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Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme ambulanter hausärztlicher Leistungen im kleinräumigen regionalen Vergleich

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Anke Schliwen

Die Sicherstellung einer flächendeckenden, wohnortnahen und bedarfsgerechten Versorgung ist ein zentrales Anliegen der deutschen Gesundheitspolitik. Anke Schliwen untersucht den regionalen Zusammenhang von Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Leistungen. Dabei wird der Versorgungsbedarf anhand eines multifaktoriellen Index auf der kleinräumigen Ebene der Mittelbereiche operationalisiert. Eine Clusteranalyse ermöglicht die Identifikation von Regionstypen, deren Eigenschaften Ansatzpunkte für eine Neuordnung der Ressourcenallokation bieten können. Mit ihrem Buch unterstreicht die Autorin die Notwendigkeit, innerhalb zentraler Rahmenbedingungen den Einsatz regionaler Planungs- und Steuerungsinstrumente zur Verteilung von ärztlichen Kapazitäten zu ermöglichen.
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2 Auswahl der regionalen Analyseebene

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2 Auswahl der regionalen Analyseebene

Bei der Auswahl der geeigneten Analyseebene ist eine Orientierung an bestehenden administrativen oder raumplanerischen Einheiten mit Blick auf Datenverfügbarkeit, aber auch auf regionalpolitische Zuständigkeiten sinnvoll. Regionale Unterschiede können zwischen Gemeindeverbänden, Kreisen, KV-Regionen, aber auch raumplanerischen Konzepten wie Mittelbereichen oder Raumordnungsregionen analysiert werden. Auch die Verwendung unterschiedlicher Gebietsstrukturen, je nach Art des Versorgungsangebotes ist denkbar. So werden in der neuen Bedarfsplanung seit dem 1.1.2013 vier verschiedene Abgrenzungen der Planungsbereiche, je nach Spezialisierung der Arztgruppe verwendet (vgl. § 7 BPlR): Je spezialisierter das ärztliche Angebot, desto sachgerechter erscheint unter Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsaspekten eine stärkere räumliche Konzentration.

Um gleichwertige Lebensverhältnisse im Bezug auf die Verteilung der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland zu erreichen und die Wohnortnähe zu berücksichtigen, ist eine Differenzierung der Analyseregionen nach Spezialisierung des Angebots und die Verwendung einer kleinräumigen Raumeinheit für die primärärztliche Versorgung sinnvoll. Allerdings ist die Auswahl der Analyseregionen nur dann gelungen, wenn regionale Unterschiede zwischen den geographischen Märkten für medizinische Leistungen bestehen können und gleichzeitig der Anteil von Patienten, die Leistungen außerhalb des geographischen Raumes in Anspruch nehmen, möglichst gering ist (vgl. Breyer 1984). Werden zu kleinräumige regionale Einheiten gewählt, so sind Mitversorgereffekte, die bei der Berechnung des regionalen Bedarfs, der Inanspruchnahme und des Angebots berücksichtigt werden müssen, sehr ausgeprägt. Werden zu große Regionen gewählt, so können regionale Besonderheiten der Ausprägung der drei Indikatoren nicht erfasst werden. Eine Möglichkeit, dieses Problem zu umgehen, ist der Zuschnitt von Regionen, die das tatsächliche Mobilitätsverhalten der Bevölkerung abbilden (vgl. McLafferty 2003).

Die Verwendung von Stadt- und Landkreisen, Bundesländern oder KV-Regionen als Planungs- und Versorgungsregionen für die ärztliche Primärversorgung (Hausärzte und Kinderärzte) und die allgemeine fachärztliche Versorgung mit wohnortnahem Charakter (u. a. Frauenärzte, Augenärzte) ist aufgrund ihres rein administrativen Zuschnitts und ihrer Größe nur wenig geeignet (vgl. Spangenberg 2012). Eine mögliche Orientierung bei der Auswahl der regionalen Einheiten bildet hingegen das „Zentrale-Orte-Konzept“ des Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR), mit dem „überörtlich die Leistungserbringung der ← 19 | 20 → Daseinsfürsorge in Infrastruktureinrichtungen räumlich organisiert wird“ (Pütz & Spangenberg 2006, S. 337).

