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Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme ambulanter hausärztlicher Leistungen im kleinräumigen regionalen Vergleich

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Anke Schliwen

Die Sicherstellung einer flächendeckenden, wohnortnahen und bedarfsgerechten Versorgung ist ein zentrales Anliegen der deutschen Gesundheitspolitik. Anke Schliwen untersucht den regionalen Zusammenhang von Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme hausärztlicher Leistungen. Dabei wird der Versorgungsbedarf anhand eines multifaktoriellen Index auf der kleinräumigen Ebene der Mittelbereiche operationalisiert. Eine Clusteranalyse ermöglicht die Identifikation von Regionstypen, deren Eigenschaften Ansatzpunkte für eine Neuordnung der Ressourcenallokation bieten können. Mit ihrem Buch unterstreicht die Autorin die Notwendigkeit, innerhalb zentraler Rahmenbedingungen den Einsatz regionaler Planungs- und Steuerungsinstrumente zur Verteilung von ärztlichen Kapazitäten zu ermöglichen.
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7 Eigenschaften der Regionstypen und Einflussfaktoren regionaler Unterschiede

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7 Eigenschaften der Regionstypen und Einflussfaktoren regionaler Unterschiede

Die Ergebnisse der Regionstypisierung zeigen, dass sich die Zusammenhänge der drei Versorgungsindikatoren Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung innerhalb der Untermenge der Mittelbereiche eines Regionstyps anders darstellen können, als in der gesamten Stichprobe. Die Stärke der Zusammenhänge zwischen den drei Versorgungsindikatoren auf kleinräumiger Ebene kann durch regionale Drittfaktoren beeinflusst werden und dieser Einfluss muss nicht notwendigerweise überall gleich ausfallen (vgl. Busato & Künzi 2008).

In den Mittelbereichen des Regionstyps 0 kann von einer relativen Gerechtigkeit des Verhältnisses der drei Versorgungsindikatoren ausgegangen werden; daher werden diese Mittelbereiche als Referenzpopulation herangezogen. Das Verhältnis von Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme in den anderen Regionstypen entspricht hingegen nicht dem Equity-Prinzip. Im folgenden Kapitel sollen die Gemeinsamkeiten der Mittelbereiche nach Regionstyp untersucht und Einflussfaktoren für eine nicht bedarfsgerechte Verteilung der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen analysiert werden.

7.1 Kategorisierung der regionalen Eigenschaften

Bei der Einteilung der Mittelbereiche nach Regionstyp wurde ausschließlich die Ausprägung der drei Versorgungsindikatoren im Vergleich zum bundesdeutschen Durchschnitt berücksichtigt. Wie in Kapitel 4.1 und 5.1 dargestellt, ist aber auch ein regionaler Einfluss von weiteren Drittfaktoren, die nicht unmittelbar mit dem Versorgungsbedarf der Bevölkerung zusammenhängen, auf Angebotsstruktur und deren Inanspruchnahme denkbar. Die Ähnlichkeiten der Mittelbereiche eines Regionstyps bezüglich dieser Drittfaktoren haben Erklärungspotential für regionale Unterschiede in den Versorgungsindikatoren.

Die in Kapitel 4.1 und 5.1 vorgestellten Drittfaktoren werden im Hinblick auf ihre Operationalisierbarkeit auf regionaler Ebene geprüft. Es sollen nur Faktoren berücksichtigt werden, die unabhängig vom Versorgungsbedarf der regionalen Bevölkerung wirken.52 Aus praktischen Gründen müssen die Indikatoren messbar und die entsprechenden Daten öffentlich verfügbar sein. Auch sollen ← 141 | 142 → die Indikatoren für alle Regionen in Deutschland relevant sein, in einer repräsentativen Stichprobe auf kleinräumiger Ebene vorliegen und in regelmäßigen Abständen erhoben werden bzw. möglichst aktuell sein (nicht älter als 5 Jahre).

Insbesondere die kleinräumige Operationalisierung der Drittfaktoren auf Ebene der Mittelbereiche gestaltet sich aufgrund der noch fehlenden Datengrundlagen teilweise schwierig. Häufig müssen die Indikatoren für die Mittelbereichsebene anhand von Regionaldaten auf Kreisebene geschätzt werden, da sie nicht kleinräumiger erhoben werden. Dabei ist eine gewisse Unschärfe nicht zu vermeiden.53 Allerdings ist bei einigen Drittfaktoren, wie bspw. soziokulturellen Einflüssen, eine sehr kleinräumige Unterscheidung nicht unbedingt notwendig, da sich der Indikator auch über den Raumzuschnitt des Mittelbereiches hinaus auswirkt und eine Betrachtung auf Kreisebene sogar sachgerechter erscheinen kann.

Anhand der oben beschriebenen Kriterien lassen sich mit gewissen Einschränkungen bezüglich der Datenverfügbarkeit auf Mittelbereichsebene eine Reihe von Drittfaktoren ermitteln, die sich in angebotsbezogene und inanspruchnahmebezogene Faktoren unterteilen lassen. Die angebotsbezogenen Faktoren können wiederum in Faktoren der Angebotsstruktur, die über die Hausarztdichte hinaus gehen, und Faktoren der Standortattraktivität, die Aufschluss über die Niederlassungswahrscheinlichkeit und den Wettbewerb zwischen Anbietern geben können, unterteilt werden. Als Drittfaktoren, die unabhängig vom Bedarf die Inanspruchnahme beeinflussen können, werden hier insbesondere Indikatoren zur Erreichbarkeit der medizinischen Versorgung und soziokulturelle Einflussfaktoren analysiert. Im Folgenden werden die einzelnen Drittfaktoren der drei Kategorien und die Datengrundlagen für eine Analyse auf Ebene der Mittelbereiche vorgestellt.

7.1.1 Angebotsstruktur

Die hausärztliche Angebotsstruktur in einer Region kann nicht isoliert betrachtet werden. In Deutschland existiert kein strenges Gatekeeper-System nach dem ein Patient nur über den Hausarzt in das Versorgungssystem eintreten kann54 – er ← 142 | 143 → kann auch direkt die spezialisierte Versorgung bei Fachärzten oder im stationären Sektor aufsuchen. Gleichzeitig übernehmen Hausärzte in unterversorgten Regionen häufig auch Leistungen der spezialisierten Versorgung. Eine substituierende Beziehung zwischen Hausärzten und spezialisierter Versorgung kann prinzipiell in beide Richtungen wirken.

Der direkte Vergleich der Haus- und Facharztdichte in den Mittelbereichen wird dadurch erschwert, dass die Planungsebenen nach Arztgruppe unterschiedlich ausfallen (Mittelbereiche bei Hausärzten, Kreisregionen bei allgemeiner fachärztlicher Versorgung und Raumordnungsregionen bei spezialisierter fachärztlicher Versorgung)55 und eine kleinräumige Auswertung der allgemeinen und spezialisierten fachärztlichen Versorgung auf Ebene der Mittelbereiche bislang nicht öffentlich vorliegt. Daher werden Haus- und Facharztdichte (der in der Bedarfsplanung enthaltenen Arztgruppen inkl. Psychotherapeuten) auf Grundlage von Auswertungen des Bundesarztregisters aus dem Jahr 2012 auf Kreisebene dem Versorgungsatlas des ZI entnommen, miteinander ins Verhältnis gesetzt (Hausarztquote) und für die zugehörigen Mittelbereiche verwendet.

Die direkte Verfügbarkeit von ambulanten Versorgungskapazitäten im und am Krankenhaus kann ebenfalls zu einer Substitution von hausärztlichen Leistungen der Grundversorgung führen. Zum einen können Krankenhäuser in unterversorgten Regionen auf Antrag zur Erbringung von vertragsärztlichen Leistungen ermächtigt werden, soweit es „zur Deckung des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist“ (§ 116a SGB V). Im Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD (vgl. Bundesregierung 2013) ist vorgesehen, diese Kann-Regelung in eine Muss-Regelung umzuwandeln und den Krankenhäusern damit zukünftig in unterversorgten Regionen eine noch stärkere Rolle bei der Primärversorgung zukommen zu lassen. Zum anderen nutzt eine zunehmende Anzahl Patienten (insbesondere in Großstädten) die Rettungsstellen und Notfallambulanzen der Krankenhäuser für Leistungen der Grundversorgung, die auch ambulant erbracht werden können (vgl. Borde, Braun et al. 2003a; Steffen, Tempka et al. 2007).

Als Proxy für die Verfügbarkeit der stationären Versorgung wird die Erreichbarkeit der Krankenhäuser vom Mittelzentrum eines jeden Mittelbereiches analysiert. Dazu werden die Adressen der 1.964 im Verzeichnis des Statistischen Bundesamtes enthaltenen Krankenhäuser (Stand 31.12.2011) mithilfe des GIS-Programms Regiograph 13 geokodiert. Jeder Koordinate werden die ← 143 | 144 → Bettenkapazitäten des Krankenhauses zugeordnet. Anschließend wird mit ebendiesem GIS-Programm für jeden Mittelbereich ermittelt, wie viele Krankenhausbetten in einem PKW-Fahrtzeit-Radius von 10, 15 bzw. 20 Minuten ausgehend vom Mittelzentrum erreichbar sind. Der geographische Mittelpunkt des Mittelzentrums wird dabei zum einen aus praktischen Erwägungen gewählt, da diese Koordinate datentechnisch leicht zu ermitteln ist, zum anderen weil stationäre Kapazitäten verkehrstechnisch häufig an diese Zentren angebunden sind und nur bei guter Erreichbarkeit eine Alternative zur ambulanten Versorgung durch Vertragsärzte darstellen. Die innerhalb von 20 Minuten erreichbaren stationären Kapazitäten (gemessen an der Bettenzahl) je 1.000 Einwohner und die grundsätzliche Verfügbarkeit von stationärer Versorgung innerhalb von 10 Minuten PKW-Fahrtzeit, gemessen mit einer Dummy-Variable, werden in die Analysen als Einflussfaktoren der stationären Kapazitäten aufgenommen. Als dritte Einflussvariable wird die Erreichbarkeit der stationären Kapazitäten in Kilometern vom Mittelzentrum bis zum nächstgelegenen Krankenhaus gemessen, um der zum Teil längeren Fahrstrecken in ländlichen Regionen bis zur nächsten stationären Einrichtung Rechnung zu tragen.

