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Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen

18. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

Series:

Eberhard Wille

Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2013 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen? Probleme der regionalen Versorgungsunterschiede, der Mengenentwicklung und Finanzierung im Krankenhausbereich, der Nutzenbewertung von Arzneimitteln und des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes werden erörtert. Dabei kommen Vertreter des Gemeinsamen Bundesausschusses, des Bundesversicherungsamtes, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Krankenhausträger, des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft zu Wort.
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Das AMNOG aus gesundheitsökonomischer Perspektive

← 114 | 115 →Volker Ulrich

Das AMNOG aus gesundheitsökonomischer Perspektive

1. Einleitung

Der Gesetzgeber hat mit dem AMNOG im Jahr 2011 eine Neuordnung der Ermittlung von Erstattungsbeträgen für patentgeschützte Arzneimittel vorgenommen. Einen Handlungsbedarf hat die Regierung in ihrer Gesetzesbegründung insbesondere bei der Verordnung und Erstattung neuartiger, in der Regel hochpreisiger Arzneimittel, deren Umsatz- und Verordnungsanteile Abbildung 1 zeigt, gesehen.

Abbildung 1: Zur Begründung des AMNOG: Verordnungs- und Umsatzanteile bei Arzneimittel (Stand 2009)

Quelle: Eigene Darstellung nach Bundesgesundheitsministerium 2014.

Während auf dem Festbetragsmarkt ein durchaus intensiver Wettbewerb herrscht, der eine preisregulierende Wirkung besitzt, kennzeichnet den Markt für Arzneimittel-Innovationen sowie den Markt für Spezialpräparate die gegenteilige Entwicklung: Auf relativ niedrige Verordnungsanteile entfallen überproportional hohe Umsatzanteile. Bei den Arzneimittel-Innovationen beläuft sich diese Relation auf ← 115 | 116 →26 Prozent (Verordnungen) zu 56 Prozent (Umsatz), bei der Teilmenge der Spezialpräparate lautet die entsprechende Relation 2,5 Prozent (Verordnungsanteil) zu 26 Prozent (Umsatzanteil).

Das AMNOG soll dem geschilderten Ausgabenanstieg bei den Innovationen entgegenwirken, indem es einen Spagat anstrebt zwischen der gewünschten Value for Money - Ausrichtung auf der einen Seite und der Schaffung verlässlicher Rahmenbedingungen für Innovationen auf der anderen Seite (Cassel, D. und Zeiner, R. 2010a und b, S. 1858 ff., Cassel, D. 2012, S. 366 ff.).

Das AMNOG sieht ein zweistufiges Bewertungs- und Erstattungsverfahren vor: Zunächst werden Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen einer frühen Nutzenbewertung unterzogen. Auf dieser Grundlage vereinbaren die pharmazeutischen Unternehmer anschließend mit dem GKV-Spitzenverband (GKV-SV) einen Erstattungsbetrag für das Produkt. Arzneimittel ohne festgestellten Zusatznutzen sollen in eine Festbetragsgruppe eingeordnet werden. Der Hersteller soll dazu dem GKV-SV seine tatsächlichen Abgabepreise in anderen europäischen Ländern übermitteln, ohne dass an dieser Stelle bereits eine internationale Preisreferenzierung (IRP) vorgeschrieben ist (§ 130b (1) SGB V). Im Streitfall setzt die Schiedsstelle den Vertragsinhalt unter Berücksichtigung der Höhe der tatsächlichen Abgabepreise in anderen europäischen Ländern fest (internationale Referenz-Preise: IRP-Verfahren nach § 130b 4 SGB V).

Als Grundlage dient die Höhe der tatsächlichen Abgabepreise in 15 europäischen Ländern (der entsprechende „Länderkorb“ enthält Belgien, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Niederlande, Österreich, Portugal, Schweden, die Slowakei, Spanien und Tschechien). Hinter der Auswahl stecken Bestrebungen, einerseits möglichst viele Einwohner des europäischen Wirtschaftsraums und andererseits auch wirtschaftlich homogene Länder zu erfassen.

Das AMNOG ist als lernendes System konzipiert. Mit dem 14. SGB V-Änderungsgesetz (vom 1. April 2014) hat der Gesetzgeber bereits reagiert und erste Anpassungen des AMNOG-Prozesses vorgenommen. Damit hat er die bislang geltende Möglichkeit aufgehoben, Arzneimittel aus dem Bestandsmarkt zu einer Nutzenbewertung aufzurufen. Zugleich sind der Herstellerabschlag, der 2010 von sechs auf sechzehn Prozent erhöht worden war, auf sieben Prozent festgesetzt und das Preismoratorium bis zum 31. Dezember 2017 verlängert worden – ausgenommen sind nun jedoch Arzneimittel, für die es einen Festbetrag gibt34.

