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Randzonen des Willens

Anthropologische und ethische Probleme von Entscheidungen in Grenzsituationen

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Edited By Thorsten Moos, Christoph Rehmann-Sutter and Christina Schües

Der Band untersucht anthropologische, psychologische, rechtliche und ethische Probleme des Willenskonzepts. Die Medizin führt Menschen in Grenzsituationen, in denen «ihr Wille» in vielerlei Hinsichten problematisch wird: Kinder sollen in die Durchführung medizinischer Maßnahmen einwilligen; Menschen mit Demenz können sich zu Therapien manchmal nicht mehr klar äußern; potentielle Teilnehmende einer klinischen Studie sind durch deren Komplexität überfordert, sollen aber zustimmen. Der Band fokussiert bewusst Randzonen, in denen nicht klar ist, was ein Wille ist und ob eine Willensäußerung vorliegt. An diesen Randbereichen wird besser als in thematischen Kernzonen sichtbar, was Idee und Praxis des Willens leisten und was sie verdecken. Daraus ergeben sich neue Fragen zur Problematik des Entscheidens und der Einwilligung in Grenzsituationen.
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Thorsten Moos - Wollen machen. Die Rolle von Klinikseelsorgenden in Praktiken des Willens

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Thorsten Moos

Wollen machen

Die Rolle von Klinikseelsorgenden in Praktiken des Willens

In diesem Band werden drei verschiedene Perspektiven auf den Willen eingenommen.1 Zum einen wird der Wille am Ort des Individuums aufgesucht. In anthropologischem Interesse sind dazu Einsichten der Philosophie, der Psychiatrie, der Psychologie und der Phänomenologie zusammengeführt. Zum anderen werden unter der Überschrift „Systemstelle des Willens“ die Funktionen untersucht, die der Wille insbesondere für das Recht, aber auch für das Medizinsystem erfüllt. Die dritte Perspektive ist überschrieben mit „Praktiken des Willens“ und bedient sich hauptsächlich kultur- und sozialwissenschaftlicher Zugänge. Hier wird nicht gefragt, was der Wille sei oder leiste, sondern wie das Gefüge an sozialen Praktiken beschaffen ist, in dem Willensentschlüsse („Wollen“2) abgefordert, kommuniziert und in Geltung gehalten werden. Zu dieser dritten Sektion sollen einige Einsichten aus einer empirischen Studie beitragen, die sich mit der Beteiligung von Klinikseelsorgerinnen und -seelsorgern an Praktiken des Willens im Krankenhaus befasst hat. Das ist ein spezieller Fokus, der gleichwohl eine Reihe von allgemeinen Einsichten über die sozialen Praktiken des Willens eröffnet.

Es sei vorausgeschickt, dass hierbei von einem Nebeneinander der Perspektiven im strengen Sinne ausgegangen wird. Wenn von Praktiken des Willens die Rede ist, dann ist damit nicht impliziert, dass eine anthropologische Rede vom Willen hinfällig wäre, weil dieser nun als Epiphänomen sozialer Routinisierungen oder als „mentalistisches“ Missverständnis entlarvt sei, und dass demzufolge eine ← 189 | 190 → mit Rekurs auf den Willen vorgenommene Übertragung von Verantwortungslasten im Medizin- oder Rechtssystem als illegitim zu gelten hätte.3 Zunächst ist lediglich behauptet, dass der Wille als sozialer Tatbestand nicht hinreichend begriffen ist, wenn die Praktiken der Generierung von und der Behaftung auf den Willen unberücksichtigt bleiben. Ethische Anfragen ergeben sich erst, wenn die schwierige Frage nach dem Passungsverhältnis von Anthropologie, Systemstellen und Praktiken des Willens gestellt wird; dazu einige Bemerkungen am Schluss.

Der Beitrag gliedert sich wie folgt: Nach einer theoretischen Hinführung zu den Forschungskontexten (I.) und zu Praktiken des Patientenwillens (II.) wird knapp die Anlage der Studie dargestellt (III.), auf deren Resultate sich das Folgende stützt. Im Zentrum des Beitrages steht empirisches Material zur Beteiligung von Klinikseelsorgenden an Willenspraktiken (IV.). Anschließend werden die Willenspraktiken in einen größeren Kontext von Praktiken der Personalisierung in der Klinik gestellt (V.), bevor ein kurzes Fazit gezogen wird (VI.).

I. Forschungskontexte

In groben Zügen seien die Forschungskontexte skizziert, in denen das Interesse an den Praktiken des Willens steht. Hierzu gehört zuerst die Theorie sozialer Praktiken, wie sie etwa Andreas Reckwitz entfaltet hat.4 Diese Theorie verdankt sich dem Versuch, das Gegenüber von strukturalistischen Sozialtheorien einerseits, handlungstheoretischen Sozialtheorien andererseits zu überwinden. Während strukturalistische Zugänge nach der objektiven Grammatik sozialer Beziehungen suchen, die als solche dem individuellen Akteur nicht präsent ist, fragen handlungstheoretische Ansätze nach dem individuellen Sinnverstehen als Bedingung des Handelns und der sozialen Interaktion.5 Dieser vermeintliche Antagonismus soll – anschließend an Theodore Schatzkis Praxistheorie – mittels einer Kulturtheorie sozialer Praktiken ← 190 | 191 → überstiegen werden. Bei Praktiken handelt es sich um körperliche Verhaltensroutinen, die zu Wissensordnungen in Beziehung stehen.6 In ihnen verkörpern sich kollektive Sinnmuster und praktisches Wissen. Soziale Praktiken sind mithin kein Handeln aus einem planenden Personzentrum heraus, sondern kulturell typisierte Routinen. Gleichwohl folgen sie keiner den Akteuren prinzipiell entzogenen Tiefengrammatik des Sozialen, sondern lassen sich hinsichtlich der in sie eingelassenen Ordnungen des Wissens, etwa der Modelle der in ihnen formierten Gegenstände, befragen. Sie weisen eine „Doppelstruktur als materiale Körperbewegungen und als implizite Sinnstruktur“ auf.7 In diesem Sinne lässt sich der Patientenwille als Schnittpunkt eines Bündels von Routinen in der Klinik verstehen, die ein Wissen darum beinhalten, was der Wille sei. Dabei handelt es sich nicht nur um abfragbares propositionales Wissen, nach dem Akteure bewusst handeln („knowing that“), sondern auch um ein in die Praktiken eingelassenes, implizites Wissen („knowing how“).8

Dazu kommt ein Weiteres: Sozial- und Kulturwissenschaften suchen in jüngerer Zeit verstärkt nach „agency“: Gegen einen Determinismus sozialer Strukturen richtet sich der Blick auf Individuen und deren „Mitspielfähigkeit“.9 Gerade im Kontext von Praxistheorien, die Verhalten personal „dezentrieren“,10 ist es interessant, unter welchen kulturellen und sozialen Voraussetzungen Menschen sich und andere eben doch als zentrierte Urheber planvollen Tuns, als Subjekte, behandeln. Gefragt wird also nach „Praktiken der Subjektivierung“.11 Das in ihnen eingelassene Wissen umfasst insbesondere „Subjektformen“: kulturell typisierte ← 191 | 192 → Räume normativer Erwartungen, in denen sich ein Individuum auf akzeptable Weise einrichten muss, um als Subjekt – näherhin: als „Bürger“, „Sportlerin“, „Wissenschaftler“ – anerkennungsfähig zu sein.12 So gehört zu den Praktiken der Subjektivierung als „Patient/Patientin“ auch der Erwartungskomplex „Patientenwille“, der im Folgenden untersucht werden soll. Der Wille ist mithin ein zentrales Element der Mitspielfähigkeit, in der sich eine Patientin im Feld der Medizin für andere und ggf. für sich als Subjekt zeigt.

An dieser Stelle besteht Anschluss zur im ersten Teil dieses Bandes verhandelten Frage, wie der Wille aus der Perspektive derer aussieht, die sich als wollend erleben. Hier können Beschreibungen der Phänomenologie des Willens rezipiert werden, wie sie auf unterschiedliche Weise Thomas Fuchs und Theda Rehbock entworfen haben.13 Dabei wird in praxistheoretischer Perspektive zu beachten sein, dass die Formen des Selbsterlebens des Wollens jeweils ihre konkreten historischen und kulturellen Orte haben. Sie sind zu beschreiben „als soziale Anforderungen und Produkte historisch und kulturell spezifischer Praxiskomplexe“.14 So ist der Wille im Kontext bürgerlicher Praktiken der Selbstbefragung, etwa des Tagebuchschreibens, anders zu beschreiben als der Wille im Kontext ökonomisch codierter Praktiken des Auswählens auf „Märkten“ oder eben im medizinischen Feld.15 Insofern ist das Interesse an Praktiken des Willens den Leitgedanken einer historischen Anthropologie verpflichtet.16 Auch die Anthropologie des Willens, wie sie 2010 in einem Band von Keith Murphy und Jason Throop aus Stanford angedacht wurde,17 teilt diese Voraussetzung. Anknüpfend an Praxistheorie und psychokulturelle Anthropologie fragt sie kulturvergleichend, in welchem Sinne und in welchen Praktiken Individuen sich vor sich selbst und vor anderen in verschiedenen kulturellen Kontexten als wollend zeigen. ← 192 | 193 →

