK ein Konzept erarbeitet, bei dem in einem Losverfahren jene Krankenhäuser gezogen werden, die am meisten zur Verbesserung der Repräsentativität beitragen würden. Dieses Konzept haben DKG und GKV zur Grundlage ihrer Vereinbarung gemacht. Die vorfristige Einigung (das KHSG sagt: 31.12.2016) kam zustande, um den Krankenhäusern einen adäquaten Vorlauf vor dem Jahreswechsel zu ermöglichen. Da valide Daten erst bei mehrjähriger Teilnahme an der Kalkulation zu erwarten sind, ist eine fünfjährige Teilnahme vorgesehen. Entsprechend gestuft sind die Anforderungen: Für das Kalkulationsjahr 2015 sind als Mindestvoraussetzung die sogenannten Strukturinformationen zu liefern (also Basisdaten der Buchhaltung, wie z.B. Summen- und Saldenlisten). Im zweiten Jahr muss ein ernstzunehmender Versuch zur Kalkulation vorliegen und im dritten Jahr gelten die strengen Anforderungen des InEK-Kalkulationsprozesses; nur die verwertbaren Daten zählen. Entsprechend sind die Sanktionen bei Nichtlieferung gestaffelt: Im ersten Jahr 14.000 Euro, im zweiten Jahr 15 Euro je Fall und danach 30, 60 und schließlich 90 Euro für alle nicht verwertbaren bzw. fehlenden Datensätze (Krankenhausfälle). Es bleibt zu hoffen, dass alle gezogenen Krankenhäuser zur Verbesserung der Kalkulation beitragen und nie eine dieser Sanktionen vollstreckt werden muss. Bei den privaten ← 111 | 112 → Klinikketten ist davon auszugehen, dass sie technisch in der Lage sind, gemäß den Vorgaben des Kalkulationshandbuches zu liefern.

2.2  Sachkostenabsenkung

Der Sachkostenabsenkung liegt folgende Theorie zu Grunde: Die Preise für Sachkosten, insbesondere jene für Medizinprodukte (z.B. Herzklappen, Endoprothesen), sinken im Zeitablauf, die für Personalkosten hingegen steigen, so z.B. durch Tarifsteigerungen. Da die InEK-Kalkulation der Relativgewichte jeweils auf den Daten des Vorvorjahres basiert, kommt es zu einer systematischen Überbewertung sachkostenintensiver DRGs und einer Unterbewertung der personalkostenintensiven DRGs.

Hinzu kommt eine Unwucht im Zusammenhang mit Zusatzentgelten: Sachkostenintensive Leistungen werden bisher im DRG-System unterschiedlich vergütet. Wird eine Leistung über ein Zusatzentgelt finanziert, dann entsprechen die dem InEK im Rahmen der Kalkulation übermittelten Kostendaten der Höhe des Zusatzentgeltes in Euro. Wird die gleiche Leistung über DRG-Fallpauschalen finanziert, so werden die Sachkosten aufgrund der Multiplikation der in dem DRG-Katalog ausgewiesenen Bewertungsrelationen mit dem jeweiligen Landesbasisfallwert (LBFW) durchschnittlich 15 Prozent höher vergütet. Aufgrund dieser Hebelwirkung kommt es bei der Vergütung von DRGs zu einer systematischen Übervergütung der Sachkosten. Zur Korrektur hat das InEK ein Konzept entwickelt, das Mittel auf die Personalkostenanteile umschichtet. Den Krankenhäusern werden dadurch keine finanziellen Mittel entzogen.

Bei jeder Veränderung des DRG-Gefüges gibt es Gewinner und Verlierer. Entsprechend schwierig ist es, Mehrheitsbeschlüsse in den Gremien zu bekommen – bei den Kassen, aber vor allem bei den Krankenhäusern. Die Sachkostenabsenkung hatte auf Kassenseite keine klare Frontenbildung, weil die Gewinner-Verlierer-Konstellation aufgrund der in der Regel kompensatorischen Rückwirkungen im Risikostrukturausgleich kaum seriös berechnet werden kann. Bei den Krankenhäusern hingegen gab es heftigen Widerstand, weil bestimmte spezialisierte Kliniken und die Universitäten eher zu den Verlierern einer Sachkostenabsenkung gehören. Die DKG sperrte sich deshalb massiv gegen eine vollständige Umsetzung des InEK- Konzepts und im Ergebnis wurde vereinbart, das Konzept in 2017 zu 50 Prozent umzusetzen. Für das DRG-System 2018 wird das Konzept anteilig ← 112 | 113 → in Höhe von 60 Prozent umgesetzt. Ab dem DRG-System 2019 vereinbaren die Vertragspartner den Umfang der weiteren Umsetzung. Ohne Kündigung der Vereinbarung bleibt es bei 60 Prozent.

Der politische Kern der Sachkostenabsenkung ist die Personalkostenaufwertung. Insbesondere die Pflege soll stärker im Vergütungssystem gewichtet werden. Das Ergebnis ist diesbezüglich ernüchternd, weil im Rahmen des InEK-Konzepts der kleinere Sachkostenanteil (20 Prozent) den schwergewichtigen Personalkostenanteil (55 Prozent) nur anteilig anheben kann. Mit der hälftigen Umsetzung des InEK-Konzepts wird am Ende bei einer Sachkostenabsenkung von ca. sechs Prozent der Personalkostenblock um lediglich 1,5 Prozent angehoben (siehe Abb. 4) – nicht wirklich beeindruckend. Man sollte im Zusammenhang mit der Pflegedebatte jedoch ehrlicherweise darauf hinweisen, dass auch ein stärker dimensionierter Pflegekostenblock weder die Vergütung der Pflegenden noch das Ausmaß der Pflege beim Patienten verändert. Veränderte Relativgewichte ändern relativ wenig in puncto Pflegequalität. Der Schlüssel zur Lösung des Pflegeproblems liegt nicht im InEK, sondern im G-BA.

Abbildung 4: DRG-Adjustierung: Von Sach- zu Personalkosten.