Neben dem Effekt der substituierenden Versorgungsstrukturen ist denkbar, dass sich die Zusammenhänge von Versorgungsbedarf, Hausarztdichte und Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung regional unterscheiden, weil Regionen in unterschiedlichem Maße eine Umlandversorgerfunktion übernehmen. Die regionalen Versorgungskapazitäten müssen dann nicht nur die ansässige Wohnbevölkerung versorgen, sondern auch Versicherte aus anderen Mittelbereichen (z. B. Arbeitsplatzpendler). Grundsätzlich gilt in Deutschland die freie Arztwahl, so dass Versicherte nicht notwendigerweise einen Arzt in ihrem Mittelbereich, geschweige denn den nächstgelegenen Arzt aufsuchen.

Um die Größenordnung der Mitversorgung durch Hausärzte nach Mittelbereichen schätzen zu können, wurde der Pendlersaldo der erwerbstätigen Bevölkerung ermittelt und in die Analyse der Unterschiede zwischen den Regionstypen aufgenommen. Die Mobilität der Erwerbsbevölkerung ist laut Czihal und von Stillfried et al. (2012) ein guter Prädiktor für bestehende Patientenwanderungen. Hong und Kindig (1992) zeigen für die USA, dass je höher der Anteil Auspendler in einer Region, desto geringer ist das Versorgungsangebot in der Wohnregion. Es wird angenommen, dass die Mitversorgung durch Hausärzte in anderen Mittelbereichen nur die Erwerbsbevölkerung (im Alter von 15–64 Jahren) betrifft, da bei Kindern und Älteren aufgrund einer geringen Mobilität (z. B. Abhängigkeit von öffentlichen Verkehrsmitteln, keine/geringe PKW-Mobilität) und fehlender Ursachen für regelmäßiges Pendelverhalten (i. S. v. Aufsuchen eines Arbeitsplatzes) von einer wohnortnahen Versorgung im Mittelbereich ausgegangen wird. ← 144 | 145 → Grundsätzlich wäre auch für diese Gruppen eine mittelbereichsüberschreitende Inanspruchnahme in Einzelfällen denkbar, da aber bei der Abgrenzung der Mittelbereiche Faktoren wie Erreichbarkeit und lebensweltliche Bezüge berücksichtigt wurden (vgl. Einig, Ahlke et al. 2012), wird der Anteil der in anderen Mittelbereichen mitversorgter Versicherten im Alter von unter 15 oder über 64 Jahren als gering eingeschätzt. Von einer strukturellen Verzerrung der auf Grundlage von Erwerbspendlersalden gemessenen Mitversorgereffekte wird daher nicht ausgegangen.

Der Anteil der Einpendler an den sozialversicherungspflichtig Beschäftigen am Arbeitsort im Vergleich zum Anteil der Auspendler an den sozialversicherungspflichtig Beschäftigten am Wohnort wird vom Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB) der Bundesagentur für Arbeit in Pendlermatrizen gemessen und in der INKAR Datenbank auf Ebene der Gemeindeverbände veröffentlicht. Die Pendlerbewegungen für das Jahr 2010 gehen, nach Mittelbereichen aggregiert, in die Analyse der Unterschiede zwischen Mittelbereichen nach Regionstyp ein.

Für die Ermittlung von Gemeinsamkeiten der Mittelbereiche eines Regionstyps bzw. die Analyse regionaler Unterschiede, die sich nicht durch den Versorgungsbedarf erklären lassen, werden diese sechs Indikatoren zur Angebotsstruktur, die über eine Betrachtung der reinen Hausarztdichte hinausgehen, herangezogen (Tabelle 18):

Tabelle 18: Übersicht Indikatoren regionale Angebotsstruktur

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Anmerkung: * entnommen aus INKAR-Datenbank 2012

7.1.2 Attraktivität der Region

Die Attraktivität einer Region kann zum einen die Niederlassungsentscheidung von Ärzten beeinflussen, zum anderen aber auch die Bevölkerungszusammensetzung und -entwicklung. In wirtschaftlich und kulturell attraktiven Regionen ← 145 | 146 → ist der Wettbewerb zwischen Versorgungsanbietern intensiver, werden häufig Sonderbedarfszulassungen beantragt und lassen sich freie Praxissitze schnell wiederbesetzen.

Geht man davon aus, dass niederlassungswillige Vertragsärzte bei der Standortwahl ihrer Arbeitsstätte ihre finanziellen Ertragsmöglichkeiten berücksichtigen, so erscheint eine Präferenz für Regionen mit einem hohen Anteil PKV-Versicherter plausibel. Sowohl die Möglichkeit bei einem Privatpatienten mehr Leistungen zu erbringen, ohne dass eine Reduzierung des Honorars durch eine Deckelung wie im GKV-System erfolgt, als auch die grundsätzlich höheren Preise für Leistungen bei PKV-Patienten nach GOÄ im Vergleich zum EBM, lassen die Behandlung von Privatversicherten betriebswirtschaftlich attraktiver erscheinen (vgl. Bormann, Engelmann et al. 2013). Dass in Deutschland ein hoher Anteil PKV-Versicherter mit einer hohen Vertragsarztdichte einhergeht bestätigen Sundmacher und Ozegowski (2013); der Effekt ist bei Fachärzten allerdings deutlich ausgeprägter als bei Hausärzten.

Zum regionalen Anteil PKV-Versicherter existiert in Deutschland keine öffentliche Statistik. Da seit 1.1.2009 gemäß § 193 Abs. 3 VVG eine allgemeine Krankenversicherungspflicht besteht, kann der Anteil PKV-Versicherter näherungsweise mit der Differenz zwischen der Einwohnerzahl je Mittelbereich und der geschätzten Anzahl GKV-Versicherter je Mittelbereich ermittelt werden. Die Schätzung der Anzahl GKV-Versicherten erfolgt hier anhand des Alters- und Geschlechtsprofils der gesetzlichen Krankenkassen der KM6-Statistik des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) nach Bundesland für das Jahr 2011 und der regionalen Bevölkerungsstruktur nach Mittelbereichen. Bei diesem Vorgehen wird der Anteil PKV-Versicherte leicht überschätzt, da nicht versicherte Personen, im Rahmen der Heilfürsorge Versicherte (bestimmte Beamtengruppen bei Polizei, Feuerwehr, Justizvollzug und Strafgefangene, Maßregelvollzugspatienten) oder Bundeswehrangehörige (truppenärztliche Versorgung) auch in der Differenz enthalten sind, aber nicht gesondert auf kleinräumiger Ebene ausgewiesen werden können.

Als Indikator für die Standortattraktivität kann der durchschnittliche Baulandpreis pro Quadratmeter in einer Region verwendet werden. Gemäß den marktwirtschaftlichen Grundsätzen sind die Preise dort besonders hoch, wo eine große Nachfrage besteht, wo also viele Menschen wohnen möchten. Der durchschnittliche Kaufwert für Bauland in Euro je Quadratmeter aus der Statistik der Kaufwerte für Bauland des Bundes und der Länder wird in der INKAR Datenbank für das Jahr 2010 auf Kreisebene veröffentlicht. Die durchschnittlichen Baulandpreise der Kreise werden für die Mittelbereiche in der entsprechenden Fläche (mit der größten Überschneidung der Bevölkerung) angenommen. ← 146 | 147 → Als weitere Indikatoren für die Standortattraktivität können die Studentendichte und die Präsenz einer Universität oder Hochschule herangezogen werden. Ärzte lassen sich bevorzugt in Regionen mit gutem Bildungsangebot und in der Nähe zu Universitäten mit medizinischer Fakultät nieder, was mit guten Weiterbildungsmöglichkeiten und der Option des professionellen Austauschs verbunden ist. Außerdem verbleiben Ärzte oftmals in der Stadt ihrer Facharztausbildung (vgl. Kistemann & Schröer 2007). Die Anzahl Studenten je 1.000 Einwohner auf Kreisebene beruht auf der Hochschulstatistik des Bundes und kann der INKAR Datenbank für das Jahr 2010 entnommen werden. Diese Studentendichte wird für alle Mittelbereiche eines Kreises angenommen. Die Standorte der Hochschulen wurden dem Hochschulkompass adressgenau entnommen, geokodiert und den einzelnen Mittelbereichen in Form einer Dummy-Variable zugeordnet.

Auch gute Betreuungsangebote für Kinder können einen Standortvorteil ausmachen (vgl. König, Günther et al. 2011). Die Betreuungsquote wird als Anteil der Kinder unter 6 Jahren in Kindertageseinrichtungen an allen Kindern im gleichen Alter gemessen. Datengrundlage ist die Statistik für Kindertagesbetreuung in Tageseinrichtungen und öffentlich geförderter Kindertagespflege des Bundes und der Länder, die in der INKAR-Datenbank auf Kreisebene für das Jahr 2010 veröffentlicht wird.