Auch an die im zweiten Teil des Bandes verhandelte Frage nach der „Systemstelle“ des Willens besteht Anschluss. In diesem Zusammenhang ist insbesondere der Forschungskontext einer Empirie von Entscheidungsprozessen einschlägig, wie sie etwa Armin Nassehi u. a. für klinische Ethikkommitees erhoben haben.18 Diese Perspektive stellt die institutionen- und organisationstheoretischen Aspekte bereit, die für die Praktiken des Willens im spezifischen Kontext eines modernen Krankenhauses zu beachten sind. So lässt sich fragen, welche Leistungen die Willenspraktiken für das Funktionieren der Organisation erbringen, wie sie durch organisatorische Erfordernisse mitgeformt werden, und welche Spannungen zwischen dem Eigensinn sozialer Praktiken und systemischen Erfordernissen auftreten. Zugespitzt gefragt: An welcher Stelle benötigen ‚subjektlose‘ Strukturen des Krankenhauses wollende Subjekte und welche Subjektform brauchen sie? Im Blick ist hier also das „wechselseitige Konstitutionsverhältnis von […] kulturellen Praktiken und sozialen Strukturen“.19

Zusammengenommen ergeben diese Forschungskontexte keine bruchlose Theorie,20 sondern stecken allenfalls das Feld der Beschreibungsformen ab, denen sich eine praxistheoretische Analyse des Patientenwillens zu bedienen hätte. Im Folgenden kann es nur darum gehen, diese „Such- und Findestrategien“21 in explorativer Absicht zu testen. Es soll also versuchsweise der Patientenwille im Kontext von Praktiken der Subjektivierung analysiert werden: als ein Bündel von institutionell gestützten Verhaltensroutinen, in die Wissen um die Subjektform der wollenden Patientin eingelassen ist.

II. Praktiken des Patientenwillens

Der Patientenwille gewinnt in der Klinik in unterschiedlichen Praktiken Gestalt. Dazu gehören zum einen Praktiken der Generierung von Wollen, also der Erzeugung von willensförmigen Entscheidungen: die Beratung und Befragung, die Einholung eines informed consent, aber auch die Feststellung eines mutmaßlichen oder natürlichen Willens. Zum anderen gehören dazu Praktiken der Behaftung auf Gewolltes: die Kenntnisnahme einer unterzeichneten Einwilligungserklärung, die Auslegung und Exekution einer Patientenverfügung, der Fremd- oder Selbstvorwurf oder auch die gerichtliche Prüfung der Haltbarkeit einer abgegebenen ← 193 | 194 → Willenserklärung. Im Folgenden stehen die Praktiken der Generierung des Willens im Zentrum. Sie sind vielfältig: Der Patient wird direkt befragt; ein Fragebogen wird vorgelegt und unterschrieben; Patienten beraten sich mit anderen; Angehörige werden ins Arztzimmer gebeten; eine ethische Fallbesprechung wird durchgeführt. Praktiken der Willensgenerierung zeichnen sich in der Regel durch folgende Momente aus:

1. Eine Entscheidungssituation wird hergestellt: Verschiedene als gegeben verstandene Optionen und deren Konsequenzen werden aufgezeigt; die Notwendigkeit und in der Regel auch eine gewisse Dringlichkeit der Entscheidung werden benannt; eine Unterbrechung der routinierten Abfolge von Behandlungen wird angezeigt (durch die Änderung des ärztlichen Habitus, durch den Wechsel des Raumes, durch die Hinzuziehung anderer Personen etc.).

2. Damit ist eine spezifische Zeitstruktur verbunden: Die Entscheidung wird als punktuell zu fällen verstanden (Zeit des Willensentschlusses); darauf folgt eine begrenzte Zeit der Umsetzung und eine unbegrenzte Zeit, bei der Entscheidung behaftet werden zu können.22

3. Unterschiedliche Subjektpositionen werden zugewiesen: die des wollenden Subjekts selbst; die der Beratenden; die derjenigen, die im Nachhinein das Gewollte umzusetzen haben. Hier zeigt sich eine Pointe der praxistheoretischen Perspektive: Der Fokus liegt nicht darauf, dass gegebene Subjekte bestimmte Praktiken durchführen, sondern umgekehrt darauf, dass Praktiken mit bestimmten Subjektpositionen einhergehen.23 Keine Subjektposition ist in der Regel vorgesehen für die Erzeugung von Entscheidungssituationen (siehe 1.). Entscheidungen „stehen an“, entsprechende Alternativen gelten als gegeben. Es obliegt den (ärztlichen) Experten, dieses Gegebene anzuzeigen.24 ← 194 | 195 →

4. Insbesondere wird in einer Willenspraktik ein Subjektstatus im Sinne biographischer, moralischer und rechtlicher Urheberschaft zugeschrieben. „Du willst das“ – d.h. insbesondere: Du wirst in Zukunft die sein, die das gewollt hat.25 Damit ist eine bestimmte Distribution von Verantwortlichkeit verbunden, indem der, der will, als für die Folgen seines Wollens haftbar gesetzt wird. Aus der „chain […] of agency“26 einer komplexen sozialen Interaktion wird eine „agency“ ausgezeichnet. „Verantwortungslasten“27 werden übertragen.

5. Ein Teil der Praktiken der Willenserzeugung setzt voraus, dass die „Einwilligungsfähigkeit“ des Willenssubjekts nicht in Zweifel steht, dass also der Patient sich auf akzeptable Weise als wollendes Subjekt darstellt. Interessant in dieser Hinsicht sind jedoch gerade die modifizierten Willenspraktiken, die eintreten, wenn das nicht mehr der Fall ist: wenn etwa der mutmaßliche, der natürliche oder der vorab verfügte Wille ermittelt wird. Es deutet einiges darauf hin, dass die Praktiken der Willensabforderung insbesondere dort ihren Ort haben, wo der Subjektstatus als wollender Patient prekär wird – also gerade an den „Randzonen“ des Willens.28

Das solcherart ausgezeichnete Bündel von Willenserzeugungspraktiken steht an einem Pol eines Kontinuums klinischer Situationen, dessen anderen Pol ein Behandlungsverlauf bildet, in dem zwar de lege der Wille des Patienten zu berücksichtigen ist, aber nie eine Entscheidungssituation mit Willensabforderung ins Werk gesetzt wird. Zwischen diesen beiden Polen liegen Praktiken einer „bloß formal“ behandelten Einwilligung, also der Unterzeichnung des Einwilligungsformulars vor einer Operation, deren Notwendigkeit nicht zur Debatte steht, oder die vielen verbalen oder gestischen Einbindungen von Patienten in den Behandlungsverlauf, ← 195 | 196 → die mögliche Bühnen für ein Patientenveto etablieren (etwa die Übergabe eines Rezepts, dessen Annahme vom Patienten verweigert werden könnte, oder das kurze Innehalten der Ärztin vor dem Beginn einer invasiven Untersuchung). Solche Situationen sind bei weitem häufiger als die hier behandelte Willensabforderungspraxis.29 Es ist also deutlich zu unterscheiden zwischen dem Patientenwillen im rechtlichen Sinn, der in allen genannten Situationen als für den Behandlungsverlauf mitentscheidend gilt, und den Praktiken einer expliziten Abforderung eines Willens im emphatischen Sinn, die insbesondere in bestimmten Grenz- und Krisensituationen verortet sind.30

Die These ist nun: Der Patientenwille bildet im Kontext des Medizinbetriebs den Schnittpunkt eines Bündels sozialer Praktiken der Erzeugung einer Entscheidungssituation und der Herstellung von Eindeutigkeit in ihr. Den Praktiken der Willensabforderung liegt näherhin ein spezifischer Komplex von Ansprüchen zugrunde, die erfüllt sein müssen, damit ein Individuum als wollende Patientin erscheint:

1. Der Wille bringt Eindeutigkeit in eine multioptionale Situation. Der Patient zeigt sich als ausgerüstet mit einer Vorstellung davon, wie sein weiterer Behandlungsverlauf aussehen soll.

2. Vermöge des Willens lässt sich das kontingente Geschehen auf einen individuellen Urheber zurückführen, der als innengesteuert, nicht seinerseits als ‚von außen‘ determiniert gilt. Die Patientin zeigt sich als autorisierende Auftraggeberin ihrer künftigen Behandlung.

3. Die Willensbestimmung ist eingepasst in die gesamte Person. Der Wille zeigt sich als authentisch oder stimmig in einem nicht nur kognitiven Sinn. In der Darstellung dieser Passung bewährt sich die Subjektförmigkeit der Patientin als wollendes Subjekt.31 ← 196 | 197 →

4. Der Wille ist haltbar, d.h. er zeichnet sich durch eine relative Dauerhaftigkeit aus.32 Daher ist es auch möglich, den Willensentschluss zeitlich zu trennen von der darauffolgenden Umsetzung, etwa bei der Einwilligung in eine bestimmte Operation.

