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Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme ambulanter hausärztlicher Leistungen im kleinräumigen regionalen Vergleich

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Anke Schliwen

Die Sicherstellung einer flächendeckenden, wohnortnahen und bedarfsgerechten Versorgung ist ein zentrales Anliegen der deutschen Gesundheitspolitik. Anke Schliwen untersucht den regionalen Zusammenhang von Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Leistungen. Dabei wird der Versorgungsbedarf anhand eines multifaktoriellen Index auf der kleinräumigen Ebene der Mittelbereiche operationalisiert. Eine Clusteranalyse ermöglicht die Identifikation von Regionstypen, deren Eigenschaften Ansatzpunkte für eine Neuordnung der Ressourcenallokation bieten können. Mit ihrem Buch unterstreicht die Autorin die Notwendigkeit, innerhalb zentraler Rahmenbedingungen den Einsatz regionaler Planungs- und Steuerungsinstrumente zur Verteilung von ärztlichen Kapazitäten zu ermöglichen.
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1 Einleitung und Fragestellung

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1 Einleitung und Fragestellung

Eines der in der Öffentlichkeit präsentesten Themen der deutschen Gesundheitspolitik der letzten Jahre ist die Debatte um einen vermeintlich bestehenden bzw. drohenden Ärztemangel. Trotz einer der höchsten Arztdichten weltweit (vgl. OECD 2013), kontinuierlich steigender Arztzahlen im ambulanten Bereich von +8,8 % in den letzten zehn Jahren (vgl. BÄK 2013) und Höchstständen der Absolventenzahlen medizinischer Fakultäten (vgl. MFT 2010) werden die gefühlten Lücken in der ambulanten Versorgungsstruktur größer. Eine wohnortnahe ärztliche Versorgung kann nicht mehr in allen Teilräumen in Deutschland sichergestellt werden – gleichzeitig wird in einigen Regionen seit geraumer Zeit ein Ärzteüberschuss konstatiert.

Während die Vertreter der Ärzteschaft1 einen steigenden Medizinerbedarf in den nächsten Jahren aufgrund des hohen Durchschnittsalters des Arztbestandes mit entsprechendem Nachbesetzungsbedarf, der Tendenzen zur Arbeitszeitverkürzung und Angestelltentätigkeit bei jüngeren Ärzten und des steigenden Versorgungsbedarfs der Bevölkerung durch demografischen Wandel und medizinischen Fortschritt anführen (vgl. Kopetsch 2010), sehen die Vertreter der Krankenkassen das Problem vor allem in der regionalen Verteilung der Ärzte, weniger in der absoluten Anzahl (vgl. Klose & Rehbein 2011). Insbesondere in ländlichen, dünn besiedelten Regionen mit vergleichsweise ungünstiger Sozial- und Infrastruktur wird eine unterdurchschnittliche Versorgungssituation wahrgenommen, während in Ballungsräumen eine Überversorgung festgestellt wird. Vor allem im hausärztlichen Versorgungsbereich besteht in einigen Regionen in Deutschland ein gefühlter Arztmangel, was angesichts der stark divergierenden Hausarztdichte zwischen 47,1 Hausärzten und 93,8 Hausärzten je 100.000 Einwohnern auf Kreisebene (vgl. Versorgungsatlas 2014) nachvollziehbar ist.

Dem teilweise ausgeprägten Gefälle zwischen Regionen konnte mit den bisherigen Instrumenten der Bedarfsplanung und Steuerungsmaßnahmen ärztlicher Kapazitäten nur sehr begrenzt begegnet werden. Unter der Leitvorstellung des gesetzlichen Auftrags zur Schaffung einer „dauerhaften, großräumig ausgewogenen Ordnung mit gleichwertigen Lebensverhältnissen in den Teilräumen“ (vgl. § 1 Abs. 2 ROG) rücken unterschiedliche regionale Gesundheitschancen der Bevölkerung und ihr Zugang zu Versorgungsleistungen in den Fokus der ← 1 | 2 → gesundheitspolitischen Debatte. Die medizinische Versorgung zählt zu den zwingend erforderlichen Ausstattungen der Daseinsvorsorge und soll laut der egalitären Grundsätze des deutschen Gesundheitssystems jedem Bürger, unabhängig von dessen finanzieller Leistungsfähigkeit, unmittelbar zugänglich sein.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG), auch Landarztgesetz genannt, das zum 1.1.2012 in Kraft trat, hat der Gesetzgeber das Thema Ärztemangel aufgegriffen und eine Reihe von Maßnahmen für die Förderung einer wohnortnahen und flächendeckenden medizinischen Versorgung angestoßen. Der Trend geht dabei zur Verlagerung von Kontrolle und Steuerung von der bundesweiten auf die regionalen Ebenen – so nah an den Patienten wie möglich. Dabei steht nicht nur die Versorgungsgerechtigkeit, sondern auch die Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Fokus der beteiligten Akteure: Mit einer zielgenaueren Allokation sollen Kostensteigerungen vermieden und Effizienzreserven abgebaut werden.

Die bisherige Diskussion zum Thema Ärztemangel wird vor allem von den interessengeleiteten Organisationen der Selbstverwaltung geprägt und entbehrt weitgehend einer transparenten Datengrundlage und unabhängiger Analysen auf kleinräumiger Ebene. Eine wissenschaftlich fundierte Analyse der regionalen Verteilung des Versorgungsangebotes kann die Diskussion versachlichen, wobei es nicht sinnvoll ist, den Blick allein auf Arztzahlen oder Versorgungsgrade zu richten. Das Verhältnis von ärztlichen Kapazitäten zur Einwohnerzahl gibt keinerlei Aufschluss über bevölkerungsspezifische oder gesundheitsrelevante Einflüsse, die sich regional unterscheiden können. Um das Versorgungsangebot sachgerecht beurteilen zu können, braucht es einer Berücksichtigung des regionalen Versorgungsbedarfs, des Inanspruchnahmeverhaltens der Bevölkerung und weiterer beeinflussender Faktoren wie Zugang und Erreichbarkeit. Nur so lässt sich feststellen, ob tatsächlich eine regionale Über-, Unter- oder Fehlversorgung vorliegt.

