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Randzonen des Willens

Anthropologische und ethische Probleme von Entscheidungen in Grenzsituationen

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Edited By Thorsten Moos, Christoph Rehmann-Sutter and Christina Schües

Der Band untersucht anthropologische, psychologische, rechtliche und ethische Probleme des Willenskonzepts. Die Medizin führt Menschen in Grenzsituationen, in denen «ihr Wille» in vielerlei Hinsichten problematisch wird: Kinder sollen in die Durchführung medizinischer Maßnahmen einwilligen; Menschen mit Demenz können sich zu Therapien manchmal nicht mehr klar äußern; potentielle Teilnehmende einer klinischen Studie sind durch deren Komplexität überfordert, sollen aber zustimmen. Der Band fokussiert bewusst Randzonen, in denen nicht klar ist, was ein Wille ist und ob eine Willensäußerung vorliegt. An diesen Randbereichen wird besser als in thematischen Kernzonen sichtbar, was Idee und Praxis des Willens leisten und was sie verdecken. Daraus ergeben sich neue Fragen zur Problematik des Entscheidens und der Einwilligung in Grenzsituationen.
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Christina Schües - Zusammenfassung der Diskussion

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Christina Schües

Zusammenfassung der Diskussion

In der Diskussion über den Willen an seinen Randzonen und in unklaren Kontexten wurden eine Reihe von Fragen und Themen angesprochen, die sowohl für mögliche Kriterien von Willensäußerungen als auch für die medizinische Praxis weiterführend sind. Die Diskussion umkreiste vier große Themenbereiche und Fragestellungen:

1. Welchen Status hat eine Patientenverfügung für spätere Entscheidungen in der Phase der Demenz?

2. Implizit wurden in den Beiträgen und in der Diskussion verschiedene Ebenen des Willens unterschieden. Lassen sich verschiedenen Ebenen des Willens formulieren?

3. Wie kann können leib-sprachliche Äußerungen verstanden werden? Ließe sich eine Hermeneutik, ein interpretativer Zugang entwickeln? Kann überhaupt von einem Verhalten auf eine Willensäußerung geschlossen werden?

4. Welche Gründe gibt es für die Bewertung unterschiedlicher Lebensformen? Welche Form des Wollens bekommt mehr Gewicht?

Es war auffällig, dass die beiden Fälle nicht nur unterschiedlich gelagert sind, sondern zum Teil auch mit sehr unterschiedlichen Vorannahmen diskutiert wurden.

Welchen Status hat eine Patientenverfügung für spätere Entscheidungen in der Phase der Demenz?

Walter Jens führte ein intellektuelles Leben und äußerte im Zustand besonderer Urteilsfähigkeit, seinen Wunsch, sterben zu wollen, wenn er schwer dement werden sollte. Vor diesem Hintergrund hat er seine Patientenverfügung verfasst. Sein aktuelles Verhalten in der neuen Phase der Demenz ist aber, wie die Diskutanten/-innen bemerkten, keine Willensäußerung gegen die vormals geäußerte Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen. Es blieb strittig, ob ein aktuelles Verhalten der Lebensfreude als eine Willensäußerung betrachtet werden kann, die den früheren Willen außer Kraft zu setzen vermag. Zu unterschiedlich schien sein früheres Leben und Urteilsvermögen von dem in der Demenz. Doch welchen Status hat eine Patientenverfügung? Es wurde angemerkt, dass die Tatsache, dass man sich bezüglich eigener zukünftiger Wünsche oder des eigenen zukünftigen Wollens irren könne, kein Argument gegen die Abfassung einer Patientenverfügung sein kann. Dennoch bleibt die nicht nur ← 316 | 317 → aus ärztlicher Perspektive immer wieder gemachte Erfahrung, dass Menschen mit Altersbehinderungen viel besser umgehen können und ihre Lebensqualität bisweilen höher einschätzen, als sie es vorher vermutet hätten. Deshalb wird oft aufgegeben, was vormals antizipiert wurde.

In der juristischen Perspektive formuliert Schmidt-Recla sehr eindeutig, dass die Vokabel des ‚Widerrufs‘ nicht auf eine Patientenverfügung angewendet werden kann, da der Widerruf nur als Teil einer Vertragssituation gewertet wird. Hier geht es aber um die Rücknahme einer Einwilligungserklärung. Wie er in der Diskussion bekräftigte, ist nichts zu widerrufen, weil eine Patientenverfügung keine Willenserklärung in die Zukunft geben kann. Die einzige Ausnahme von diesem Grundsatz ist der Erbvertrag. Somit ist der Fall des Walter Jens ganz unproblematisch: Wer seine aktuellen Äußerungen in der Phase der Demenz unter Rekurs auf die vormals gemachte Patientenverfügung ignorieren und missachten würde, macht sich strafbar. Es gilt der vom Rechtssubjekt geäußerte Wille: Eine demente Person ist ein Rechtssubjekt, der geäußerte Wille muss nicht vernünftig sein; da es sich um einen Lebenswillen handelt, bedarf es keiner weiteren Beweislast.