2.1 Das Zentrale-Orte-Konzept

Das Zentrale-Orte-Konzept ist ein in der Raumplanung fest verankertes Instrument, das zur Organisation der überörtlichen Leistungserbringung von Einrichtungen der Daseinsfürsorge unter Berücksichtigung von Erreichbarkeits- und Tragfähigkeitskriterien verwendet wird (vgl. § 2 ROG). Dabei wird zwischen den drei Funktionsstufen der Oberzentren, Mittelzentren und Unter-/Grund-/Kleinzentren unterschieden.

Die 117 Oberzentren in Deutschland stellen die höchste Stufe des Zentralen-Orte-Systems dar und umfassen in den meisten Bundesländern mindestens zwischen 200.000 und 300.000 Einwohner (vgl. Einig, Ahlke et al. 2012). Sie dienen zur Versorgung der Bevölkerung mit Gütern und Dienstleistungen des spezialisierten höheren Bedarfs und sollen mit öffentlichen Verkehrsmitteln in maximal 90 Minuten erreichbar sein (vgl. Forschungsgesellschaft für Straßen- und Verkehrswesen 2008). In der zweiten Stufe, den 879 Mittelzentren, soll der gehobene Bedarf an Gütern und Dienstleistungen der Bevölkerung gedeckt werden. Ein Mittelzentrum versorgt typischerweise einen Einzugsbereich von mindestens 30.000 bis 35.000 Einwohnern und ist mit öffentlichen Verkehrsmitteln in 45 Minuten erreichbar (Bundesinstitut für Bau- Stadt- und Raumforschung 2012a). Die Zentren der unteren Stufe sollen den Grundbedarf der Bevölkerung im Nahbereich decken und umfassen mindestens 7.000 bis 10.000 Einwohner (vgl. Einig, Ahlke et al. 2012).

Das Zentrale-Orte-System ist ein an lebensweltlichen Strukturen und räumlichen Verknüpfungen im Alltag orientiertes System, das über die Abgrenzung der Einzugsräume bereits einen großen Teil von Mitversorgerbeziehungen zwischen Teilräumen abdecken kann. Im Folgenden sollen die Mittelbereiche, die den Mittelzentren als die mittlere Stufe des Zentrale-Orte-Systems zugeordnet werden, vorgestellt und auf ihre Eignung als Analyseebene geprüft werden.

2.2 Mittelbereiche

Die Mittelbereiche sind ein Konzept aus der Raumplanung, mit denen die mittelzentralen Verflechtungsbereiche um Mittelzentren, mittelzentrale Verbünde oder höherrangige zentrale Orte dargestellt werden können. Zu einem Mittelbereich werden alle umliegenden Gemeinden, deren Bevölkerung die Angebote des Mittelzentrums in Anspruch nimmt, zugeordnet. Kriterien für die Zuordnung zu den ← 20 | 21 → Mittelzentren sind Pendlerverflechtungen, Verkehrsanbindungen, Lagebeziehungen, Entfernungen und die erwartete Inanspruchnahme der Infrastrukturausstattung des Mittelzentrums durch die umliegende Bevölkerung (vgl. Bundesinstitut für Bau- Stadt- und Raumforschung 2012a). Dabei hält ein Mittelzentrum typischerweise Infrastruktureinrichtungen des gehobenen Bedarfs vor. Dazu zählen u. a. Krankenhäuser, Altenpflegeheime, Fachärzte, Gymnasien, Bibliotheken, Museen, Banken, Bahnhöfe, Polizeidienststellen, Kinos und Sportstadien. Bei der Definition der Mittelbereiche werden auch bestehende administrative Strukturen wie Grenzen der Gemeindeverbände, Kreise oder Bundesländer berücksichtigt.

Die Mittelbereiche bilden somit die sozioökonomischen Verflechtungen und lebensweltlichen Bezüge der lokalen Bevölkerung ab und spiegeln das räumliche Inanspruchnahmeverhalten, das über die lokale Nutzung in den einzelnen Gemeinden in den Bereichen Versorgung, Arbeit und Bildung hinaus geht, wider (vgl. Geoportal Raumordnung Baden-Württemberg 2012).