Das Zusammenspiel der drei Versorgungsindikatoren Bedarf, Angebotsstruktur und der tatsächlichen Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung auf kleinräumiger Ebene ist bis dato keineswegs klar und die Analyse von weiteren soziodemografischen oder räumlichen Einflussfaktoren und ursächlicher Faktoren für regionale Unterschiede steht noch aus. Die Frage nach dem Zusammenhang der drei Versorgungsindikatoren für Gesamtdeutschland ist hingegen bereits Gegenstand einer ganzen Reihe sozialwissenschaftlicher und gesundheitsökonomischer empirischer Studien in Deutschland gewesen, mit dem Ziel, Inanspruchnahme prognostizieren zu können (vgl. Pohlmeier & Ulrich 1995; Andersen & Schwarze 1997; Cassel & Wilke 2001; Thode, Bergmann et al. 2004; Guggisberg & Spycher 2005). Regionale Zusammenhänge und Profile auf kleinräumiger Ebene ← 2 | 3 → spielten dabei bislang allerdings keine oder eine untergeordnete Rolle − vielmehr wurden Einflussfaktoren für die Inanspruchnahme im durchschnittlichen Zusammenhang für Gesamtdeutschland ermittelt. Dies war sowohl einer eingeschränkten Datengrundlage und dem hohen Aufwand der Datenaufbereitung (vgl. Thode, Bergmann et al. 2004), als auch dem bisherigen Planungssystem für ambulante ärztliche Kapazitäten geschuldet, in dem regionale Unterschiede über eine Differenzierung nach Kreistypen aufgefangen werden sollten. Eine Berücksichtigung des regionalen Bedarfs war kein systematischer Bestandteil dieses Planungsprozesses. Dabei ist insbesondere bei der Untersuchung gesundheitlicher Ungleichheiten in Deutschland eine Berücksichtigung der regionalen Dimension und insbesondere des regionalen Angebotes, dessen Qualität und seiner Inanspruchnahme geboten (vgl. Mielck 2008).

Im angelsächsischen Raum hingegen hat die Messung von Bedarfsindikatoren auf regionaler Ebene und das Erstellen von regionalen Profilen des Zusammenhangs zwischen Bedarf, Inanspruchnahme und Angebot eine lange Tradition (vgl. ACRA 1998; Newbold, Eyles et al. 1998; Sutton, Gravelle et al. 2002; Gravelle, Sutton et al. 2003; Morris, Carr-Hill et al. 2007; Zuckermann, Waidmann et al. 2010; Department of Health 2011). Fehlanreize werden hier systematisch erfasst und die Ergebnisse fließen unmittelbar in Entscheidungen zur regionalen Ressourcenallokation, Maßnahmen zum Herstellen interregionaler Bedarfsgerechtigkeit und die Feststellung von regionalen Einsparpotentialen ein.

Vorreiter der Analyse kleinräumiger regionaler Unterschiede ist der bis heute geführte Dartmouth Atlas of Health Care (vgl. Wennberg & McAndrew Cooper 1996). Darin wird der Frage nachgegangen, wie viel der Variation in der Verteilung ärztlicher Ressourcen und deren Inanspruchnahme durch die zugrunde liegende Variation des Gesundheitsstatus bzw. des Versorgungsbedarfs erklärt werden kann und welche weiteren Faktoren einwirken. Für die USA stellten Wennberg und McAndrew Cooper fest, dass die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen mehr durch die Angebotsstrukturen am Wohnort der Versicherten, als durch ihren Versorgungsbedarf und ihre Präferenzen geleitet wird: “The reality of health care in the US is that geography is destiny” (1998, S. 167). Nach dem Vorbild des Dartmouth Atlas unterstützt seit 2010 der NHS Atlas of Variation in Health Care in England lokale Entscheidungsträger, Gesundheitspolitiker, Ärzte und andere Stakeholder beim Identifizieren von Problemlagen, ungeklärten und ungewünschten regionalen Variationen zwischen Gesundheitszustand und Ressourcen und hilft bei der regionalen Priorisierung und individuellen Allokationsentscheidungen. Auch in den Niederlanden (vgl. van den Poel, van Doorslaer et al. 2011) und der Schweiz (vgl. Camenzind 2012) bildeten empirische Studien über geographische Unterschiede die Grundlage für ← 3 | 4 → Maßnahmen, um regionale Faktoren bei der Planung und Ressourcenverteilung zu berücksichtigen.

In Deutschland haben zwei Initiativen – der Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann Stiftung und der Versorgungsatlas des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) – damit begonnen regionale Daten zum Gesundheitssystem in Deutschland zusammenzutragen und für die Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Eine systematische Analyse der meist auf Kreisebene aufbereiteten Daten im Bezug auf heutige und zukünftige Ressourcenverteilung, Versorgungs- oder Bedarfsgerechtigkeit und die Verwendung der Ergebnisse in gesundheitspolitischen Entscheidungen findet bislang allerdings nicht statt. Die Analyse des Zusammenwirkens von regionalem Versorgungsbedarf, Versorgungsangebot und regionaler Inanspruchnahme auf kleinräumiger Ebene (sogar noch unterhalb der Stadt- und Landkreise) ist aber notwendig, um aktuellen Herausforderungen wie

der Regionalisierung der Entscheidungs- und Steuerungskompetenzen im Rahmen der Ressourcenallokation (u. a. bei der Bedarfsplanung, beim Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, bei der ambulanten Vergütung),

der voraussichtlich zunehmenden Versorgungsungerechtigkeit in den Teilräumen (Gewährleistung der Sicherstellung, Streben nach „Equity“) und

der Notwendigkeit zur Kostenkontrolle (Ermittlung von Effizienzreserven, Vermeidung angebotsinduzierter Nachfrage)

begegnen zu können.

1.1 Regionalisierung

In Deutschland wurde lange die zentralisierte Versorgungssteuerung und nationale Entscheidungsführung im Gesundheitssystem einer regionalen und kleinräumigen Betrachtung vorgezogen (vgl. Kühn 2001). Das neben den regional denkenden Ortskrankenkassen bestehende überregionale Versicherungssystem führte auch dazu, dass der kommunale Ansatz im deutschen Gesundheitssystem nur schwach ausgeprägt war (vgl. Schwartz 2001). In den letzten zehn Jahren hält aber die Idee einer bewusst gestalteten Regionalisierung bei der Betrachtung und Steuerung des Gesundheitssystems Einzug in die politische Diskussion und in die Gesundheitsgesetzgebung. Drei Allokationsmechanismen haben im deutschen Gesundheitssystem Einfluss auf die regionale Verteilung von sowohl personellen als auch finanziellen Ressourcen: die Bedarfsplanung, der Morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) und die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). ← 4 | 5 →