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

2.3  Absenkung ausgewählter Bewertungsrelationen

Versucht man für die erstaunliche Vielfalt der KHSG-Maßnahmen ein einfaches Grundprinzip zu formulieren, dann ist es vielleicht dieses: Erwünschte Leistungen (gute Mengen) sollen gefördert werden, medizinisch zweifelhafte Leistungsausweitungen (böse Mengen) sollen durch Abwertung der Vergütung gedrosselt werden. Vorausgegangen war dem KHSG nämlich eine mehrjährige Debatte über die Sinnhaftigkeit der Mengenentwicklung im stationären Sektor. Ein gemeinsam von der Selbstverwaltung beauftragtes ← 113 | 114 → Gutachten der Ökonomen und Sozialmediziner Schreyögg und Busse (vgl. Schreyögg, J., Busse, R. 2014) wurde von Krankenhaus- und Kassenseite zwar recht unterschiedlich interpretiert, im Kern aber überzeugte es den Gesetzgeber mit der These, dass ökonomische Anreize Mengenausweitungen induzieren können. Dem folgend enthält das KHSG eine Reihe von Maßnahmen, um auf der einen Seite wünschenswerte Entwicklungen, wie eine qualitativ hochwertige Leistungserbringung oder die Konzentration des Leistungsgeschehens, zu fördern, während auf der anderen Seite medizinisch zweifelhafte Mengenentwicklungen abgebremst werden sollten (siehe Abb. 5). Das Standardbeispiel für solche medizinisch zweifelhaften Entwicklungen war die Endoprothetik, die sich in über 1.000 Krankenhäusern zu einem allzu lukrativen Geschäftsfeld entwickelt und Deutschland einen versorgungspolitisch zweifelhaften „Weltmeistertitel“ beschert hatte.

Abbildung 5: Gute Mengen, böse Mengen.

Maßnahmen zur Förderung von guten MengenMaßnahmen zur Reduzierung von bösen Mengen
QualitätszuschlägeQualitätsabschläge
QualitätsverträgeAbsenkung von Bewertungsrelationen
ZentrumszuschlägeSachkostenabsenkung
Katalog nicht-mengenanfälliger LeistungenRepräsentative Kalkulationsstichprobe
NotfallstufenFixkostendegressionsabschlag
SicherstellungszuschlägeKonsequente Mindestmengen

Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

Zentral bei den diversen KHSG-Einzelmaßnahmen ist die Absenkung von Leistungen mit tatsächlich oder vermeintlich bedenklicher Mengenentwicklung. Man kann über die Sinnhaftigkeit „händischer“ Eingriffe ins DRG-System streiten. Letztlich gibt es bei den Selbstverwaltungspartnern eine stabile Mehrheit für eine empirische Ermittlung der Relativgewichte. Die normative Nachjustierung birgt die Gefahr, dass die Entwicklung des DRG-Systems zum gesundheitspolitischen Basar wird. Die Möglichkeit, solche Eingriffe vorzunehmen, gibt es seit Einführung des DRG-Systems vor anderthalb Jahrzehnten. Aber die Selbstverwaltungspartner haben sie aus guten Gründen ← 114 | 115 → nicht genutzt. Neu im KHSG ist die zwingende Umsetzung, was dazu führte, dass DKG und GKV letztlich gegen ihre innere Überzeugung gezielte Absenkungen vorgenommen haben. Die Einigung kam unter der Moderation des Schiedsstellenvorsitzenden, Herr Prof. Ricken, zustande.

Als Verhandlungsergebnis wurden sowohl Absenkungen als auch Abstufungen vorgenommen. Die Grundidee bei der Auswahl der DRGs waren auffällige Mengenentwicklungen, bei denen die Vermutung besteht, dass diese Mengenausweitungen zu einem beträchtlichen Teil ökonomisch induziert sind. Da die Krankenhausseite – trotz der klaren Formulierung im Gesetz – ganz grundsätzlich bestreitet, dass es ökonomisch induzierte Leistungen gibt, wurde übrigens rücksichtsvollerweise in der ganzen Vereinbarung auf Formulierungen wie „wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen“ verzichtet. Absenkungen wurden für DRGs im Bereich der Endoprothetik und der Wirbelsäule vorgenommen (siehe Abb. 6). Überraschend mag sein, dass für konservative(!) Wirbelsäulen-DRGs eine Abstufung vorgenommen wurde. Hintergrund war die völlig ausufernde Mengendynamik, die bereits im hche-Mengengutachten (vgl. Schreyögg, J., Busse, R. 2014) als stark auffällige Leistung mit hohen Steigerungsraten identifiziert wurde und welche sich auch beim besten Willen nicht mit „Deutschland hat Rücken“ erklären lässt. Die Abstufungsregelung differenziert in Krankenhäuser ober- und unterhalb des Medians: Das abgesenkte Relativgewicht greift nur bei jener Hälfte von Krankenhäusern, die diesen Eingriff häufig vornehmen. De facto ist diese Abstufung, für die die DKG massiv gekämpft hat, eine Absenkung, die bei Gelegenheitsversorgern keine Anwendung findet, diese also besserstellt. Versorgungspolitisch ist das genau der Weg in die falsche Richtung.

Abbildung 6: Abgesenkte und abgestufte DRGs.