Man hat dieses durch Eindeutigkeit, Urheberschaft, Stimmigkeit und Haltbarkeit charakterisierte Willensmodell als „atomistisches“ oder als „neo-kantianisch-existentialistisches“ Willenskonzept33 kritisiert und es als empirisch unzutreffend oder als ethisch unangemessen bezeichnet. Behauptet ist hier nicht, dass dieses Willensmodell „wahr“ oder „richtig“ sei, sondern nur, dass es die Willensabforderung in der Klinik strukturiert.34 Dabei ist offensichtlich, dass dieses Modell mit organisatorischen Erfordernissen (Eindeutigkeit, Bewährbarkeit, Belastbarkeit) korreliert; hier koppelt das knowing how der Willenspraktiken an Erfordernisse des Medizinsystems an. Wenn der Patientenwille ermittelt wird, wird also dem Patienten eine hoch voraussetzungsreiche Subjektform zugewiesen. Das Versprechen der Achtung, das mit den Willenspraktiken einhergeht, ist unmittelbar verbunden mit der Erwartung, dieser Subjektform entsprechen zu sollen.35

Dass eine Patientin überhaupt einen Willen in diesem Sinne „hat“, wird im „knowing how“ der Willenspraktiken schlicht vorausgesetzt. Es steht lediglich in Frage, was sie will, nicht ob sie will. Ermittelt werden muss allein der Inhalt der Willensbestimmung. Das Scheitern von Willensprozessen ist nicht vorgesehen.36 ← 197 | 198 → Selbst wenn Patienten als nichteinwilligungsfähig gelten, sind sie zwar aktual von der Zumutung, sich als wollend zu präsentieren, entlastet. Gleichwohl gilt Entsprechendes für den mutmaßlichen Willen: Auch dieser wird als bestehend vorausgesetzt; offengehalten ist nur die Möglichkeit, dass nicht genügend konkrete Anhaltspunkte vorliegen, ihn inhaltlich zu ermitteln.37 Der (Patienten-)Wille ist mithin eine hoch anspruchsvolle Erwartung, aus der es für die Beteiligten in der Regel kein Entrinnen gibt.

III. Die Studie „Klinikseelsorge und Ethik“

In den Jahren 2011 bis 2015 wurde an der Forschungsstätte der Evangelischen Studiengemeinschaft (FEST) das empirische Forschungsprojekt „Klinikseelsorge und Ethik“ durchgeführt.38 Das Ziel war zu verstehen, wie Seelsorgerinnen und Seelsorger – also in der Regel Theologinnen und Theologen einer christlichen Konfession, zu deren Aufgaben es gehört, Patienten und Klinikmitarbeitende in Gesprächen zu begleiten – angesichts der stetig steigenden Bedeutung von Ethik im Krankenhaus mit Fragen klinischer Ethik umgehen. Mit den Mitteln qualitativer Sozialforschung und kulturwissenschaftlicher Hermeneutik wurde analysiert, wo Klinikseelsorgende mit Ethik konfrontiert sind, wie sie dabei agieren, in welche Spannungsfelder sie geraten und welche Ressourcen sie zu deren Bewältigung mitbringen. Aufbauend darauf wurde ausgehend von Überlegungen theologischer Ethik und Seelsorgetheorie gefragt, was sie an ethischer Kompetenz ausbilden müssen, um hier angemessen agieren zu können. Die Studie umfasste drei Phasen: Am Beginn stand eine Interviewstudie mit Seelsorgenden an evangelischen Krankenhäusern in Deutschland. In leitfadengestützten Interviews wurden die Interviewpartner ← 198 | 199 → nach ihrer Qualifikation und Motivation für die Seelsorge, nach den Rahmenbedingungen ihrer Tätigkeit im Krankenhaus sowie nach ihrer Konfrontation und ihrem Umgang mit „Ethik“ in der Klinik befragt. In einer zweiten Phase wurden die Ergebnisse der Interviews mit den Mitteln der Ethnologie ergänzt und vertieft. In dieser Studienphase waren auch nichtkonfessionelle Kliniken einbezogen. Daten wurden mithilfe teilnehmender Beobachtung in verschiedenen Situationen wie ethischen Fallbesprechungen und Teambesprechungen des medizinischen Personals sowie durch informelle Gespräche und semistrukturierte Interviews erhoben und im Feldtagebuch notiert. So war es möglich, nicht nur Aussagen, sondern auch Praktiken, Artefakte und Räume in die Analyse einzubeziehen. Das so erhobene Material wurde in unterschiedlichen Interpretationsgängen aufbereitet; bei den Interviews wurde die qualitative Inhaltanalyse nach Mayring, für die Feldforschung die Grounded Theory nach Strauss und Glaser zugrunde gelegt.39 Dabei wurden die jeweils gewonnenen Codes bzw. Kategorien zusammengeführt und so die Daten aufeinander bezogen. Schließlich wurden die gewonnenen Erkenntnisse im Horizont der theologischen Literatur zur Seelsorge und Ethik diskutiert und umgesetzt in Materialien für die Seelsorgeausbildung und -praxis.

Insgesamt waren 32 (mit einer Ausnahme evangelische) Seelsorgende in die Studie einbezogen. Die im Folgenden präsentierten Ausschnitte aus Interviews und Feldtagebüchern können keine Repräsentativität beanspruchen; aber sie zeigen mindestens ausschnitthaft etwas vom seelsorglichen Umgang mit Ethik im Krankenhaus und insbesondere davon, auf welche Weise Klinikseelsorgende in die Praktiken des Willens in der Klinik involviert sind. Im Blick sind dabei sowohl formelle Kontexte wie etwa ethische Fallbesprechungen als auch die in der Praxis von Seelsorgenden häufigen informellen Kontexte der Gespräche am Krankenbett oder zwischen Tür und Angel.

Bereits während der Durchführung der Studie wurde der Umgang mit dem Patientenwillen zu einem wichtigen Gegenstand der Auswertung, ohne dass jedoch das Desiderat, die Praktiken des Willens eingehend zu beobachten, hier bereits im Blick gewesen wäre. Auch wenn daher entsprechende Daten für Mikroanalysen40 nicht zur Verfügung stehen, werden im Folgenden – gleichsam als erster Schritt – einige der einschlägigen Interviewausschnitte sowie Auszüge aus dem Feldtagebuch ← 199 | 200 → vor dem Hintergrund der eingangs zitierten Theoriekontexte analysiert. Die Beispiele aus dem Material sind so gewählt, dass die Beteiligung der Seelsorgenden an Praktiken der Generierung des Willens in der Klinik deutlich wird. Dabei wurden bewusst schwierige Fälle ausgewählt und so angeordnet, dass sich die Willensgenerierung als zunehmend problematisch zeigt. Die Interviews bieten eine spezifische Perspektive auf Praktiken, in die Seelsorgende (und nicht nur sie) verwickelt sind, und zeigen dabei ihre spezifische Deutung.41 Für die klinischen Praktiken der Willensgenerierung im Allgemeinen können sie immerhin Hinweise einer Exploration des Feldes geben.

IV. Klinikseelsorgende und die Praktiken der Willensabforderung

Im ersten Beispiel berichtet eine Seelsorgerin im Interview von einer Patientin, die an Krebs in einem weit fortgeschrittenen Stadium erkrankt ist und von sich aus nicht mehr genügend Nahrung zu sich nimmt. Im Zuge der Entscheidung, ob eine künstliche Ernährung aufgenommen werden soll oder nicht, kommt es zu einem Konflikt zwischen der behandelnden Ärztin und den Angehörigen. Die Ärztin zieht die Seelsorgerin hinzu, die die Patientin noch nicht kennt. Nach einigen Gesprächen mit den Beteiligten versucht die Seelsorgerin, sich selbst ein Bild vom Wollen der Patientin zu machen und besucht sie am Krankenbett. Im Nachhinein resümiert sie:

Wenn ich jetzt nochmal kritisch draufgucke, würde ich sagen, ich war da, was ich sonst in der Seelsorge nicht bin, schon ein bisschen zielorientiert. Stimmt, das wird mir gerade so bewusst. Man muss wissen, diese Patientin hat […] von sich aus nichts erzählt. Ja, insofern musste ich irgendwo ansetzen und habe angesetzt, wie es ihr geht. Da stand das Frühstück noch, und es ging ja nun um die Essensfrage, ich habe also mit den sichtbaren Dingen angefangen zu sprechen, wie es denn mit dem Essen stand heute früh. Und dann hat sie erzählt, dass sie einmal [vom Brötchen] abbeißt, und dann reicht es schon, und dann ist alles satt in ihr. Und ich habe schon da den Faden verfolgt, wie satt sie eigentlich das Leben letztlich hat. An welchem Punkt sie selbst ist, also nicht so plump von dem Satz mit dem Brötchen aus, aber das war ein Pfad. Und wenn ich jetzt ehrlich bin, dann hatte ich auch schon auf dem Weg, als ich zu ihr ging, im Hinterkopf, dass ich selbst einen Eindruck davon haben möchte, wo die Patientin eigentlich hinwill.42 ← 200 | 201 →

Die Seelsorgerin geht von der starken, von Medizinethik und Recht institutionell gestützten Voraussetzung aus, die Patientin wolle „eigentlich“ etwas; sie habe eine belastbare Vorstellung davon, wie es mit ihr weitergehen solle. Zur Subjektform der Patientin gehört der, in diesem Fall verborgene, vorhandene Wille, dessen Aufdeckung sie sich zur Aufgabe macht. Erst im Verlauf des Interviews erkennt sie, wie stark dies ihr Agieren bestimmt hat. Anstatt, wie es ihrem Seelsorgeverständnis eigentlich entspräche, der Patientin ein offenes Gespräch anzubieten, sieht sie sich beauftragt, Eindeutigkeit herzustellen. Um dieses Ziel zu erreichen, setzt sie elementare seelsorgliche Fertigkeiten ein. Das materielle Umfeld der Patientin, das noch nicht abgeräumte Frühstück und hier das bloß angebissene Brötchen, bieten einen Ausgangspunkt für das Gespräch. Schon die Einleitungsfrage, wie es denn mit dem Essen stand heute früh, schillert zwischen seelsorglich-lebensweltlicher und ärztlich-prüfender Zuwendung. Im Anschluss wird das Gespräch über das Essen für die Seelsorgerin zum symbolisch auszulegenden Text: Wie satt hat die Patientin das Leben? Sie versucht mit den professionstypischen Mitteln einer Seelsorgerin diejenige Eindeutigkeit herzustellen, die für die Planung der weiteren Behandlung erforderlich ist, die aber die Ärztin und die Angehörigen bisher nicht erreichen konnten. Unter dem Einfluss des Modells des Patientenwillens ändern sich die routinisierten Praktiken des seelsorglichen Gesprächs; sie werden (mindestens auch) zu Praktiken der Willensabforderung. Dieser Wandel geschieht in actu stillschweigend; erst in der Interviewsituation reflektiert die Seelsorgerin, dass sich etwas geändert hat.

