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Rechtswissenschaftliche Fragen an das neue Präventionsgesetz

von Indra Spiecker gen. Döhmann (Band-Herausgeber:in) Astrid Wallrabenstein (Band-Herausgeber:in)
Konferenzband 155 Seiten

Inhaltsverzeichnis

  • Cover
  • Titel
  • Copyright
  • Autorenangaben
  • Über das Buch
  • Zitierfähigkeit des eBooks
  • Inhalt
  • Einleitung
  • (Primär-)Prävention im Bundesstaat: Zwischen Daseinsvorsorge und GKV
  • Kommentar: (Primär-)Prävention im Bundesstaat: Zwischen Daseinsvorsorge und GKV
  • Finanzlast für Primärprävention: Beitragsfinanzierung und ihre Grenzen
  • Kommentar: Finanzlast für Primärprävention: Beitragsfinanzierung und ihre Grenzen
  • Verhaltenssteuerung durch Aufklärung, Anreize und „Nudging“: Prävention im Gesundheitswesen aus verhaltensökonomischer Perspektive
  • Kommentar: Verhaltenssteuerung durch Aufklärung, Anreize und „Nudging“: Prävention im Gesundheitswesen aus verhaltensökonomischer Perspektive
  • Primärprävention gegen Gesundheitsrisiken als Freiheitsrisiko: Prävention und Paternalismus
  • Kommentar: Primärprävention gegen Gesundheitsrisiken als Freiheitsrisiko: Prävention und Paternalismus
  • Schlusswort

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Astrid Wallrabenstein

Einleitung

Am 17. Juli ist das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention – das Präventionsgesetz – verabschiedet worden.1 Mit ihm findet ein mehr als 10 Jahre währendes Projekt seinen legislatorischen Abschluss.

Aus gesundheitswissenschaftlicher Perspektive mag man sagen: Endlich! Zwar ist das Gesetz keineswegs frei von gesundheitswissenschaftlicher Kritik. Aber es gießt doch endlich den seit langem propagierten Setting-Ansatz in Gesetzesform – d. h. er verpflichtet zu Maßnahmen der Primärprävention in Lebenswelten, wie es in § 20b SGB V heißt. Außerdem soll deutlich mehr Geld in den Sektor der Primärprävention fließen als bisher. Mit diesem Geld sollen – so das übergeordnete Steuerungskonzept – Projekte entwickelt werden, die dem Grundannahmen des Konzeptes zufolge helfen sollen, soziale Ungleichheit abzubauen, indem die Gesundheit auch derjenigen gefördert und dadurch verbessert wird, die strukturell benachteiligt sind. Aus einer gesundheitswissenschaftlichen Laienperspektive scheinen die grundlegenden Präventionsziele wenig, die Zielgenauigkeit der Präventionsansätze etwas und die Tragfähigkeit des politischen Steuerungskonzepts deutlich umstritten zu sein – Einigkeit besteht allenfalls drin, dass mehr Geld immer gut ist. Für eine Verifizierung der Kritikpunkte wird man jedoch abwarten müssen, wie die Umsetzung des Gesetzes aussehen und welche gesundheitspolitischen Veränderungen es auslösen wird.

Auf der hier dokumentierten Tagung des Instituts für Europäische Gesundheitspolitik und Sozialrecht (ineges) sollte diese gesundheitswissenschaftliche Einordnung und Bewertung des Gesetzes daher nur Grundlage und nicht eigentlicher Streitgegenstand sein. Vielmehr sollte eine ganz andere Perspektive den ersten Zugriff bieten, nämlich die spezifisch juristische, insbesondere die verfassungsrechtliche. Anders als eine empirisch-sozialwissenschaftliche Kritik bedarf sie keines Zuwartens. Zudem scheint gerade verfassungsrechtlich doch einiges bemerkenswert.

Wie bereits erwähnt, ist das Projekt Präventionsgesetz schon 10 Jahre alt. Dreimal scheiterte es, obwohl stets alle politischen Akteure betonten, dass Prävention doch wichtig sei. Auch der angesprochene Setting-Ansatz – die Primärprävention in Lebenswelten – war nicht eigentlich umstritten. Streit bestand natürlich in Bezug ← 7 | 8 → auf die Finanzierung, aber auch ebenso in Bezug auf die Frage, „wer den Hut aufhabe“ – welche Institutionen, welche Akteure und welche politische Ebene die tatsächliche Ausgestaltung in der Hand haben werde. Krankenkassen, deren Verbände, neu erstarkte zentrale Institutionen des Gesundheitswesens, Ärzteschaft, Bund, Länder, Kommunen, weitere Sozialversicherungsträger, und wer noch alles einbezogen werden sollte oder wollte, fragten sich – völlig zu Recht – was ein Präventionsgesetz für sie verändern würde. Geld und Steuerungskompetenzen standen und stehen also auf dem Spiel.