Die Sicherstellung der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung ist bei den Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. Ländern regional organisiert. Das ambulante Planungsinstrument, die Bedarfsplanung, wurde in erster Linie zur Begrenzung von Niederlassungsmöglichkeiten eingeführt – die Gewährleistung einer bestimmten regionalen Verteilung von Kapazitäten, insbesondere unterhalb der Kreisebene, war nicht primäres Ziel. Die unregelmäßige Verteilung von Ärzten innerhalb eines Planungsbereiches spielte daher bislang keine Rolle, so dass es zu großen Disparitäten zwischen „gefühlter“ Versorgungslage und nach Bedarfsplanung ausgewiesener Versorgungslage kommen konnte (vgl. Hillingardt 2010; Kiesche 2012): Trotz rechnerischer Überversorgung wurde in machen Teilregionen eine Unterversorgung festgestellt (vgl. Fülöp, Kopetsch et al. 2007; Kopetsch 2011). Die Kritik an der bestehenden Bedarfsplanung führte zu der Überlegung, die kleinräumige Unter- und Überversorgung über den Zuschnitt der Planungsbereiche zu erfassen und zu steuern. Mit Einführung des GKV-VStG zum 01.01.2012 wurde eine neue Ausgestaltung der Planungsbereiche möglich − die Orientierung an der Kreisstruktur ist seitdem nicht mehr obligatorisch. Das Gesetz sieht dabei für die (Neu-) Festlegung der Planungsbereiche als Maßgabe lediglich vor, dass eine flächendeckende und wohnortnahe Versorgung sichergestellt wird (vgl. § 101 Abs. 1 Satz 6 SGB V und Gesetzesbegründung). Zu den mit dem GKV-VStG beschlossenen Maßnahmen zählen außerdem eine zielgenauere und regionalen Besonderheiten Rechnung tragende bedarfsorientierte Ausgestaltung der Versorgungsplanung mit erweiterten Einwirkungsmöglichkeiten der regionalen Planungsinstanzen. So kann künftig, „soweit es zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten, insbesondere der regionalen Demografie und Morbidität, für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich ist (…) von den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses abgewichen werden“ (§ 99 Abs. 1 SGB V). Die Bedarfsplanung kann damit nicht nur im Hinblick auf die Größe der Planungsräume, sondern auch auf die zu berücksichtigen Indikatoren und die Verhältniszahl, auf regionaler Ebene flexibel gestaltet werden. Die Länder erhalten dabei mit Einführung des GKV-VStG mehr Mitspracherecht (vgl. § 90 Abs. 4–6 SGB V) und sollen so, laut Gesundheitsministerkonferenz, künftig stärker ihrer Gesamtverantwortung für die gesundheitliche Daseinsvorsorge in ihren Regionen gerecht werden können (vgl. GMK 2010). In sogenannten Gemeinsamen Landesgremien (gemäß § 90a SGB V) können lokale Akteure Empfehlungen zu sektorenübergreifenden Versorgungsfragen abgeben sowie zu den Bedarfsplänen und der Feststellung von Unter- und Überversorgung Stellung nehmen. In der neuen Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss, die am 01.01.2013 in Kraft trat, wurde der gesetzliche Gestaltungsspielraum im Bezug auf die Auswahl der Planungsregionen genutzt: Je nach Spezialisierungsgrad ← 5 | 6 → der Arztgruppe wurden zusätzlich kleinere (Mittelbereiche) und größere (Raumordnungsregionen, KV-Regionen) Planungsräume als die bislang verwendeten Stadt- und Landkreise eingeführt (vgl. § 7 BPlR).

Auch der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) vollzieht eine finanzielle Mittelallokation mit Risikoadjustierung, die zumindest indirekt zu einem regionalen Ausgleich zwischen Kostenträgern führen kann. Kassen mit einer Konzentration von Versicherten in Regionen mit erhöhter Morbiditätslast versichern höhere Risiken und erhalten entsprechend höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Der Morbi-RSA soll einen zielorientierten Wettbewerb zwischen den Krankenkassen sichern und führt dabei in Verbindung mit dem Gesundheitsfonds zu teilweise erheblichen regionalen Umverteilungseffekten, die sowohl zwischen den Bundesländern, als auch innerhalb dieser auf kleinräumiger Ebene stattfinden können. Regionalspezifische Besonderheiten des Versorgungsangebotes und des Leistungsgeschehens unabhängig vom Alter, Geschlecht und der Morbidität der Versicherten werden bislang nicht ausgeglichen (vgl. Jacobs, Schräder et al. 2012), die Einführung einer Regionalkomponente im Risikostrukturausgleich wird aber schon seit längerem diskutiert. Befürworter einer Regionalkomponente argumentieren, dass zur Herstellung eines gerechten Kassenwettbewerbs neben morbiditätsrelatierten Einflüssen auch die Belastungen durch überdurchschnittlich hohe Leistungsausgaben infolge hoher regionaler Preisniveaus, dichter Versorgungsinfrastruktur oder des Inanspruchnahmeverhaltens der Bevölkerung ausgeglichen werden müssten, da die Kassen diese selbst nicht beeinflussen könnten (vgl. Wasem, Buchner et al. 2007; Wasem, Greß et al. 2007). Regionalkrankenkassen mit vielen Versicherten in Gebieten mit einer kostenintensiven Versorgung (insbesondere in Kernstädten) seien sonst benachteiligt. Kritiker der Regionalkomponente sehen hingegen die Gefahr, dass mit einem finanziellen Ausgleich der regionalen Mehrkosten der Versorgungsinfrastruktur das Interesse an und die Bemühungen zum Abbau von Unter- und Überversorgung sinken und die Kapazitätsverteilung im Status Quo verfestigt werden würde (vgl. Felder 1999; Göpffarth 2011). Das Bundesverfassungsgericht befand zudem, dass Regionalzuschläge in teuren Regionen nicht durch Versicherte in unterversorgten Gebieten subventioniert werden dürften (vgl. BVerfG 2005). Außerdem sei die Trennung von beeinflussbaren und nicht steuerungsfähigen Kostentreibern in der Praxis schwierig, auch weil sich die Steuerungsmöglichkeiten der Krankenkassen regional unterscheiden könnten (vgl. Drösler, Hasford et al. 2011) und sich die Auswahl und Messung regionaler Einflussvariablen sehr komplex darstelle (vgl. Wille & Schneider 1998).