Die Mittelbereiche wurden 1972 von der Ministerkonferenz für Raumordnung (MKRO) als „Zentralörtliche Verflechtungsbereiche mittlerer Stufe“ als funktionsräumliches Konzept zur Raumordnung eingeführt. Die Abgrenzung der Mittelbereiche erfolgte zwischen 1972 und 1987 zunächst flächendeckend für die Bundesrepublik Deutschland (Alte Bundesländer). Die aktuelle Abgrenzung der Mittelbereiche des BBSR beruht zum Teil auf den Landesentwicklungsplänen der Bundesländer (Baden-Württemberg, Bayern, Brandenburg, Berlin, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Thüringen), zum Teil auf Verordnungen, Arbeitsmaterialien oder älteren MKRO-Abgrenzungen (Bremen, Hamburg, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Sachsen, Schleswig-Holstein), wobei sich die Kriterien zur Abgrenzung nach Bundesland zum Teil unterscheiden. Für Sachsen-Anhalt werden die Mittelbereiche anhand der von der MKRO genannten Kriterien zu Pendlerverflechtungen, PKW-Erreichbarkeiten und Kreisgrenzen vom BBSR abgegrenzt, da keine landesplanerische Grundlage des Bundeslandes existiert (vgl. Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung 2012b).

Im Jahr 2011 ließen sich so 879 Mittelbereiche in Deutschland definieren, die zwischen 10.373 (Waldsassen in Bayern) und 3,4 Millionen (Berlin) Einwohner umfassten (Abbildung 2). Zwar ist die Bandbreite der Bevölkerung nach Mittelbereichen durch die Großstädte sehr groß, aber insgesamt ist die Verteilung der Einwohner nach Mittelbereichen vergleichsweise homogen: Rund 89 % der Mittelbereiche haben eine Einwohnerzahl zwischen 20.000 und 200.000. Die Bevölkerung, die ein Mittelbereich laut den Landesentwicklungsplänen mindestens umfassen soll, schwankt zwischen 20.000 bis 40.000 Einwohnern. Durchschnittlich lag die Einwohnerzahl eines Mittelbereiches im Jahr 2011 bei rund 93.000 Einwohnern (Median = 55.442 Einwohner). ← 21 | 22 →

Abbildung 2: Einwohnerdichte nach Mittelbereichen in Quintilen, 31.12.2011

Illustration

Quelle: eigene Darstellung auf Grundlage von Schlüsseltabellen des BBSR (2011) und dem Bevölkerungsstand nach Gemeinden 31.12.2011, StBA (2012)

Die Anzahl der zu einem Mittelbereich zusammengefassten Gemeindeverbände ist stark von der Gemeindestruktur der Bundesländer abhängig (vgl. Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung 2012a). Durchschnittlich umfasst ein Mittelbereich in Deutschland 5,2 Gemeindeverbände; in Bayern sind es rund doppelt so viele (10,4), in Nordrhein-Westfalen hingegen nur durchschnittlich 1,9 Gemeindeverbände je Mittelbereich. Über 100 Mittelbereiche bestehen aus nur einer einzigen Gemeinde.

Die Erreichbarkeit der Mittelzentren ist ein zentrales Kriterium bei der Abgrenzung der Mittelbereiche und wird in einigen Landesentwicklungsplänen konkret ausformuliert: So sollen Mittelzentren in Hessen von den Einwohnern des dazugehörigen Mittelbereiches innerhalb einer Stunde mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar sein (vgl. Hessisches Ministerium für Wirtschaft, Verkehr und Landesentwicklung 2000). Analysen des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) zur Zugänglichkeit von Ober- und Mittelzentren zeigen, dass nur 1 % der Bevölkerung mehr als 30 Minuten Fahrzeit mit ← 22 | 23 → dem eigenen PKW zum nächstgelegenen Mittelzentrum braucht. Die Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln ist hingegen eingeschränkter: 32 % der Bevölkerung fahren länger als 30 Minuten mit dem Bus, der Bahn oder anderen öffentlichen Verkehrsmitteln zum nächsten Mittel- oder Oberzentrum. In ländlichen Kreisen sind es sogar 46 % der Bevölkerung. Insgesamt benötigen rund 3 % der Bevölkerung mehr als 60 Minuten bis zum nächsten Mittelzentrum; in ländlichen Kreisen sind es 7 % der Bewohner (vgl. Einig, Ahlke et al. 2012).