← 116 | 117 →Weiterhin haben die Regierungsparteien klargestellt, dass Generika von der Anhebung des Herstellerrabatts auf sieben Prozent ausgenommen sind. Für sie gilt ein Abschlag von sechs Prozent. Eine wichtige Änderung, über die weiter unten noch diskutiert wird, betrifft den Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers. Berechnungsgrundlage für alle Zu- und Abschläge ist der von GKV -SV und Hersteller ausgehandelte Erstattungsbetrag eines neuen Arzneimittels und nicht der vom Hersteller festgelegte Listenpreis. Der Erstattungsbetrag wird damit auch zur Grundlage für die weitere Abrechnung einschließlich der Berechnung der Mehrwertsteuer und der Zuzahlung der Versicherten. Der Rabatt wird durch diese Änderung letztlich bereits eingepreist und der alte Listenpreis verliert seine Bedeutung, er wird auch nicht mehr in der Lauer-Taxe ausgewiesen. Damit besteht nun eine volle Transparenz hinsichtlich der in Deutschland verhandelten Preise. Das AMNOG-Verfahren ist inzwischen komplett implementiert: Seit Januar 2011 sind ca. 70 Verfahren der frühen Nutzenbewertung gestartet worden, etwa 50 Bewertungsverfahren sind bis heute abgeschlossen. Für knapp 20 Produkte sind auch Erstattungsbeträge festgesetzt (vgl. G-BA 2014).

Inzwischen sind auch die Verhandlungen über die Rahmenvorgaben für Arzneimittel 2014 abgeschlossen (vgl. GKV-SV 2014). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-SV gehen von einer Steigerung des Ausgabenvolumens in Höhe von 6,6 Prozent beziehungsweise knapp zwei Milliarden Euro aus. Die prognostizierten Mehrausgaben sind neben der Notdienstpauschale hauptsächlich auf die Senkung des Herstellerabschlags für patentgeschützte Arzneimittel zurückzuführen. Auf diese Grundlagen bezieht sich die folgende gesundheitsökonomische Analyse und präsentiert erste Zwischenergebnisse und Diskussionsanstösse.

2. AMNOG als lernendes System

Mit der frühen Nutzenbewertung auf Basis von Herstellerdossiers führt das AMNOG in Deutschland ein neues Instrument der Arzneimittelregulierung ein. In vielen Industrieländern durchlaufen Arzneimittel mehrere Bewertungsetappen, bevor sie verordnet werden (vgl. Zentner, A. und Busse, R. 2011, S. 27). Die erste Stufe bildet die Marktzulassung, die Qualität, Wirksamkeit und Sicherheit eines neuen Medikaments überprüft. Zuständig ist hier inzwischen insbesondere die Europäische Arzneimittelagentur (EMA). Die Bewertung der Wirksamkeit und ← 117 | 118 →Sicherheit erfolgt typischerweise anhand von Daten aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) unter optimierten Studienbedingungen, im Vergleich zu Plazebo und anhand der Ergebnisse zu klinischen Messparametern (sogenannte Efficacy).

Die nächste Stufe bewertet das Arzneimittel nach der Marktzulassung (Postlizensierung) und beinhaltet die Festlegung des von den Sozialversicherungen zu tragenden Erstattungsbetrags. Falls der Hersteller nach der Zulassung nicht unmittelbar auch die Erstattungsfähigkeit für sein Medikament erlangt, besteht eine so genannte 4. Hürde (nach den oben bei der Zulassung relevanten Kriterien Qualität, Wirksamkeit und Sicherheit). Da der Hersteller im Rahmen des AMNOG-Verfahrens mit der Markteinführung Erstattungsfähigkeit erlangt, stellt das AMNOG keine 4. Hürde dar. Der verhandelte oder geschiedste Erstattungsbetrag gilt mitunter erst im zweiten Jahr nach Markteinführung.

Die Bewertung auf der Stufe nach der Marktzulassung ist überwiegend Aufgabe der sogenannten Health-Technology-Assessment (HTA)-Agenturen (bspw. NICE oder IQWiG). Im Ausland ist ein solches Vorgehen nach der Zulassung ebenso bekannt wie die evidenzbasierte Vollbewertung des Nutzens oder der Kosteneffizienz anhand von Kosten-Nutzen-Analysen (vgl. Abbildung 2). Das Scottish Medicines Consortium führt beispielsweise bereits seit Längerem eine frühe Nutzenbewertung bei Arzneimittel-Innovationen mit anschließenden Preisverhandlungen durch (vgl. Scottish Medicines Consortium 2008).

Preisverhandlungen sind dabei eines von drei zentralen Regulierungskonzepten in den europäischen Ländern. Für die wichtigsten EU-Länder lassen sich folgende drei Regulierungskonzepte mit jeweils zwei Varianten identifizieren, die sich durch ihre Regulierungsdichte und -intensität unterscheiden (vgl. Cassel, D. und Ulrich, V. 2012a, S. 92 ff.):

Freie Preisbildung

oohne zusätzliche angebotsseitige Regulierungen (Dänemark, Schweden) oder

omit zusätzlichen angebotsseitigen Regulierungen wie Rabatte, Erstattungsbeträge und Preisinterventionen (Großbritannien).

Preisverhandlung

omit Ausnahme vom IRP ohne zusätzliche angebotsseitige Regulierungen (Irland, Österreich) oder

omit zusätzlichen angebotsseitigen Regulierungen wie Rabatten, Erstattungsbeträgen, Preisinterventionen und IRP (Frankreich, Italien, Ungarn).