In einem weiteren Beispiel berichtet ein Seelsorger über einen anderen Komplex von Praktiken der Willensgenerierung. Eine ältere Patientin wird hochgradig ausgezehrt und mit schweren Bewusstseinstrübungen in die Klinik eingeliefert. Mit heftigem körperlichem Widerstand wehrt sie sich dagegen, Essen angereicht zu bekommen. Der Seelsorger berichtet aus der ethischen Fallbesprechung, in der über die Aufnahme künstlicher Ernährung entschieden werden soll:

Und wir waren dann der Meinung […], dass wir gesagt haben, keine PEG-Sonde mehr. Dass wir der Überzeugung waren, das, was sie mit Verweigerung von Nahrung deutlich macht, ist doch noch ihr Wille. Ja, sie scheint, etwas zu begreifen, selbst wenn sie nicht mehr ganz bei klarem Sachverstand ist. Bei 25 Kilo kann man nicht mehr davon ausgehen, weil ja dann auch die ganze Versorgung über Niere und so nicht mehr gut funktioniert. Und trotzdem waren wir der Überzeugung, ein Mensch kann auch, wenn er nicht mehr bei ganz klarem Sachverstand ist, noch einen Willen äußern. Ob es jetzt der ist, dass man den Kopf wegdreht, den Mund fest zusammenzwingt, sich wehrt gegen alles, was in einen noch reingeschoben wird […]. Dann habe ich das zu achten als auch eine Willensäußerung: „Ja, nicht mehr länger mit mir.“ ← 201 | 202 →

Die Legitimität dieses Vorgehens – und die Angemessenheit des korrespondierenden Rechtsbegriffs des „natürlichen Willens“ – soll hier nicht ethisch diskutiert werden.43 Interessant ist wiederum die Praktik der Willensermittlung: In der Deutung des Seelsorgers und des medizinischen Teams werden die Körperbewegungen der Patientin zu Willensäußerungen, die der erforderlichen Eindeutigkeit, Stimmigkeit und Haltbarkeit des Willens genügen. „In“ der schwerstkranken Patientin ist ein Wille, der solcherart zutage tritt und der zu achten ist – dem also in der Gestaltung des weiteren Behandlungsverlauf entsprochen werden muss. Eine elementare körperliche und möglicherweise ohne Worte durchgeführte Praktik der Pflege, das Anreichen von Essen, wird zu einer Praktik der Willensermittlung. In dieser doppelt kodierten Praktik hängt es von der Perspektive ab, ob sie gelingt oder nicht: Je eindeutiger sie als Pflegepraktik misslingt, desto erfolgreicher ist sie als Willensgenerierungspraktik. Die Doppelkodierung entsteht im vorliegenden Fall im Nachhinein durch Deutung in der ethischen Fallbesprechung. An anderer Stelle kann sie auch simultan vorliegen, wenn etwa die Eindeutigkeit und die Haltbarkeit des Patientenwillens gezielt dadurch geprüft werden, dass verschiedene Pflegepersonen Essen anreichen.44

Hier und an anderer Stelle erweist sich der Kern des dargestellten Willensmodells, die Zuschreibung von Urheberschaft, als eine hochgradig stabile und weit über Praktiken expliziter Willensabforderung hinausreichende Deutung. Selbst gemeinhin als unwillkürliche Körperreaktionen gedeutete Verhaltensweisen können so noch auf die Urheberschaft des Einzelnen zurückgeführt, also der Selbststeuerung des Subjekts zugeschrieben werden. Eine Pflegekraft berichtet in einer ethischen Fallbesprechung über eine Patientin mit hochgradiger Demenz in der letzten Phase ihres Lebens:

Seit sie Morphin bekommt, ist sie ruhiger. Im Bett nimmt sie freiwillig eine Embryonalhaltung ein. Sie zieht die Decke über den Kopf. Sie möchte nicht essen. Sie macht auch ← 202 | 203 → dann den Mund nicht auf. Sie möchte auch kein Licht. Sie entfernt sich psychisch. Wir fühlen eine Distanz. Verstehen sie das? Dies ist mein subjektiver Eindruck.45

Hier wird die Sterbende als Urheberin noch ihres Rückzugs aus dem Leben beschrieben. Obwohl hier nicht mehr sensu strictu vom Willen die Rede ist, handelt es sich hier doch um Abschattungen der Willenszuschreibungen an der Grenze des Lebens – nicht umsonst wird von Freiwilligkeit gesprochen. So lässt sich ein Kontinuum an Zuschreibungen der Urheberschaft aufzeigen: von Körperreaktionen über diffuse Strebungen und artikulierte Wünsche bis hin zu dezidiert als solche vorgetragenen Willensäußerungen.46 Das ist ein Hinweis darauf, dass die normative Klarheit einer kategorialen Unterscheidung zwischen Patientenwille (Kontext Autonomie) und bloßem Wünschen Nichteinwilligungsfähiger (Kontext Patientenwohl)47 auf der Ebene der Praktiken nicht durch entsprechend klar voneinander abgrenzbare Praxisformen untersetzt ist.48 Dabei ist die normative Erwartung, die Subjektform „Patientin“ möge mit einem Willen ausgestattet sein, extrem stark. Eine Vielzahl von Kanälen wird eröffnet, auf denen die Patientin dieser Erwartung entsprechen kann.

In wiederum eine andere Form der Willensermittlung ist eine Seelsorgerin in einer Sitzung des Ethikkomitees involviert. Im folgenden Auszug aus dem Gedächtnisprotokoll einer ethischen Fallbesprechung geht es um die Therapie eines bewusstlosen Patienten am Lebensende. Im Laufe der Sitzung holt die Seelsorgerin mehrfach die Patientenverfügung hervor, blättert darin, liest daraus vor und interpretiert. ← 203 | 204 →

Seelsorgerin: „Ich kenne den Patienten nicht. Ich stelle die Frage, wenn er hätte hier sitzen können und alles gehört hatte, was würde er antworten? Ich möchte den mutmaßlichen Patientenwillen herausfinden.“ Nach einer längeren Diskussion um die Patientenverfügung sagt der Sohn: „Wir machen dies. Es ist eine Willenskundgebung.“ Und später: „Ich entscheide dies. […] Der Wille des Vaters ist hier ziemlich klar.“

Was sich hier vollzieht, ist die kollektive Praktik einer Willensgenerierung im Umgang mit dem Artefakt „Patientenverfügung“, also im Modus der Textinterpretation. Dieser Abschnitt macht das intrikate Wechselverhältnis zwischen einem in der Vergangenheit abgefassten schriftlichen Text und den aktuellen Entscheidungsprozessen derer deutlich, die als Stellvertreter des Patienten und gleichzeitig als sie selbst zu einer Bestimmung des Willens kommen müssen. In der Generierung des mutmaßlichen Willens zerfällt die Subjektposition des Wollenden in drei verschiedene Subjektpositionen, denen jeweils ein Aspekt des Willens zugerechnet wird.49 Zum Willen gehört zuerst die planende Vorwegnahme des Handlungsresultats; diese hat der Patient bei Abfassung der Verfügung erbracht. Weiterhin bedarf es der Energie zur Umsetzung des intendierten Resultats; diese ist in der Gegenwart von Angehörigen bzw. Behandelnden aufzubringen („Wir machen dies“ bzw. „Ich entscheide dies“). Der dritte Aspekt des Willens, die Urheberschaft für eine Handlung, wird hingegen dem gegenwärtigen Patienten zugeteilt („Der Wille des Vaters ist hier ziemlich klar“). Mit der Hilfe zweier Typen von Stellvertretern wird der bewusstlose Patient zum wollenden Subjekt: Das Artefakt der Patientenverfügung und die Seelsorgerin, die diese immer wieder durchblättert und aus dem Text zitiert, vertreten ihn in der Artikulation des Wollens; Angehörige und Behandelnde vertreten ihn in der Ausführung. Die Willenspraktik wird strukturell reicher und komplexer, bleibt aber, zumindest in diesem Fall, in der Zurechnung von Urheberschaft und der korrespondierenden Zuweisung der Verantwortungslast erfolgreich.