Aus ethischer Perspektive passt dazu die von Rehbock angeführte These, dass nämlich der Lebenswille nicht explizit geäußert werden muss, da er sich im Faktum des Lebens selbst manifestiert. Nur der Sterbewille ist beweispflichtig. Und wenn es Zweifel gibt, dann nennt es der Jurist, so Schmidt-Recla in der Diskussion, eine Situation non liquet, nämlich eine, der es an Beweisen mangelt. In solch einer Situation ist der Wille unklar und somit nicht für eine Entscheidung belastbar. Der ‚Wille‘ ist in der Entscheidungskonstellation um medizinische Eingriffe sozusagen der ‚dritte Dominostein‘ neben der ‚Würde‘ und dem ‚Leben‘.

Implizit wurden in den Beiträgen und in der Diskussion verschiedene Ebenen des Willens unterschieden. Lassen sich verschiedenen Ebenen des Willens formulieren?

In der Diskussion wurde eindringlich nach dem Verhältnis von Wissen und Wille gefragt. Weiß Frau D., dass sie sich mit der Nahrungsverweigerung umbringen kann? Kann sie die Folgen ihrer Weigerung überblicken?

Sollte man unterschiedliche Formen des Willens unterscheiden? Etwa den autonomen und den episodischen Willen, den langfristigen und den kurzfristigen Willen, den rationalen und den nicht-rationalen Willen? Welche ethischen Konsequenzen hätte es, wenn unter dem Gesichtspunkt der Würde oder Reflexionsfähigkeit ein langfristiger Wille über das kürzere sinnliche Glücklichsein entscheiden sollte? Welche Rolle hätte dann der mögliche antizipierte Würdeverlust, selbst wenn er im Stadium der Demenz und Lebensfreude gar nicht mehr verspürt wird? ← 317 | 318 →

Zu bedenken ist auch die besondere Zeitstruktur der Willensäußerungen im Fall A: Das in der Vergangenheit gegenwärtige Ich hatte über das zukünftige Leben, also das zukünftige Ich, antizipatorisch entschieden. Haben die beiden Ich dasselbe Niveau der Würde? Walter Jens weiß in der Gegenwart der Demenz nicht, was er damals über sein zukünftiges Ich geschrieben hatte. Diese Differenz der Fremdheit bleibt unthematisiert aus der Ichperspektive.

Als weitere Willensbegriffe wurden auch der Lebens- und der Sterbewille, der ‚natürliche Wille‘, eine rechtliche Kategorie, die im Sinne Hegels als natürlicher Trieb verstanden wird, und der personale Wille genannt und diskutiert. Hier wurde, z. B. von Jox, vertreten, dass der sogenannte natürliche Wille eher fallengelassen werden sollte, weil er nur als „dummy“ im Sinne einer zugeschriebenen Lebensintentionalität und leiblich-sinnlichen Lebensregung in Diskussionen zu- oder abgeschrieben wird. Wer so argumentiert, wird Selbstbewusstsein und Rationalität als notwendige Bedingungen des Willens setzen.

Auf der Grundlage eines weiten Willensbegriffs, der nicht-rationale Formen menschlichen Strebens einschließt, vertrat Rehbock die Auffassung, dass sich das non-verbale, leibliche Verhalten sowohl von Walter Jens als auch von Frau D. als Ausdruck eines Wollens verstehen lässt, das durch andere zu respektieren ist. Sie machte zugleich deutlich, dass zwischen einem Lebens- und einem Sterbewillen eine wesentliche Asymmetrie besteht. Der Sterbewille ist beweispflichtig, der Lebenswille nicht.

Wie kann können leib-sprachliche Äußerungen verstanden werden? Ließe sich eine Hermeneutik, ein interpretativer Zugang entwickeln? Kann überhaupt von einem Verhalten auf eine Willensäußerung geschlossen werden?

Wenn Patientinnen oder Patienten sich nicht in Worten äußern können und wenn sie aus ärztlicher Perspektive als nicht entscheidungsfähig eingestuft werden, dann muss trotzdem versucht werden, ihren mutmaßlichen Willen zu erkennen, um medizinische Entscheidungen in ihrem Sinne zu treffen.