Die Entwicklungsperspektive der Region kann bei der Niederlassungsentscheidung ebenfalls eine Rolle spielen. Arztpraxen werden typischerweise für einen Zeitraum von 25 Jahren oder länger betrieben und der Arzt hat ein Interesse daran, dass für diesen Zeitraum eine wirtschaftlich ausreichende Nachfrage nach ärztlicher Versorgung besteht. Die Bevölkerungsentwicklung der letzten Jahre (2005–2010) kann ebenso wie die prognostizierte Bevölkerungsentwicklung bis zum Jahr 2030 Aufschluss über die Entwicklung der Nachfragemenge geben. Die Bevölkerungsentwicklung zwischen den Jahren 2005 und 2010 auf Ebene der Gemeindeverbände kann der Regionaldatenbank der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder entnommen werden. Die Angaben werden nach Mittelbereichen aggregiert ausgewertet. Die Bevölkerungsentwicklung bis zum Jahr 2030 nach Mittelbereichen wurde in einer Sonderauswertung durch das BBSR für diese Arbeit zur Verfügung gestellt. Als dritter Indikator für die Entwicklung werden die Anzahl Neubauwohnungen je 1.000 Einwohner analysiert, um Zuzugsgebiete zu markieren. Diese Angaben können der Statistik der Baufertigstellung entnommen werden, die in der INKAR Datenbank auf Ebene der Gemeindeverbände für das Jahr 2010 veröffentlicht werden. Die Daten werden auf Ebene der Mittelbereiche aggregiert ausgewertet.

Um die Einflüsse auf eine Niederlassungsentscheidung von Hausärzten und die Standortattraktivität (und damit auch die potentielle Wettbewerbsintensität ← 147 | 148 → der Versorger) zwischen den Mittelbereichen eines Regionstyps beschreiben und vergleichen zu können, werden diese acht Indikatoren für die Mittelbereiche der Stichprobe auswertet (Tabelle 19).

Tabelle 19: Übersicht Indikatoren Attraktivität der Region

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Anmerkung: * entnommen aus INKAR-Datenbank 2012

7.1.3 Erreichbarkeit und soziokulturelle Einflussfaktoren

Die räumliche Erreichbarkeit der Versorgungsangebote ist ein wichtiges Zugangskriterium, insbesondere in ländlichen und peripheren Gebieten. Hohe Wegekosten bzw. hohe Opportunitätskosten durch weite Wege zur medizinischen Versorgung können die Inanspruchnahme des hausärztlichen Angebotes mindern. Dem Erreichbarkeitsmodell des BBSR kann für jeden Gemeindeverband in Deutschland die durchschnittliche PKW-Fahrtzeit zum nächstgelegenen Mittelzentrum entnommen werden. Aus diesen Minutenangaben je Gemeindeverband für das Jahr 2012 wurde ein bevölkerungsgewichteter Mittelwert je Mittelbereich gebildet, der als Indikator für die durchschnittliche Reisezeit zum nächsten Hausarzt verwendet wird.56 ← 148 | 149 →

Die durchschnittliche Pendeldistanz kann ebenso wie die Erreichbarkeit der Mittelzentren Aufschluss über den Grad der Peripherie einer Region geben. In Regionen, in denen die Erwerbsbevölkerung lange Strecken zum Arbeitsplatz zurücklegt, kann eine Randlage mit einem entsprechend geringeren Maß an Infrastruktureinrichtungen und Zugangsbarrieren gerade für Ältere unterstellt werden (vgl. Mobley, Root et al. 2006). Typischerweise ist die öffentliche Verkehrsinfrastruktur in peripheren Regionen schlechter und die Bewohner auf die PKW-Nutzung angewiesen (vgl. Einig, Ahlke 2012). Die durchschnittliche Pendeldistanz wird durch das Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB) der Bundesagentur für Arbeit erhoben und in der INKAR-Datenbank für das Jahr 2009 veröffentlicht.

Während die regionale PKW-Dichte aus der Statistik des Kraftfahrzeugbestands des Kraftfahrtbundesamtes abgeleitet werden könnte, liegen zur kleinräumigen Verfügbarkeit des öffentlichen Personennahverkehrs (ÖPNV) keine deutschlandweit systematisch erhobenen Daten öffentlich vor. Es wird davon abgesehen, die PKW-Mobilität als Drittfaktor aufzunehmen, da ihr kein öffentliches Verkehrsangebot gegenüber gestellt werden kann. So ist beispielsweise die PKW-Dichte in Großstädten deutlich geringer, aber die Mobilität der Bevölkerung dadurch nicht eingeschränkter als in Regionen mit hoher PKW-Dichte, da andere Verkehrsmittel zur Verfügung stehen.

Auch die Unterscheidung von Regionen nach Stadt und Land wird häufig als Indikator für die Erreichbarkeit einer Arztpraxis verwendet (vgl. Thode, Bergmann et al. 2005). Anders als für Kreise und Gemeindeverbände existiert allerdings momentan noch keine Regionstypisierung des BBSR für die Mittelbereiche, anhand derer der Urbanisierungsgrad bzw. die Ländlichkeit einer Region bestimmt werden kann. Daher wird hier die Einwohnerdichte als Kriterium herangezogen. Der Indikator „Anteil Landgemeinden“ bezeichnet dabei den Anteil der Einwohner eines Mittelbereiches in Gemeinden mit einer Bevölkerungsdichte von weniger als 150 Einwohnern je Quadratkilometer. Wenn mehr als 40 % der Einwohner eines Mittelbereiches in diesen kleinen Gemeinden leben, wird der Dummy „Land“ = 1 verwendet.

Es ist denkbar, dass sich historisch gewachsene Inanspruchnahmemuster zwischen Ost- und Westdeutschland unterscheiden (vgl. Thode, Bergmann et al. 2005). Die Anzahl Kontakte bei Allgemeinmedizinern liegt, auch nach ← 149 | 150 → Berücksichtigung des Gesundheitszustandes, in den neuen Bundesländern durchschnittlich etwas höher als in den alten Bundesländern (vgl. Atzpodien, Bergmann et al. 2009). Neben einem unterschiedlichen Inanspruchnahmeverhalten sind auch weitere regionale Unterschiede zwischen Ost und West denkbar, die nicht mit den bisher als Drittfaktoren aufgenommenen Indikatoren erklärt werden können. Die Mittelbereiche der Stichprobe in den ostdeutschen Bundesländern Thüringen und Sachsen werden daher mit einer Dummy-Variablen „Ostdeutschland“ gekennzeichnet.

Der Ausländeranteil einer Region ist ebenfalls ein Indikator für soziokulturelle Besonderheiten, die zu einer abweichenden regionalen Inanspruchnahme führen können. Dabei ist der Gesundheitszustand der Bevölkerung mit Migrationshintergrund nicht notwendigerweise schlechter als der Gesundheitszustand der Mehrheitsbevölkerung (vgl. Razum, Zeeb et al. 2008). Die Heterogenität der Bevölkerung mit Migrationshintergrund erschwert eine einheitliche Aussage über den Versorgungsbedarf dieser Gruppe. Aus diesem Grund wurde der Bevölkerungsanteil mit Migrationshintergrund nicht als Indikator in den Bedarfsindex aufgenommen (Verletzung des Auswahlkriteriums 1, vgl. Kapitel 3.2).

Ein abweichendes Inanspruchnahmeverhalten von Menschen mit Migrationshintergrund im Vergleich zur Mehrheitsbevölkerung kann u. a. mit

Unterschieden im Versichertenstatus (insbesondere bei Flüchtlingen und Personen mit befristeter Aufenthaltserlaubnis),

Kommunikationsproblemen (Sprachbarrieren),

unterschiedlichen Konzepten von Gesundheit und Krankheit,

unterschiedlichen Nutzenverhalten aufgrund eines anderen Rollenverständnis und

mit den im Zusammenhang mit der Migration gemachten Erfahrungen,

also insbesondere mit kulturellen Unterschieden und Zugangsproblemen erklärt werden (vgl. Razum, Geiger et al. 2004; Razum, Zeeb et al. 2008). Während die Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen für Kinder und Leistungen der ambulanten Pflege der Bevölkerung mit Migrationshintergrund geringer ist (vgl. Razum, Zeeb et al. 2008), werden häufiger die Rettungsstellen der Krankenhäuser als erste Anlaufstelle anstatt eines Hausarztes in Anspruch genommen (vgl. Borde, Braun et al. 2003b). Bezüglich der Inanspruchnahmehäufigkeit von Hausärzten werden unterschiedliche Ergebnisse berichtet: Während Bungartz und Joos et al. (2011) und Zeeb und Baune et al. (2004) kaum Unterschiede zwischen der Bevölkerung mit und ohne Migrationshintergrund feststellen, wird andernorts eine stärkere Nutzung der Hausärzte durch Migranten berichtet (vgl. Butler 2009). ← 150 | 151 →

Da der Anteil der Bevölkerung mit Migrationshintergrund potentiell zu einer Abweichung der tatsächlichen regionalen Inanspruchnahme von der bedarfsgerechten Inanspruchnahme führen kann, wird diese Eigenschaft in den Vergleich der Mittelbereiche nach Regionstyp aufgenommen, wobei das Vorzeichen des Einflusses unklar ist. Allerdings ist die Datengrundlage für die Berechnung des Anteils der Bevölkerung mit Migrationshintergrund auf kleinräumiger Ebene nicht verfügbar, so dass hier auf den Anteil Ausländer an der Bevölkerung zurückgegriffen wird.57 Dieser wird in der INKAR Datenbank für das Jahr 2010 auf Kreisebene veröffentlicht und auf die den Kreisen zugeordneten Mittelbereiche bezogen.

Insgesamt können so sieben Indikatoren zur Berücksichtigung der Erreichbarkeit und geographischer Besonderheiten in der Analyse der regionalen Eigenschaften der Mittelbereiche berücksichtigt werden (Tabelle 20).

Tabelle 20: Übersicht Indikatoren Erreichbarkeit und geographische Besonderheiten

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Anmerkung: * entnommen aus INKAR-Datenbank 2012 ← 151 | 152 →

7.2 Übersicht der Eigenschaften nach Regionstyp

Die angebots- und inanspruchnahmeseitigen Drittfaktoren, die das regionale Verhältnis von Versorgungsbedarf, Hausarztdichte und Inanspruchnahme hausärztlicher Versorgung beeinflussen können, werden für die Mittelbereiche nach Regionstyp ausgewertet.