Doch die Seelsorgenden sind nicht nur gleichsam affirmativ an Praktiken der Generierung des Willens beteiligt. An anderer Stelle konterkarieren sie diese auch. Ein eindrückliches Beispiel ist der Fall einer demenzkranken Frau, deren Sohn, ihr Betreuer, gleichsam ihr „Deuteengel“ ist. Aus den für andere unverständlichen Körperbewegungen und Äußerungen seiner Mutter erschließt er ihren Willen und kommuniziert diesen an die behandelnden Ärzte. Doch als schließlich die Entscheidung zur Aufnahme künstlicher Ernährung ansteht, scheitert diese routinisierte Willensabforderung. Der Sohn vermag es nicht, den Willen seiner ← 204 | 205 → Mutter zu bestimmen. Die Seelsorgerin resümiert im Interview über einen langen Prozess:

Bis zum Schluss würde ich sagen, dass diese Unsicherheit da war. Er ist nicht zu dem Ergebnis gekommen, sie will nicht mehr essen, sie will nicht mehr leben, an dem Punkt war er nicht. Das hat es auch noch mal ein Stück schwieriger gemacht, dass, obwohl er so einen dichten Kontakt hat, da keine Klarheit war. Oder bzw. weil er so einen engen Kontakt zu der Mutter hatte, war es glaube ich deutlich, dass es da auch keine Klarheit gab, die Mutter war nicht klar, glaube ich auch […].

In einer auf die Generierung des mutmaßlichen Willens ausgerichteten Umgebung ist die Seelsorgerin in diesem Fall die Einzige, die das Scheitern der Willenserzeugung zugestehen kann. Sie arbeitet mit dem Sohn heraus, dass eine haltbare Eindeutigkeit nicht geschaffen werden konnte, weil die Erwartung, die Mutter hätte einen Willen, den es lediglich zu ermitteln gelte, an dieser Stelle unangemessen ist. Doch was, wenn der Wille trotzdem gefordert ist? Die Auflösung, von der die Seelsorgerin im Interview berichtet, ist nicht regelkonform: Nun entscheidet der Sohn selbst. Er zieht seine Willensstellvertretung für die Mutter noch weiter aus und übernimmt nicht nur Artikulation und Umsetzung, sondern auch Urheberschaft – damit ist der gegenwärtige medizinethisch-medizinrechtliche Konsens überschritten.

Eine weitere willensskeptische Position einer Seelsorgerin zeigt sich in folgenden Ausführungen zum Gewissen. Hier geht es nicht um den Willen einer Patientin, sondern um die Willenserklärung eines Angehörigen. Bei einer Patientin in palliativer Situation steht die Einstellung künstlicher Ernährung zur Diskussion. Ihre Patientenverfügung ist entsprechend formuliert; die Tochter, ihre Bevollmächtigte, befürwortet das. Doch ein Enkel tritt in dieser Situation vehement als wollendes Subjekt auf und widerspricht: Es sei seine christliche Auffassung, dass ein Mensch bis zum letzten Moment ernährt werden müsse. Diesen Fall führt die Seelsorgerin im Interview auf die Frage an, ob und wo das Gewissen in ethischen Situationen eine Rolle spiele:

Weil natürlich häufig das Gewissen auch gespeist wird durch sehr markante Sätze des Umfeldes. Also z. B. […] wenn jemand wie dieser junge Mann sagt, sein christlicher Glaube und damit sein Gewissen kann es nicht zulassen, dass wir nicht alles Menschenmögliche machen, damit die Großmutter wieder gesund wird. […] Und wo ich dann entdecke, da ist eigentlich ein Gewissen, was sehr dominant einerseits ist, aber auch sehr verunsichert […]. Also, wenn jemand in den vielen Regenbogenblättchen gelesen hat, und wir das als allgemeines Volksgut, als unser Gewissen haben, dass ein Mensch mit drei Tagen ohne Wasser stirbt […], und das verinnerlicht hat, was wir ja in der Regel haben, und dann kommt hier die Bitte des Arztes, darüber nachzudenken, weil es medizinisch nicht mehr indiziert ist, sowohl Nahrung als auch Flüssigkeit wegzunehmen: ← 205 | 206 → Dann kommt dieses Gewissen zum Vorschein, ich darf doch, sie darf nicht verhungern und sie darf nicht verdursten.

Der Willensäußerung des Einzelnen ist nach Auffassung der Seelsorgerin mit Skepsis zu begegnen. Zwar sind im Falle des jungen Mannes, der sich auf seinen christlichen Glauben beruft, wenn er auf Maximaltherapie am Lebensende plädiert, die Willensmomente der Eindeutigkeit, der Haltbarkeit und durchaus auch der Stimmigkeit vorhanden, aber es ist die Urheberschaft, die ihm die Seelsorgerin nicht zuschreiben will. Im Willen spricht nicht er aus sich selbst, sondern es sprechen das angelesene Wissen aus den „Regenbogenblättchen“ und der moralische Druck der anderen.

Seelsorgende sind also in vielfacher Weise an Willenspraktiken in der Klinik beteiligt. Zum einen partizipieren sie an der Willenszuschreibung, indem sie insbesondere Beiträge zum Verstehen von Körperbewegungen und sprachlichen Äußerungen als Willensäußerung leisten. Direkte und symbolische Rede, nichtsprachliches körperliches Verhalten, aber auch schriftliche Texte werden als Willensäußerungen behandelt. Andererseits haben Seelsorgende auch an Prozessen teil, in denen die Willensabforderung scheitert. Sie unterlaufen die Routinen der Willenszuschreibung und konstatieren die Nichteindeutigkeit oder Nichthaltbarkeit des Willens, sie verweigern die Zurechnung von Urheberschaft oder Stimmigkeit des Gewollten. Das ist bemerkenswert und erklärungsbedürftig angesichts des Umstandes, dass die normative Erwartung, eine Patientin müsse einen Willen haben, sich als sehr stabil erweist.

Das Agieren der Seelsorgenden steht in auffallender Korrespondenz zu ihrer Berufsrolle. Viele Klinikseelsorgende bezeichnen es als ihre Aufgabe, vor allem die Belange der Patienten in der Klinik zur Geltung zu bringen. Zudem ist dem Theologenberuf, insbesondere aber der Seelsorge, eine grundlegend hermeneutische Orientierung eingeschrieben. Der Doyen der klinischen Seelsorgeausbildung, Anton Boisen, spricht von den Patienten als von „Living human documents“, die es zu „lesen“ gelte.50 Dies ist kompatibel mit dem Modell des vorhandenen Willens, den es zu ermitteln, aus einem Menschen herauszulesen, gilt. So kann das Seelsorgegespräch – entgegen dem Ideal einer non-direktiven, nur an den Bedürfnissen der Klienten orientierten Gesprächsführung, das viele Seelsorgende vertreten – zur Praxis der Willensabforderung werden. Doch auch die willensskeptischen Praktiken haben tiefliegende theologische Wurzeln. Die beiden großen theologischen Streiter gegen die Idee des freien Willens, Augustin und Luther, haben ← 206 | 207 → unterschiedliche Strategien der Widerlegung eines freien Willens verfolgt. Für Augustin kann der Wille nicht frei sein, weil er nicht eindeutig ist. Viele Willen stehen gegeneinander, eine Eindeutigkeit ist nicht gegeben – das ist das willensskeptische Modell des „Deuteengel“-Beispiels. Für Luther ist der Wille nicht frei, weil er, so das berühmte Gleichnis, Reittier entweder Gottes oder des Teufels ist, der Wille also gerade nicht auf die Urheberschaft des Einzelnen zurückgeht – das ist das willensskeptische Modell des „Regenbogenblättchen“-Interviews.51 Dies umgreifend ist es die in der theologischen Tradition tief verankerte anthropologische Grundüberzeugung, dass die Person anderen wie sich selbst verborgen ist,52 die sich im seelsorglichen Handeln spiegelt. Eine Seelsorgerin beruft sich explizit auf Friedrich Schleiermachers Diktum von der „Wut des Verstehens“, also gerade jener übersteigerten Suche nach sinnhafter Eindeutigkeit, die das Verstehen verunmöglichen kann.53

Die Seelsorgenden haben also theologische Deutungsmuster für die Schwierigkeiten der Subjektform „wollender Patient“ und der mit ihr assoziierten Praktiken. Diese Deutungsmuster sind nicht allein angelesene theologische Sätze; sie reichen vielmehr hinab in das Praxiswissen der Seelsorge, in der Erfahrungen antagonistischer Strebungen ebenso wie Erfahrungen, in einem bestimmten Verhalten „nicht man selbst gewesen“ zu sein, thematisiert werden. Von hier werden sie auf die Praktiken der Willensgenerierung übertragen und dienen dazu, diese infrage zu stellen.54 ← 207 | 208 →

V. Kontext: Praktiken der Personalisierung

Neben den Praktiken des Willens bestehen in der Klinik noch eine Fülle weiterer Praktiken, in denen das Personsein der Patienten ins Werk gesetzt wird.55 Es sind Praktiken, in denen ein menschlicher Körper als zentrierte, individuell bestimmte, in Beziehung stehende und mit Ansprüchen auf Anerkennung und Achtung versehene soziale Person sichtbar wird.56 Diese Praktiken haben ihren Ort nicht zuletzt in den Situationen, in denen Personsein prekär ist – also insbesondere am Lebensanfang und am Lebensende. Wo menschliches Leben nicht sofort als personales Leben erkennbar ist, ist es oftmals nicht nur der Wille, der die Person zutage bringt. Im palliativmedizinischen Kontext gehört hierzu etwa die Ermittlung der Vorlieben eines Patienten, der sich nicht mehr äußern kann, dem aber – durch einen Duftstoff, den er gerne mag, durch einen Geschmacksstoff im Spray zur palliativen Mundbefeuchtung oder durch bevorzugte Musik – etwas Gutes getan werden soll. Wenn im Gespräch mit Angehörigen solche Vorlieben ermittelt werden, vertritt die diachrone Identität der Vorlieben das personale Aktzentrum „aktualer Wille“.