DRG-Fallpauschalen, die abgesenkt werden:

DRGBezeichnung (DRG-Katalog 2017)
I10DAndere Eingriffe an der Wirbelsäule mit kompl. Eingriff an der Wirbelsäule oder best. Diszitis, ohne intervertebralen Cage 1 Segment, ohne best. Spinalkanalstenose, ohne best. Bandscheibenschäden, ohne Verschluss eines Bandscheibendefekts mit Implantat
I10EAndere mäßig komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule ← 115 | 116 →
I10FAndere mäßig komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule, ohne bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule
I10GAndere wenig komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule, mehr als ein Belegungstag
I10HAndere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne wenig komplexe Eingriffe oder ein Belegungstag
I47CRevision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff, ohne komplexe Diagnose an Becken/Oberschenkel oder ohne bestimmten endoprothetischen Eingriff

DRG-Fallpauschalen, die abgestuft werden:

DRGBezeichnung (DRG-Katalog 2017)
I68DNicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, oder andere Femurfraktur, außer bei Diszitis oder infektiöser Spondylopathie, ohne Kreuzbeinfraktur
I68ENicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, ein Belegungstag

Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

2.4  Fixkostendegressionsabschlag

Apropos falsche Richtung: Die größte ordnungspolitische Verfehlung des KHSG ist die Verlagerung der Mengendegression von der Landes- auf die Hausebene. Die Berücksichtigung sinkender Fallkosten bei Mengenausweitung erfolgt nicht mehr als Mehrleistungsabschlag beim Landesbasisfallwert, sondern als Fixkostendegressionsabschlag. Dadurch wird das Grundprinzip einer leistungsorientierten Vergütung „Gleicher Preis für gleiche Leistung“ über Bord geworfen. Es wird künftig hausspezifische Preise geben und jene, die Patientenzulauf aufgrund besserer Leistung haben, werden schlechtergestellt. Dies ist das Ergebnis der unsäglichen DKG-Kampagne gegen die „Kollektivhaftung“, die offensichtlich in der naiven Erwartung geführt wurde, dass es künftig keine mengenbegrenzenden Regularien geben würde. ← 116 | 117 →

Nun also der Fixkostendegressionsabschlag (FDA) auf Hausebene. Der Kranz an klärungsbedürftigen Fragen ist groß, aber weder DKG noch GKV-Spitzenverband bekamen das Mandat, weitergehende bundeseinheitliche Regelungen zu vereinbaren. So blieben denn auf Bundesebene nur zwei Dinge zu regeln: Erstens die Definition eines Einzugsgebietes und zweitens eine Liste von DRGs mit hälftiger FDA-Anwendung. Das Einzugsgebiet ist für den „Verlagerungsfall“ von Bedeutung, also für jene Mengenkonstellation, wo ein Krankenhaus beispielsweise eine Abteilung schließt und das Nachbarkrankenhaus die Fälle übernimmt. In diesem Fall ist die Mengenausweitung „gesundheitspolitisch akzeptabel“, so dass nur der hälftige FDA-Satz zur Anwendung kommt. Im FDA-Vertrag auf Bundesebene ist nun festgelegt, dass das Einzugsgebiet eines Krankenhauses das Gebiet ist, aus dem über 70 Prozent der Patienten dieses Krankenhauses kommen.

Die Verhandlung eines Kataloges für nicht-mengenanfällige Leistungen, für die ebenfalls nur der hälftige FDA anzusetzen ist, war für die Selbstverwaltungspartner ein weiterer Stresstest, da die Krankenkassen eigentlich der Meinung sind, dass das komplette Leistungsgeschehen auch von ökonomischen Anreizen bestimmt ist (also keine Liste), während die Krankenhausseite die Ansicht vertritt, dass Krankenhäuser lediglich aus medizinischer Notwendigkeit heraus agieren, die Liste also 100 Prozent des DRG-Spektrums abdecken müsste. Erste Sondierungsgespräche ergaben, dass die Notfallkennzeichnung kein brauchbares Abgrenzungskriterium ist. Am Ende einigte man sich in einem komplizierten Prozess auf einen Katalog von 88 der insgesamt 1.255 Fallpauschalen des DRG-Systems 2017, der sich aus unterschiedlichen Leistungsbereichen zusammensetzt und insbesondere Leistungen mit starkem Notfallanteil (z.B. Schlaganfälle und Herzinfarkte) abdeckt. Damit ist es im Rahmen eines schwierigen Verhandlungsprozesses gelungen, sich auf einen begrenzten Katalog zu verständigen, der ca. zehn Prozent des DRG-Leistungsvolumens umfasst.

Betrachtet man den gesamten dargestellten DRG-Adjustierungsbereich, dann muss man durchaus von funktionierender Selbstverwaltung reden. Alle Vereinbarungen konnten nach einem kräftezehrenden Verhandlungsverlauf rechtzeitig abgeschlossen werden, so dass das DRG-System 2017 ohne jede Verzögerung in Kraft treten konnte. ← 117 | 118 →

3.  Qualitätsorientierung

3.1  Qualitätsorientierte Zu- und Abschläge

Die Qualitätsorientierung ist ein Eckpfeiler des KHSG – hoch bedeutsam in der politischen Vermarktung und zugleich hoch umstritten. Qualitätsorientierte Zu- und Abschläge, Qualitätsverträge und die konsequente Umsetzung von Mindestmengenregelungen sind die wesentlichen Instrumente. Von der DKG sind sie erbittert bekämpft worden, weil qualitätsorientierte Vergütung das Image beschädigt, überall würde nur Gutes getan. Aber auch im Kassenlager gibt es kritische Stimmen, weil Kassenmanager ihren Versicherten ungern erklären, dass sich die Finanzlage durch Abschläge für schlechte Behandlung verbessert hat. Diskutiert werden deshalb Modelle, bei denen Abschläge auf der einen Seite als Zuschläge zur Förderung exzellenter Qualität auf der anderen Seite genutzt werden (siehe Abb. 7).

Abbildung 7: Qualitätsorientierte Zu- und Abschläge.

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

In der praktischen Umsetzung ist Qualitätsorientierung eine Frage der Qualitätsindikatoren. Hier kommt dem neuen Qualitätsinstitut (IQTIG) eine zentrale Rolle zu. So untersucht das IQTIG derzeit im Auftrag des G-BA, ob sich die über 300 Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung ← 118 | 119 → (ESQS) für Abschlags- und Zuschlagssysteme eignen. Tun sie es nicht, dann dürfte viel Zeit ins Land gehen, weil die Entwicklung und Implementierung neuer Indikatoren nicht unter fünf Jahren zu bewerkstelligen ist. Vorsichtshalber scheint der Gesetzgeber die Fristen für die Umsetzung im G-BA auf den 31.12.2017 gelegt zu haben – ein Datum, das wie zufällig nach der nächsten Bundestagswahl liegt. Für die Umsetzung in Vertragsform ist dann ein weiteres halbes Jahr für die Verhandlungen zwischen DKG und GKV vorgesehen.