Dazu werden die Mittelwerte der Einflussfaktoren je Regionstyp berechnet und mithilfe einer einfaktoriellen Varianzanalyse geprüft, ob ein signifikanter Unterschied zwischen den Mittelwerten nach Regionstyp besteht. Außerdem wird das Zusammenhangsmaß Eta² berechnet, indem die quadrierte Streuung zwischen und innerhalb der Regionstypen ins Verhältnis gesetzt wird. Das Ergebnis liegt zwischen 0 und 1 und lässt sich als der Teil der Varianz in der Einflussvariablen interpretieren, der durch die gebildeten Regionstypen erklärt werden kann. Mit den Signifikanzwerten und dem Zusammenhangsmaß lässt sich bewerten, ob sich die Einflussvariablen zwischen den Regionstypen unterscheiden und ob die Drittfaktoren die Mittelbereiche eines Regionstyps gut charakterisieren.

Mit Ausnahme der Indikatoren zur Messung der Erreichbarkeit von stationären Kapazitäten, des Mitversorgeranteils und der durchschnittlichen Pendeldistanz unterscheiden sich die Mittelwerte der Einflussvariablen nach den fünf Regionstypen signifikant voneinander (Tabelle 21). Erwartungsgemäß ist der Erklärungsanteil der Regionstypisierung bei den Versorgungsindikatoren vergleichsweise hoch – eine möglichst große Differenz zwischen den Regionstypen und eine möglichst hohe Homogenität innerhalb der Regionstypen war das Ziel der Clusteranalyse. Zudem ist beim Anteil PKV-Versicherter, der Bevölkerungsentwicklung, dem Anteil Mittelbereiche in Ostdeutschland und dem Ausländeranteil der statistische Zusammenhang zwischen dem Indikator und der Regionstypisierung sehr ausgeprägt. ← 152 | 153 →

Tabelle 21: Mittelwerte der Einflussfaktoren nach Regionstyp

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Quelle: eigene Berechnung ← 153 | 154 →

7.2.1 Eigenschaften des Regionstyps 0

Die Mittelbereiche des Regionstyps 0 (Abbildung 22) reflektieren die Variation der Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung, die durch die Variation des Versorgungsbedarfs am ehesten gerechtfertigt erscheint: Das Verhältnis von Versorgungsbedarf zu Versorgungsangebot zur Inanspruchnahme dieses Angebots entspricht der Prämisse von gerechter Versorgung im Sinne des Equity-Konzeptes. Daher werden die Mittelbereiche des Regionstyps 0 als Benchmark herangezogen: Der Zusammenhang von Inanspruchnahme und Versorgungsbedarf unter Berücksichtigung des bestehenden hausärztlichen Angebotes wird als der geeignetste betrachtet.

Abbildung 22: Mittelbereiche des Regionstyps 0

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Quelle: eigene Darstellung

Die Eigenschaften der in Regionstyp 0 zusammengefassten Mittelbereiche sind sehr heterogen, da hier sowohl Mittelbereiche mit gleichmäßig überdurchschnittlichen, als auch gleichmäßig durchschnittlichen oder unterdurchschnittlichen Werten der Versorgungsindikatoren zusammengefasst wurden. Der Regionstyp ← 154 | 155 → enthält daher sowohl städtische, als auch ländliche und sowohl strukturschwache, als auch starke Regionen. Im Durchschnitt entsprechen die Eigenschaften der Mittelbereiche des Regionstyps 0 mit Ausnahme einiger Erreichbarkeitskriterien dem bundesdeutschen Mittelwert oder zeigt nur geringfügige Abweichungen von diesem. Die Auswahl der Mittelbereiche dieses Regionstyps als Benchmark erscheint daher geeignet – es gibt keine herausragende Eigenschaft, die diese Regionen vom Durchschnitt der Stichprobe abheben würde.

7.2.2 Eigenschaften des Regionstyps 1

Die 71 Mittelbereiche des Regionstyps 1 (Abbildung 23) sind überwiegend ländliche, periphere Regionen mit geringer Bevölkerungsdichte, die in den letzten Jahren einen starken Bevölkerungsrückgang (im Durchschnitt um –5 % im Zeitraum 2005–2010) zu verzeichnen haben.

Abbildung 23: Mittelbereiche des Regionstyps 1

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Quelle: eigene Darstellung

Da insbesondere die junge erwerbstätige Bevölkerung in städtische Regionen abwandert, während Ältere, Immobilere und Einwohner mit einer erhöhten ← 155 | 156 → Morbidität in den ländlichen Regionen verbleiben, vermindert sich hier zwar die absolute Anzahl der Einwohner, nicht aber der absolute Versorgungsbedarf (vgl. Andersen & Mühlbacher 2004, Winkel & Herdt 2008). Laut Bevölkerungsprognose des BBSR für die Mittelbereiche des Regionstyps 1 wird dieser Effekt auch künftig anhalten: Bis zum Jahr 2030 wird mit einer Abwanderung von –15,5 % gerechnet. Zudem sind die Mittelbereiche dieses Regionstyps von einer schwachen sozioökonomischen Struktur im Sinne einer hohen Arbeitslosigkeit, geringem Haushaltseinkommen und geringem Sozialkapital (hier: Beteiligung bei Landtagswahlen) geprägt. Der Bedarfsindex liegt folgerichtig sowohl mit der demografischen (Ø Faktor 1,25), als auch mit der sozioökonomischen/ morbiditätsmessenden Komponente (Ø Faktor 0,62) in den Mittelbereichen des Regionstyps 1 deutlich über dem bundesdeutschen Durchschnitt.

Dieser überdurchschnittlich hohen Bedarfsbelastung stehen eine geringe Hausarztdichte und eine noch geringere Facharztdichte gegenüber. Die Hausarztquote, also das Verhältnis von Haus- zu Fachärzten, ist in den Mittelbereichen des Regionstyps 1 überdurchschnittlich hoch. Das lässt vermuten, dass die Hausärzte in diesen Regionen aufgrund der fehlenden oder weit entfernten Facharztversorgung häufig auch Leistungen der spezialisierten Versorgung übernehmen müssen. Das Durchschnittsalter der praktizierenden Hausärzte in den KV-Regionen Thüringen und Sachsen, in denen rund 73 % der Mittelbereiche des Regionstyps 1 liegen, ist zudem deutlich höher als der Durchschnitt: Zum 31.12.2009 betrug der Anteil der über 59jährigen Hausärzte in Sachsen 24,8 % und in Thüringen 25,3 %, während er im Durchschnitt bei 22,8 % lag (vgl. Kopetsch 2010). Daraus folgt, dass sich in den kommenden zehn Jahren ein hoher Nachbesetzungsbedarf der bestehenden Hausarztpraxen insbesondere in diesen Regionen ergeben wird. Allerdings besteht in den Mittelbereichen des Regionstyps 1 auch heute schon eine große Anzahl an Niederlassungsmöglichkeiten für Hausärzte. Die Attraktivität der Regionen für niederlassungswillige Hausärzte ist allerdings gering: der Anteil der PKV-Versicherten ist unterdurchschnittlich hoch und Baulandpreise, die unter 50 % des bundesdeutschen Durchschnitts liegen, spiegeln einen geringen Marktwert dieser Regionen wieder.

Der Versicherte muss in diesen Mittelbereichen zudem im Durchschnitt lange Strecken zurücklegen, um das nächstgelegene Mittelzentrum zu erreichen. Die durchschnittliche PKW-Erreichbarkeit in Minuten von einer Gemeinde zum nächsten Mittelzentrum ist in diesen Mittelbereichen 1,5 fach höher als der Durchschnitt. Auch die Erreichbarkeit des nächstgelegenen Krankenhauses ausgehend vom Mittelzentrum ist vergleichsweise schlecht, so dass das stationäre Versorgungsangebot nur eine unzureichende Alternative im Zugang zu ärztlicher Versorgung darstellt. ← 156 | 157 →

Insgesamt können die Eigenschaften der Mittelbereiche des Regionstyps 1 unter dem Begriff „Unterversorgung“ subsummiert werden.

7.2.3 Eigenschaften des Regionstyps 2

Die 84 Mittelbereiche des Regionstyps 2 (Abbildung 24) sind überwiegend städtische Regionen und großstädtische Umlandregionen mit hoher Bevölkerungsdichte (durchschnittlich 666 Einwohner je km²).

Auffällig an diesen Regionen ist ihre überdurchschnittlich gute sozioökonomische Struktur und geringe Morbidität, gemessen an einer geringen Arbeitslosenquote, hohem Durchschnittseinkommen, starker sozialer Beteiligung und geringer Mortalitätsrate. Die sozioökonomische Komponente des Bedarfsindex liegt in diesen Regionen entsprechend deutlich unter dem Bundesdurchschnitt (Ø Faktor –0,43). Die Altersstruktur der Bevölkerung der Mittelbereiche des Regionstyps 2 weicht hingegen nur leicht vom Bundesdurchschnitt ab, deutet aber auf eine eher unterdurchschnittliche Bedarfsbelastung der Bevölkerung hin (Ø Faktor –0,03).