Analog wäre hier die Biographiearbeit mit dementen Patientinnen und Patienten zu nennen. Im Versuch, frühe Erinnerungen aufzurufen und, etwa mithilfe von alten Möbeln, Fotos oder Alltagsgegenständen, eine vertraute Umwelt zu schaffen, tritt ebenfalls die Person der Patientin zutage – im Spiegel biografischer Narrative und in dinglichen Sedimenten des gelebten Lebens. Schließlich gehören auch Abschiedsrituale religiöser oder nichtreligiöser Art in der Klinik zu den Praktiken, in denen das Personsein der verstorbenen Patienten wiederum auf andere Weise zutage tritt: insbesondere in der symbolischen Repräsentation einer ganzen, in der Fragmentarität des Lebens nur unvollständig realisierten Person.

Solche Praktiken stellen mindestens zum Teil funktionale Äquivalente der Willenspraktiken dar. Sie haben insbesondere dort ihren Ort, wo die Subjektivierung als „wollende Patientin“ misslingt. Wenn also durch Befragung der Angehörigen Vorlieben ermittelt werden, so soll auch hier eine Eindeutigkeit erzeugt werden, die die Handlungen anderer zu orientieren vermag. Ebenfalls werden eine Stimmigkeit zur ganzen Person und eine die Zeit überdauernde Identität der ← 208 | 209 → ermittelten Vorlieben vorausgesetzt. Vor allem aber – die Kernfunktion der Willenspraktik – erscheint der Patient noch als Subjekt dessen, was an ihm passiert.

Ähnlich wie beim Willen agieren die Seelsorgenden auch bei der Zuschreibung von Personalität nicht nur verstärkend, sondern auch abschwächend. Dies lässt sich insbesondere zeigen an verschiedenen Beispielen im Kontext der Perinatalmedizin, etwa im Falle totgeborener Kinder. Hier sind Seelsorgende auf der einen Seite intensiv an Personalisierungspraktiken beteiligt: Sie wirken darauf hin, dass diese Kinder angesehen und berührt werden, dass ihr Name genannt wird. Sie führen Taufen, Sterbesegen und andere religiöse Rituale personaler Anerkennung durch. Auch ermutigen sie die Eltern, Traueranzeigen in die Zeitung zu setzen. In all dem erscheinen Seelsorgende als Hebammen der sozialen Geburt derjenigen Personen, die biologisch nicht das Licht der Welt erblickt haben. Sie fungieren als Dritte (Tertius) für die Zuerkennung des Status einer sozialen Person.57 Auf der anderen Seite sind Seelsorgende jedoch auch daran beteiligt, Personzuschreibungen abzuschwächen. In Bestattungsreden sprechen sie von Schmetterlingskindern, Sternenkindern, von Knospen, gar davon, dass die Kinder nun „ausgesät“ würden. Unabhängig davon, für wie geglückt man diese Bilder hält, haben sie doch gemeinsam, dass sie aus dem Bereich der Pflanzen- und Tierwelt stammen. Auch wenn Tiere oder Pflanzen, etwa im Kontext der Fabel, als mit „Charakter“ oder „Persönlichkeit“ ausgestattet gedacht werden können, handelt es sich doch der Tendenz nach um personalitätsreduzierende Bilder. Wie im Falle des Willens, sind die Seelsorgenden also auch im Falle des Personstatus allgemein teils an seiner Zuschreibung und Stärkung, teils an seiner Abschwächung beteiligt.58 ← 209 | 210 →

VI. Zusammenfassung und Ausblick

Es gibt differenzierte und abgestufte Willenspraktiken in der Klinik. Symbolische Rede, Körpersprache, die Abfassung eines Textes in der Vergangenheit: Der Wille einer Person wird aufgrund von mündlichen Äußerungen, Körperbewegungen und Artefakten, die als Willensausdruck verstanden werden, zugeschrieben und anerkannt. Sowohl vergangenes als auch gegenwärtiges Verhalten wird, zuweilen in komplexen Deutungspraktiken, als Willensäußerung verstanden. Dabei können andere Praktiken, etwa des seelsorglichen Gesprächs oder der pflegerischen Versorgung, zu Willenspraktiken „umgeschrieben“ werden.

Die Subjektivierung als „wollende Patientin“ erweist sich als sehr stabil: Der Wille steht im Schnittpunkt einer Fülle von Praktiken, die auch noch in solchen Situationen gelingen, in denen die Fähigkeiten der Patienten, sich selbst als Urheber des mit ihnen Geschehenden zu zeigen, deutlich reduziert sind. Wie gezeigt wurde, geschieht dies unter anderem dadurch, dass Elemente des Willens auf Subjektpositionen anderer Beteiligter übertragen werden, ohne dass der Kern der willensförmigen Subjektivierung, die Zuschreibung von Urheberschaft, dadurch Schaden nähme. Von dem, was in der Perspektive der ersten Person, etwa bei Thomas Fuchs,59 als Wille beschrieben wird, kann sich dies weit entfernen.

Gleichwohl ist der Patientenwille eine hoch voraussetzungsreiche Konstruktion. Er ist, so könnte man in einer mathematischen Analogie sagen, die Projektion einer komplexen Lebensführung auf einen institutionell gesetzten Entscheidungsraum.60 Es soll eine akzeptable Abbildung zwischen einer Person in der Fülle ihres gelebten Lebens und einer durch wenige Optionen gekennzeichneten Entscheidung erzeugt werden. Eine Willensgenerierung in diesem Sinne geschieht in anspruchsvollen kommunikativen Praktiken, in die je nach Situation verschiedene Akteure involviert sind. So kann die Subjektform „wollendes Subjekt“ trotz ihrer Stabilität in manchen Fällen auch scheitern; oder sie kann gleichsam willensskeptisch unterlaufen werden; oder sie kann an den Randzonen des Willens gerade eben noch festgehalten werden.

In ethischer Hinsicht ist zu betonen, dass die Beachtung des Patientenwillens eine große medizinethische Errungenschaft ist. Sie ist ein machtvolles Mittel, Menschenwürde zu achten. Gleichwohl können die Praktiken der Generierung des Willens und der Behaftung auf ihn problematisch sein: dann nämlich, wenn ← 210 | 211 → die Zuschreibung der Willensmomente (etwa der Eindeutigkeit) in der Situation dieses Menschen nicht überzeugend gelingt, und infolgedessen die Übertragung von Verantwortungslasten als unangemessen erscheint.61 Die Frage ist dann nicht mehr: „Haben wir den Willen der Patientin richtig ermittelt?“, sondern: „Tun wir recht daran, ihr einen Patientenwillen zuzuschreiben?“.

Dann ist es von großer Bedeutung wahrzunehmen, dass die Willenspraktiken nur ein Teil der Praktiken der Inszenierung von und der Achtung vor Personalität sind. Die Zentralposition des Willens und insbesondere das spezifische Modell des Patientenwillens repräsentieren keine überzeitlichen anthropologischen Gegebenheiten, sondern sind vielmehr historisch kontingent. Es ist zu fragen, ob die Fokussierung der Achtung vor der Person auf Willenspraktiken nicht eine Reduzierung bedeutet – im doppelten Sinne: Normativ wäre zu untersuchen, ob die praktische Anerkennung des Patienten als Person viel umfangreicher sein müsste, als dies einer willenszentrierten Ethik entspricht, und empirisch wäre zu eruieren, ob sie es in der Praxis nicht ohnehin ist.

Doch dies bedürfte weiterer Studien. Es wäre zu fragen, wie Praktiken der Willensgenerierung und -behaftung in der Klinik allgemein verfasst sind. Mikroanalysen wären ertragreich: die Gesten der Beteiligten, die Blickrichtungen im Wechsel zwischen „Sprechen mit“ und „Sprechen über“, der Wechsel zwischen verschiedenen Konstellationen von Beteiligten, die Übergänge zwischen Routinen und deren Unterbrechung oder Modifikation etc. Im Kontext der Randzonen des Willens wäre dabei von besonderem Interesse, in welchen Fällen es zu eindeutigen Willenszuschreibungen kommt – und wo dies gerade nicht der Fall ist. Zu fragen wäre ferner nach Zwischenstufen sowie nach Umformungen, Abweichungen, Subversionen der Willenspraktiken. Durch solche primär empirisch angelegten Untersuchungen könnten die zuweilen schematisch anmutenden Diskussionen um den freien Willen sowie um das Verhältnis von Autonomie und Fürsorge neue Nahrung und größere Dichte bekommen.

VII. Literatur

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1 Vergleiche dazu die Einleitung zu diesem Band. Ich danke sehr herzlich den Mitgliedern der Arbeitsbereiche „Religion, Recht und Kultur“ sowie „Theologie und Naturwissenschaften“ an der Forschungsstätte der Evangelischen Studiengemeinschaft (FEST) in Heidelberg für eine Fülle hilfreicher Anregungen zu einer früheren Version dieses Beitrags.