← 118 | 119 →Preisfixierung

omit vorausgehenden Preisverhandlungen und zusätzlichen angebotsseitigen Regulierungen wie Erstattungsbeträgen und IRP (Polen, Estland, Lettland) oder

oohne vorausgehende Preisverhandlungen und mit zusätzlichen angebotsseitigen Regulierungen wie Erstattungsbeträgen, Preisinterventionen und IRP (Niederlande, Belgien, Finnland, Spanien, Griechenland, Portugal, Slowenien, Slowakei, Tschechien).

Die freie Preisbildung findet sich lediglich in 4 nordeuropäischen Ländern. Aber auch die 5 Länder, die dem vergleichsweise moderaten Regulierungskonzept der Preisverhandlungen folgen, gehören mehrheitlich zu Nordeuropa. Dagegen wird das schärfste Regulierungskonzept, die Preisfixierung mit und ohne vorausgehende Preisverhandlung, überwiegend in den süd- und osteuropäischen Ländern praktiziert. Da die Pharmapreise umso stärker unter Druck stehen, je stringenter ein Regulierungskonzept ist und seine Instrumente eingesetzt werden, gehen mit einer schärferen Regulierung auch niedrigere Preise in den jeweiligen Ländern einher. Für die anstehende AMNOG-Preisreferenzierung könnte dies bedeuten, dass mit dem möglichen Rekurrieren auf Niedrigpreise in den süd- und osteuropäischen Ländern der EU implizit auch deren Regulierungskonzepte von Deutschland importiert werden. Bei der Postlizenzierungsevaluation steht die patientenorientierte Nutzenbewertung im Zentrum des Interesses (vgl. Windt, R. et al. 2013, S. 10).

← 119 | 120 →Abbildung 2: Marktzulassung und Erstattungspreisfindung im internationalen Vergleich

*Typischerweise selektierte Populationen (Zielerkrankung, Alter, Geschlecht, Komorbidität, Ethnie) und selektiertes Setting (z.B. Studienzentren mit wissenschaftlich motivierten Leistungserbringern).

**Typischerweise Surrogate für patientenrelevante Endpunkte (z.B. niedriger Blutdruck bei Therapie mit Antihypertensiva, Einsekundenkapazität bei Therapie mit Bronchodilatatoren).

***z.B. Mortalität, Morbidität (z.B. Minderung von Symptomen oder des Auftretens von Komplikationen), gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Quelle: Zentner, A. und Busse, R. 2011, S. 27.

Die interessierenden Ergebnisse sind jetzt patientenrelevante Endpunkte wie Lebensverlängerung, höhere Lebensqualität oder Verringerung von Komplikationen und Symptomen. Die Analyse des Zusatznutzens erfolgt im Vergleich zu realen Behandlungsalternativen (andere Arzneimittel oder Therapieoptionen bzw. sogar keine Behandlung). Dafür können auch Informationen aus nicht randomisierten Studien, Beobachtungsstudien oder Routinedaten herangezogen werden. Des Weiteren wird in vielen Ländern eine Kosten-Nutzen-Bewertung vorgenommen, die dem Opportunitätskostengedanken entspricht, da die Ressourcen immer im Vergleich zu Alternativen zu bewerten sind (Zentner et al. ← 120 | 121 →2011). Eine Therapieentscheidung ist damit stets relativ unter Berücksichtigung der vorhandenen Alternativen zu treffen (vgl. Windt, R. et al. 2013, S. 10).

Der Nutzen eines Arzneimittels wird in einzelnen Ländern durch sehr inhomogene Kriterien erfasst. Beispielsweise sind soziale und ethische Aspekte in Australien, Kanada, Großbritannien, Neuseeland und Schweden von großer Bedeutung. In Frankreich und Kanada sind Auswirkungen auf die Bevölkerungsgesundheit und organisatorische Auswirkungen, in Australien und Finnland Investitionskosten der Hersteller in Forschung und Entwicklung wichtige Zusatzaspekte (vgl. Zentner, A. und Busse, R. 2011).

Mit Blick auf die Postlizensierung macht das AMNOG nur spärliche inhaltliche Vorgaben zur Preisfindung in den Rabattverhandlungen in Deutschland: In § 130b (1) Satz 1 wird als deren Grundlage nur der Beschluss des G-BA über das Ausmaß des Zusatznutzens nach § 35a (3) SGB V genannt. Dies wird von der Schiedsstelle und vom GKV-SV als Aufgabe verstanden, den festgestellten Nutzenvorteil eines neuen Wirkstoffs gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie (ZVT) zu monetarisieren, d. h. in Geld auszudrücken und in den Erstattungsbetrag einfließen zu lassen. Dass dabei auch die Jahrestherapiekosten vergleichbarer Arzneimittel sowie die tatsächlichen Abgabepreise in anderen europäischen Ländern gewichtet nach den jeweiligen Umsätzen und Kaufkraftparitäten zu berücksichtigen sind, ergibt sich insbesondere aus § 130b (9) SGB V. Hiernach hatten GKV-SV und die maßgeblichen Pharmaverbände eine Rahmenvereinbarung (RV) zu treffen, die entsprechende Grundlagen und Kriterien der Preisfindung enthalten sollte. Diese Rahmenvereinbarung, die erst nach langwierigen Verhandlungen und einem Spruch der Schiedsstelle im Frühjahr 2012 in Kraft getreten ist, enthält als zentrale Grundlage der Ermittlung des Erstattungsbetrags bei vorteilhaften Wirkstoffen das von den Verbänden einvernehmlich festgelegte, in seinen preisbestimmenden Auswirkungen aber von der Pharmaindustrie wohl unterschätzte Bottom-up-Verfahren (vgl. Abbildung 3 und Cassel, D. und Ulrich, V. 2014).