Die Hausarztdichte in den Mittelbereichen dieses Regionstyps liegt im Durchschnitt um fast 10 Hausärzte je 100.000 Einwohner unter dem Bundeswert. Allerdings ist die Facharztdichte mit durchschnittlich 96,4 Fachärzten je 100.000 Einwohnern in diesen Regionen rund 10 % höher als im Bundesdurchschnitt. Auch das stationäre Versorgungsangebot in den Mittelbereichen des Regionstyps 2 ist überdurchschnittlich groß: Die Anzahl Betten je 1.000 Einwohner, die innerhalb einer Fahrtzeit von 20 Minuten vom Mittelzentrum aus erreichbar sind, liegt um 36,8 % über dem Bundesdurchschnitt. ← 157 | 158 →

Abbildung 24: Mittelbereiche des Regionstyps 2

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Quelle: eigene Darstellung

Die Inanspruchnahmehäufigkeit hausärztlicher Leistungen in den Mittelbereichen des Regionstyps 2 ist unterdurchschnittlich. Denkbar ist, dass die hohe Facharztdichte und das verfügbare stationäre Versorgungsangebot die hausärztliche Versorgung beeinträchtigen – eine Substitution der Leistungen, aber auch eine höhere Arbeitsteilung zwischen den Arztgruppen und häufigere Überweisungen an Fachärzte sind anzunehmen (vgl. Andersen & Schwarze 1997). Die hausärztlichen Leistungen werden nicht mehr ausschließlich von Hausärzten, sondern auch von anderen Arztgruppen und in anderen Sektoren erbracht. Das Behandlungsmonopol als eine der Voraussetzungen für angebotsinduzierte Nachfrage, würde in diesem Fall nicht mehr beim Hausarzt liegen. Andersen und Schwarze (1997) führen aus, dass Ärzte in Regionen mit hoher Wettbewerbsintensität und Konkurrenz nur mit hohem Risiko auf Mechanismen der Angebotsinduzierung ausweichen können. Der Analyse der hausärztlichen Inanspruchnahme müsste in diesen Mittelbereichen die fachärztliche Inanspruchnahmehäufigkeit und die Häufigkeit der stationären Versorgung gegenüber gestellt werden, um die Hypothese der Substitution bestätigen zu können. Diese ← 158 | 159 → Daten stehen auf kleinräumiger Ebene bislang nicht zur Verfügung. Ein inverser Zusammenhang zwischen Spezialisten- und Generalistendichte wurde für die Schweiz bereits empirisch bestätigt (vgl. Busato & Künzi 2008).

Der hohe durchschnittliche Anteil PKV-Versicherter, die sehr hohen Baulandpreise (+41,6 % über dem Bundesdurchschnitt), die hohe Neubaudichte und eine stabile Bevölkerungsentwicklung in diesen Mittelbereichen deuten auf positive Standortfaktoren und eine hohe Attraktivität bei der Niederlassungsentscheidung für Ärzte hin. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass die Nachbesetzung oder Niederlassung bei Zulassungsmöglichkeit in diesen Mittelbereichen ohne weitere Fördermaßnahmen erreicht werden kann. Gerade in solch attraktiven Regionen mit wachsender Bevölkerung wird andernorts eine Substitution von Haus- durch Fachärzte empirisch festgestellt (vgl. Nocera & Wanzenried 2002).

Die Erreichbarkeit der Mittelzentren ist für die Bevölkerung in Regionstyp 2 sehr gut (Fahrtzeit rund 55 % unter dem Bundesdurchschnitt) – was auch damit erklärt werden kann, dass viele Mittelbereiche dieses Regionstyps nur aus einer einzigen Gemeinde bestehen. Eine räumliche Zugangsproblematik für die Bevölkerung zur ärztlichen Versorgung wird daher nicht erwartet.

Die Eigenschaften der Mittelbereiche des Regionstyps 2 können unter der Überschrift „Substitution hausärztlicher Leistungen durch spezialisierte Versorgung“ zusammengefasst werden.

7.2.4 Eigenschaften des Regionstyps 3

Dem Regionstyp 3 werden vergleichsweise wenige Mittelbereiche zugeordnet (N=30). Insbesondere für diesen Regionstyp wäre eine deutschlandweite Datengrundlage wünschenswert, um die Eigenschaften dieser Regionen in einer größeren Stichprobe zu untersuchen, auch da ihre räumliche Verteilung sehr heterogen ist (Abbildung 25). ← 159 | 160 →

Abbildung 25: Mittelbereiche des Regionstyps 3

Illustration

Quelle: eigene Darstellung

Gemeinsamer Nenner der Mittelbereiche ist ihre durchschnittliche Bedarfsbelastung: Sowohl die demografische, als auch die sozioökonomische/morbiditätsmessende Komponente des Bedarfsindex entsprechen in etwa dem Bundesdurchschnitt. Dabei ist die hausärztliche Angebotsstruktur stark überdurchschnittlich: auf 100.000 Einwohner kommen in diesen Mittelbereichen im Durchschnitt 74,2 Hausärzte statt der bundesweiten 62,3 Hausärzte. Entsprechend ist auch die hausärztliche Inanspruchnahme überdurchschnittlich hoch (+27,3 % gegenüber dem Durchschnitt). Die Facharztdichte liegt hingegen 8,3 % unter dem Bundesdurchschnitt, was zu einer hohen Hausarztquote in diesen Mittelbereichen führt. Die Dichte hausarztnaher Arztgruppen wie der Kinder- oder Frauenärzte ist in diesen Mittelbereichen besonders niedrig (10 % bzw. 6 % unter dem Bundesdurchschnitt). Die stationäre Versorgung stellt keine strukturelle Alternative für die Grundversorgung dar, da die erreichbare Bettendichte in diesen Regionen unterdurchschnittlich und die Entfernung zum nächsten Krankenhaus überdurchschnittlich hoch ist. Denkbar ist, dass die Hausärzte in den Mittelbereichen des Regionstyps 3 Teile der fachärztlichen Versorgung, insbesondere von hausarztnahen Arztgruppen ← 160 | 161 → wie Kinder- oder Frauenärzten übernehmen und aus diesem Grund die Inanspruchnahme der Hausärzte hier überdurchschnittlich hoch ist. Zwar kann eine angebotsinduzierte Nachfrage nicht ausgeschlossen werden, aber angesichts der schlechten Erreichbarkeit der Mittelzentren, in denen sich die spezialisierte Versorgung üblicherweise ansiedelt, und der peripheren Lagen der Mittelbereiche (überdurchschnittlich lange Pendlerwege zum Arbeitsplatz) erscheint eine Substitution fehlender spezialisierter Versorgungsangebote durch die ansässigen Hausärzte wahrscheinlicher. Eine überdurchschnittlich hohe strukturierte Mitversorgung der umliegenden Mittelbereiche, die ebenfalls eine überdurchschnittliche Angebotsdichte bei durchschnittlichem Versorgungsbedarf rechtfertigen könnte, ist nicht erkennbar.

Die Mittelbereiche des Regionstyps 3 sind überwiegend ländlicher oder kleinstädtischer Struktur und liegen, bis auf zwei Ausnahmen, in den westdeutschen Bundesländern. Sie weisen eine geringe Abnahme der Bevölkerung in den letzten Jahren auf und laut Bevölkerungsprognose liegt der Bevölkerungsrückgang bis zum Jahr 2030 unter dem für das Bundesgebiet prognostizierten Wert. Im Gegensatz zu den ebenfalls stark ländlich geprägten Mittelbereichen des Regionstyps 1 ist in den Mittelbereichen des Regionstyps 3 in den nächsten Jahren nicht mit einer Entvölkerung und dem damit verbundenen Strukturverlust zu rechnen. Die Attraktivität der Mittelbereiche dieses Regionstyps stellt sich, mit Ausnahme der unterdurchschnittlichen Studentendichte und wenigen Universitätsstandorten, durchschnittlich dar.

Die Bezeichnung der Mittelbereiche des Regionstyps 3 ist zweischneidig: Faktisch stellt sich eine Überversorgung dar, andererseits lässt sich eine Kompensation der fehlenden fachärztlichen Leistungen durch die Hausärzte vermuten. Um die Mittelbereiche des Regionstyps 3 von denen des Regionstyps 4 abzugrenzen, wird die Bezeichnung „Kompensation fehlender fachärztlicher Leistungen durch Hausärzte“ für die Mittelbereiche des Regionstyps 3 gewählt.

7.2.5 Eigenschaften des Regionstyps 4

Die 104 Mittelbereiche des Regionstyps 4 (Abbildung 26) sind überwiegend (groß-) städtische Regionen mit einer überdurchschnittlich jungen Bevölkerung. Der aus der Altersstruktur der Bevölkerung abgeleitete Versorgungsbedarf ist in diesen Mittelbereichen stark unterdurchschnittlich (Ø Faktor –0,71), die sozioökonomische Belastung der Regionen entspricht im Mittel etwa dem Durchschnitt (Ø Faktor –0,01). Durch die relativ stärkere Gewichtung der demografischen Einflussvariablen auf den Versorgungsbedarf fällt der Bedarfsindex für diese Mittelbereiche insgesamt stark unterdurchschnittlich aus. ← 161 | 162 →

Abbildung 26: Mittelbereiche des Regionstyps 4

Illustration

Quelle: eigene Darstellung

Trotz dieser geringen Bedarfsbelastung liegen sowohl die Hausarzt- als auch die Facharztdichte in diesen Mittelbereiche leicht über dem bundesweiten Arzt-Einwohnerverhältnis (+1,5 % bzw. +4,3 %). Im Gegensatz zum Regionstyp 2 ist das Hausarzt-Facharzt-Verhältnis vergleichsweise ausgewogen und die Hausarztquote liegt nur leicht unter dem bundesweiten Durchschnitt. Allerdings ist die Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung in den Mittelbereichen des Regionstyps 4 stark überdurchschnittlich (+8 % über dem Bundesdurchschnitt). Eine Inanspruchnahmehäufigkeit, die durchschnittlich rund 17 % über der mithilfe des relativen Versorgungsbedarfs prognostizierten Inanspruchnahme in Mittelbereichen mit durchschnittlicher Arztdichte liegt, lässt hier Tendenzen zu angebotsinduzierter Nachfrage vermuten. Eine weitere mögliche Erklärung für die deutlich überdurchschnittliche Inanspruchnahme wäre ein hoher Mitversorgeranteil von Bevölkerung aus dem Umland. In der Tat liegt der Mitversorgeranteil in vielen Mittelbereichen des Regionstyps 4 über dem Bundesdurchschnitt. Allerdings unterscheiden sich die durchschnittlichen Mitversorgeranteile zwischen den Regionstypen nicht signifikant, so dass ← 162 | 163 → dieser Erklärungsfaktor für strukturelle Unterschiede zwischen den Regionstypen nicht geeignet erscheint.