Ob die Einführung eines Regionalfaktors eine sinnvolle Ergänzung zum Risikostrukturausgleich darstellt, hängt nicht zuletzt von der Zielstellung der ← 6 | 7 → beteiligten Akteure ab: Steht die Verminderung von regionaler Unter- und Überdeckung der Krankenkassen im Vordergrund, muss der Ausgleich regionaler Kostenunterschiede, sofern sie von den Kassen nicht beeinflusst werden können, in Erwägung gezogen werden; eine Verbesserung der Verteilungsgerechtigkeit von Versorgungskapazitäten ist mit Einführung einer regionalen Komponente in den RSA hingegen nicht zu erwarten.

Würde ein Regionalfaktor im RSA zur Anwendung kommen, wäre die regionale Mittelverwendung, insbesondere bei überregional tätigen Krankenkassen, allerdings weiterhin maßgeblich von der Ausgestaltung der regionalen Vergütungssysteme abhängig. Dritter Verteilungsschlüssel im deutschen Gesundheitssystem mit regionaler Komponente ist denn auch die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). In den Verhandlungen zur regionalen Euro-Gebührenordnung in den KV-Regionen können regionale Besonderheiten in der Kosten- und Versorgungsstruktur in Form von Zu- oder Abschlägen auf den bundesweiten Orientierungswert gemäß § 87 Abs. 2e SGB V2 berücksichtigt werden (vgl. § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V). Als Indikatoren für die regionale Versorgungsstruktur kommen beispielsweise abweichende Fallzahlentwicklungen, für die Kostenstruktur abweichende regionale Investitions- und Betriebskosten in Betracht. Mit dem GKV-VStG hat der Gesetzgeber die Möglichkeiten zur regionalen Preisdifferenzierung erneut aufgegriffen, die konkrete Umsetzung und Kompetenz zur Festlegung der Kriterien zur Messung regionaler Besonderheiten allerdings von der Bundesebene (zuvor Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 2f SGB V3) auf die regionalen Vertragspartner übertragen. Verbindliche nationale Kriterien bestehen damit nicht mehr – regionale Besonderheiten können seit dem 01.01.2012 auf Grundlage von regional unterschiedlichen Messverfahren festgestellt und verhandelt werden. So können spezifische Indikatoren verwendet werden, mit denen sich die Besonderheiten ← 7 | 8 → des KV-Bezirks adäquat darstellen lassen, auch wenn diese Indikatoren bei Betrachtung auf Bundesebene möglicherweise nur einen geringen Erklärungsgehalt haben. Seit Einführung des VStG im Jahr 2012 haben die Vertragspartner zudem die Möglichkeit in unterversorgten Regionen oder Regionen mit besonderem lokalen Versorgungsbedarf (gemäß § 100 Abs. 1, 3 SGB V) regionale Zuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen oder Leistungserbringer zu zahlen (vgl. § 87a Abs. 2 Satz 3 SGB V).

Die Entwicklung zu mehr Regionalisierung in den Allokationsprozessen erfordert aber nicht nur eine regionale Betrachtung der Ressourcen im deutschen Gesundheitssystem, sondern auch eine kleinräumige Analyse der Bedarfssituation und -entwicklung und weiterer Einflussfaktoren auf die Angebotsstruktur (vgl. Nowossadeck, Kroll et al. 2011). Die Entwicklung der Bevölkerungsstruktur, die Stadt-Land-Verschiebung, der unterschiedliche Zugang zu medizinischen Innovationen und die Tendenz der Leistungserbringer ihr Angebot in infrastrukturell und wirtschaftlich starken Regionen anzusiedeln sind nur einige Faktoren, die im Zuge einer Regionalbetrachtung des Gesundheitssystems Berücksichtigung finden sollten. Nur eine kleinräumige Identifikation bestehender und zukünftiger Problemlagen der regionalen Versorgungssituation unterhalb der wenig differenzierten Ebene der Bundesländer oder KV-Regionen kann helfen der Leitvorstellung von „gleichwertigen Lebensverhältnissen in den Teilräumen“ (vgl. § 1 Abs. 2 ROG) nachkommen zu können und ist daher von Interesse für Gesundheitspolitiker, Planer, Kostenträger, Versorgungsforscher und Versicherte.

1.2 Versorgungsgerechtigkeit

Die Diskussion um die Versorgungsgerechtigkeit im deutschen Gesundheitswesen bezieht sich vor allem auf den (räumlichen) Zugang zu ärztlicher Versorgung. Es besteht das Paradox, dass sich die gesundheitliche Situation der Deutschen insgesamt, gemessen beispielsweise an der Lebenserwartung, immer weiter verbessert, während gleichzeitig deutliche Unterschiede der Gesundheitschancen innerhalb der Gesellschaft bestehen, die neben der sozioökonomischen auch eine regionale Komponente aufweisen (vgl. Richter & Hurrelmann 2006). Regionale Ungerechtigkeit besteht insofern, als dass die Finanzierungsbedingungen mit dem einheitlichen Beitragssatz für alle Versicherten in Deutschland gleich sind4, ← 8 | 9 → sie aber in Abhängigkeit von den verfügbaren Kapazitäten in ihrer unmittelbaren regionalen Umgebung unterschiedlich vom Versorgungssystem profitieren. So stehen beispielsweise Versicherten in Ballungsgebieten medizinische Innovationen häufiger direkt zur Verfügung, während Versicherte in ländlichen Regionen weite Entfernungen zum Spezialisten in Kauf nehmen müssen und mit längeren Wartezeiten konfrontiert sind.