← 121 | 122 →Abbildung 3: Preiskorridor für Arzneimittel mit Zusatznutzen

Quelle: Eigene Darstellung

Ihm zufolge ist der Erstattungsbetrag nicht etwa wie im AMNOG vorgesehen (§ 130b (1) Satz 2 SGB V) im Top-down-Verfahren als Rabatt auf den Herstellerabgabepreis zu vereinbaren, sondern durch einen Zuschlag auf die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie (vgl. § 5 (2) RV). Ansonsten präzisiert die Rahmenvereinbarung zwar die im AMNOG bereits genannten Kriterien zur Vereinbarung des Erstattungsbetrages (§ 6 (1)-(4) RV), ohne jedoch anzugeben, auf welche Weise und in welchem Ausmaß sie preisbestimmend sein sollen.

Tatsächlich finden die Verhandlungen aber nicht in einem wettbewerblichen Austauschprozess, sondern in Form eines bilateralen Monopols statt, in dem die Verhandlungsstärke der beiden Marktparteien allesentscheidend ist und das Ergebnis folglich zur Machtfrage wird. Dabei hängt ihre Durchsetzungsmacht ganz wesentlich vom rechtlich vorgegebenen Prozedere (z. B. Bottom-up- statt Top-down-Verfahren) einerseits und den vorgegebenen Vereinbarungskriterien (z. B. Zusatznutzen gegenüber der ZVT als zulässiges, Forschungs- und Entwicklungskosten derzeitiger und künftiger Forschungsprojekte und deren Ausfallrisiko als unzulässiges Kriterium) andererseits ab. Hinzu kommt, dass der GKV-SV auch noch über ein Nachfragemonopol verfügt, das durch seine öffentlich-rechtliche Stellung nicht bestreitbar ist. Das gibt ihm darüber hinaus die Möglichkeit, sich dauerhaft auf ein professionelles Verhandlungsteam zu stützen, das von Mal zu Mal erfahrener agiert und dadurch rasch Lerneffekte realisiert. Dagegen kann der einzelne Hersteller meist nur sporadisch verhandeln und ist deshalb taktisch kaum versiert. Zwar verfügt auch er über ein ← 122 | 123 →Monopol, dieses bezieht sich aber nur auf das Angebot seines patentgeschützten Wirkstoffs und endet zwangsläufig mit Ablauf des Patentschutzes. Außerdem ist seine ohnehin nur temporäre Monopolstellung dem globalen Innovationswettbewerb ausgesetzt, also jederzeit durch neue, bessere Präparate bestreitbar. Diese Schieflage im AMNOG schwächt die Verhandlungsposition der Hersteller im Bargaining-Prozess um angemessene Erstattungsbeträge (vgl. Cassel, D. und Heigl, A. 2013, S. 15).

3. Governance-Probleme im AMNOG

3.1 Subgruppen

Eine Auswertung der vorliegenden Nutzenbewertungsbeschlüsse (nach 64 abgeschlossenen Verfahren, Stand Anfang 2014) ergibt mit Blick auf die Analyse der Wirkstoffe durchaus ein differenziertes Bild (vgl. Abbildung 4): 59 Prozent der in den Verfahren bewerteten Wirkstoffen wurde ein Zusatznutzen zugebilligt. Die höchste Nutzenkategorie erheblich wurde dabei noch nie vergeben, in 17 Prozent der positiven Bewertungen war der Zusatznutzen beträchtlich, in 32 Prozent gering und in 10 Prozent der Verfahren nicht quantifizierbar.

Analysiert man das Ausmaß des Zusatznutzens nach den gebildeten Subgruppen, ergibt sich ein etwas anderes Bild: In 60 Prozent der GBA-Entscheidungen wurde in den bewerteten Patienten-Subgruppen kein Zusatznutzen festgestellt. Die Bewertung erheblich wurde nicht vergeben, mit beträchtlich wurden 9 Prozent der gebildeten Subgruppen bewertet, auf gering entfielen 21 Prozent, nicht quantifizierbar waren 9 Prozent und ein geringerer Zusatznutzen entfiel auf 1 Prozent der Subgruppen. Zudem ist festzuhalten, dass der G-BA den Zusatznutzen in der Regel niedrig eingestuft hat – eher gering als beträchtlich und Hinweis oder Anhaltspunkt als Beleg. Die höchste Zusatznutzenkategorie erheblich ist bislang kein einziges Mal vergeben worden.

