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Nach der Regierungsbildung – vor den Reformen im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich

23. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

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Edited By Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2018 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema  «Nach der Regierungsbildung – vor den Reformen im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich». Vertreter des Deutschen Bundestages, des Gemeinsamen Bundesausschusses, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern den Reformbedarf im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich.

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Eberhard Wille und Gregor Thüsing: Demographische Kriterien versus vertragsärztliche Behandlungsdiagnosen – Hinweise zur Gewichtung der Faktoren nach § 87a Abs. 4 S. 3 SGB V

Demographische Kriterien versus

vertragsärztliche Behandlungsdiagnosen –

Hinweise zur Gewichtung der Faktoren nach

§ 87a Abs. 4 S. 3 SGB V

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Eberhard Wille und Gregor Thüsing

Die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigungen (KÄV) sind gemäß § 87a Abs. 3 S. 1 SGB V für die jährliche Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die von den Krankenkassen an die jeweilige KÄV für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten in dem jeweiligen KÄV-Bezirk zu zahlen ist, zuständig. Hierzu bedarf es gemäß § 87a Abs. 3 S. 2 SGB V neben dem Punktwert, der gemäß § 87a Abs. 2 S. 1 SGB V zu bestimmen ist, als Grundlage einer Vereinbarung des mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarfs. Unter Behandlungsbedarf ist dabei der Umfang der medizinisch notwendigen Leistungsmengen zu verstehen, aus denen sich, bewertet mit dem vereinbarten Punktwert, die zu zahlende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ergibt.1 In § 87a Abs. 4 SGB V finden sich verbindliche Vorgaben für die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs: Dieser ist grundsätzlich nicht jährlich neu, sondern anhand des Behandlungsbedarfs des Vorjahres festzusetzen, § 87a Abs. 4 S. 1 SGB V; sofern sich aber Veränderungen – insbesondere der Morbiditätsstruktur, § 87a Abs. 4 S. 1 Nr. 2 SGB V – ergeben, muss eine Anpassung vorgenommen werden. Welche Faktoren bei der Ermittlung einer Veränderung der Morbiditätsstruktur berücksichtigt werden müssen, normiert § 87a Abs. 4 S. 3 SGB V: So ist die jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im jeweiligen KÄV-Bezirk zum einen auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295...

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