2 Im Folgenden wird nicht zwischen „Wollen“ und „Willen“ unterschieden, da es um konkrete Vollzüge des Wollens bzw. der Generierung eines Willens (d.h. von etwas, das gewollt wird) geht. Essenzialistische Annahmen von einer wollenden Instanz „im“ Menschen („Willen“) sind dafür nicht nötig.

3 So kann insbesondere nach anthropologischen Voraussetzungen für den Erfolg von Willenszuschreibungspraktiken gefragt werden.

4 Cf. Reckwitz, Andreas: „Grundelemente einer Theorie sozialer Praktiken. Eine sozialtheoretische Perspektive“. Zeitschrift für Soziologie 32, 2003, S. 282–301, sowie id.: Die Transformation der Kulturtheorien. Zur Entwicklung eines Theorieprogramms. Velbrück: Weilerswist 2000; Schmidt, Robert: Soziologie der Praktiken. Konzeptionelle Studien und empirische Analysen. Suhrkamp: Frankfurt a. M. 2012. Siehe dazu auch den Beitrag von Monica Heintz in diesem Band.

5 Auf der objektiven (Struktur-)Seite kommen für Reckwitz Namen wie Claude Levi-Strauss, Ulrich Oevermann, Michel Foucault und Pierre Bourdieu zu stehen, während auf der subjektiven (Verstehens-)Seite etwa Alfred Schütz, Erving Goffman, Clifford Geertz und Charles Taylor genannt werden.

6 Soziale Praktiken sind „sozial geregelte, kulturell typisierte und organisierte Bündel menschlicher Aktivitäten, die sich in der Zeit entfalten“, Alkemeyer, Thomas: „Subjektivierung in sozialen Praktiken. Umrisse einer praxeologischen Analytik“. In: id. / Budde, Gunilla / Freist, Dagmar (Hrsg.): Selbst-Bildungen. Soziale und kulturelle Praktiken der Subjektivierung. transcript: Bielefeld 2013b, S. 33–68, 44.

7 Reckwitz, Andreas: „Praktiken und Diskurse. Eine sozialtheoretische und methodologische Relation“. In: Kalthoff, Herbert / Hirschauer, Stefan / Lindemann, Gesa (Hrsg.): Theoretische Empirie. Zur Relevanz qualitativer Forschung. Suhrkamp: Frankfurt a. M. 2008, S. 188–209, 196 (Hervorhebung entfernt).

8 Zum impliziten Wissen vergleiche Polanyi, Michael: Implizites Wissen. Suhrkamp: Frankfurt a. M. 1985[1966].

9 Alkemeyer, Thomas: „Einleitung“. In: id. / Budde, Gunilla / Freist, Dagmar (Hrsg.): Selbst-Bildungen. Soziale und kulturelle Praktiken der Subjektivierung. Transcript: Bielefeld 2013a, S. 9–30, 18. Zur Heuristik des Spiels in der Praxistheorie cf. Schmidt.

10 Alkemeyer 2013b, 53.

11 Alkemeyer, Thomas / Budde, Gunilla / Freist, Dagmar (Hrsg.): Selbst-Bildungen. Soziale und kulturelle Praktiken der Subjektivierung. Transcript: Bielefeld 2013.

12 Alkemeyer 2013a, 18f.

13 Vergleiche Fuchs, Thomas: Leib und Lebenswelt. Neue philosophisch-psychiatrische Essays. (Die graue Reihe 51). SFG: Kusterdingen 2008; Rehbock, Theda: „Wie kann ich wissen, was du willst? Zur Bedeutung sprachlicher und leiblicher Kommunikation in ethischer Hinsicht“. In: Leeten, Lars (Hrsg.): Moralische Verständigung. Formen einer ethischen Praxis. Alber: Freiburg et al. 2013, S. 171–208. Siehe dazu auch die Beiträge im ersten Teil dieses Bandes.

14 Reckwitz 2003, 296.

15 Cf. Dülmen, Richard van: Die Entdeckung des Individuums. 1500–1800. (Europäische Geschichte). Fischer: Frankfurt a. M. 2002, 97–105.

16 Vergleiche Tanner, Jakob: „Historische Anthropologie“. In: Bohlken, Eike / Thies, Christian (Hrsg.): Handbuch Anthropologie. Metzler: Stuttgart / Weimar 2009, S. 147–156.

17 Murphy, Keith M. / Throop, C. Jason: Toward an Anthropology of the Will. Stanford University Press: Stanford 2010.

18 Vergleiche Nassehi, Armin: „Die Praxis ethischen Entscheidens. Eine soziologische Forschungsperspektive“. Zeitschrift für medizinische Ethik 52, 2006, S. 367–377.

19 Tanner 2009, 148.

20 Schon die Praxistheorien sind untereinander uneinheitlich (cf. Reckwitz 2003, 289).

21 Reckwitz 2008, 195.

22 Verschiedentlich wird auf den „Präsentismus“ der Praxistheorie hingewiesen, also darauf, dass Praktiken Vollzüge im Hier und Jetzt seien, denen gerade das finale, auf Zukunft ausgerichtete Moment des Handelns fehle (cf. Moreira, Tiago: „Now or later? Individual disease and care collectives in the memory clinic“. In: Mol, Annemarie et al. (Hrsg.): Care in Practice. On Tinkering in Clinics, Homes and Farms. transcript: Bielefeld 2010, S. 119–140, 135). Es ist aber nicht einzusehen, dass zu den den Praktiken unterliegenden Wissensordnungen prinzipiell nicht das Wissen um auch spezifische, möglicherweise sehr komplexe Zeitstrukturen gehören kann, das die Abfolge von Praktiken orientiert.

23 Zum Begriff der Subjektpositionen cf. Alkemeyer 2013a, 19.

24 Zum Problem des Zuschnitts von Entscheidungs„menüs“ cf. Huber, Lara: „Patientenautonomie als nichtidealisierte ‚natürliche Autonomie‘ “. Ethik in der Medizin 18, 2006, S. 133–147, 137 und Gehring, Petra: „Autonomie als Diskursbaustein. Die ‚Informierte Einwilligung‘ unter Machtgesichtspunkten“. In: Schnell, Martin W. (Hrsg.): Pflege und Philosophie. Interdisziplinäre Studien über den bedürftigen Menschen. Verlag Hans Huber: Bern et al. 2002, S. 23–33; Feuerstein, Günter: „Biopolitische Paradoxien der Patientenautonomie“. In: Wiesemann, Claudia / Simon, Alfred (Hrsg.): Patientenautonomie. Theoretische Grundlagen – Praktische Anwendungen. mentis: Münster 2013, S. 250–262, 253; 258.

25 Auf die Futur-II-Struktur intentionalen Handelns hat insbesondere Alfred Schütz aufmerksam gemacht. Zur Zeitstruktur des Willens cf. auch Murphy / Throop, S. 37–41.

26 Hollan, Douglas W.: „Afterword: Willing in Context“. In: Murphy, Keith M. / Throop, C. Jason (Hrsg.): Toward an Anthropology of the Will. Stanford University Press: Stanford 2010, S. 177–196, 183.

27 Feuerstein, 252; Gehring. Cf. auch Beck, Ulrich: Risikogesellschaft. Auf dem Weg in eine andere Moderne. Surkamp: Frankfurt a. M. 1986, 218.

28 Dazu cf. die Einleitung zu diesem Band; siehe auch unten.

29 „Will and desire may count for a lot, but they are rarely decisive.“ (Mol, Annemarie: The Logic of Care. Health care and the Limits of Choice. Retrieved 20.11.2015, from gafc.khu.ac.kr/html_2013/scholarship/pdf/2011PBF/3.The%20Body%20and%20Culture.pdf, S. 1–17, 10.) „In the consulting room, patients and professionals tend not to waste too much time separating out desires and possibilities, but talk about them together.“ (Op. cit., 11)

30 Wiederum hiervon zu unterscheiden ist der (nicht abgeforderte) Wunsch eines Patienten nach einer spezifischen Behandlung, den dieser von sich aus artikuliert.

31 Cf. Fuchs, 336. Zum Problem der Authentizität im medizinethischen Sinne cf. Simon, Alfred / Nauck, Friedemann: „Patientenautonomie in der klinischen Praxis“. In: Wiesemann, Claudia / Simon, Alfred (Hrsg.): Patientenautonomie. Theoretische Grundlagen – Praktische Anwendungen. mentis: Münster 2013, S. 167–179, 169; 171. Simon und Nauck präzisieren diese Anforderung folgendermaßen: Bei inkohärenten Entscheidungen muss eine neue Besprechung stattfinden (in der noch die Inkohärenz ‚authentifiziert‘ werden muss).

32 Das ist mehr als bloße Intentionalität in der Definition autonomer Handlungen bei Beauchamp, Tom L. / Childress, James F.: Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press: New York 2009, 101.

33 Cf. Mattingly, Cheryl: „Moral Willing As Narrative Re-Envisioning“. In: Murphy, Keith M. / Throop, C. Jason (Hrsg.): Toward an Anthropology of the Will. Stanford University Press: Stanford 2010, S. 50–68, 55.

34 Es ist eine interessante Frage, ob es Praktiken des shared decision making gibt, die von einem anderen Willensmodell ausgehen. Dazu cf. Illhardt, Franz Josef: Die ausgeblendete Seite der Autonomie. Kritik eines bioethischen Prinzips. (Ethik in der Praxis 27). Lit: Münster 2008.