2.3 Vor- und Nachteile der Mittelbereiche als regionale Analyseebene

Im Zusammenhang mit dem demographischen Wandel und z. T. starken Bevölkerungsrückgängen in ländlichen Regionen wird die Kooperation von Gemeinden innerhalb von Mittelbereichen und die integrierte Konzeption von Maßnahmen zur Sicherung der Daseinsfürsorge in den Mittelzentren als ein zentrales Instrument der Raumplanung gesehen, um gleichwertige Lebensbedingungen in den Teilräumen zu gewährleisten (vgl. Segebade 2011). Die Mittelbereiche haben sich bereits als geeigneter räumlicher Rahmen erwiesen, die Bereitstellung mittelzentraler Funktionen und die interkommunale Kooperation im Bereich der Grundversorgung unter Berücksichtigung der ökonomischen Tragfähigkeit abzubilden (vgl. Kuhn & Schröder 2009). In den Bereichen Bildungsplanung und Einzelhandelsnahversorgung werden die Mittelbereiche als regionale Analyseebene in verschiedenen Bundesländern bereits eingesetzt. Auch werden in der Landes- und Regionalplanung z. T. die Ausstattung mit und die Erreichbarkeit von ambulanten Versorgungsangeboten im Rahmen des Zentrale-Orte-Konzepts beschrieben, wobei eine Verzahnung zwischen Raumplanung und Bedarfsplanung bislang nicht stattfindet (vgl. Hillingardt 2010).

In vier Fällen wird in der aktuellen Definition der Mittelbereiche die trennscharfe Zuordnung nach Bundesländern jedoch durchbrochen, was Regelungsbedarf bei der Verwendung der Mittelbereiche als regionale Ebene bei Planung und Ressourcenallokation schafft. Die Sicherstellung liegt in der Verantwortung der regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) bzw. der Bundesländer, die nur für ihre Region zuständig sind. Für einige Gemeindeverbände der Mittelbereiche Geesthacht, Bremen, Bremerhaven und Hamburg musste daher im Zuge der Bedarfsplanung eine rechtssichere Sonderlösung gefunden werden (vgl. BPlR Anlage 3.1), die in den folgenden Analysen übernommen wird. An dieser Stelle wird durch die Analyse nach KV-Regionen die lebensweltliche Einteilung vermutlich durchbrochen, da die Bewohner dieser neuen Mittelbereiche traditionell die ärztliche Versorgung in den anliegenden Großstädten Bremerhaven, Bremen und Hamburg ← 23 | 24 → in Anspruch zu nehmen scheinen, was bei den ursprünglichen BBSR-Einteilungen berücksichtigt wurde. Solange die Aufgabe der Sicherstellung der Versorgung bei den einzelnen regionalen KVen und Bundesländern liegt, ist dieses Problem nicht zu lösen. In der Bedarfsplanung besteht zudem die Möglichkeit aufgrund regionaler Besonderheiten von der BBSR-Einteilung der Mittelbereiche individuell auf regionaler Ebene abzuweichen (vgl. § 99 Abs. 1 SGB V). In einigen KV-Regionen wurde von dieser Möglichkeit im Jahr 2013 Gebrauch gemacht7. Soweit die verwendeten Datengrundlagen von der Veränderung der Mittelbereichszuschnitte laut der Bedarfspläne 2013 betroffen sind, wurden diese Veränderungen für die Analysen übernommen. Insgesamt werden so im Folgenden 879 Mittelbereiche analysiert.