← 123 | 124 →Abbildung 4: Ausmaß des Zusatznutzens in Verfahren und Subgruppen

Quelle: Eigene Darstellung nach G-BA 2014 und Rasch, A. 2014

Im Ergebnis stellt sich die frühe Nutzenbewertung des AMNOG bislang damit ambivalent dar. Die Bewertungsmaßstäbe sind erfreulich hoch, können aber in der Praxis von den betroffenen Wirkstoffen nur teilweise bzw. gar nicht erreicht werden. Die Einstufung des Zusatznutzens in die verschiedenen Kategorien besitzt rein normativen Charakter und auch die anschließende Umsetzung in geldwerte Kategorien (Monetarisierung) entzieht sich einer wissenschaftlichen Bewertung.

Ein weiteres Problem der nachträglichen Gruppenbildung besteht darin, dass das zugelassene Anwendungsgebiet in Untergruppen zerlegt wird, für die der Hersteller am Ende sehr wahrscheinlich keine separaten klinischen Daten vorlegen kann. Aus wissenschaftlicher Sicht erscheint es zwingend erforderlich, Subgruppen und die zugehörige Auswertung bereits bei der Studienplanung zu berücksichtigen und im Studienprotokoll festzulegen (vgl. Bestehorn, M. und Tunder, R. 2013). Eine nachträgliche Subgruppenbildung kann daher in aller Regel auch nicht den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin entsprechen. Zum Teil werden Subgruppen für unterschiedliche Vergleichstherapien gebildet wurden (z. B. Docetaxel-Retherapie), die mangels Abgrenzungskriterium schwer anwendbar sind und deren Aussagefähigkeit entsprechend eingeschränkt ausfällt.

← 124 | 125 →Während das Thema der nachträglichen Subgruppenanalyse kritisch zu sehen ist, könnten sich durch eine geplante Subgruppenanalyse auch Chancen für die künftige Produktentwicklung ergeben. Dann müsste man in den klinischen Phasen darauf achten, Patientengruppen zu identifizieren, bei denen erhebliche Vorteile oder auch Risiken gegenüber der ZVT zu erwarten sind. Eine offene Frage bleibt auch, wie eine Zulassung für eine größere Population und die Erstattung für Teilpopulationen aufeinander abgestimmt werden können (vgl. Bestehorn, M. und Tunder, R. 2013).

3.2 Zweckmäßige Vergleichstherapie (ZVT)

Die Wirksamkeit und Sicherheit eines Arzneimittels wird im Allgemeinen durch klinische Vergleichsstudien belegt, häufig gegenüber Placebo oder Substanzen der gleichen Wirkstoffklasse. Die Nichtunterlegenheit ist dabei ein anerkanntes und häufig benutztes Konzept (vgl. Hess, R. 2012, S. 12). Das AMNOG-Verfahren hat die Vergleichsmaßstäbe in zwei entscheidenden Aspekten verändert:

Die zweckmäßige Vergleichstherapie wird nicht mehr vom Hersteller selbst, sondern vom G-BA festgelegt (allerdings hat die Industrie ein Mitspracherecht).

Der Vergleich ist nicht auf ein Medikament der gleichen Produktklasse wie die zu bewertende Substanz beschränkt, nicht einmal auf ein Arzneimittel an sich. Vielmehr können neben Medikamenten anderer Produktklassen auch ganz unterschiedliche Behandlungsformen herangezogen werden, beispielsweise palliative Medizin oder chirurgische Eingriffe.

Dieser AMNOG-Gedanke weicht deutlich von dem von der Zulassungsbehörde vertretenen Ansatz einer standardisierten Vergleichstherapie ab. Das IQWiG lässt weiterhin nur klinische Daten gelten, die der Patientenpopulation aus der Zulassung entsprechen. Häufig sind Zulassungsstudien aber breiter gefasst oder führen zur Zulassung nur bei einer klar umrissenen Subpopulation. Die klinischen Daten aus dem Zulassungsdossier müssen dann auf diese Subpopulation angepasst werden.

Zudem ist zu diskutieren, ob generische Preise als Richtschnur für innovative Arzneimittel dienen können (vgl. Cassel, D. und Heigl, A. 2012). Generische Vergleichspreise sind in der Regel Grenzkostenpreise und lassen keinen Spielraum für die Berücksichtigung bzw. Refinanzierung der entstandenen F&E-Kosten. Sollten hier keine Korrekturen des AMNOG-Prozesses erfolgen, kann dies spürbare Auswirkungen auf die Patientenversorgung in Deutschland haben. Erste Anzeichen deuten darauf hin, dass vorteilhafte Arzneimittel-Innovationen nur verzögert oder gar nicht erst in Deutschland verfügbar werden oder aber ← 125 | 126 →bereits eingeführte Präparate aufgrund unzureichender Erstattungsbeträge wieder vom Markt genommen werden (so genanntes Opt-out der Hersteller). Es sollte daher darauf geachtet werden, dass die pharmaökonomischen Folgewirkungen des AMNOG die gesundheitspolitisch geforderte qualitativ hochwertige und innovative Arzneimittelversorgung hierzulande nicht in Frage stellt.