35 Für ein alternatives Willenskonzept siehe den Beitrag von Cheryl Mattingly in diesem Band.

36 Das gilt auch im Falle eines Entscheidungsverzichts („Doktor, entscheiden Sie!“; dazu cf. Seifart, Carola: „Paradoxer Paternalismus? Widerspricht ein Teilnahmeverzicht am informed consent dem Prinzip der Patientenautonomie?“ In: Wiesemann, Claudia / Simon, Alfred (Hrsg.): Patientenautonomie. Theoretische Grundlagen – Praktische Anwendungen. mentis: Münster 2013, S. 364–375, 368). Auch hier muss die Patientin mindestens entscheiden, dass der Arzt den Inhalt des Umzusetzenden bestimmen möge. Sie muss also den Willen formal aufbringen (und damit Verantwortung übernehmen).

37 Cf. zum mutmaßlichen Willen Hufen, Friedhelm: „Gefährden Ethikkomitees die Autonomie des Patienten?“ In: Wiesemann, Claudia / Simon, Alfred (Hrsg.): Patientenautonomie. Theoretische Grundlagen – Praktische Anwendungen. mentis: Münster 2013, S. 431–444, 439; Simon / Nauck, 178; Schaider, Andreas et al.: „Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens: eine Interviewstudie mit Klinikern“. Ethik in der Medizin 27, 2015, S. 107–121. Bei Interpretationskonflikten entscheidet das Betreuungsgericht. Auch dann ist aber der Wille als bestehend vorausgesetzt.

38 Cf. Moos, Thorsten et al.: Ethik in der Klinikseelsorge. Empirie, Theologie, Ausbildung. Vandenhoek und Ruprecht: Göttingen 2016; Moos, Thorsten: Ethik als Herausforderung der Klinikseelsorge. Ergebnisse einer neuen empirischen Studie, Wege zum Menschen 67, 2015, S. 605–616. Einige Passagen des Folgenden lehnen sich an diese Beiträge an.

39 Cf. Mayring, Philipp: Qualitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken. Beltz: Basel 2010; Gläser, Jochen / Laudel, Grit: Experteninterviews und qualitative Inhaltsanalyse. Als Instrumente rekonstruierender Untersuchungen. Springer VS: Wiesbaden 2010 sowie weitere Nachweise aus Moos et al. 2016, 16ff.

40 Etwa Videoaufzeichnungen oder detaillierte Beobachtungen körperlichen Verhaltens, cf. Schmidt, 161–175.

41 Zur Bedeutung von Interviews für die praxistheoretische Forschung vergleiche Alkemeyer 2013, 17; Reckwitz 2008, 196–197 sowie Reckwitz 2008, 201–208 zu „Praxis/Diskurs-Formationen“. Kritisch Schmidt, 48–49.

42 Die Zitate sind um der Lesbarkeit willen moderat geglättet; Nachweise für dieses und alle weiteren Zitate in Moos et al. 2016.

43 Kritisch dazu Jox, Ralf J.: „Widerruf der Patientenverfügung und Umgang mit dem natürlichen Willen“. In: Borasio, Gian Domenico et al. (Hrsg.): Patientenverfügung. Das neue Gesetz in der Praxis. Kohlhammer: Stuttgart 2011, S. 129139. Positiv Hofmann, Irmgard: „Leibliche Ausdrucksformen als Zeichen der Selbstbestimmung“. In: Wiesemann, Claudia / Simon, Alfred (Hrsg.): Patientenautonomie. Theoretische Grundlagen – Praktische Anwendungen. mentis: Münster 2013, S. 355–363, 361; 363, sowie Rehbock. Zum natürlichen Willen cf. auch den Beitrag von Adrian Schmidt-Recla im vorliegenden Band.

44 Zu diesem Vorgehen cf. Hofmann.

45 Bei diesem Aussschnitt handelt es sich um ein Gedächtnisprotokoll aus dem Feldtagebuch (cf. Moos et al. 2016, 164).

46 Cf. dazu auch die Modi der Expressivität der Personen bei Lindemann, Gesa: Die Grenzen des Sozialen. Zur sozio-technischen Konstruktion von Leben und Tod in der Intensivmedizin. (Texte und Studien zu Handlung, Sprache und Lebenswelt 48). Fink: München 2002, 347.

47 Vgl. dazu Jox, Ralf J. / Ach, Johann S. / Schöne-Seifert, Bettina: „Der ‚natürliche Wille‘ und seine ethische Einordnung“. Deutsches Ärzteblatt 111(10), 2014, S. 394396, 395; Jox, Ralf J.: „Der ‚natürliche Wille‘ bei Kindern und Demenzkranken. Kritik an einer Aufdehnung des Autonomiebegriffs“. In: Wiesemann, Claudia / Simon, Alfred (Hrsg.): Patientenautonomie. Theoretische Grundlagen – Praktische Anwendungen. mentis: Münster 2013, S. 329–339, 334.

48 Das spräche noch nicht gegen die Unterscheidung, wenn sie denn wirklich kategorial gefasst wird. Doch auch dann wäre darüber Auskunft zu geben, wie diese sich auf die Praxis bezieht; es wären also phänomenale Adäquatheitsbedingungen dafür anzugeben, wann etwas als Willensäußerung zu verstehen ist.

49 Zu den genannten Willensaspekten Murphy / Throop, 34–36.

50 Cf. Asquith, Glenn H.: „Anton T. Boisen and the Study of ‚Living Human Documents‘ “. Journal of Presbyterian History (1962–1985) 60(3), 1982, S. 244265.

51 Cf. dazu Pesch, Otto H.: Art. Wille / Willensfreiheit III. Dogmen- und theologiegeschichtlich. In: Theologische Realenzyklopädie 36, 2004, S. 7697, 7981; 8283. Als „säkulare“ willensskeptische Position vergleiche Feuerstein 2013, S. 252 gegen den „biopolitischen Paternalismus“, in dem gesellschaftliche Zwänge und soziale Erwartungen bereits die Form des Wunsches angenommen haben. Hufen, 440 empfiehlt, Willensskeptiker nicht oder nur bei großer Rollenklarheit in Ethikkomitees zuzulassen.

52 Dazu cf. Zarnow, Christopher: Religion und Identität. Mohr: Tübingen 2010.

53 Schleiermacher, Friedrich D.E.: Über die Religion. Reden an die Gebildeten unter ihren Verächtern (1799/1806/1821), Studienausgabe hrsg. von N. Peter. Theologischer Verlag: Zürich 2012, 133. Zur Selbstbestimmung aus theologischer Perspektive cf. auch Coors, Michael: „Selbstbestimmung: relational – responsiv – hermeneutisch. Evangelisch-theologische Perspektiven“. In: Wiesemann, Claudia / Simon, Alfred (Hrsg.): Patientenautonomie. Theoretische Grundlagen – Praktische Anwendungen. mentis: Münster 2013, S. 154–166.

54 Vergleiche Alkemeyer 2013b, 35.

55 Zum Folgenden vergleiche Moos et al. 2016, 154–183.

56 Zur Beziehung zwischen Körper, Personsein und Subjektivierung vergleiche Lindemann, Gesa: „Subjektivierung in Relationen. Ein Versuch über die relationistische Explikation von Sinn“. In: Alkemeyer, Thomas / Budde, Gunilla / Freist, Dagmar (Hrsg.): Selbst-Bildungen. Soziale und kulturelle Praktiken der Subjektivierung. Transcript: Bielefeld 2013, S. 101–124.

57 Cf. Lindemann, Gesa: Das Soziale von seinen Grenzen her denken. Velbrück: Weilerswist 2009, 226–256.

58 An dieser Stelle lässt sich die Grenzregimeanalyse nach Gesa Lindemann fruchtbar anwenden (cf. ibid.). Diese hat eine Pointe darin, den Umfang derer, die als soziale Personen in Betracht kommen, nicht sozialtheoretisch vorauszusetzen, sondern die Prozesse der Grenzziehung zwischen Person und Nichtperson empirisch zu studieren. Allerdings ist dies zu erweitern: Es geht nicht nur um den Status der aktualen Person, sondern auch um den der gewesenen Person (etwa um die Eltern eines totgeborenen Kindes vom Verdacht der Idiosynkrasie zu befreien, wenn sie sich fragen, ob es dieses Kind „wirklich gegeben“ hat); und es gilt, die binäre Zuschreibung von Person/Nichtperson zu differenzieren, um der Fülle der Praktiken des Umgangs mit schwindendem Personsein auf der Ebene der Beschreibung gerecht zu werden. Gerade in der Beziehung zwischen der normativen Absolutheit und der empirischen Unvollständigkeit und Abgestuftheit von Anerkennungsverhältnissen liegen denn auch theologische Pointen des Themas verborgen.

59 Siehe seinen Beitrag in diesem Band.

60 Hiermit ist keine Projektion im psychologischen Sinne gemeint, sondern lediglich auf das Faktum der starken Komplexitätsreduzierung hingewiesen (hier die Individualität des Patienten in ihrer ganzen Komplexität, dort ein winziger Entscheidungsraum von zwei, drei oder wenig mehr Optionen).

61 Zum Überforderungsproblem cf. etwa Simon / Nauck, 177. Geboten ist weder eine reine Entlarvung des Autonomiegedankens noch eine unkritische Vertretung dessen.