Ein Nachteil der Mittelbereiche ist die bislang eingeschränkte Datenverfügbarkeit für diese räumliche Einheit. Für die Analysen können neue Daten auf Mittelbereichsebene häufig nur über die Aggregation von Gemeinde- oder Gemeindeverbandsdaten ermittelt werden, die aus Datenschutzgründen häufig nicht veröffentlicht werden. Allerdings können Schätzverfahren wie die „small area analysis“ Datengrundlagen, die auf regionaler Ebene vorliegen, für kleinräumige Analysen auf Ebene der Mittelbereiche erschließen (vgl. Kroll & Lampert 2011; Nowossadeck, Kroll et al. 2011). Etabliert sich das Zentrale Orte Konzept in einem so großen Feld wie dem Gesundheitswesen, ist davon auszugehen, dass sich die Datengrundlage für die Mittelbereiche künftig verbessert. Bis dahin werden alle bei den statistischen Landesämtern auf Gemeindeebene verfügbaren Datengrundlagen für die Annäherung der Parameter, die zur Analyse der regionalen Zusammenhänge von Versorgungsbedarf, Inanspruchnahme und Angebot von ärztlichen Leistungen benötigt werden, geprüft und ggf. verwendet.

Die Planung der ambulanten Versorgung der Hausärzte nach Mittelbereichen ist ein Novum und wurde in den zum 30.06.2013 veröffentlichten Bedarfsplänen der KVen erstmals umgesetzt. Die positiven Erfahrungen in der KV Brandenburg, wo bereits seit dem 24. November 2010 auf Beschluss des Landesausschuss der ← 24 | 25 → Ärzte und Krankenkassen die von der Gemeinsamen Landesplanungsabteilung Berlin-Brandenburg definierten 46 Mittelbereiche als Planungsbereiche zu Grunde gelegt werden, sprechen für eine erfolgreiche Einführung der Mittelbereiche als wohnortnahe Planungsebene in Gesamtdeutschland. Auch für die stationäre Versorgung, insbesondere für Krankenhäuser der Grundversorgung, werden die Mittelbereiche als gute Planungs- und Versorgungsregionen empfohlen (vgl. Spangenberg 2012).

Trotz einer erforderlichen Anpassung der Mittelbereichsstruktur in vier Fällen, um eine KV-genaue Abgrenzung zu gewährleisten, und einer noch eingeschränkten Datenverfügbarkeit eignen sich die Mittelbereiche für die Analyse der Zusammenhänge zwischen Bedarf, Inanspruchnahme und Angebot bei allgemeinen ärztlichen Fachgruppen mit wohnortnahem Versorgungsauftrag daher aus den folgenden Gründen:

Traditionelle Verhaltensmuster der Bevölkerung bei der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen können abgebildet werden und die grenzüberschreitende Inanspruchnahme ist durch die Konzeption der Mittelbereiche minimal.

Das Erreichbarkeitskriterium beim Zuschnitt der Mittelbereiche garantiert die Wohnortnähe des regionalen Analysekonzeptes.

Einflussfaktoren auf den Versorgungsbedarfs wie Arbeitsmarktsituation, Umwelteinflüsse, soziale Struktur oder Bildungsstruktur der Bevölkerung lassen sich auf Ebene der Mittelbereiche abbilden und lassen eine Analyse der regionalen Heterogenität zu, ohne zu kleinräumig und zu werden und weisen damit eine geringere Anfälligkeit für regionale Ausreißer auf.

Für Arztgruppen, die ein großes Einzugsgebiet der Patienten aufweisen, weil Patienten bereit sind längere Strecken für einen Arztbesuch zurück zu legen und die ein spezialisiertes Versorgungsangebot leisten (z. B. fachärztlich tätige Internisten, Anästhesisten), sind die Mittelbereiche hingegen ein zu kleinräumiges Konzept, das der überörtlich tätigen Funktion dieser Arztgruppen nicht gerecht werden würde (vgl. Fülöp, Kopetsch et al. 2009). Bei diesen Arztgruppen können die Raumordnungsregionen, ebenfalls Bestandteil des Zentrale Orte Konzepts des BBSR, eine geeignete räumliche Planungsebene bilden. Diese Arbeit beschränkt sich aufgrund der gegenwärtigen Diskussion um kleinräumige Planung und regionale Einflussmöglichkeiten ausschließlich auf die hausärztliche Versorgung und damit auf die Mittelbereiche als Analyseebene.