3.3 Surrogatendpunkte

Unter Surrogatendpunkten (intermediären Endpunkten) versteht man in der evidenzbasierten Medizin Endpunkte, die selbst nicht von unmittelbarer Bedeutung für die Patienten sind, aber stellvertretend für wichtige Endpunkte stehen können (z. B. Blutdrucksenkung als Surrogatparameter für Vermeidung eines Schlaganfalls). Surrogatendpunkte sind oft physiologische oder biochemische Marker, die sich relativ schnell und einfach messen lassen und denen eine Vorhersagefunktion für spätere klinische Ereignisse zugestanden wird. Voraussetzung für zuverlässige Aussagen über die Wirksamkeit einer Behandlung ist ein enger kausaler Zusammenhang zwischen Surrogatparameter und dem eigentlich interessierenden Endpunkt (vgl. EBM-Netzwerk 2011).

Für viele Surrogatparameter ist ein kausaler Zusammenhang jedoch nicht belegt, was den Nutzen von Surrogatparametern für die Vorhersagekraft von klinisch relevanten Endpunkten in Frage stellt. So haben z. B. in einer Studie mit antiarrhythmisch wirkenden Medikamenten (so genannte CAST-Studie) die geprüften Antiarrhythmika die Surrogatgröße Herzrhythmusstörungen verhindert - mittelfristig traten aber, im Vergleich zu den Kontrollgruppen, vermehrt Todesfälle (klinisch relevanter Endpunkt) auf (vgl. EBM-Netzwerk 2011).

Surrogatparameter werden nicht nur in Studien über die Wirksamkeit von Arzneimitteln eingesetzt, sondern auch in Studien zu anderen Technologien. Der Einsatz von Surrogatendpunkten in der Bewertung des Nutzens von Gesundheitstechnologien ist jedoch nicht unumstritten. Dabei werden insbesondere die folgenden Aspekte diskutiert (vgl. Mangiapane, S. und Garrido, M.V. 2009):

Welche Kriterien muss ein Surrogatparameter erfüllen, um als valider Endpunkt angesehen werden zu können?

Welche Methoden werden zur Validierung von Surrogatendpunkten dis- kutiert?

Welche methodischen Vorgaben machen internationale Agenturen aus dem Bereich Health Technology Assessment (HTA) hinsichtlich des Einsatzes von Surrogatendpunkten?

Welchen Stellenwert haben Surrogatendpunkte in internationalen HTA-Berichten im Vergleich zu deutschen Berichten?

← 126 | 127 →Internationale HTA-Berichte zeigen in ihren Auswertungen nach wie vor in der Tendenz eine kritische Einstellung zur Verwendung von Surrogatendpunkten. Nur in Ausnahmefällen wird die Bewertung von nicht diagnostischen Technologien ausschließlich auf die Ergebnisse von Surrogatendpunkten gestützt (vgl. Mangiapane, S. und Garrido, M.V. 2009, S. 1). Ihre Verwendung bedarf also nach wie vor einer Begründung. Sicherlich kann nicht jeder Surrogatendpunkt umfassend validiert werden. Möglich und sinnvoll erscheint die Validierung bei Patientenkollektiven und Interventionen, die Aussagen für das Anwendungsgebiet, das zu bewertende Arzneimittel sowie die Vergleichstherapie zulassen. Surrogatendpunkte, die für die Zulassung routinemäßig akzeptiert werden, sollten auch durch den G-BA akzeptiert werden können. Hier können Beratungsgespräche insgesamt mehr Klarheit über die Akzeptanz von Surrogatendpunkten geben. Die Beurteilung der Validierung von Surrogatparametern könnte dann schon im Beratungsgespräch diskutiert werden und nicht erst im Rahmen der Nutzenbewertung. Hilfreich wäre sicherlich auch eine Übersicht des G-BA über indikationsspezifisch akzeptierte Surrogatparameter.

3.4 IRP – Europäische Vergleichspreise

Angesichts der bestehenden internationalen Preisunterschiede haben bislang hochpreisige Länder vermehrt versucht, ihre Arzneimittelpreise vorzugsweise durch Preisregulierungen unter Bezugnahme auf Niedrigpreisländer, d. h. durch „internationale Preisreferenzierung“ (IRP – International Reference Pricing) zu senken. Dadurch droht ein internationaler Kellertreppen-Effekt. Er könnte leicht die Preise in Richtung auf die Grenzkosten der Produktion absenken und zu Verlusten führen, da die totalen Durchschnittskosten von Arzneimittel -Innovationen regelmäßig über den Grenzkosten der Produktion liegen (vgl. Cassel, D. und Ulrich, V. 2012, S. 94ff.).

Deshalb erscheint es ökonomisch gerechtfertigt, wenn Hersteller als temporäre Monopolisten die Märkte ihrer Innovationen national segmentieren und je nach Zahlungsfähigkeit (Wirtschaftskraft) und Zahlungsbereitschaft (Präferenzen) in den einzelnen Ländern unterschiedliche Preise setzen. Eine solche Preisdifferenzierung („Ramsey-Preise“) ermöglicht Patienten in Niedrigpreisländern den Zugang zu Innovationen, von denen sie bei einer Preisnivellierung auf dem Durchschnittsniveau abgeschnitten wären. Davon profitieren andererseits auch Patienten in Hochpreisländern, da der Gesamtabsatz der AMIs größer ist als beim Ausschluss von Niedrigpreisländern und folglich die Durchschnittskosten und Preise vergleichsweise niedriger sein können. Schließlich würde es die Preisdifferenzierung den Innovatoren ermöglichen, ihre F&E-Aufwendungen mit größerer Wahrscheinlichkeit decken zu können.