Bereits im Jahr 2005 berieten Bundestag und Bundesrat über ein Präventionsgesetz, das damals von der rot-grünen Bundesregierung erarbeitet worden war und gegen das ein CDU/CSU-FDP-dominierter Bundesrat (verzeihen Sie mir die Verkürzung) den Vermittlungsausschuss angerufen hatte. Durch Neuwahlen scheiterte die Gesetzesinitiative.

In der darauf folgenden großen Koalition aus CDU/CSU und SPD unternahm Gesundheitsministerin Ulla Schmidt zwar einen zweiten Anlauf, der jedoch ebenfalls scheiterte. Die bereits 2005 vom Bundesrat vorgetragenen Argumente hatten nun aber frischen Rückenwind erhalten. Maßgeblich waren regierungsinterne verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Organisations- und Finanzierungskonzepte des Gesetzes. Sie waren nicht zuletzt durch das Bundesverfassungsgerichtsurteil zur Verfassungswidrigkeit der sogenannten ARGEn begründet. Das Bundesverfassungsgericht hatte die gemeinsame Verwaltung von Sozialleistungen durch die Bundesagentur für Arbeit (bzw. zunächst noch Bundesarbeitsanstalt) und Kommunen als vom Grundgesetz verbotene Mischverwaltung qualifiziert und das Prinzip der Verantwortungsklarheit hoch gehalten.2 In der Koalition war man sich relativ schnell einig, dass die komplexen und eng verwobenen Organisationsmodelle, mit denen die zahlreichen Akteure des Präventionsbereichs zusammenarbeiten sollten, diesen Anforderungen nicht genügen würden.

Dies hielt aber auch die darauffolgende Koalition – diesmal aus CDU/CSU und FDP – nicht davon ab, eine dritte Neuauflage des Präventionsgesetzes zu versuchen. Sie erfolgte freilich etwas lieblos und so spät in der Legislaturperiode, dass auch dieser Versuch beim parteipolitisch anders aufgestellten Bundesrat der Diskontinuität zum Opfer fiel.

Nachdem sich also alle bisher praktizierten Koalitionen – rot-grün, schwarz-rot, schwarz-gelb – vergeblich versucht hatten, war es Gesundheitsminister Gröhe vergönnt, das Projekt beim vierten Anlauf über die Ziellinie zu bringen. Der ← 8 | 9 → Bundesrat sah diesmal von einer Intervention ab und der Bundespräsident benötigte genau eine Woche bis zur Verkündung.

Dies erstaunt doch ein wenig, wo doch die vorangehenden Versuche stets mit verfassungsrechtlichen Bedenken konfrontiert waren. Natürlich standen und stehen hinter diesen verfassungsrechtlichen Argumenten auch immer die bereits angesprochenen Interessen der betroffenen Institutionen und Akteure. Um „ihr“ Geld und ihre Steuerungsmöglichkeiten geht es – aber das Verfassungsrecht verhält sich hierzu. Dies bleibt auch so, wenn die Erörterung der verfassungsrechtlichen Einwände und Fragen im Gesetzgebungsprozess kaum eine Rolle gespielt hat. Deshalb werden diese Fragen im vorliegenden Band diskutiert. Sie sind mit der Verabschiedung des Gesetzes keineswegs obsolet, sondern das, was verfassungsrechtlich relevant ist, beansprucht auch Geltung. Dabei muss man nicht immer sofort an ein Normenkontrollverfahren denken, dass ein Gesetz wegen Kompetenzverstößen davon fegt. Das kommt vor – zuletzt am 21.07.2015 mit dem Verfassungsgerichtsurteil zum Betreuungsgeldgesetz3 und damit just zwischen Verabschiedung und Verkündung des Präventionsgesetzes. Nicht auszuschließen, dass auch diese zweite große Koalition noch einmal ins Grübeln gekommen wäre, wenn dieses Urteil noch in die Gesetzesberatung geplatzt wäre. Aber auch ohne aufsehenerregende Bundesverfassungsgerichtsverfahren wirkt sich Verfassungsrecht aus. Was verfassungsrechtlich nicht geht, wird bei der Umsetzung des Gesetzes auch nicht werden.

Daher wurde auf der Veranstaltung des ineges am 30.09.2015 in Berlin mit namhaften Verfassungsrechtlerinnen und Verfassungsrechtlern diskutiert, „was verfassungsrechtlich am Präventionsgesetz geht und was nicht“. Im ersten Beitrag übernahm es Margarete Schuler-Harms, die kompetenzrechtlichen Grundlagen für die Gestaltung und Organisation sozialer Aufgaben nach dem Grundgesetz vorzustellen und damit aufzuzeigen, dass es gar nicht so einfach ist, Bundeskompetenzen sowohl für die Gesetzgebung als auch die Durchführung von Präventionsaufgaben zu finden. Dieser Beitrag wird ergänzt durch die Stellungnahme von Birgit Schmidt am Busch, die aus den gleichen Gründen für Netzwerkstrukturen anstelle des nun verabschiedeten Präventionsgesetzes plädiert. Zu einer ähnlich kritischen Einschätzung gelangt auch Peter Axer, der insbesondere auch die Finanzierungsaspekte mit in den Blick nimmt. Nur bei sehr restriktiver Interpretation der gesetzlich bestimmten Beauftragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung durch den Spitzenverband der Krankenkassen sei § 20a Abs. 3 S. 1 SGB V noch verfassungskonform. Teils fundamentaler noch kritisiert ← 9 | 10 → Iris Kemmler im anschließenden Kommentar die Lastenverschiebung von Präventionskosten, die im Interesse des Gemeinwohls sachlich berechtigt sind, auf die Versicherten der GKV.