Exkurs: Regionale Differenzierung der Großstädte

Die Großstädte bilden bei der Analyse des Zusammenhangs zwischen Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung eine besondere Herausforderung. ← 25 | 26 → Eine kleinräumige Betrachtung ist unter der Maßgabe der Wohnortnähe der Versorgung auch hier notwendig, kann allerdings durch das Konzept der Mittelbereiche nicht gewährleistet werden, da hier die Großstädte nicht weiter untergliedert werden, sondern als eine räumliche Einheit betrachtet werden. Die Funktion des Kernzentrums, das Angebote des höheren Bedarfs vorhält, wie bei den Mittelbereichen der Fall, verteilt sich in Großstädten auf mehrere Teilzentren. Diese sind allerdings nicht gesondert gekennzeichnet. Im Vergleich zu ländlichen und kleinstädtischen Regionen ist in Großstädten typischerweise die Mobilität der Bevölkerung innerhalb der Stadt (tägliche Pendelwege zwischen Arbeitsplatz, Kita, Schule, Einkaufen, Kulturangebote etc.), begünstigt durch ausgeprägte Infrastruktureinrichtungen, besonders hoch. Dabei entstehen innerhalb der Stadt z. T. ausgeprägte Wanderungsbeziehungen, die nicht notwendigerweise mit der Bedarfsplanung ausgeglichen werden müssen/können.

Das Beispiel Berlin hat allerdings in der Vergangenheit gezeigt, dass innerhalb einer Großstadt sehr große Versorgungsunterschiede im ambulanten Bereich bestehen können, die sich nicht mit dem Ziel der gleichwertigen Lebensverhältnisse vereinbaren lassen (vgl. Pieper & Schweikart 2009). Hier wurden im Jahr 2003 die innerstädtischen Planungsbezirke zu einem einzigen Planungsbereich vereinigt, was Praxisverlagerungen von sozial schwachen in einkommensstarke Stadtbezirke zur Folge hatte (vgl. Kopetsch & John 2012). Laut Gesundheitssenator Czaja et al. (2012) ist die aktuelle vertragsärztliche Versorgungssituation in den Bezirken nicht am morbiditätsbedingten und soziokulturellen Versorgungsbedarf der Bevölkerung ausgerichtet und verhält sich eher konträr zu diesem: In Bezirken mit hoher Morbidität gibt es vergleichsweise wenig Ärzte und umgekehrt.

Der Morbiditätsatlas Hamburg, den die Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz der Stadt Hamburg beauftragt hat, zeigt, dass auch hier die Krankheitslast auf Stadteilebene sehr heterogen verteilt ist und sich dadurch in den Teilräumen sehr unterschiedliche Anforderungen an die medizinische Versorgung ergeben (vgl. Erhart, Hering et al. 2013). Die Landeskonferenz Versorgung, die seit Anfang 2013 Aufgaben eines gemeinsamen Landesgremiums nach § 90a SGB V in Hamburg übernimmt, soll sich künftig mit den Fragen der Berücksichtigung regionaler Disparitäten zwischen Stadtteilen auseinandersetzten und dafür die Datengrundlage des Morbiditätsatlas nutzen.

In Berlin hat das im März 2013 eingerichtete Gemeinsame Landesgremium nach § 90a SGB V bereits eine Empfehlung zur Versorgungssteuerung auf Bezirksebene in einem Letter of Intent verfasst8. Danach soll ein Sozialindex bei der Ermittlung des hausärztlichen Versorgungsgrades auf Bezirksebene berücksichtigt werden und die Zulassungsgremien bei Entscheidungen über Praxisverlegungen nach § 24 Abs. 7 der ← 26 | 27 → Ärzte-ZV nur noch Umzüge von Ärzten aus besser in schlechter versorgte Bezirke ermöglichen. Allerdings sind die Zulassungsausschüsse per Gesetz nicht weisungsgebunden und können die Vereinbarung des Landesgremiums ignorieren.