Im G-BA ist für Zu- und Abschläge zwischenzeitlich ein Auftrag an das IQTIG erfolgt. Es zeichnet sich ab, dass die bestehenden Indikatoren erstens nur einen Teil des Leistungsspektrums abdecken und dass sie zweitens tendenziell besser für Abschläge als für Zuschläge geeignet sind. Die Indikatoren definieren oft eine Art Mindeststandard und sind oft nicht geeignet, um eine Exzellenz-Hitliste zu generieren. Hier wird noch einige konzeptionelle Arbeit zu leisten sein, bis ein schlüssiges Konzept die Indikatorenwelt mit der DRG-Welt verbindet (siehe Abb. 8).

Abbildung 8: DRG-QS-Kreuztabelle.

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung. ← 119 | 120 →

3.2  Qualitätsverträge

Etwas einfacher gestaltet sich die Umsetzung bei den Qualitätsverträgen. Hier sind vom G-BA im Wesentlichen vier Leistungsbereiche zu definieren, in denen selektive Verträge über besonders gute Qualität künftig abgeschlossen werden können. Eine Grundsatzentscheidung könnte schon im Frühsommer 2017 fallen. Dem IQTIG kommt hier lediglich die Aufgabe zu, ein sauberes Evaluationskonzept zu entwerfen, was wiederum einfacher ist, wenn die Leistungsbereiche einmal festgelegt sind.

3.3  Mindestmengen

Mindestmengen sind bis dato ein Musterbeispiel für die weitgehend konsequenzenlose Qualitätssicherung in Deutschland: In Dutzenden Krankenhäusern wird die erforderliche Mindestmenge nicht erreicht (z.B. bei Knieendoprothesen) und trotzdem wird munter weiter operiert. Keine Landesaufsicht ist eingeschritten, den Kassen ist es nicht gelungen, die Zahlung für die eigentlich „gesetzeswidrigen“ Leistungen zu verweigern. Das KHSG versucht nun, den Patientenschutz in den Mittelpunkt zu stellen, und verlangt, dass vorab geklärt wird, ob ein Krankenhaus Aussicht hat, die Mindestmenge im nächsten Jahr zu erreichen. Dies ist wahrscheinlich die einzige Qualitätssicherungsmaßnahme des KHSG, die kurzfristig Wirkung entfaltet.

Ein Argument, trotz Unterschreitung der Mindestmenge zu operieren, wäre eine ansonsten inakzeptable Erreichbarkeit. Ein Vergleich der Erreichbarkeiten für das Land Hessen zeigt jedoch, dass sich keinerlei veränderte Erreichbarkeit ergibt, wenn die 22 Krankenhäuser unterhalb der Mindestmenge ihre Operationstätigkeit einstellen würden (siehe Abb. 9: dunkelgrün zeigt Erreichbarkeiten unter 10 Minuten; nirgends steigt die Erreichbarkeit des nächsten Krankenhauses für eine Knie-TEP auf über eine halbe Stunde). ← 120 | 121 →

Abbildung 9: Mindestmenge Knie-TEP in Hessen 22 von 92 Krankenhäuser unter Mindestmenge.

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

Des Weiteren ist der G-BA aufgefordert, seine Verfahrensordnung zu überarbeiten, um friktionsloser weitere Mindestmengen implementieren zu können. Die hohe Hürde, dass für Mindestmengen ein „besonderer Volume-Outcome-Zusammenhang“ nachzuweisen ist, besteht künftig nicht mehr – eine positive Nachricht für den Patientenschutz. Im Frühsommer 2017 dürfte nach der Überarbeitung der G-BA-Verfahrensordnung der Weg frei sein, um durch weitere Mindestmengenregelungen die Gefahr schwerer Komplikationen zu verringern. Das ist zugleich ein Versuch, die Krankenhauslandschaft zu konsolidieren.

3.4  Pflege-Expertenkommission

Die Pflegesituation in Deutschland wird inzwischen allseits als problematisch eingestuft. Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe verständigte sich deshalb auf ein Maßnahmenpaket, das dem Vorgehen unter der Gesundheitsministerin Ulla Schmidt ähnelt: Zunächst wird durch ein Pflegestellen-Förderprogramm der Aufbau neuer Stellen subventioniert. Dann schließt sich eine zweite Phase an, bei der die Finanzmittel so verteilt werden sollen, dass Krankenhäuser mit pflegeintensiven Leistungen besser vergütet werden. Unter Ulla Schmidt ← 121 | 122 → geschah dies durch Einführung eines Pflegekomplexkodes (PKMS). Die Nachteile eines Pflegestellen-Förderprogramms wurden alsbald deutlich: Es profitierten diejenigen Kliniken, die zunächst stark Pflegekräfte abgebaut hatten und nun wieder subventioniert aufbauten. Wer konstant gute Pflege leistete, ging leer aus. Trotz dieser Nachteile erfolgte im KHSG eine Neuauflage des Pflegestellen-Förderprogramms. Ab 2019 ist – wiederum in Analogie zum eingeübten Vorgehen – eine verbesserte Abbildung der Pflegeleistungen im DRG-System bzw. in begleitenden Qualitätssicherungsrichtlinien vorgesehen. Diese sollen in einer Pflege-Expertenkommission erarbeitet werden.

Die Pflege-Expertenkommission hat bis zum 31.12.2017 zu prüfen, ob Pflegebedarfe sachgerecht im Vergütungssystem abgebildet sind. Es sind Vorschläge zu erarbeiten, wie eine sachgerechte Abbildung erfolgen kann und wie die Mittel des Pflegestellen-Förderprogramms dauerhaft für Personalaufwendungen in der Krankenpflege eingesetzt werden können. Im Rahmen der Kommissionsarbeit wurden Ergebnisse eines Gutachtens vorgestellt, in dem der fachabteilungsbezogene Zusammenhang zwischen Pflegepersonalausstattung und pflegesensitiven Parametern untersucht wurde. Es zeichnet sich ab, dass auch Personalanhaltszahlen für pflegesensitive Bereiche definiert werden sollen. Eine bessere Abbildung des Pflegebedarfs wird außerdem durch die Berücksichtigung der Pflegegrade der Pflegeversicherung im DRG-System erreicht.