← 127 | 128 →Dem steht jedoch die Regulierungspraxis der internationalen Preisreferenzierung insoweit entgegen, wie Länder mit merklich divergenter Zahlungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft gegenseitig auf ihre Preise Bezug nehmen und dabei Niedrigpreisländer als Referenz präferieren. Dadurch entsteht ein regulatorisches Beziehungsgeflecht sich gegenseitig referenzierender Länder mit der Tendenz zu länderübergreifenden Einheitspreisen für international ausgebotene Arzneimittel.

Deutschland wird von 19 europäischen Ländern direkt und von weiteren 5 Ländern indirekt referenziert und gilt damit wie auch hinsichtlich seiner Marktbedeutung – es verfügt über ein EU-weites Einflusspotential von etwa 100 Mrd. Euro – als das wichtigste Ankerland in Europa (vgl. PhRMA, 2011, S. 27).

Welchen Einfluss die bislang freie Preisbildung und volle Erstattung der Preise für Innovationen in Deutschland auf die Abgabepreise in den referenzierenden EU-Ländern tatsächlich hat, ist quantitativ kaum abschätzbar. Zu vielfältig sind die von ihnen verfolgten IRP-Konzepte und zu undurchsichtig und veränderlich ihre Praktiken. Die Hersteller sind außerdem in der Lage, beim Launch ihrer Innovationen strategisch vorzugehen. So sind sie im Interesse eines möglichst hohen Einführungspreises in möglichst umsatzstarken Märkten bestrebt, ihre neuen Präparate zunächst in den großen Referenzländern ohne IRP auszubieten, in denen die Preisbildung noch relativ frei ist. Andererseits kann es marktstrategisch geboten sein, die Markteinführung in jenen Ländern hinauszuzögern, die eine besonders rigide Preisregulierung praktizieren.

Mit Hilfe von Preisinformationen von IMS Health (2011) lassen sich alle 39 in den Jahren 2008 bis 2010 in Deutschland eingeführten Arzneimittel-Innovationen für 13 EU-Länder mit Blick auf Preisniveau und Preisabweichung zu Deutschland analysieren35.

Die IMS-Daten zeigen, dass mit Ausnahme von Spanien alle Länder auch positive Abweichungen zu Deutschland (im Sinne von höheren Preisen in diesen Ländern) besitzen, auch wenn die Verfügbarkeit einer AMI in anderen Ländern deutlich hinter der Verfügbarkeit in Deutschland zurückbleibt. Positive Preisabweichungen finden sich in nennenswertem Umfang vor allem in Dänemark und Schweden, in Ländern also, die durch eine relativ geringe Regulierungsdichte gekennzeichnet sind. Deutschland ist sicherlich ein Hochpreisland, keineswegs aber bei allen analysierten Innovationen und in allen ATC-Klassen am teuersten.

Von Interesse sind in diesem Kontext sicherlich auch Informationen über das mittlere Preisniveau und die Streuung der Preise (vgl. Abbildungen 5-7). Dabei zeigt ← 128 | 129 →sich, dass das Preisniveau der Herstellerabgabepreise36 zwischen den einzelnen ATC-Klassen in den einzelnen Ländern stark variiert. Eine Möglichkeit zur Gruppierung der ATC-Klassen besteht in der Einteilung im Hinblick auf den Durchschnittspreis. Hierbei stehen Maße wie das arithmetische Mittel oder der Median zur Verfügung. Der Vorteil des Medians gegenüber dem arithmetischen Mittel besteht darin, dass er robuster gegenüber wertmäßigen Ausreißern ist. So lassen sich beispielsweise die ATC-Klassen für die Analyse nach Maßgabe des Medianpreises wie folgt gruppieren:

ATC-Gruppe I: Medianpreis < € 140

ATC-Gruppe II: € 140 < Medianpreis < € 1000

ATC-Gruppe III: € 1000 < Medianpreis < € 5000

Für jede dieser ATC-Gruppen ist in einer der drei Abbildungen 5-7 ein Boxplot abgetragen. Dabei beschreibt die graue Box in den Abbildungen denjenigen (Preis-)Bereich, in dem 50 Prozent der Daten aus den 13 Ländern liegen. Die senkrechte weiße Linie innerhalb dieser Box gibt den Median des Herstellerabgabepreises an. Die sogenannten unteren und oberen Antennen bilden um die graue Box ein Intervall mit dem Faktor 1,5.