Die verfügbare Datengrundlage zur gesundheitlichen Versorgung und demografischen, sozioökonomischen oder anderen Einflussfaktoren auf Stadtteils- oder Stadtbezirksebene ist für die deutschen Großstädte sehr heterogen: Jede Stadt pflegt eine eigene Datenbank, ein statistisches Jahrbuch o. ä. mit unterschiedlichen regionalen Indikatoren9. Es besteht bislang kein einheitliches Konzept, wie mit regionalen Disparitäten innerhalb der Großstädte, die als ein Planungsbereich definiert sind, umgegangen werden soll. Die fehlende Vergleichbarkeit der Datengrundlagen und Abgrenzungen der regionalen Gebiete innerhalb der Großstädte (z. B. 25 Stadtbezirke in München bei insgesamt 1,38 Mio. Einwohnern und 12 Stadtbezirke in Berlin bei 3,5 Mio. Einwohnern) erschwert eine Versorgungsanalyse, die den anderen Planungsregionen in Deutschland entspricht. Zudem ist unklar nach welchen Kriterien entschieden wird, ob eine kleinräumige Analyse unterhalb der Mittelbereichsebene in einer Stadt notwendig ist oder nicht. In der vorliegenden Analyse wird daher von einer weiteren Differenzierung der Großstädte unterhalb der Ebene der Mittelbereiche abgesehen.

2.4 Konzentration auf hausärztliche Versorgung

Die meisten Deutschen nehmen mindestens einmal im Jahr die hausärztliche Versorgung in Anspruch – die am häufigsten besuchte Arztgruppe sind die Allgemeinmediziner, die rund 80 % der Bevölkerung einmal oder öfter im Jahr aufsuchen (vgl. Rattay, Butschalowsky et al. 2013). Die Hausärzte übernehmen im deutschen Gesundheitssystem die Primärversorgung und üben eine zentrale Steuerungsfunktion aus: Sie sind meist der erste Ansprechpartner bei gesundheitlichen Problemen, stellen häufig die Erstdiagnose und leiten eine Behandlung ein, verweisen Patienten wenn nötig an die spezialisierte Versorgung und übernehmen die Koordination der Behandlung mit anderen Leistungsanbietern. Sie stellen gleichzeitig eine kontinuierliche und ganzheitliche Betreuung der Patienten sicher und haben zudem Einblick in das familiäre und soziale Umfeld der Patienten. Die formale Rolle des Gatekeepers kommt den Hausärzten allerdings vor allem bei Patienten mit einem Vertrag über die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) zu, den die Krankenkassen ihren Mitgliedern seit dem Jahr 2009 anbieten müssen (vgl. § 73b SGB V) und bei dem sich die Patienten verpflichten bei Beschwerden immer zunächst den Hausarzt aufzusuchen. Im Gegenzug erhalten sie Vorteile, wie ← 27 | 28 → beispielsweise reduzierte Zuzahlungsbeiträge bei Medikamenten. Die Verbreitung der Hausärzte und Patienten, die an der HzV teilnehmen, ist regional sehr unterschiedlich und beschränkte sich bislang vor allem auf Bayern und Baden-Württemberg.10

Die nachhaltige Funktionsfähigkeit der hausärztlichen Versorgung und eine gute regionale Verteilung der Leistungserbringer ist in Deutschland essentiell, um den Herausforderungen der demografischen Entwicklung und dem damit einhergehenden Behandlungs- und Koordinationsaufwand bei älteren, mehrfach und chronisch Kranken und gleichzeitig geringer Mobilität der Betroffenen gerecht zu werden (vgl. SVR-Gesundheit 2009). Die hohe Inanspruchnahmehäufigkeit fast aller Einwohner bei gleichzeitig geringem Investitionsaufwand für die Grundversorgung spricht für eine flächendeckende Verteilung und wohnortnahe Präsenz der Hausärzte, bei der die Zentralität der Orte eine untergeordnete Rolle spielt (vgl. Winkel & Herdt 2008). Auch bei hausarztnahen Arztgruppen wie Kinderärzten, Gynäkologen und Augenärzten wird auf die Notwendigkeit eines wohnortnahen Versorgungsangebotes hingewiesen (vgl. Schönbach 2011). Bei den übrigen Arztgruppen ist hingegen eine Konzentration in regionalen Zentren zulässig (vgl. Spycher 2004).