Es muss allerdings zwischen Gleichheit und Gerechtigkeit unterschieden werden: Während ersteres die Verteilung gleicher Anteile an Ressourcenkapazitäten meint, bezeichnet Gerechtigkeit eine faire Verteilung, bei der die Anteile nicht notwendigerweise gleich sein müssen (vgl. Wagstaff & van Doorslaer 1993). Auf das deutsche Gesundheitssystem übertragen bedeutet dies, dass nicht notwendigerweise überall die gleichen Versorgungsstrukturen vorgehalten werden müssen, solange nur eine bedarfsgerechte Verteilung vorliegt. Die Gleichheit der regionalen Versorgungsstrukturen wird auch durch das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V beschränkt. Danach müssen Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“ und „dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Auch sind die verfügbaren (finanziellen und personellen) Ressourcen im deutschen Gesundheitssystem zwar steigend, aber dennoch insgesamt beschränkt. Horizontale Gerechtigkeit hingegen heißt, dass in Regionen mit einem vergleichbaren Versorgungsbedarf auch ein vergleichbares Versorgungsangebot vorgehalten werden soll: In Regionen mit einem überdurchschnittlich hohen Bedarf ist eine überdurchschnittliche Versorgungskapazität und deren Inanspruchnahme angemessen und umgekehrt. Vertikale Gerechtigkeit ist im Gegensatz dazu „the unequal, but fair, treatment of unequals“ (Mooney 1996, S. 99). Im angelsächsischen Raum wird die Versorgungsgerechtigkeit mit dem Begriff „Equity“ umschrieben und dabei von der „Equality“ abgegrenzt. Wenn die Inanspruchnahme aufgrund von anderen Faktoren als dem Versorgungsbedarf beeinflusst wird, spricht man von „Inequity“ (vgl. Morris, Sutton et al. 2005). Für den Abgleich der Inanspruchnahme mit dem Versorgungsbedarf zur Feststellung des Grades an Versorgungsgerechtigkeit ist die Definition und Quantifizierung des Versorgungsbedarfes, zumindest als relatives Maß, notwendig.

Die Definition von Equity und Inequity als Übereinstimmung der Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung mit dem Versorgungsbedarf ist nicht unumstritten: ← 9 | 10 → Mooney und Hall et al. (1991) plädieren für einen Fokus auf den Zugang zur ärztlichen Versorgung statt der eigentlichen Inanspruchnahme, da letztere hauptsächlich von individuellen Präferenzen abhinge. Das Gesundheitssystem müsse Chancengleichheit garantieren, aber auch individuelle Präferenzen zulassen. Eine Gegenposition beziehen Culyer und van Doorslaer et al. (1992), die argumentieren, dass der Zugang und letztlich auch die Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung lediglich Voraussetzung dafür sind, gute Gesundheit für alle Menschen zu erreichen. Die Inanspruchnahme messe die tatsächlich erfolgte Versorgung und sei damit ein zielgenauerer Indikator für den Einfluss auf das Endziel, als lediglich der gerechte Zugang. Mit diesem Ansatz folgen Culyer et al. (1992) der Theorie des Extra-Welfarismus, nach der sich die soziale Wohlfahrt einer Gesellschaft nicht nur im Nutzen von Gütern und Dienstleistungen für das Individuum, sondern auch an nichtdinglichen Komponenten, wie eben der Gesundheit als Gut an sich misst (vgl. Brouwer, Culyer et al. 2008). Dabei wird das Pareto-Prinzip, nach dem eine Reallokation von Ressourcen nur dann zulässig ist, wenn der Nutzen für mindestens eine Person steigt, ohne dass der Nutzen anderer sinkt, außer Kraft gesetzt. Eine Ressourcenverteilung zulasten Einzelner ist möglich, wenn dadurch die Gesundheit der Bevölkerung insgesamt erhöht werden kann (vgl. Culyer 1989; Rice 1998; Brouwer, Culyer et al. 2008). Diese Arbeit folgt dem extra-welfaristischen Ansatz in dem Sinne, dass die optimale Inanspruchnahme über den Versorgungsbedarf der Bevölkerung, also von außen, definiert wird. Der Zugang wird als Einflussvariable für die Inanspruchnahme berücksichtigt, ist aber nicht Selbstzweck der Ressourcenallokation.

Die Versorgungsgerechtigkeit im Rahmen der Ressourcenallokation im deutschen Gesundheitssystem wird auf der Makro-Ebene definiert, nicht auf Ebene des einzelnen Patienten (letzteres i. S. der gerechten individuellen Behandlung des Einzelnen durch den Arzt bspw. ohne Diskriminierung von Alter, Ethnizität oder Geschlecht). Die geografische Verteilung von Ressourcen, die Inanspruchnahme der Versorgung von Gruppen mit gleichem Versorgungsbedarf unabhängig vom sozioökonomischen Status oder anderen Einflussfaktoren sind Fokus der Makro-Equity (vgl. Culyer 2001).

Die Versorgungsgerechtigkeit auf Makro-Ebene soll in Deutschland durch das Prinzip der Sicherstellung gewahrt werden. Sicherstellung wird als „die Sicherung des Zugangs der Versicherten der GKV zu allen im Bedarfsfall erforderlichen Versorgungsleistungen innerhalb eines für zumutbar gehaltenen räumlichen und zeitlichen Rahmens“ (Greß, Jacobs et al. 2011, S. 128) definiert. Die KBV verdeutlicht, dass die Versicherten im Rahmen ihres gesetzlichen Sicherstellungsauftrages „zu jeder Zeit und an jedem Ort unabhängig vom Status und von ihrer Krankenkasse einen Arzt oder Psychotherapeuten ihrer Wahl aufsuchen können – sei es ← 10 | 11 → in der regulären Sprechstunde, im Hausbesuch oder im ärztlichen Bereitschaftsdienst.“5 Im Begriff „Sicherstellung“ ist damit sowohl die Bedarfsorientierung, als auch eine räumliche Dimension enthalten.

Im Zusammenhang mit dem im Grundgesetz verankerten Sozialstaatprinzip (vgl. § 20 GG) und der Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse im Bundesgebiet (vgl. § 72 GG) muss der Staat die medizinische Versorgung der Bürger in Deutschland gewährleisten. Die politische Verantwortung für die allgemeine Daseinsvorsorge liegt bei den Ländern. Bei der Sicherstellung der medizinischen Versorgung wird allerdings eine Unterscheidung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung getroffen: Während die Länder für die Sicherstellung der stationären Akutversorgung direkt zuständig sind (vgl. § 6 Abs. 1 KHG), fällt die Sicherstellung der bedarfsgerechten, gleichmäßigen und qualitativ angemessenen ambulanten vertragsärztlichen Versorgung in die Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (vgl. § 75 SGB V) − die Landesbehörden haben keine fachliche Verantwortung, sondern lediglich die Rechtsaufsicht. Die Krankenkassen zahlen im Gegenzug mit befreiender Wirkung die Gesamtvergütung für alle Leistungen im kollektivvertraglichen System an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Verzichten mehr als 50 % der niedergelassenen Vertragsärzte in einem Zulassungsbezirk auf ihre Zulassung nach § 95b Abs. 1 SGB V, so übernehmen die Krankenkassen selbst die Sicherstellung und schließen Einzel- oder Gruppenverträge mit Leistungserbringern bzw. gründen Eigeneinrichtungen (vgl. § 72a SGB V). Auch die Gewährleistung des Anspruchs auf Leistungen der Rehabilitation und die Sicherstellung der ambulanten Versorgung im Rahmen von Selektivverträgen liegt in der Verantwortung der Krankenkassen. Angesichts der demografischen Entwicklung und dem Anspruch zu stärker integrierter und vernetzter Versorgung wird diese Segmentierung des Sicherstellungsauftrags zunehmend in Frage gestellt und eine sektorenübergreifende Betrachtung gefordert (vgl. Bormann, Engelmann et al. 2013). Die rechtliche Zusammenführung von ambulanter und stationärer Bedarfsplanung setzt allerdings gesetzliche Änderungen voraus (entweder verzichtet der Bund auf seine konkurrierende Gesetzgebungskompetenz oder die Krankenhausplanung wird per Gesetzesänderung dem Bund übertragen), die gegenwärtig nicht zu erwarten sind (vgl. Hess 2013).