Die stationären Versorgungsstrukturen können in diesen Mittelbereichen als Konkurrenten um die Grundversorgung von Patienten eine Rolle spielen, da sie überdurchschnittlich gut erreichbar sind. Es ist grundsätzlich denkbar, dass die hausärztliche Inanspruchnahme ohne die ambulante Grundversorgung in den Krankenhäusern noch höher ausfallen würde. Zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus liegen leider keine Daten vor, so dass ein direkter Vergleich zwischen den Regionen mit vielen und gut erreichbaren stationären Kapazitäten und denen mit wenigen stationären Einrichtungen in Bezug auf Auswirkungen auf die hausärztliche Inanspruchnahme in dieser Arbeit nicht möglich ist.

Die Mittelbereiche des Regionstyps 4 erscheinen angesichts eines hohen PKV-Versichertenanteils und der Nähe zu Universitätskliniken attraktive Standorte für die Niederlassung zu sein. Die Mittelbereiche sind überwiegend Zuzugsgebiete, in denen die Bevölkerungszahlen in der Tendenz steigen (insbesondere in den jüngeren Altersgruppen), Wohnraum gebaut wird und die Baulandpreise hoch sind.

Neben angebotsinduzierter Nachfrage wäre auch ein abweichendes Inanspruchnahmeverhalten der Bevölkerung in Mittelbereichen des Regionstyps 4 eine mögliche Erklärung für die stark überdurchschnittliche Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung. Die Erreichbarkeit der Mittelzentren und somit auch der Infrastruktur des gehobenen Bedarfs ist in den Mittelbereichen dieses Regionstyps sehr gut. In Städten mit guter Erreichbarkeit und hoher Bevölkerungsdichte (hier 66,3 % über dem bundesdeutschen Durchschnitt) ist die soziale Barriere zur Inanspruchnahme medizinischer Versorgung niedriger und die Bevölkerung tendiert dazu, sehr schnell ärztliche Versorgung aufzusuchen (vgl. Camenzind 2012). Auch sind die Opportunitätskosten (u. a. Fahrt- und Wartezeiten) in Regionen mit hoher Arztdichte typischerweise geringer und die Inanspruchnahme entsprechend höher (vgl. Morris, Sutton et al. 2005). Zudem könnte der hohe Ausländeranteil in den Mittelbereichen des Regionstyps 4 ein Hinweis auf ein abweichendes Inanspruchnahmeverhalten der regionalen Bevölkerung sein.

Die Eigenschaften der Mittelbereiche des Regionstyps 4 lassen sich unter der Bezeichnung „Überversorgung“ subsummieren. Damit ist nicht unbedingt eine besonders überdurchschnittliche Angebotsstruktur gemeint, sondern vor allem die hohe Inanspruchnahmehäufigkeit, womit einhergehend hohe Leistungsmengen je Patient unterstellt werden. ← 163 | 164 →

7.3 Einflussfaktoren regionale Ungleichheiten

Unterschiede in der hausärztlichen Versorgung können durch Variationen im individuellen Verhalten, aber auch durch systematische strukturelle Unterschiede zwischen den Regionen entstehen. Die Frage nach der Größenordnung der verschiedenen Einflussfaktoren, die regionale Unterschiede erklären können, bleibt auch nach der Analyse der Gemeinsamkeiten der Mittelbereiche in den Regionstypen bestehen. Culyer und van Doorslaer et al. (1992) definieren Inequity als jegliche Variation der Inanspruchnahme, die nicht durch den Versorgungsbedarf, sondern durch weitere vom Bedarf unabhängige Faktoren bedingt wird. Gemäß dieser Definition zählen auch die hausärztlichen Angebotskapazitäten als Drittfaktor.

Der Annahme folgend, dass in den Mittelbereichen des Regionstyps 0 das Verhältnis von Bedarf (BDI) und Inanspruchnahme (IAN) gerecht ist, wird der durchschnittliche Zusammenhang dieser beiden Variablen in der Benchmarkgruppe (mb0) unter Berücksichtigung der regionalen Angebotskapazitäten (HA) gemessen:

Illustration

Der Bedarfsindex und die Hausarztkapazitäten in den Referenzregionen erklären dabei im linearen Regressionsmodell rund 71,6 % der Varianz der Inanspruchnahmehäufigkeit der hausärztlichen Versorgung.

Unterstellt man das Verhältnis von Bedarf und Inanspruchnahme der Referenzregionen in allen Mittelbereichen, kann unter Anwendung des Koeffizienten aus dem Regressionsmodell für jeden Mittelbereich der Stichprobe die Inanspruchnahme unter Berücksichtigung des regionalen Versorgungsbedarfs geschätzt werden. Diese bedarfsadjustierte Inanspruchnahme kann anschließend mit der tatsächlichen Inanspruchnahme für jeden Mittelbereich verglichen werden. Dazu wird ein Inanspruchnahme-Index gebildet:

Illustration

Der Index nimmt in der vorliegenden Stichprobe Werte zwischen 0,56 und 1,78 an, wobei in Mittelbereichen mit einem Indexwert über 1 die tatsächliche Inanspruchnahme höher ist, als aufgrund des Versorgungsbedarfs anzunehmen ist (v. a. Mittelbereiche der Regionstypen 3 und 4), und Mittelbereiche mit einem Indexwert unter 1 weniger Inanspruchnahme aufweisen, als aufgrund des Versorgungsbedarfs erwartet wird (v. a. Mittelbereiche der Regionstypen 1 ← 164 | 165 → und 2). In Mittelbereichen mit einem Wert nahe an 1 entsprechen bedarfsadjustierte und tatsächliche Inanspruchnahme einander (v. a. Mittelbereiche des Regionstyps 0). Hier ist von Equity auszugehen.

Um nun die Frage nach der Größenordnung der verschiedenen Einflüsse der Drittfaktoren auf die auch nach Bedarfsadjustierung bestehenden Unterschiede in der Inanspruchnahmehäufigkeit hausärztlicher Leistungen, also den Inanspruchnahmeindex ≠ 1 zu beantworten, wird eine multivariate Regressionsanalyse mit allen Mittelbereichen der Stichprobe durchgeführt. Dabei wird eine logarithmische Transformation sowohl der abhängigen Variable des Inanspruchnahme-Index, als auch aller unabhängigen Variablen (mit Ausnahme der Dummy-Variablen Krankenhaus-Erreichbarkeit in 10 Minuten vom Mittelzentrum, Universitätsstadt, ländliche Region und ostdeutsche Region) vorgenommen. Dieses Vorgehen wurde gewählt, da die meisten Drittfaktoren rechtsschief verteilt sind (vgl. Anhang III) und eine Transformation mit dem natürlichen Logarithmus die Daten an eine Normalverteilung, wie sie für eine lineare Regression benötigt wird, annähert. Außerdem hat diese Form der Transformation den Vorteil, dass Probleme der Heteroskedastizität durch das Logarithmieren abnehmen und die Regressionsergebnisse direkt als Elastizitäten interpretiert werden können. Die Ergebnisse geben somit die relative Änderung des Inanspruchnahme-Index als abhängige Variable als Reaktion auf eine relative Veränderung einer der unabhängigen Variablen wieder. Eine Elastizität von 0 besagt, dass die abhängige Variable vollkommen unelastisch ist und nicht auf Änderungen der unabhängigen Variablen reagiert, eine Elastizität von größer 1 deutet auf eine elastische abhängige Variable hin, da sich y stärker als x verändert. Die Dummy-Variablen der Funktion lassen sich als prozentualer Unterschied zwischen der Konstanten und dem Kriterium, das die Dummy-Variable repräsentiert, interpretieren.

Da die logarithmische Transformation bei Variablen, die negative Werte oder den Wert 0 annehmen nicht zulässig ist, wird bei den Einflussfaktoren „Pendlerströme“, „Studierende je 1.000 EW“ und „Bevölkerungsentwicklung“ jeweils eine kleinstmögliche Konstante hinzugefügt.

Der Einfluss der unabhängigen Drittfaktoren auf die Abweichung der tatsächlichen Inanspruchnahme von der bedarfsadjustierten Inanspruchnahme, ausgedrückt durch den Inanspruchnahmeindex, wird mit dem folgenden Log-Log-Modell berechnet: ← 165 | 166 →

Illustration

wobei

HA für die Hausarztdichte je 100.000 Einwohner,

FA für die Facharztdichte je 100.000 Einwohner,

BD für die in 20 Minuten Fahrtzeit erreichbare Bettendichte,

ErrKH für die Entfernung zum nächsten Krankenhaus in km,

KH für die Dummy-Variable Erreichbarkeit eines Krankenhauses in 10 Min. Fahrtzeit,

PS für den Pendlersaldo,

PKV für den Anteil PKV-Versicherter,

BL für den durchschnittlichen Baulandpreis,

ST für den Anteil Studenten an der Bevölkerung,

Uni für die Dummy-Variable Universitätsstandort,

BQ für die Betreuungsquote von Kindern unter 6 Jahren,

BE für die Bevölkerungsentwicklung der Jahre 2005–2010,

NB für die Anzahl Neubauten je 1.000 Einwohner,

ErrMZ für die Fahrtzeit zum nächsten Mittelzentrum in Min,

PD für die Pendlerdistanz,

LG für den Anteil Landgemeinden (<150 EW je km²),

L für die Dummy-Variable Land,

Ost für die Dummy-Variable Ostdeutschland,

und AU für den Anteil Ausländer steht.