Aufgrund ihrer zentralen Position im deutschen Gesundheitswesen, der besonderen Bedeutung von regionaler Verteilung und Wohnortnähe für die Hausärzte, die ein kleinräumiges Versorgungskonzept notwendig erscheinen lässt, der steigenden zukünftigen Herausforderungen (insb. Demografischer Wandel) und der besonderen Aufmerksamkeit, die der hausärztlichen Versorgung momentan im Kontext der Diskussion um Ärztemangel zukommt, konzentrieren sich die folgenden Analysen auf die Gruppe der Hausärzte11.

Bei der Analyse der hausärztlichen Versorgung ist eine Berücksichtigung der angrenzenden Sektoren mit Kompensations- bzw. Substitutionspotential geboten. Es ist grundsätzlich möglich, dass sich die Leistungsbereiche von Hausärzten mit Fachärzten zu einem gewissen Grad überschneiden. Insbesondere die hausarztnahen Arztgruppen wie Kinder- oder Frauenärzte können auch hausärztliche Versorgungsleistungen übernehmen und umgekehrt. Eine Substitution der Leistungen der Grundversorgung zwischen den Arztgruppen ist zu einem gewissen Grad denkbar. Hingegen besteht zwischen dem hausärztlichen und dem stationären ← 28 | 29 → Sektor wenig Überschneidung. Zwar besteht die Möglichkeit, dass Patienten für Leistungen der Grundversorgung eine Rettungsstelle bzw. Krankenhausambulanz aufsuchen, ein stationärer Aufenthalt ist hingegen unüblich und eine strukturelle Verlagerung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung für hausärztliche Leistungen nicht zu erwarten.12


7 In Bayern wurde ein Mittelbereich geteilt, in Mecklenburg-Vorpommern wurden fünf Mittelbereiche geteilt und eine Verschiebung von Gemeindeverbänden vorgenommen, in Sachsen erfolgten zwei Zusammenlegungen, drei Verschiebungen und zwei Teilungen von Mittelbereichen und in Schleswig-Holstein wurden die acht an Hamburg angrenzenden Mittelbereiche zu zweien zusammengefasst und fanden drei Verschiebungen von Gemeindeverbänden (Berücksichtigung Insellage) statt.

8 Vgl. http://www.berlin.de/imperia/md/content/sen-gesundheit/gesundheitspolitik/landesgremium/2013_09_18_letter_of_intent.pdf?start&ts=1382682856&file=2013_09_18_letter_of_intent.pdf, letzter Zugriff am 12.03.2014.

9 Bspw. Statistischen Jahrbuch der Stadt Köln (http://www.stadt-koeln.de/1/zahlen-statistik/strukturdaten/) oder Statistisches Amt der Landeshauptstadt München (http://www.muenchen.de/rathaus/Stadtinfos/Statistik.html).

10 Die Auswirkungen der Leistungserbringung innerhalb der vereinbarten Verträge auf die Datengrundlagen dieser Arbeit werden in Kapitel 5.3 behandelt.

11 Zur Gruppe der Hausärzte gehören Fachärzte für Allgemeinmedizin, Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung und hausärztlich tätige Fachärzte für Innere Medizin.

12 Eine Berücksichtigung der regionalen fachärztlichen Versorgungskapazitäten findet im empirischen Teil dieser Arbeit statt (vgl. Kapitel 7.1.1). Eine Untersuchung der direkten Substitutionsbeziehungen und des -potentials zwischen Arztgruppen oder Sektoren erfordert eine Unterscheidung der individuellen Leistungen und Kapazitäten im Längs- und Querschnittvergleich. Eine solche Analyse geht über den Rahmen dieser Arbeit hinaus. Zur Verlagerungsdebatte ambulant – stationär wird auf die empirische Arbeit von Robra et al. (2010) verwiesen.