Insbesondere die Vorgabe von Pflegeanhaltszahlen ist ordnungspolitisch höchst umstritten. Sie basiert auf der Wahrnehmung, dass die Zahl der Pflegekräfte in den Krankenhäusern trotz zunehmender Alterung der Bevölkerung zurückgegangen ist. De facto ist aber auch die Zahl der Belegungstage im Krankenhaus gesunken: Das Durchschnittsalter der Bevölkerung ist im Zeitraum von 1991 bis 2012 um über zehn Prozent gestiegen, die Zahl der belegten Krankenhausbetten jedoch um rund 30 Prozent gesunken! Man ist versucht, die These aufzustellen: Je älter die Bevölkerung wird, desto weniger liegt sie im Krankenhaus (siehe Abb. 10). ← 122 | 123 →

Abbildung 10: Belegungstage und durchschnittliches Alter (1991 bis 2012).

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

Tatsächlich wird die alternde Bevölkerung an anderer Stelle gepflegt: in stationären Pflegeeinrichtungen. Während die Anzahl der belegten Krankenhausbetten sinkt, zeigt die Zahl der belegten Pflegeheimbetten einen kontinuierlichen Aufwärtstrend (siehe Abb. 11). Es stellt sich deshalb die Frage, ob die Förderung von Pflegekräften im Krankenhaus die gesundheitspolitische adäquate Antwort auf eine alternde Bevölkerung ist. Gleichwohl ist unbestreitbar, dass es pflegekritische Bereiche im Krankenhaus gibt. Hierfür sind qualitätssichernde Richtlinien sinnvoll. ← 123 | 124 →

Abbildung 11: Belegte Krankenhausbetten vs. belegte Pflegeheimplätze.

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Quelle: Destatis, GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

3.5  Mehrkosten aufgrund von G-BA-Richtlinien

Zu den qualitätssichernden Maßnahmen des KHSG gehört auch die Finanzierung von Mehrkosten, die durch Qualitätssicherungs-Richtlinien des G-BA entstehen. Die Spitzenverbandspartner sollen deshalb eine Vereinbarung zu den Mehrkosten von Richtlinien des G-BA beschließen. Im Rahmen der Vereinbarung soll es Vorgaben insbesondere zur Dauer der befristet auf Krankenhausebene zu vereinbarenden Zuschläge geben. Zudem sollen in der Vereinbarung weitere Konkretisierungen, z.B. Regelungen zur Ermittlung der Mehrkosten oder zum Nachweis der korrekten Mittelverwendung, erfolgen. Es gibt keine gesetzliche Frist für diese Vereinbarung. Kommt keine Vereinbarung zustande, entscheidet die Schiedsstelle auf Bundesebene.

Nach stark mäanderndem Verhandlungsverlauf zeichnen sich inzwischen Struktur und Inhalt der Vereinbarung ab. GKV und DKG haben sich für die aktuell relevante Richtlinie für Früh- und Neugeborene (QFR-RL) auf ← 124 | 125 → ein Mehrkostenvolumen bei vollständiger Umsetzung in Höhe der in der Gesetzesbegründung genannten 90 Mio. Euro verständigt. Die erzielte Einigung sieht darüber hinaus die folgenden Eckpunkte vor:

  1. Ein Krankenhaus ist nur dann zuschlagsberechtigt, wenn der Anteil der richtlinienkonform besetzten Schichten über den bereits in den DRG finanzierten Anteil („DRG-Grenze“) liegt. Die „DRG-Grenze“ wird für die QFR-RL auf 60 Prozent festgesetzt.
  2. Der Zuschlag zur Finanzierung der Mehrkosten der QFR-RL setzt sich zusammen aus einem variablen und einem fixen Anteil. Der variable Anteil dient der Finanzierung der richtlinienkonformen Betreuung der Frühgeborenen, der fixe Anteil („Grundpauschale“) dient zur Finanzierung der übrigen Mehrkosten der Richtlinie.
  3. Die Zuschläge für die Jahre 2015 und 2016 werden pauschaliert. Dieser Zeitraum wird durch einen Pauschalbetrag (40 Mio. Euro) abgegolten. Die Abrechnung erfolgt im Jahr 2017. Anspruchsberechtigt sind diejenigen Kliniken, die im Jahr 2017 die „DRG-Grenze“ überschreiten.

Es ist absehbar, dass künftig für alle qualitätssichernden Vorgaben des G-BA eine Vereinbarung zu den zugehörigen Mehrkosten geeint werden muss.

4.  Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft

4.1  Strukturfonds

Neben DRG-Adjustierung und Qualitätsorientierung wird im KHSG erstmals (und zaghaft) das Problem von Überkapazitäten in der deutschen Krankenhauslandschaft angegangen. Drei KHSG-Maßnahmen adressieren dieses Problem:

  1. Der Strukturfonds
  2. Die Definition von Sicherstellungszuschlägen
  3. Die Definition von Notfallstufen

Der Strukturfonds ist eine im Grundsatz sinnvolle Maßnahme, um Krankenhausträgern den Marktaustritt in Überversorgungssituationen zu erleichtern. Im Verhandlungsgeschehen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe ist daraus ein zweifelhafter Griff der Länder in den Gesundheitsfonds geworden, der die Geschichte des erodierenden Länderengagements in ← 125 | 126 → Sachen Investitionsfinanzierung um ein weiteres Kapitel ergänzt. Nicht die Krankenhausträger, sondern die Länder haben ein Antragsrecht und so ist zu befürchten, dass die 500 Mio. Euro aus der Reserve des Gesundheitsfonds vor allem zur Substitution unterlassener Investitionsfinanzierung dienen. Ob diese Befürchtung berechtigt ist, wird sich zeigen, wenn nach Abschluss der Antragsfrist Mitte 2017 eine erste Bilanz der bewilligten Anträge gezogen werden kann. Maßstab für die Beurteilung sollte sein, ob die erheblichen Finanzmittel aus Beitragsmitteln zur Konsolidierung von Krankenhausstandorten verwendet wurden. Zweifel sind mehr als angebracht.