Die Frage nach der Versorgungsgerechtigkeit ist gleichzeitig eine Frage nach der Verteilungsgerechtigkeit: Besteht in jeder Region in Deutschland ein ausreichendes Angebot an ärztlicher Versorgung entsprechend des Versorgungsbedarf ← 11 | 12 → der ansässigen Bevölkerung und unter Berücksichtigung der zu erwartenden Inanspruchnahme sowie der zumutbaren Erreichbarkeit? Um eine Antwort darauf und eine Vorstellung über zukünftige Entwicklungen, die Auswirkungen auf die Verteilungsgerechtigkeit haben können (z. B. Altersentwicklung von Ärzten und Einwohnern, Ab- und Zuwanderung) zu entwerfen, ist die Analyse der regionalen Bedarfs-, Angebots- und Inanspruchnahme-struktur unerlässlich.

1.3 Kostenkontrolle

Das deutsche Gesundheitssystem sieht sich mit dem Spagat zwischen flächendeckender, bedarfsgerechter und qualitativ hochwertiger Versorgung einerseits und begrenzten Ressourcen (finanziell und personell) sowie der Notwendigkeit zur Kostenkontrolle andererseits konfrontiert. Im Jahr 2012 überstiegen die Ausgaben für Gesundheit erstmals 300 Milliarden Euro (vgl. StBA 2014) und eine Tendenz für sinkende Gesundheitsausgaben ist nicht abzusehen. Effizienzsteigerungen stehen als Lösungsoption im Vordergrund: Die Einführung bzw. Ausweitung von Wettbewerbselementen zwischen Leistungsanbietern im Versorgungssystem wird als ein mögliches Mittel gesehen, um der Herausforderung der Vereinbarkeit beider Elemente zu begegnen (vgl. Rürup, IGES Institut et al. 2010, SVR-Gesundheit 2012). Den Forderungen nach mehr Wettbewerb wird im deutschen Gesundheitssystem vor allem durch die Einführung von Vertragswettbewerb im Rahmen von Selektivverträgen in ausgewählten Versorgungsbereichen entsprochen: Die hausarztzentrierte Versorgung (vgl. § 73b SGB V), die besondere ambulante ärztliche Versorgung (vgl. § 73c SGB V), die strukturierten Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (vgl. § 137f SGB V) und die integrierte Versorgung (vgl. § 140a-d SGB V) sind Bereiche, die heute vollständig oder überwiegend über Selektivverträge anstatt über Kollektivverträge geregelt werden. Der Gesetzgeber und die Kostenträger erhoffen sich von den Selektivverträgen sowohl Kosteneinsparungen als auch Qualitätsverbesserungen (vgl. Paquet 2011). Dabei wird erwartet, dass die Leistungsanbieter nicht nur um Patienten, sondern auch um Verträge mit den Krankenkassen konkurrieren und so einen Anreiz haben, ihr Leistungsangebot und ihre Leistungserbringung zu optimieren. Dezentrale Entscheidungen und spezifisches Wissen der Beteiligten vor Ort können die Effizienz von Produktions- und Leistungsprozessen steigern (vgl. Albrecht & Rürup 2010). Die Kassenärztlichen Vereinigungen sehen die Selektivverträge eher als Ergänzung zum Kollektivvertrag, im Rahmen derer neue Konzepte im Sinne von Modellvorhaben getestet werden können, bevor sie in die Regelversorgung übernommen werden (vgl. KBV 2014a). ← 12 | 13 →

Werden Leistungen im Rahmen von Selektivverträgen erbracht, geht die Sicherstellung für diese Leistungen auf die Krankenkassen über. Es ist unklar, wie eine flächendeckende, wohnortnahe Versorgung gewährleistet werden würde, wenn die Leistungserbringung im Rahmen von Selektivverträgen stark an Einfluss gewinnt und die Sicherstellung im Rahmen der Kollektivverträge ersetzen müsste. Denn sowohl der Vertragswettbewerb, als auch der Wettbewerb zwischen Leistungserbringern um Patienten und Leistungsverträge hat infolge zu geringer Angebotskapazitäten in dünn besiedelten, strukturschwachen Regionen seine Grenzen (vgl. SVR-Gesundheit 2009). Ein Kritikpunkt an der Wettbewerbsintensivierung zwischen Leistungserbringern in Regionen, in denen die Arztdichte einen Wettbewerb zulässt, ist die Befürchtung, dass dieser Wettbewerb erst recht die Duplikation von Leistungen, den Aufbau von Überkapazitäten und die angebotsinduzierte Nachfrage fördert (vgl. Dash & Meredith 2010). Denn grundsätzlich besteht das Problem, dass einige der klassischen Marktmechanismen, die Effizienzsteigerungen aufgrund von Wettbewerb ermöglichen, im Gesundheitssystem angesichts von Informationsasymmetrien, Optionsgutcharakter der Gesundheitsleistungen, adverser Selektion und Moral Hazard von sowohl Versicherten, als auch Leistungserbringern, nicht funktionieren.