Abbildung 5: Preisniveau und Preisniveauabweichung nach ATC-Gruppen (I)

Quelle: Eigene Berechnungen

← 129 | 130 →Abbildung 6: Preisniveau und Preisniveauabweichung nach ATC-Gruppen (II)

Quelle: Eigene Berechnungen

Abbildung 7: Preisniveau und Preisniveauabweichung nach ATC-Gruppen (III)

Quelle: Eigene Berechnungen

← 130 | 131 →Man erkennt, dass der Herstellerabgabepreis zwischen den einzelnen ATC-Klassen stark variiert. Der Median reicht dabei von einigen Cent für eine AMI bis über 10.000 €. Bei einigen ATC-Klassen zeigt sich eine starke Variation des Abgabepreises zwischen den betrachteten Ländern, insbesondere bei den ATC-Klassen 1, 3 und 20 in Abbildung, sowie in den ATC-Klassen 8, 16, 19 und 23 in Abbildung sowie in den Klassen 22 und 24 in Abbildung. Es finden sich sowohl Länder mit durchweg niedrigeren Preisen als auch Länder mit Preisen, die in einzelnen ATC-Klassen über denen in Deutschland liegen. Zudem streuen die Preise je nach ATC-Klasse sehr stark.

Ein einfacher Preisvergleich, selbst für eine im Voraus eingeschränkte Gruppe von wirtschaftlich ähnlichen Ländern, ist somit nur unter sehr restriktiven Annahmen sinnvoll. Zur Analyse der Herstellerabgabepreise bedarf es vor dem Hintergrund der Heterogenität der Preise, einer weitergehenden Erklärung mittels zusätzlicher Einflussfaktoren. Ihre Höhe hängt von den konkreten Regulierungskonzepten und -praktiken in den jeweiligen Ländern einerseits und den jeweils vorhandenen nationalen Versorgungsstrukturen und Marktbesonderheiten andererseits ab. Hinzu kommen noch epidemiologische, soziale und wirtschaftliche Determinanten, die sich aus der Wirtschaftskraft und Einkommenssituation eines Landes sowie dem Gesundheitszustand und den Gesundheitspräferenzen seiner Bevölkerung ergeben (vgl. Cassel, D. und Ulrich, V. 2012, S. 142ff.).

4. Zusammenfassung und Ausblick

Die Umsetzung des Money for Value-Ansatzes auch für Arzneimittel-Innovationen ist sicherlich unumstritten. Eine Frühbewertung des Zusatznutzens von Innovationen findet sich inzwischen zudem in mehreren europäischen Ländern. Es zeigt sich allerdings auch, dass das AMNOG durch zahlreiche Governance-Probleme gekennzeichnet wird, die dazu führen, dass die Erstattungsbeträge von innovativen Arzneimitteln in Deutschland teilweise unter den europäischen Durchschnitt gezogen werden, wodurch erhebliche Versorgungsprobleme resultieren können. Ein zentraler Aspekt dürfte dabei sein, dass bisher zu wenig berücksichtigt wurde, dass die Preise für generische ZVT aus ökonomischer Perspektive sicherlich keine Richtschnur für die Preisbildung bei Arzneimittel-Innovationen sein sollten, da sie letztlich Grenzkostenpreise darstellen, die keinen Zuschlag zur Refinanzierung von F&E-Kosten vorsehen.

Alternativ könnte man im Bereich der Preisverhandlungen auch verstärkt das Instrument selektiver Verhandlungslösungen einsetzen, indem man den ← 131 | 132 →Herstellern die Möglichkeit eines selektiven Opt-outs einräumt und der Hersteller bei einem Scheitern der Verhandlungen mit einzelnen Kassen Erstattungskonditionen verhandeln kann. Dadurch würde sich der Einigungsdruck erhöhen und verhindert werden, dass einzelne Unternehmen ihre Produkte komplett vom deutschen Markt nehmen. „Außerdem erhielten die gesetzlichen Krankenkassen zugleich einen Anreiz, untereinander auch bei der Arzneimittelversorgung in einen Qualitätswettbewerb einzutreten.“ (Cassel, D. und Heigl, A. 2013, S. 26).

Das AMNOG wird von politischen Entscheidungsträgern und beteiligten Akteuren der GKV-Selbstverwaltung gerne als „lernendes System“ bezeichnet. In der Tat lehrt die Erfahrung, dass jede neue gesetzliche Regelung erst einmal den Praxistest bestehen und bei Bedarf nachjustiert werden muss.

Literatur

Bestehorn, M. und Tunder, R. (2013), AMNOG – Erste Erfahrungen und mögliche Auswirkungen auf die Klinische Forschung, Ergebnisse der Expertengespräche der DFGMA, in: Pharmacoeconomics German Research Articles, published online, S. 1-9.

Cassel, D. (2012), AMNOG: Deutschland an der Pharmawende, in: pharmind – Pharmazeutische Industrie, 74 (3), S. 366-374.

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1 Seit 2009 hat sich die Belastung der Hersteller allein durch das Preismoratorium auf rund 2 Mrd. Euro addiert. Bei einem fortgesetzten Einfrieren auf dem Preisstand 2009 erhöht sich die jährliche Belastung 2014 auf 1,0 und 2015 auf 1,2 Mrd. Euro (vgl. VFA 2014).

2 Die Ländergruppe umfasst: Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Großbritannien, Irland, Italien, Niederlande, Österreich, Portugal, Schweden und Spanien.

3 Berechnet auf der Basis von Standard Units, um Unterschiede in den Packungsgrößen, Darreichungsformen bzw. Dosierungen zu berücksichtigen.