Kann vom Verhalten einer Person auf eine Willensäußerung geschlossen werden? Welche Art von Schlussfolgerung wäre das? Auf welcher Evidenz würde diese beruhen? Besonders der Fall von Frau D. und die Interpretation in den Kommentaren gaben Anlass zu Fragen. Es schien, so bemerkten Diskussionsteilnehmer, im Kommentar von Rehmann-Sutter eine Tendenz zu geben, von Frau D.s aktuellem körperlichen Verhalten auf eine Willensbekundung zu schließen. In mehreren Wortmeldungen wurde klargestellt, dass auf jeden Fall ein Nicht-Essen-Wollen nicht gleichgesetzt werden kann und darf mit dem Willen, nicht mehr leben zu wollen. In der Diskussion wurde aber auch mehrfach betont, dass wir auch unter Bedingungen der Nicht-Einwilligungsfähigkeit durch die leibliche ← 318 | 319 → Kommunikation Verhalten als Ausdruck eines Willens wahrnehmen können. Aber auch dieses Modell, das nicht auf einem interpretativen Schließen beruht, könne trügerisch sein, wenn das „Wahrgenommene“ interpretativ aufgeladen wird. Rehbock bemerkte, es bestehe hier, ähnlich wie im Fall des Lebenswillens, eine Asymmetrie: Essen wird zumeist selbstverständlich und richtig als Ausdruck des Essenwollens verstanden; aber wenn jemand nicht essen möchte, dann ist das interpretationsbedürftig. Wahrzunehmen ist nur, dass jemand nicht essen möchte; aber die Gründe dafür können nicht einfach im Verhalten mitgesehen werden. Es gibt eine Vorgeschichte, die Situation, der Geschmack oder die Vorlieben und weitere andere Möglichkeiten der Erklärungen, seien sie etwa medizinisch, biographisch oder sozial angelegt.

Damit eröffnete sich eine weitere Diskussionsebene im Hinblick auf die Klärung eines Verhaltens und seiner möglichen Gründe: die Relevanz der Vorgeschichte. Zur Vorgeschichte der Frau D. gehörte die Einweisung in die Institution. Zu vermuten ist, dass dies nicht freiwillig und nicht in Kenntnis der Umstände geschah. Das heißt, die Nahrungsverweigerung kann auch als Protest gegen diese Einweisung selbst verstanden werden, oder als Verwirrung in Anbetracht plötzlicher neuer Anforderungen in einer Institution, in der sie sich nicht auskennt. Ihr vorheriger Lebensbereich war emotional überschaubar zwischen Bett, Bad und Küche angelegt. Jetzt hat sie vielleicht noch nicht einmal erkannt, wo sie überhaupt ist. Das wäre eine „Totalkatastrophe“. Angeregt wurde in der Diskussion, die Erklärungs- und Entscheidungsmöglichkeiten zu erweitern: Im Rahmen der Krankenhausroutine scheint die Entscheidung zugespitzt auf die Wahl ‚ja oder nein zur PEG-Sonde‘. Aber vielleicht muss Frau D. nur in eine vertraute Umgebung gebracht werden, und diese Entscheidung müsste dann gar nicht mehr getroffen werden. So wurde weiter gefragt, auf welchen unterschiedlichen Bewertungskriterien die ärztlichen, ethischen oder juristischen Perspektiven beruhen? Das zu klären bedürfte einer umfassenden Analyse.

Welche Gründe gibt es für die Bewertung unterschiedlicher Lebensformen? Welche Form des Wollens bekommt mehr Gewicht?

Somit ist zu fragen: Wer bewertet letztendlich auf welcher Grundlage unterschiedliche Lebensformen? Welche Entwicklungsstufe des Wollens bekommt mehr Gewicht? Ist es der Wille, der auf der Grundlage von reiflichen Überlegungen und rationaler Reflexion getroffen wurde? Wie hätte z. B. Walter Jens selber über seine Situation in der letzten Lebensphase geurteilt, wenn er sich hätte sehen können? Hätte er einen Zugewinn an genussvollen Erlebnissen verspürt oder aber vielleicht darauf herabgeschaut, weil dieser Erlebnisfähigkeit die ← 319 | 320 → Reflexion fehlte? An welche Bedingungen knüpfen wir ein würdevolles Leben? Ist Würde auch an ein menschliches Sein gebunden, dass ich mir selbst nicht wünsche? In diesem Zusammenhang wurde eine Herausforderung formuliert, nämlich auch unter „würdelosen“ Bedingungen für Würde zu sorgen, statt auf Selbsttötung oder Sterbehilfe auszuweichen. Würde ohne Leben gibt es nicht, so lautete eine der formulierten Thesen. Somit können bzw. sollten menschenunwürdige Lebensbedingungen nicht durch den Tod beendet werden, um der Würde willen. Wenn der Wille fehlt, ist Lebenserhaltung nicht als unwürdig zu apostrophieren.