Die Veranstaltung erschöpfte sich aber nicht in den Kompetenzfragen. Womöglich erschöpft sich auch der über die vielen Jahre hartnäckige Widerstand gegen das Präventionsgesetz nicht in den Macht- und Einflussinteressen der betroffenen Institutionen. Stattdessen dürfte noch eine zweite, sachliche Ebene der Auseinandersetzung und Kritik mit den Präventionskonzepten mitschwingen, die im zweiten Teil des Bandes sowohl aus verhaltensökonomischer als auch rechtlicher Perspektive beleuchtet wird.

Wenn es einen weitgehenden Konsens dahingehend gibt, dass das Ziel von Prävention etwas Gutes sei, so ist dies einerseits richtig. Andererseits ist aber auch richtig, dass über die Präventionskonzepte eben kein so weitreichender Konsens besteht. Auch wenn man sich über ein Ziel einig ist, bestehen doch unterschiedliche Vorstellungen darüber, welches Mittel erfolgversprechend, aber auch, welches zulässig oder legitim ist. Über diese Legitimität der Mittel nachzudenken, ist eine wesentliche Aufgabe der sozialwissenschaftlichen – und das heißt hier ökonomisch informierten – Rechtswissenschaft.

Die hochkarätige Besetzung des Nachmittagspanels zeigte die Fruchtbarkeit dieses interdisziplinären Diskurses eindrücklich auf. Klaus Mathis führt in seinem Beitrag zunächst in die Grundannahmen und Erkenntnisse der Verhaltensökonomie ein, die sich insbesondere in letzter Zeit zunehmend mit sogenannten Nudges – vielfältigen Anreizen und verhaltenssteuernden Informationen – auseinandersetzt. Dem Präventionsgesetz liegen solche Annahmen zugrunde, folgen dabei allerdings keineswegs einem eindeutigen Konzept, sondern sind eher disparat. Gert Georg Wagner unterstreicht in seinem Kommentar die systematischen Schwächen des Nudging-Ansatzes und fragt dadurch zugleich nach der Effektivität der im Präventionsgesetz den Krankenkassen auferlegten Aufgaben. Auf dieser Grundlage beleuchtet sodann Jan Henrik Klement Nudging und andere Präventionsmaßnahmen aus grundrechtlicher und rechtstheoretischer Perspektive. Die Herausforderungen an die Grundrechtsdogmatik werden damit ebenso thematisiert, wie das Spannungsfeld zwischen Paternalismus und Selbstbestimmung, das für das SGB V mit umfassendem Leistungsanspruch und Eigenverantwortung keineswegs neu ist. Der Einordnung der Präventionsansätze und des Nudging in die unterschiedlichen Konzepte von Paternalismus und Selbstbestimmung widmet sich schließlich auch der Kommentar von Hans Michael Heinig. ← 10 | 11 →

Zusammenfassung

Nach drei gescheiterten Anläufen ist das Präventionsgesetz am 17.7.2015 verabschiedet worden. Dieser Tagungsband des Instituts für Europäische Gesundheitspolitik und Sozialrecht (ineges) präsentiert Beiträge zu verfassungsrechtlichen Fragestellungen der Organisations- und Finanzierungskonzepte. Zudem werden die Präventionspflichten und -maßnahmen in die verhaltens-ökonomischen Modelle des «nudging» eingeordnet sowie rechtsethisch im Spannungsfeld zwischen Paternalismus und Selbstbestimmung diskutiert.

Biographische Angaben

Indra Spiecker gen. Döhmann (Band-Herausgeber:in) Astrid Wallrabenstein (Band-Herausgeber:in)

Indra Spiecker genannt Döhmann ist Professorin für Öffentliches Recht, Verwaltungswissenschaften, Informations- und Umweltrecht sowie Direktorin des Instituts für Europäische Gesundheitspolitik und Sozialrecht (ineges) und der Forschungsstelle Datenschutz an der Goethe-Universität Frankfurt am Main. Astrid Wallrabenstein ist Professorin für Öffentliches Recht und Direktorin des Instituts für Europäische Gesundheitspolitik und Sozialrecht (ineges) an der Goethe-Universität Frankfurt am Main. Zudem ist sie Mitglied des Sozialbeirats der Bundesregierung und Richterin am Hessischen Landessozialgericht.

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Titel: Rechtswissenschaftliche Fragen an das neue Präventionsgesetz