Sollte die selektivvertragliche Versorgung an Einfluss gewinnen, so müssten staatliche Mindeststandards für die regionale Versorgung (Angebotsdichte, Qualität etc.) eingeführt werden, wobei allerdings das Ziel der gleichwertigen Lebensverhältnisse in allen Teilräumen einen Widerspruch zu selektivvertraglicher Versorgung in sich darstellt (vgl. Paquet 2011). In einem solidarischen, öffentlich-rechtlichen Versorgungssystem mit einerseits sozialer Sicherung für alle Bürger und andererseits freiberuflichen Leistungserbringern und beschränkter Marktökonomie bedarf es daher auch weiterhin eines übergreifenden Planungs- und Zulassungsregulariums (vgl. Hase 2013). Oberender und Ecker et al. (2005) plädieren dabei für ein Stufenmodell in dem eine Festlegung der Mindestanforderungen und Qualitätskriterien auf zentraler Ebene erfolgt und die konkrete Ausgestaltung dem Wettbewerb auf regionaler Ebene überlassen wird. Die Einführung von mehr Wettbewerb ins deutsche Gesundheitssystem zur Hebung von Effizienzreserven macht aber die ambulante, bedarfsgerechte Versorgungsplanung und Ressourcenallokation nicht grundsätzlich überflüssig.

Doch muss sich diese Versorgungsplanung einer Effizienzprüfung stellen. Kistemann und Schröer (2007) bemängeln, dass in der Diskussion um Effizienzpotentiale eine Untersuchung der kleinräumigen Disparitäten der vertragsärztlichen Ressourcen vernachlässigt wird, deren Ausgleich ein großes Potential für Kosteneinsparungen bietet. Insbesondere in Regionen mit hoher Arztdichte wird eine verstärkte Inanspruchnahme festgestellt, deren Ursache auch in einer ← 13 | 14 → höheren Angebotsinduzierung vermutet wird. Neben den Mehrkosten durch die Finanzierung unnötiger Kapazitäten und deren Leistungen bei Überversorgung, bergen auch Unter- und Fehlversorgung vermeidbare Mehrkosten für das Gesundheitssystem, z. B. wenn dadurch die Folgekosten die Kosten einer erfolgten bzw. adäquaten Leistungserbringung übersteigen (vgl. Schwartz 2001). Ebenso werden in der Optimierung der Koordination zwischen Leistungsanbietern und Sektoren ein Potential für Effizienzoptimierung, z. B. durch die Vermeidung von Doppeluntersuchungen, Überinanspruchnahme des Systems und Behandlungsfehlern durch unzureichende Informationen, vermutet (vgl. Felder & Tauchmann 2013). Dass in der Verringerung regionaler Unterschiede auf ein optimales Versorgungsniveau große Effizienzreserven liegen, zeigen Augurzky et al. (2009), die das Einsparpotential im ambulanten Versorgungssektor in Deutschland für das Jahr 2007 auf zwischen 1,18 und 2,18 Mrd. Euro schätzen.

Die Herausforderung eines regulierten Wettbewerbs im deutschen Gesundheitssystem besteht demnach aus der Ausschöpfung von regionalen Effizienzreserven bei gleichzeitiger Garantie eines bedarfsgerechten Zugangs für alle Versicherten (vgl. Greß 2000). Für die Ausgestaltung eines Versorgungssystems, das beiden Aufgaben gerecht wird, und die Kompetenzzuordnung zu den entsprechenden Regulierungsebenen und deren Beziehung zur Wettbewerbsordnung sind Kenntnisse der regionalen Versorgungssituation und -beziehungen notwendig.

1.4 Fragestellung

Im Zuge des beschriebenen Kontextes einer zunehmend regionalen Betrachtung des Gesundheitssystems, seiner Kapazitäten und Inanspruchnahme stellen sich grundlegende methodische und konzeptionelle Fragen zur Operationalisierung von Bedarfsgerechtigkeit auf regionaler Ebene und dem Zusammenhang mit dem bestehenden und zukünftigen regionalen Versorgungsangebot. Es ist bislang unklar, welchem Versorgungsbedarf mit welchem Angebot begegnet werden kann und wie sich die Inanspruchnahme des Angebotes regional verhält.

Aufgrund des heute bestehenden Gefälles von Angebotsstrukturen lässt sich vermuten, dass sich die Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme regional unterscheiden können. Im Zusammenhang mit der vermeintlich chronischen Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen und mit Blick auf die künftigen Kostensteigerungspotentiale „demographische Entwicklung“ und „medizinisch-technischer Fortschritt“, kann eine Analyse des regionalen Zusammenhangs zwischen Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme aufzeigen, in welchen Regionen Unter-, Über- und Fehlversorgung vermutet werden kann (wo ein ← 14 | 15 → vergleichsweise hoher Bedarf eine vergleichsweise niedrige Inanspruchnahme hervorruft bzw. wo vergleichsweise geringer Bedarf besteht aber die Inanspruchnahme überdurchschnittlich hoch ist) und in welchen Regionen bzw. Regionstypen Effizienzpotentiale bestehen, die bei Bedarfsplanungs- bzw. Vergütungsreformen verringert werden können, ohne eine bedarfsgerechte Versorgung zu gefährden.

In Abbildung 1 wird das Grundmodell der Zusammenhänge zwischen Bedarf, Inanspruchnahme und Versorgungsangebot dargestellt, wobei die Differenzierung der Zusammenhänge nach Regionen und das Einräumen von regionalen Unterschieden bei dem Zusammenhang der drei Faktoren das Kernelement dieser Arbeit darstellt. Bedarf kann dabei Inanspruchnahme auf zwei Arten beeinflussen: einmal direkt, wenn gleichzeitig Nachfrage und Zugang gegeben sind, und einmal durch das verfügbare Angebot, weil Entscheidungen über die Verteilung von Ressourcen vom Bedarf beeinflusst werden sollten (vgl. Carr-Hill, Sheldon et al. 1994). Das Versorgungsangebot wiederum hängt auch von der (geschätzten) Inanspruchnahme ab, da seine Höhe, Art und Zusammensetzung Kriterien für die Standortwahl von Ärzten bilden können, und beeinflusst diese nicht nur indirekt über Zugangsmöglichkeiten, sondern auch direkt über angebotsinduzierte Nachfrage. Im Idealfall führt die zeitgerechte Inanspruchnahme eines sowohl quantitativ, als auch qualitativ angemessenen Versorgungsangebots dann zur Verringerung des individuellen Versorgungsbedarfs.6 Die bedarfsgerechte Verfügbarkeit des Versorgungsangebotes fördert dabei die Chancengleichheit auf eine gute Gesundheit in den Teilräumen.