Das Ergebnis der Regression zeigt, dass insbesondere die Angebotsstruktur der Haus- und Fachärzte wesentlichen Einfluss auf die Abweichung der tatsächlichen Inanspruchnahme von der bedarfsgerechten Inanspruchnahme hat (Tabelle 22). Steigt die Hausarztdichte um 1 %, so erhöht sich der Inanspruchnahmeindex um rund +0,6 %. Die Facharztdichte wirkt entgegengesetzt: Erhöht sich die Facharztdichte um 1 %, so ist von einem Rückgang des hausärztlichen Inanspruchnahmeindex um –0,23 % auszugehen. Die stationären Kapazitäten scheinen hingegen keinen systematischen Einfluss auf die hausärztliche Inanspruchnahme zu haben. ← 166 | 167 →

Weitere signifikante Einflussvariablen, die sich steigernd auf die Inanspruchnahme nach Bedarfsadjustierung auswirken sind die Baulandpreise, die Präsenz einer Universität im Mittelbereich und der Status als Zuzugsgebiet (positive Bevölkerungsentwicklung in den letzten Jahren und zunehmende Anzahl Neubauten) als Maße für die Attraktivität einer Region. Außerdem wirken sich eine gute Erreichbarkeit des nächstgelegenen Mittelzentrums und ein hoher Anteil Ausländer positiv auf die Inanspruchnahme von Hausärzten nach Bedarfsadjustierung aus. Der Inanspruchnahmeindex ist zudem in Mittelbereichen in Ostdeutschland geringer als in Westdeutschland. Der Grad der Ländlichkeit (gemessen als Bevölkerungsanteil in Landgemeinden mit weniger als 150 Einwohnern je km²) hat ebenfalls einen negativen Einfluss auf den Inanspruchnahmeindex. Die Variablen im Modell erklären gemeinsam 41,3 % der Varianz des Inanspruchnahmeindex.

Tabelle 22: Ergebnisse Log-Log Regressionsmodell

Illustration

Quelle: eigene Berechnung

Anmerkung: Signifikanzniveaus: ***p<0,001; **p<0,01; *p<0,05 ← 167 | 168 →

Da die unabhängigen Variablen im vorliegenden Modell zum Teil miteinander korrelieren (z. B. Facharztdichte und Anteil PKV-Versicherte), kann man den Erklärungsgehalt der standardisierten Korrelationskoeffizienten zum R² nicht direkt ablesen. Um feststellen zu können, wie hoch der Erklärungsanteil jeder einzelnen Variable für die Gesamtvarianz des Inanspruchnahmeindex ist und gleichzeitig die Korrelation der unabhängigen Variablen untereinander berücksichtigen zu können, wird eine „relative weight analysis“ durchgeführt. Die relativen Gewichte messen den proportionalen Einfluss einer Variablen auf das R², nachdem um den Effekt der Interkorrelation der Einflussvariablen korrigiert wurde. Zur Bestimmung der relativen Gewichte wurde das von Johnson (2000a, 2004) entwickelte Verfahren gewählt, da es für Regressionen mit mehr als fünf unabhängigen Variablen geeignet ist und sich mit herkömmlichen Statistikprogrammen berechnen lässt.58 Die Berechnung der relativen Gewichte umfasst vier Schritte. Zunächst werden die originalen (interkorrelierten) Einflussvariablen zu orthogonalen Variablen transformiert, die dem Original möglichst genau entsprechen. Anschließend wird der Zusammenhang zwischen diesen orthogonalen Variablen und der abhängigen Variable des Inanspruchnahmeindex gemessen. Dann werden die orthogonalen Variablen in die Originalvariablen zurücktransformiert, um im vierten Schritt die Informationen des relativen Gewichtes einer jeden Einflussvariablen auf das R² zu berechnen (vgl. Johnson 2004). Für die Berechnung wurde ein von Jeff W. Johnson (2000b) zur Verfügung gestelltes SPSS-Skript verwendet.

Das Ergebnis bestätigt die Koeffizienten der multiplen Regression: Die angebotsbezogenen Einflussvariablen machen auch nach Korrektur der Interkorrelationen im Modell den Großteil der Varianzerklärung des R² aus (Abbildung 27). Das gilt insbesondere für die bestehende Angebotsstruktur im ambulanten Bereich (rund 50 % der Varianz), aber auch für die Attraktivität einer Region für die Niederlassung von Ärzten inklusive ihrer Entwicklungsperspektiven (rund 29 % der Varianz). Drittfaktoren wie Erreichbarkeit oder soziokulturelle Faktoren, die den Patienten unabhängig vom Versorgungsbedarf bei der Entscheidung zur Inanspruchnahme beeinflussen, spielen hingegen eine vergleichsweise geringe Rolle bei der Varianzerklärung des Inanspruchnahmeindex (rund 21 % der Varianz). ← 168 | 169 →

Abbildung 27: Erklärungsanteil der angebots- und inanspruchnahmebezogenen Einflussvariablen am R²; Ergebnis der Analyse relativer Gewichte

Illustration

Quelle: eigene Berechnung und Darstellung

7.4 Bedarfsplanung 2013 nach Regionstyp

Auch nach der Bedarfsplanungsreform, die zum 01.01.2013 in Kraft trat, ist die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten wie der sozioökonomischen Struktur, Erreichbarkeit oder über den Demografiefaktor hinausgehender Bedarfsindikatoren nicht struktureller Bestandteil der Planung und Verteilung von ambulanten Versorgungskapazitäten. Die Analysen in dieser Arbeit haben gezeigt, dass auch Drittfaktoren, die über reine Versorgungsbedarfs- und Zugangsindikatoren hinaus gehen, wie bspw. die Attraktivität einer Region und ihre Entwicklungsperspektiven, den Zusammenhang von Versorgungsbedarf, Angebot und Leistungsinanspruchnahme auf kleinräumiger Ebene beeinflussen können und dass die Ausprägung dieser Drittfaktoren nach Regionstyp sehr unterschiedlich ausfallen kann. Betrachtet man in der Bedarfsplanung allein das Arzt-Einwohner-Verhältnis, ohne den Versorgungsbedarf, Zugangsindikatoren oder weiterer Drittfaktoren zu beachten, so ergeben sich in Mittelbereichen Zulassungs- bzw. Abbaumöglichkeiten für Hausärzte, die nach Berücksichtigung der durchschnittlichen Zusammenhänge zwischen Inanspruchnahme hausärztlicher Versorgung, Bedarf und der substituierenden Versorgungsangebote vor Ort im Ergebnis dem ← 169 | 170 → Equity-Prinzip nicht entsprechen. Die Planung nach reinen Arzt-Einwohner-Verhältnissen strebt eine gleichmäßige, aber keine versorgungsgerechte Verteilung der hausärztlichen Kapazitäten an.

Das zeigt sich beispielsweise darin, dass in den Mittelbereichen des Regionstyps 2, in denen rein rechnerisch eine hausärztliche Versorgungskapazität von weniger als 110 % der Verhältniszahl hausärztliche Zulassungen ermöglicht, rund 30 % der Niederlassungsmöglichkeiten für Hausärzte im Jahr 2013 ausgewiesen werden (Tabelle 23), obwohl der Versorgungsmangel hier aufgrund überdurchschnittlich hoher fachärztlicher Kapazitäten vermutlich kaum spürbar ist. In Mittelbereichen des Regionstyps 4, die schon jetzt eine (leicht über-) durchschnittliche Arztdichte aufweisen und wo Probleme mit angebotsinduzierter Nachfrage wahrscheinlich sind, werden durch die neue Bedarfsplanung immerhin noch rund 15 % der Niederlassungsmöglichkeiten ausgewiesen. Diese Ärzte fehlen potentiell in Mittelbereichen des Regionstyps 1, in denen unterdurchschnittliche Angebotskapazitäten bei überdurchschnittlichem Versorgungsbedarf festgestellt wurden. Hier werden durch die Bedarfsplanung 2013 rund 22 % der Zulassungsmöglichkeiten ausgewiesen. Würden Indikatoren des Versorgungsbedarfs berücksichtigt, bestünde hier deutlich mehr Bedarf an zusätzlichen Hausärzten. Allerdings können Mittelbereiche dieses Regionstyps aufgrund ihrer regionalen sozioökonomischen oder infrastrukturellen Beschaffenheit nicht mit attraktiven Mittelbereichen der Regionstypen 2 und 4 um Ärzte konkurrieren. Die freien Arztstellen in diesen Regionen bleiben daher über längere Zeit umbesetzt (bzw. sind bereits vor der neuen Bedarfsplanung längere Zeit vakant gewesen). Die Sperrung fast aller Mittelbereiche des Regionstyps 3 entspricht, angesichts der vergleichsweise hohen Hausarztdichte, der Erwartung. Dass die überzähligen Ärzte in dieser Region allerdings z. T. wichtige Versorgungsfunktionen von Fachärzten übernehmen, wird bei einer reinen Betrachtung des Versorgungsgrades nicht berücksichtigt.