4.2  Sicherstellungszuschläge

Die Festlegung von Kriterien für Sicherstellungszuschläge durch den G-BA ist eine kleine Revolution. War die Frage, ob ein Krankenhaus für die Versorgung völlig unabdingbar war, bislang eine Frage, die man eindeutig der Landesplanung zugeschrieben hat, so erfolgt jetzt eine Regulierung, die man unter die Formel fassen kann „Marktregulierung statt Landesplanung“. Der G-BA bestimmt künftig als Regulierungsbehörde, ob ein Sicherstellungszuschlag gezahlt werden soll, ob sich also ein Krankenhaus in einer geografischen Lage befindet, in der wegen geringem Fallaufkommen zur Sicherstellung der Versorgung im Defizitfall zusätzliche Finanzmittel fließen sollten. Die diesbezüglichen Diskussionen im G-BA waren naturgemäß konfliktär (jedes Krankenhaus meint, ihm würde zur Sicherstellung ein Zuschlag zustehen), aber im G-BA ist es gelungen, eine klare Formel für Sicherstellungszuschläge zu vereinbaren: Wenn im Falle der Schließung eines Krankenhauses mehr als 5.000 Versicherte über eine halbe Stunde Pkw-Fahrzeit zum danach nächstliegenden Krankenhaus benötigen würden, dann ist in Regionen mit geringer Besiedlung ein Zuschlag im Defizitfall möglich. Diese Regelung wird ergänzt um Sonderregelungen für Inseln und extrem dünn besiedelte Regionen. Der jüngst ins Netz gestellte Simulator (gkv-kliniksimulator.de) erlaubt eine Einschätzung der Situation vor Ort (siehe Abb. 12). ← 126 | 127 →

Abbildung 12: Der GKV-Kliniksimulator.

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

4.3  Notfallstufen

Nicht minder konfliktbeladen ist die Definition von Notfallstufen. Die bisherige Regelung, der zufolge Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, mit einem um 50 Euro abgesenkten Basisfallwert vergütet werden, soll durch eine differenziertere Regelung ersetzt werden, damit der höhere Vorhaltungsaufwand bei Kliniken mit umfassender Notfallbereitschaft adäquat berücksichtigt wird. Laut KHSG sollte der G-BA bis Jahresende 2016 eine entsprechende Richtlinie über ein gestuftes System von Notfallstrukturen verabschieden. Im Anschluss müssen die Vertragsparteien auf Bundesebene die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge vereinbaren.

Eine erste, vorläufige Folgenabschätzung einer solchen Neustrukturierung zeigte rund 77 Standorte mit umfassender und 219 mit erweiterter Notfallversorgung. 774 Standorte sind der Basisstufe zuzuordnen. Politisch brisant ist die Tatsache, dass nach den Maßgaben der Richtlinie 655 Standorte nicht an der Notfallversorgung teilnehmen (siehe Abb. 13). Dies sind Standorte die schon jetzt nicht an der Notfallversorgung teilnehmen (Stichwort: Venenklinik Dr. Müller) oder aber an der Notfallversorgung ← 127 | 128 → nicht teilnehmen sollten, weil entweder die chirurgische oder aber die internistische Kompetenz fehlt.

Abbildung 13: Folgeabschätzung des GKV-Modells – Besetzung der Notfallstufen.

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Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Darstellung.

Da die Politik vor den Wahlen offensichtlich einer Debatte über eine vermeintliche „Ausdünnung“ der Notfallversorgung aus dem Wege gehen wollte, wurde kurz nach Bekanntwerden der Folgenabschätzung im Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) die Frist für die Richtlinie um ein Jahr verschoben. Es zeichnet sich ab, dass in der nächsten Legislaturperiode eine umfassendere Neuordnung der Notfallversorgung angegangen wird.

4.4  Hochschulambulanzen

Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform hatte sich früh mit diesem Thema beschäftigt und die entscheidenden Regelungen bereits im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) rund ein halbes Jahr vor der KHSG-Verabschiedung verankert. Das dürfte nicht zuletzt damit zusammenhängen, dass die Länder eine schnelle Finanzhilfe für „ihre“ ← 128 | 129 → Universitäten suchten. Schließlich läuft das Defizit einer Universität quasi direkt in den Landeshaushalt.

Mit der aktuellen Krankenhausreform endet die „Lebenslüge“ der Hochschulambulanzen, die Behauptung nämlich, dass die Hochschulambulanzen ausschließlich der Forschung und Lehre dienen. Untersuchungen hatten gezeigt, dass in den Ambulanzen zu einem großen, wenn nicht sogar überwiegenden Teil Gesundheitsversorgung stattfindet. Die KHSG-Regelungen sehen vor, dass die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene (DKG, KBV und GKV) den Kreis von Patienten definieren, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Versorgung durch eine Hochschulambulanz bedürfen. Ergänzend sollen zweiseitig zwischen DKG und GKV Grundsätze zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation vereinbart werden.

Nachdem der GKV-Spitzenverband im August 2016 das Scheitern der dreiseitigen Verhandlungen erklärt hatte, erfolgte im Schiedsamt die Festsetzung einer Evaluationsphase von drei Jahren, mit der ein empirisches Fundament für die künftige Festlegung der Patientengruppen geschaffen werden soll. Während dieser Phase wird zunächst eine abstrakte Beschreibung der Patientengruppen herangezogen und nach diesem Zeitraum erneut geprüft. Von der gesetzlich vorgesehenen Überweisungsverpflichtung gibt es bei Folgebehandlungen innerhalb der nächsten drei Folgequartale Ausnahmen. Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen sind von einem Facharzt mit abgeschlossener Weiterbildung zu treffen (Facharztstatus).