Es besteht also eine wechselseitige Abhängigkeit aller Faktoren voneinander. Das Ziel des Versorgungsplaners ist es, das Versorgungssystem so auszugestalten, dass Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen in einer Region möglichst deckungsgleich sind. ← 15 | 16 →

Abbildung 1: Grundmodell Bedarf – Inanspruchnahme – Versorgungsangebot

Illustration

Quelle: eigene Darstellung

Das Aufzeigen von Steuerungsansätzen bei beeinflussbaren Faktoren und die Identifikation von nicht beeinflussbaren Regionalfaktoren mit dem Ziel der Planung einer gerechten, flächendeckenden und effizienten Versorgungsstruktur sollen ein Ergebnis dieser Arbeit sein. Dafür sollen die Zusammenhänge zwischen Versorgungsbedarf, Inanspruchnahme und ärztlichem Angebot auf kleinräumiger Ebene systematisch untersucht, regionale Muster analysiert und Erklärungsfaktoren für diese Muster identifiziert werden. Entsprechend werden die folgenden Fragestellungen untersucht:

1) Wie gestaltet sich der Zusammenhang zwischen Versorgungsbedarf, Versorgungsangebot und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen auf kleinräumiger Ebene und in wieweit unterscheiden sich dabei kleinräumige Versorgungsregionen?

2) Welche Gemeinsamkeiten weisen Regionen mit vergleichbaren Zusammenhängen zwischen den drei Versorgungsindikatoren auf und welche Einflussfaktoren beeinflussen diese Zusammenhänge? ← 16 | 17 →

Geleitet von den beiden Hauptfragestellungen werden vier Unterfragestellungen bearbeitet:

a) Wie lässt sich der kleinräumige, ambulante Versorgungsbedarf mit Faktoren, die unabhängig von der Inanspruchnahme bzw. im Gesundheitssystem durch Inanspruchnahme generierten Daten (z. B. Diagnosedaten) gemessen werden, abbilden?

b) Wie stellen sich die ambulante Angebotsstruktur und deren Inanspruchnahme auf der kleinräumigen Ebene dar?

c) Wie unterscheiden sich Regionen in ihrem Zusammenhang zwischen Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme und lassen sich daraus Regionstypen ableiten?

d) Welche Schlüsse lassen sich aus der Kenntnis der Einflussfaktoren für die aktuellen Herausforderungen Regionalisierung, Versorgungsungerechtigkeit und Notwendigkeit zur Kostenkontrolle im deutschen Gesundheitswesen ziehen?

Im folgenden Kapitel 2 wird zunächst die Auswahl der regionalen Analyseebene und der hausärztlichen Versorgungsstruktur dargestellt und begründet. In Kapitel 3 werden verschiedene Definitionen von Versorgungsbedarf vorgestellt, eine Abgrenzung des Bedarfsbegriffs für diese Arbeit vorgenommen und die Möglichkeiten zur Operationalisierung des Begriffs erläutert. Anschließend wird mit den verfügbaren Daten ein Bedarfsindex berechnet. In den Kapiteln 4 und 5 werden entsprechend der Unterfragestellung b die Angebotsstruktur und Inanspruchnahme von ärztlicher Versorgung und beeinflussenden Faktoren dargestellt, eine Analyse der Versorgungsindikatoren auf kleinräumiger regionaler Ebene vorgenommen und mit der Verteilung des zuvor ermittelten Versorgungsbedarfs ins Verhältnis gesetzt. Die Zusammenhänge der drei Versorgungsindikatoren Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Versorgung werden in Kapitel 6 untersucht. Mithilfe einer Verteilungs- und Clusteranalyse werden Regionstypen gebildet. Die Eigenschaften dieser Regionstypen werden in Kapitel 7 analysiert, wobei insbesondere Drittfaktoren, die unabhängig vom Versorgungsbedarf regionale Unterschiede erklären können, im Fokus stehen. Abschließend werden in Kapitel 8 die Ergebnisse mit Bezug auf die Forschungsfragen zusammenfassend diskutiert und Schlüsse für die drei beschriebenen Herausforderungen Regionalisierung, Versorgungsungerechtigkeit und Notwendigkeit zur Kostenkontrolle der gegenwärtigen Gesundheitspolitik gezogen. Eine Beschreibung der Limitationen und des weiteren Forschungsbedarfs sowie das Fazit bilden das Kapitel 9. ← 17 | 18 →


1 Die in dieser Arbeit verwendeten Personenbezeichnungen sind als geschlechtsneutral zu interpretieren. Es sind immer sowohl Frauen, als auch Männer gemeint.

2 Der bundeseinheitliche Orientierungswert zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab wird jährlich bis zum 31. August festgelegt. Dabei werden insbesondere Entwicklungen von Investitions- und Betriebskosten bzw. Fallzahlsteigerungen berücksichtigt, nicht jedoch (regional) unterschiedliche absolute Vergütungsniveaus.

3 Der Bewertungsausschuss hat bis zur Streichung des § 87 Abs. 2f SGB V nie ein Verfahren bzw. keine Indikatoren zur Messung regionaler Besonderheiten öffentlich vorgelegt. In seiner 7. Sitzung August 2008 beschloss der Bewertungsausschuss, dass „unter der Prämisse der arztgruppen- und planungsbereichsübergreifenden Wirksamkeit der Indikatoren keine Indikatoren zu regionalen Besonderheiten (…) zwischen den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen definiert werden können, die eine regionale Anpassung der Orientierungswerte (…) rechtfertigen würden“ (Beschluss vom 27./28. August 2008, S. 7).

4 Der durchschnittliche absolute Beitrag zum Gesundheitsfonds kann in Abhängigkeit von der sozioökonomischen Situation und dem Lohnniveau regional unterschiedlich ausfallen. Seit der Einführung des Gesundheitsfonds im Jahr 2009 findet allerdings ein vollständiger Finanzkraftausgleich zwischen den Krankenkassen statt, da Versicherte ihre Beiträge über die Krankenkassen an den Fonds entrichten. Ein einnahmeseitiger Ausgleichmechanismus, wie er bis zum Jahr 2009 bestand, entfällt dadurch. Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfond werden allein gemäß bundeseinheitlicher Kriterien zur Risikostruktur der Versicherten vergeben. Regionen mit hohem Lohnniveau und geringer Risikostruktur verzeichnen daher einen Mittelabfluss.

5 Vgl. Homepage der Kassenärztliche Bundesvereinigung, online unter http://www.kbv.de/html/5701.php, letzter Zugriff 16.04.2014.

6 Insbesondere bei chronischen Erkrankungen kann durch Behandlungsleistungen der individuelle Versorgungsbedarf nicht immer vermindert werden – Ziel ist in diesen Fällen oft die Vermeidung einer Verschlechterung der gesundheitlichen Situation, die einen weiteren Versorgungsbedarf nach sich ziehen würde.