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Teilhabe braucht Rehabilitation

Blicke zurück in die Zukunft

Edited By Helga Seel

Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e. V. (BAR) ist der Zusammenschluss der Rehabilitationsträger. Seit 1969 fördert sie im gegliederten Sozialleistungssystem die Teilhabe von Menschen mit Behinderungen. Die BAR koordiniert und unterstützt das Zusammenwirken der Reha-Träger, vermittelt Wissen und arbeitet mit an der Weiterentwicklung von Rehabilitation und Teilhabe. Ihre Mitglieder sind die Träger der Gesetzlichen Renten-, Kranken- und Unfallversicherung, die Bundesagentur für Arbeit, die Bundesländer, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie die Sozialpartner.

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50 Jahre BAR – 25 Jahre Phasenmodell der Neurologischen Rehabilitation1

50 Jahre BAR – 25 Jahre Phasenmodell der Neurologischen Rehabilitation1 – seine Entstehungsgeschichte –

von Prof. Dr. Dr. Paul Walter Schönle, Maternus-Klinik für Rehabilitation

Das Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation ist einer der bedeutendsten Beiträge der BAR zur Rehabilitation in Deutschland und eine einmalige Erfolgsgeschichte mit langfristiger Nachhaltigkeit zur rehabilitativen Versorgung von Patienten mit Schädigungen des peripheren und zentralen Nervensystems. Im folgenden Beitrag wird die Entstehung des Phasenmodels skizziert, für dessen Details wird auf die entsprechenden Publikationen verwiesen2.

Die Rehabilitation folgt der Akutmedizin nicht nur individuell bei der Behandlung des einzelnen Patienten, sondern auch in ihrer Entwicklung und Anpassung an die Fortschritte in der Akutmedizin und den Entwicklungen außerhalb der Medizin. Die reiche und seit etwa dem Jahr 1900 währende – zunächst zivile – Tradition der Rehabilitation in Deutschland wurde durch den Zusammenbruch mit dem Ende des Zweiten Weltkriegs jäh unterbrochen und zu Beginn der 1950er Jahre mit den von den Versorgungsämtern gewährten Rehabilitationsmaßnahmen für Veteranen wieder aufgenommen3. Mit der zunehmenden Motorisierung nach dem Zweiten Weltkrieg, die mit einem Anstieg der Unfallzahlen einherging, und der Entwicklung der Unfallmedizin, des Rettungswesens und der Intensivmedizin überlebten immer mehr Patienten mit auch immer schwereren Hirnschädigungen, für die es bis in die 1990er Jahre hinein keine Behandlungs- und Versorgungskonzepte gab.

Ein Vorläuferbaustein des Phasenmodells war zunächst die Anschlussheilbehandlung, die von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA), später DRV Bund, 1976 und 1977 erprobt und dann 1977 mit dem Ziel eingeführt wurde, einen nahtlosen Übergang von der Akutbehandlung in die Rehabilitation ←219 | 220→zu gewährleisten4. In der neurologischen Rehabilitation entsprach dies der späteren Phase D mit weitgehend selbständigen Patienten. Einzelne schwerer geschädigte, im Alltag zum Teil völlig auf Pflege angewiesene Patienten konnten zwar auf solchen „D-Stationen“ mit rehabilitiert werden, aber nicht in der notwendig werdenden Anzahl.

Daher gab es in den Sozialministerien in München und Stuttgart in den 1980er Jahren Überlegungen, die Versorgung der schwer hirngeschädigten Patienten zu verbessern.5 Von den Berufsgenossenschaften wurde zusammen mit Dr. Wolfgang Gobiet (Hessisch Oldendorf) 1986 ein Modellversuch zur Behandlung schwer hirngeschädigter Patienten initiiert.

Auf Druck von Angehörigen stellte des Sozialministerium von Baden-Württemberg ein Konzept6 und Mittel zum Aufbau von Behandlungseinrichtungen für schwersthirnverletzte, vor allem junge Patienten bereit, wobei im Juli 1991 eine der ersten Intensivstationen mit 15, ein Jahr später 40 Betten für diese Patienten in Allensbach bei den Kliniken Schmieder eröffnet (später als Phase B bezeichnet) und mit einem Forschungsprojekt des Ministeriums vier Jahre begleitet wurde.