Laut KHSG vereinbaren DKG und GKV zudem (zweiseitig) bundeseinheitliche Grundsätze zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation. Die Berücksichtigung des Strukturvertrages findet in den Verhandlungen vor Ort statt. Der Beschluss der Schiedsstelle vom 09.12.2016 sieht vor, dass Hochschulambulanzen künftig verstärkte Dokumentationspflichten haben. So werden Behandlungsfälle der Forschung und Lehre sowie den Patientengruppen nach Art, Schwere oder Komplexität zugeordnet. Darüber hinaus sind in Zukunft die Standorte der Hochschulambulanzen fachabteilungsbezogen zu identifizieren und es gibt erstmalig Vorgaben für die Kodierung einer sogenannten Ambulanzdiagnose und von mitbehandelten Diagnosen. Die Arztnummer des Hochschulambulanz-Arztes darf jedoch in der Abrechnung nicht verlangt werden. ← 129 | 130 →

Die Verwendung einer Arztnummer hat sich inzwischen zu einem Grundsatzproblem entwickelt. Durch die neuen Regelungen zum Entlassmanagement, die im Rahmen dieses Artikels nicht weiter ausgeführt werden, haben die Krankenhäuser in größerem Umfang die Möglichkeit zur Verordnung insbesondere von Arzneimitteln und Arbeitsunfähigkeit. Sie nehmen quasi an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Anders als im vertragsärztlichen Bereich haben Krankenhausärzte bislang aber keine Arztnummer, so dass es zu anonymen Verschreibungen kommen würde. In einer Schiedsstellenentscheidung vom 12.10.2016 wurde deshalb – gegen die Stimmen der DKG – die Verwendung einer Arztnummer festgesetzt. Gegen diese Entscheidung hat die DKG geklagt, wobei derzeit unklar ist, ob diese Klage aufschiebende Wirkung hat. Nicht unwahrscheinlich ist eine gesetzliche Regelung, die mittelfristig die Verwendung einer von einer neutralen Institution vergebenen Nummer vorschreibt, also keine von den Kassenärztlichen Vereinigungen generierte Nummer.

4.5  Von der Landesplanung zur Marktregulierung

Die Adjustierung des DRG-Systems und die Berücksichtigung von Qualitätsaspekten können als eher konservative Weiterentwicklung der Krankenhausvergütung gelten. Fast revolutionär sind jedoch die Passagen im KHSG zur Regelungskompetenz des G-BA zum Sicherstellungszuschlag und zur Definition von Notfallstufen. Hier zeichnet sich ein Paradigmenwechsel ab, der auf die Formel verkürzt werden kann: Von der Landesplanung zur Marktregulierung. Die bislang landesplanerische Entscheidung über die Notwendigkeit eines Krankenhauses wird durch ein bundesweit gültiges Regelwerk ersetzt. Gemäß dem tradierten, weitestgehend paternalistisch konzipierten Krankenhausrecht baute ein weiser, gütiger Landesvater überall dort, wo er die Notwendigkeit sah, ein Krankenhaus. Er achtete auf Trägervielfalt und er achtete auf die Qualität. Inzwischen wandelt sich die Welt. Schon ein Blick auf die rückläufige Länderförderung zeigt, dass es mit der Güte der Landesväter nicht mehr allzu weit her ist. Die Trägervielfalt wird nicht mehr landesplanerisch garantiert, sondern vom Bundeskartellamt, und die Qualität schließlich wird durch G-BA-Verfahren gesichert. Dieser G-BA bekommt nun die Aufgabe, rationale Kriterien für die Sicherstellung der stationären Versorgung zu formulieren. Die eigentlichen Akteure ← 130 | 131 → sind die Krankenhausträger. Der G-BA formuliert die Rahmenbedingungen, innerhalb derer die Marktteilnehmer agieren können. Dem Einwand, es handele sich bei Krankenhausleistungen um Leistungen der Daseinsvorsorge, die man nicht dem Markt überlassen könne, sei mit einem Verweis auf andere Lebensbereiche begegnet: Das tägliche Brot gehört mindestens genauso wie die medizinischen Leistungen zur Daseinsvorsorge, gleichwohl gibt es keinen nationalen Bäckereiplan.

Auch in anderen Bereichen vollzog sich in den vergangenen Jahrzehnten ein Wandel weg von staatlicher Planung hin zu regulierten Märkten. Er firmierte unter dem irreführenden Begriff „Deregulierung“. De facto handelte es sich um eine komplizierte Regulierung. Die zentrale Behörde hierfür ist die Bundesnetzagentur, die für Elektrizität und Gas, Telekommunikation, Post und Eisenbahn zuständig ist (www.bundesnetzagentur.de). In all diesen Bereichen sind Marktzugang und Marktaustritt geregelt. Zum Teil werden Preissetzungen überwacht. Die hoch komplexen Ausschreibungsvorgänge geben einen Eindruck vom Ausmaß der Regularien, die allesamt das Ziel haben, den Verbraucher vom Wettbewerb profitieren zu lassen.

Der G-BA ist eine Regulierungsbehörde in gemeinsamer Selbstverwaltung. Er regelt bereits jetzt via Bedarfsplanungs-Richtlinie die Zulassungsmöglichkeiten für niederlassungswillige Ärzte. Im Arzneimittelmarkt trifft er weitgehende Entscheidungen zum Zusatznutzen neuer Arzneimittel (die Details regelt das Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz, kurz AMNOG) sowie zur Preisbildung im Bestandsmarkt durch Bildung von Festbetragsgruppen.