Die fehlende Berücksichtigung von Bedarfsgerechtigkeit und Drittfaktoren wie bspw. Kompensation von fehlender fachärztlicher Leistungen zeigt sich auch darin, dass rund ein Drittel der Zulassungsmöglichkeiten für Hausärzte im Jahr 2013 in den Mittelbereichen ausgewiesen werden, die laut ihres relativen Zusammenhangs von Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme als bedarfsgerecht versorgt gelten können (Regionstyp 0). ← 170 | 171 →

Tabelle 23: Zulassungsmöglichkeiten und überzählige Hausärzte gemäß Bedarfsplanung 2013 nach Regionstyp (N= 383 Mittelbereiche)

Illustration

Quelle: eigene Berechnung auf Grundlage der Bedarfspläne der KVen, 2013

Die Ausweisung der überzähligen Hausärzte ist eine wesentliche Verbesserung der neuen Bedarfsplanung seit dem Jahr 2013 − zum ersten Mal können rechnerisch überzählige Kapazitäten sichtbar gemacht werden. Die Analyse der Stichprobe von 383 Mittelbereichen macht deutlich, dass netto nur rund 190 Hausärzte fehlen würden, um ein gleichmäßiges Arzt-Einwohner-Verhältnis zu erreichen. Erwartungsgemäß sind die meisten überzähligen Ärzte laut Bedarfsplanung in den Mittelbereichen des Regionstyps 4 zu verzeichnen. Der Abbau von überzähligen Hausarztsitzen in den Mittelbereichen des Regionstyps 2 überrascht hingegen, da dort im Durchschnitt ein unterdurchschnittliches Arzt-Einwohner-Verhältnis festgestellt wurde. Ein Abbau von Hausärzten in Mittelbereichen des Regionstyps 2 wäre nicht notwendigerweise eine Verschlechterung der Versorgungssituation der ansässigen Bevölkerung, verschiebt aber das Verhältnis von Haus- und Fachärzten noch stärker in Richtung Fachärzte. Das wiederum hat Auswirkungen sowohl auf die Primärversorgungskultur, als auch die Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Beim Abbau von Kapazitäten in den Mittelbereichen des Regionstyps 3 muss hingegen sichergestellt werden, dass die Funktionen, die von den ansässigen Hausärzten in den betroffenen Regionen derzeit zusätzlich übernommen werden, an anderer Stelle aufgefangen werden. Wird beispielsweise gleichzeitig die allgemeine fachärztliche Versorgung von z. B. Frauen-, Kinder- und Augenärzten aufgebaut, so kann die Versorgungsqualität durch den Abbau der überdurchschnittlichen Hausarztkapazitäten sogar steigen.

In den Mittelbereichen des Regionstyps 0 werden nicht nur Zulassungsmöglichkeiten, sondern auch überzählige Kapazitäten ausgewiesen, obwohl hier von einer bedarfsgerechten Versorgung ausgegangen werden kann. Dass in den Mittelbereichen des Regionstyps 1 kaum überzählige Ärzte laut Bedarfsplanung ← 171 | 172 → bestehen überrascht hingegen nicht, ist das Arzt-Einwohner-Verhältnis hier doch unterdurchschnittlich.

7.5 Zwischenfazit Eigenschaften der Regionstypen und Einflussfaktoren regionaler Unterschiede

Die Mittelbereiche des Regionstyps 0 bilden die Benchmark-Population, in der das Verhältnis von Versorgungsbedarf, Angebotsdichte und Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung dem Equity-Prinzip entspricht. Die Mittelbereiche der anderen Regionstypen unterscheiden sich hinsichtlich ihres Maßes an Unter- oder Überversorgung (Regionstyp 1 und 4), bzw. des Substitutions- und Kompensationsgrades zwischen hausärztlicher und spezialisierter Versorgung (Regionstyp 2 und 3). Das Maß der sozioökonomischen und regionalen Attraktivität eines Standortes und die langfristige regionale Entwicklungsperspektive scheinen sich sowohl auf die absolute Hausarztdichte, als auch auf das Verhältnis von Hausärzten und spezialisierter Versorgung auszuwirken. Die Facharztdichte und -quote spiegelt den Grad der wirtschaftlichen Attraktivität einer Region wider und unterscheidet die städtischen Regionen: Während in den wirtschaftlich sehr attraktiven Mittelbereichen des Regionstyps 2 mit hoher Facharztdichte von Substitution der hausärztlichen durch die fachärztliche Versorgung auszugehen ist, konkurrieren die Hausärzte in Mittelbereichen des Regionstyps 4 direkt um Patienten und es kann von angebotsinduzierter Nachfrage ausgegangen werden. In ländlichen Regionen fehlen Hausärzte hingegen (Regionstyp 1) oder kompensieren potentiell fehlende fachärztliche Versorgung (Regionstyp 3). Es ist aber nicht auszuschließen, dass auch in ländlichen Regionen (Regionstyp 3) eine Überversorgung mit Hausärzten besteht.

Die Analyse der Einflussfaktoren auf die Diskrepanz zwischen bedarfsadjustierter und tatsächlicher Inanspruchnahme bestätigt, dass mit der Angebotsstruktur (sowohl Haus- als auch Facharztdichte) und mit Faktoren, die für die Attraktivität der Region stehen, die regionalen Unterschiede größtenteils erklärt werden können. Mitversorgereffekte zwischen den Mittelbereichen scheinen in der hausärztlichen Versorgung kaum eine Rolle zu spielen. Inanspruchnahmebedingende Effekte, insbesondere der Faktor Erreichbarkeit, tragen zur Erklärung der Unterschiede bei, spielen insgesamt aber nur eine untergeordnete Rolle.

Die Ergebnisse der Analyse der Eigenschaften nach Regionstyp und der Einflussfaktoren bestätigen die Forderung nach einer stärker interdisziplinär orientierten Versorgungsplanung, die das Verhältnis von Haus- und Fachärzten einbezieht. Eine separate Planung der individuellen Arztgruppen nach Arzt-Einwohner-Verhältnissen kann regionale Substitutionsbeziehungen im ← 172 | 173 → Leistungsspektrum zwischen den ansässigen Ärzten nicht berücksichtigten. Dennoch können gerade diese im Zeitverlauf entstandenen Wechselbeziehungen Auswirkungen auf bspw. wahrgenommene Unterversorgung haben oder Hinweise auf Effizienzreserven durch den Abbau von Überversorgung liefern. Neben der absoluten Anzahl der niedergelassenen Ärzte in einer Region wäre also auch ihr (haus- bzw. fachärztliches) Leistungs- und Versorgungsspektrum bei der Ressourcenverteilung zu berücksichtigen.

Die Messung der Attraktivität einer Region kann Anhaltspunkte für die Ausgestaltung von Fördermechanismen benachteiligter Gebiete bilden. Die Ergebnisse sprechen zudem dafür, dass bei der hausärztlichen Versorgung die Bewegungsmuster der Versicherten für die Abbildung von Umlandversorgung nicht notwendigerweise zu berücksichtigen sind.59 Von den inanspruchnahmeseitigen Faktoren ist insbesondere die Erreichbarkeit der medizinischen Versorgung ein Grund, warum die tatsächliche Inanspruchnahme nicht immer der bedarfsgemäßen Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung entspricht.

Die Verteilung der Niederlassungsmöglichkeiten und der überzähligen Ärzte laut der Bedarfsplanung aus dem Jahr 2013 nach Regionstyp zeigt, dass auch die neue Bedarfsplanung zu kurz greift, was die Berücksichtigung struktureller Einflussfaktoren angeht, um eine bedarfsgerechte Ressourcenallokation erreichen zu können.


52 Dabei wird vorausgesetzt, dass alle direkt bedarfsbeeinflussenden Effekte bereits mit dem Bedarfsindex abgebildet werden konnten.

53 Die Zuordnung der Mittelbereiche nach Kreisen erfolgt über das Kriterium der größten gemeinsamen Bevölkerung. Ein Mittelbereich, der eine Kreisgrenze überschneidet, wird dem Stadt- oder Landkreis zugeordnet, in dem der größte Anteil der Bevölkerung nach Gemeinden des Mittelbereiches ansässig ist.

54 Ein solcher Ansatz wird mit der hausarztzentrierten Versorgung verfolgt, die aber in Deutschland nicht für alle Versicherten gilt, sondern im Rahmen der selektivvertraglichen Versorgung stattfindet.

55 Die gesonderte fachärztliche Versorgung wird hier explizit nicht berücksichtigt, da eine Substitutionsmöglichkeit dieser Fachgruppen mit der hausärztlichen Versorgung unwahrscheinlich erscheint.

56 Es wird davon ausgegangen, dass die meisten Hausärzte in oder um die Mittelzentren ansässig sind. Patienten von Landärzten müssen unter Umständen nicht bis zum Mittelzentrum fahren, um einen Hausarzt in Anspruch zu nehmen. Allerdings charakterisiert die Erreichbarkeit des Mittelzentrums auch für diese Patienten den Zugang zu weiterführender Versorgung (Fachärzte, Apotheken, Physiotherapeuten etc.), die sich größtenteils in den Mittel- bzw. Oberzentren konzentriert.

57 Als Ausländer werden alle Personen in Deutschland mit nichtdeutscher Staatsangehörigkeit bezeichnet. Im Gegensatz dazu umfasst die Bevölkerung mit Migrationshintergrund auch deutsche Bürger mit ausländischen Wurzeln der ersten bis dritten Generation.

58 Ein alternatives Berechnungsverfahren bietet bspw. Budescu (1993), das allerdings auf fünf bis sechs unabhängige Variablen beschränkt bleiben muss, da der Berechnungsaufwand sehr hoch ist. Die Ergebnisse lassen sich mit dem einfacheren Verfahren von Johnson (2000, 2004) vergleichen (vgl. Budescu & Azen 2004).

59 In der alten Bedarfsplanung bis zum 1.1.2013 erfolgte auch bei den Hausärzten eine Differenzierung der Verhältniszahlen von Ärzten und Einwohnern nach Kreistyp mit der Begründung, dass Umlandversorgung abgebildet werden müsse. Seit Einführung der neuen Bedarfsplanung gilt in Deutschland für die Hausärzte nur noch eine Verhältniszahl für alle Mittelbereiche. Die Ergebnisse aus der Analyse regionaler Unterschiede bestätigen, dass die Mitversorgereffekte keinen signifikanten Einfluss auf die Diskrepanz zwischen tatsächlicher und bedarfsgemäßer Inanspruchnahme hausärztlicher Leistungen haben.