Diese Erfahrungen und Forschungsergebnisse gingen direkt ein in die von Hannelore Kohl mitbegründete Arbeitsgruppe Frührehabilitation7, die am Kabinettstisch im Kanzleramt in Bonn tagte und von der Arbeitsgruppe Frührehabilitation der Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationseinrichtungen (Phase II) fortgeführt wurde mit dem Ergebnis von differenzierten Empfehlungen zur „neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation8 (Heft 8, 1992, 1994) und deren Qualitätssicherung ←220 | 221→(Heft 10, 1998). Diese fanden als Phase B direkt Eingang in das von der neurologischen Arbeitsgruppe des Verbands Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) und der neurologischen Arbeitsgruppe der BAR erarbeitete Phasenmodell (VDR, 19959; BAR, 199510). Die Phasen A, B, C, D wurden durch die Phase E11 mit nachgehenden Rehabilitationsleistungen und beruflicher Rehabilitation sowie Phase F12 mit dauerhaft unterstützenden, betreuenden und/oder zustandserhaltenden Maßnahmen komplettiert und später detailliert. Zur Klärung der Leistungsträgerzuständigkeit mussten, da sich die BfA wegen vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales geforderten Einsparmaßnahmen aus der Phase C zurückzog, 1998 Anwendungshinweise zur leistungsrechtlichen Zuordnung der Phase C mit einem neurologischen Reha-Assessment und Hinweisen zur Prognoseeinschätzung in der Phase C ergänzt werden.

Die 1990er Jahre waren international die Dekade des Gehirns und in Deutschland die Dekade der neurologischen Rehabilitation, in der die ärztlichen Leiter verschiedener Neuro-Rehakliniken in den VDR- und BAR-Arbeitsgruppen in enger Kooperation mit den Vertretern der Leistungsträger die Grundlagen der modernen neurologischen Rehabilitation mit den Phasen A, B, C, D, E und F erarbeiteten (s. Abbildung).

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Phase A: Akutbehandlungsphase mit ersten rehabilitativen Ansätzen
Phase B: Behandlungsphase, in der noch intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten

vorgehalten werden müssen
Phase C: Behandlungs- und Rehabilitationsphase, in der die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden bereits in der Therapie mitarbeiten können, aber noch kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischen Aufwand betreut werden müssen
Phase D: Rehabilitationsphase nach Abschluss der Frühmobilisation (medizinische Rehabilitation im bisherigen Sinne – stationär oder ambulant)
Phase E: Behandlungs- und Rehabilitationsphase nach Abschluss einer medizinischen Rehabilitation; Leistungen zur Sicherung des Erfolges der medizinisch-therapeutischen Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben beziehungsweise zur Teilhabe an Erziehung und Bildung sowie am Leben in der Gemeinschaft
Phase F: Behandlungsphase, in der dauerhaft unterstützende, betreuende und/oder zustands

erhaltende Leistungen erforderlich sind (Langzeitpflege).

Seit den 1990er Jahren wurde das Modell bundesweit (nunmehr zuletzt auch in NRW) etabliert; es garantiert einen nahtlosen Übergang von der primären Akutbehandlung (zum Beispiel Stroke Unit) in die Neuro-Rehabilitation – weltweit mit einer der höchsten Verlegungsraten.

Im Juli 2001 wurde die Phase B als Neurologisch-Neurochirurgische Frührehabilitation (NNCFR) mit § 39,1 SGB V und OPS 8–55213 im DRG-System (Diagnosis Related Group, Diagnosebezogene Fallgruppen) integriert, um rehabilitatives „Mit-Denken“ in die Akutmedizin einzubringen und mit der Rehabilitation möglichst früh als Teil der Krankenhausbehandlung zu beginnen.14 In der Folge wird die NNCFR/Phase B nunmehr in ausschließlich für diesen ←222 | 223→Zweck genehmigten Krankenhausbetten durchgeführt, allerdings nach wie vor überwiegend in neurologischen Rehakliniken. Das Problem des Endes der Krankenhausbehandlung und des nahtlosen Übergangs in Phase C erscheint durch die konsentierten bayrischen Kriterien (ASB-Kriterien)15 beziehungsweise durch den Frühreha-Barthel-Index > 30 gelöst.

Herausforderungen in Zukunft werden die Finanzierungen der Phase E und F16 sowie die Behandlung von funktionell schwer geschädigten Patienten anderer Fachrichtungen mit neurologischen Sekundärfolgen in der Phase B sein, die dann umfassend intensivmedizinisch aufzurüsten sein wird. Eine Alternative stellt eine an die Neurologisch-Neurochirurgische Frührehabilitation Phase B angegliederte intensivmedizinische Rehabilitation für diese Patienten dar.