Im stationären Bereich wird durch das KHSG letztlich nur nachvollzogen, was in anderen Bereichen längst gelebte Praxis ist. Damit dies nicht mit der Landeskompetenz in Konflikt gerät, wird den Ländern in allen diesbezüglichen Paragrafen eine Ausstiegsoption angeboten. Auf diese Weise war es rechtstechnisch möglich, das KHSG-Gesetzgebungsverfahren formal als zustimmungsfrei zu formulieren. Die Definition von Sicherstellungszuschlägen ist wahrscheinlich der Einstieg in eine umfassendere Marktregulierung in den nächsten Jahren. Es fehlen neben den Bestandschutzregeln (Sicherstellungszuschläge) und den Marktaustrittshilfen (Strukturfonds) vor allem Regeln zum Marktzugang und zur Kapazitätsbegrenzung. Wenn sich hierfür ein überzeugendes Regelungswerk herausgebildet hat, dann dürfte es auch keine Schwierigkeit sein, den Übergang landesplanerischer Kompetenz auf bundesweite Regulierungsbehörden verfassungsrechtlich nachzujustieren. ← 131 | 132 →

4.6  Zentrumszuschläge

Seit Einführung des DRG-Systems erfolgt die Finanzierung von besonderen Zentrumsleistungen durch Zuschläge, weil diese besonderen Aufgaben nicht in allen Krankenhäusern und ganz überwiegend „für andere“ erbracht werden. Der Streit darüber, welche Leistungen das sind, hat zu zahlreichen Rechtsstreitigkeiten auf der Ortsebene geführt – mit sehr heterogenem Ergebnis. Brustzentren gibt es massenhaft in NRW, aber sonst nirgends. Geriatrische Zentren gibt es quasi nur in Baden-Württemberg, aber nirgends sonst in der Republik. Bayern wiederum hat Schlaganfallzentren. Im KHSG ist eine bundesweite Standardisierung vorgesehen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene sind aufgefordert, bis zum 31.03.2016 das Nähere zu den Zuschlägen für besondere Aufgaben zu vereinbaren.

Nach mehr als sechsmonatiger Verhandlung bestanden weiterhin große inhaltliche Differenzen in der Ausgestaltung der Zentrumsvereinbarung, so dass der GKV-Spitzenverband schließlich die Bundesschiedsstelle angerufen hat. Am 08.12.2016 hat die Verhandlung über die Zentrumsvereinbarung vor der Bundesschiedsstelle stattgefunden. Die Vereinbarung wurde durch die Schiedsstelle gegen die Stimmen der GKV und der PKV festgesetzt. Der GKV-Spitzenverband hatte in seinem Antrag die Auffassung vertreten, dass in der Vereinbarung die unbestimmten Rechtsbegriffe des Gesetzgebers (z.B. „krankenhausübergreifend“, „überörtlich“) zu konkretisieren und folglich Kriterien als Voraussetzung für die Übernahme von besonderen Aufgaben zu definieren sind, um den Streit vor Ort zu reduzieren. Dies ist nicht geschehen. Die Konzentration von Zentrumsaufgaben in großen und geeigneten Krankenhäusern obliegt nun der Entscheidung der jeweiligen Länder, was eine Perpetuierung der Landesspezifika erwarten lässt. Da insbesondere die Doppelfinanzierung von Zentrumsleistungen durch die Schiedsstellenentscheidung nicht ausgeschlossen wird, hat der GKV-Spitzenverband inzwischen Klage gegen die Schiedsstellenfestsetzung eingereicht. Die Frage, wie eine gesundheitspolitisch sinnvolle Konzentration medizinischer Leistungen erreicht werden kann, bleibt daher bis auf Weiteres offen.

5.  Fazit

Fazit? Für ein Fazit zur KHSG-Umsetzung ist es noch zu früh. Bis heute ist lediglich die Hälfte der Umsetzungsaktivitäten abgeschlossen. Manche der Entscheidungen (Entlassmanagement, Zentren) sind zudem beklagt worden. ← 132 | 133 → Der Gesetzgeber hat insgesamt mehr als zwei Jahre für die KHSG-Umsetzung vorgesehen. Ein erster Rückblick zeigt, dass alle DRG-systemrelevanten Vereinbarungen fristgerecht und letztlich ohne strittige Schiedsstellenentscheidungen zwischen DKG und GKV geeint werden konnten:

  • Repräsentative Kalkulationsstichprobe
  • Sachkostenabsenkung
  • Absenkung ausgewählter Bewertungsrelationen
  • Fixkostendegressionsabschlag

Die ordnungspolitischen Regelungen im Grenzbereich von ambulanter und stationärer Versorgung hingegen (Hochschulambulanzen, Entlassmanagement) konnten nur mit Fristüberschreitung und strittigen Entscheidungen geregelt werden. Schwerpunkt des laufenden Jahres sind die Qualitätsthemen, die fast allesamt zunächst im G-BA zu entscheiden sind:

  • Qualitätsorientierte Zu- und Abschläge
  • Qualitätsverträge
  • Mindestmengen

Ein erstes Urteil zum Strukturfonds wird möglich sein, wenn eine Bestandsaufnahme nach der Antragsfrist (31.07.2017) erfolgt ist. Es steht zu befürchten, dass vorrangig eine Substitution unterlassener Investitionen der Länder finanziert wird und nur wenige Maßnahmen zur Marktbereinigung unterstützt werden.

Man muss wesentliche Ansätze des KHSG, insbesondere die Quali­tätsorientierung, als langfristigen Prozess sehen. Probleme, wie z.B. die erodierende Investitionsfinanzierung und die Neuordnung der Krankenhauslandschaft, werden zentrale Themen der nächsten Legislaturperioden bleiben.

Literatur

Busse, R., Ganten, D., Huster, S., Reinhardt, E. R., Suttorp, N., Wiesing, U. (2016): Zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie im deutschen Gesundheitssystem – 8 Thesen zur Weiterentwicklung zum Wohle der Patienten und der Gesellschaft, Oktober 2016, Halle (Saale), http://www.leopoldina.org/uploads/tx_leopublication/Leo_Diskussion_Medizin_und_Oekonomie_2016.pdf, abgerufen am 01.03.2017. ← 133 | 134 →

Schreyögg, J., Busse, R. (2014): Forschungsauftrag zur Mengenentwicklung nach § 17b Abs. 9 KHG – Endbericht, Juli 2014, Hamburg/ Berlin, https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/mengensteuerung/Gutachten_zur_Mengenentwicklung.pdf, abgerufen am 01.03.2017.


1 Dieser Beitrag berücksichtigt die Entwicklung bis Ende Januar 2017.