In jedem Falle hat die BAR mit der Erarbeitung des Phasenmodells die Grundlage für eine umfassende, langfristig nachhaltige Neuro-Rehabilitation in unserem Lande geschaffen. Dadurch hat sie sich um die im Kern des menschlichen Daseins betroffenen Menschen mit Hirnschädigungen in besonderer Weise verdient gemacht.

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1 Die Publikation des Modells wurde in der letzten Sitzung der BAR Arbeitsgruppe Ende 1994 verabschiedet.

2 Siehe auch Fußnoten 9, 10, 11, 12.

3 So wurde zum Beispiel die Klinik Schmieder Gailingen 1950 zunächst für die Reha von Veteranen gegründet.

4 Loskot, F: Herzerkrankungen: Prävention – Rehabilitation – Therapie. Springer-Verlag, 1986. Entwickelt wurde das Verfahren von der Leitenden der Ärztin der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, Dr. med. Wille.

5 Bayrisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, 1982 Fachprogramm Stationäre Versorgung und Rehabilitation von Schlaganfallpatienten und Schädel-Hirn-Verletzten vor. Sozialministerium Baden-Württemberg, 1989, Versorgungskonzept apallisches Syndrom.

6 „Das Apallische Syndrom“, Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Sozialordnung, Baden-Württemberg, Stuttgart 1991. Dies von Dr. med. Ritter erarbeitete Konzept wurde trotz der in Aussicht gestellten Finanzmitteln nach Ablehnung von den zuerst avisierten Universitäts- und Akutkliniken schließlich von den Neuro-Rehakliniken angenommen und umgesetzt.

7 Memorandum zu „Notwendigkeit und Bedeutung der Frührehabilitation“, 1991.

8 „Frührehabilitation“ sollte zwar die nahtlos im Anschluss an die Akutbehandlung einsetzende Rehabilitation bezeichnen, beinhaltete aber ganz wesentlich die Schwere der Erkrankungen und war bis zum 1.7.2001 gleichbedeutend mit neurologischer Frührehabilitation.

9 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) (1995) Phaseneinteilung in der neurologischen Rehabilitation. Rehabilitation 34:119–126.

10 Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (1995) Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. 6.

11 BAR, 2013, Empfehlungen für die Phase E der neurologischen Rehabilitation. S.a. BAR, 2011, Empfehlungen zur medizinisch-beruflichen Rehabilitation.

12 BAR, 2003, Empfehlungen zur stationären Langzeitpflege und Behandlung von Menschen mit schweren und schwersten Schädigungen des Nervensystems in der Phase F (für fortwährend).

13 Die Kriterien des OPS-8.552 mit 300 Minuten therapeutischer Pflege und der Grenzwert 30 erfolgte auf Grundlage der Publikationen: Schönle, P. W. (1996). Personale Anforderungsprofile in den frühen Phasen der Neurologischen Rehabilitation. Neurologie & Rehabilitation, 3, 165–175, und Schönle, P. W. (1995). Der Frühreha-Barthelindex (FRB) - eine frührehabilitationsorientierte Erweiterung des Barthelindex. Die Rehabilitation, 34(2), 69–73. B wurde definiert als bis einschließlich 30 Punkte, C als zunächst bis einschließlich 100 Punkte, später von den Kassen auf 70 Punkte reduziert,

14 Eine erste derartige Einrichtung erfolgte im Wahlkreis Ingolstadt des damaligen Gesundheitsministers Seehofer (pers. Mitteilung Dr. Fuhrmann, BMAS).

15 http://www.neuroreha-bayern.de/index.php/die-bayerischen-asb-kriterien [28.07.2019]. Die Frühreha-Index-Items, die aus den B-Ausgangs- gleich C-Eingangskriterien entwickelt wurden, sind in den ASB-Kriterien enthalten und garantieren so den nahtlosen Übergang nach C.

16 Ursprünglich war die Phase E in der Systematik des Phasenmodells als medizinisch-berufliche Rehabilitation geplant (s. BAR, Empfehlungen zur medizinisch-beruflichen Rehabilitation in der Neurologie, 2011) und die Phase F für die postrehabilitative Versorgung auf den jeweiligen funktions- und aktivitätsbezogenen Leistungsniveaus B, C, D mit dann einfacher abzuleitenden Bedarfen, Versorgungsnotwendigkeiten und Vergütungen.