Recht auf Beratung in der Gesetzlichen Krankenversicherung und in der Sozialen Pflegeversicherung

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titel
• Copyright
• Autorenangaben
• Über das Buch
• Zitierfähigkeit des eBooks
• Vorwort
• Inhaltsverzeichnis
• Literaturverzeichnis
• 1. Kapitel – Einleitung
• A. Einführung in die Thematik
• B. Ziele und Gang der Untersuchung
• 2. Kapitel – Grundlagen
• A. Bedeutung der Versichertenberatung
• I. Komplexität des Gesundheitswesens
• II. Recht auf Selbstbestimmung
• 1. Verfassungsrechtliche Vorgaben
• a. Art. 2 Abs. 1 GG
• b. Sozialstaatsprinzip
• 2. Stärkung der Versichertensouveränität
• III. Zusammenfassung
• B. Gestaltung des Beratungsverhältnisses
• I. Aufgabe der Versichertenberatung
• 1. Orientierung
• 2. Koordinierung
• a. Koordinierung medizinischer und pflegerischer Leistungen
• b. Wohnortnahe Behandlung
• c. Informationsaufbereitung
• 3. Betreuung
• a. Unterstützung der Versicherten
• b. Schlichtungsstelle
• II. Die Beteiligten im Beratungsverhältnis
• a. Unterschiedliche Ausrichtungen
• b. Institutionelle und funktionale Beratung
• c. Verschiedene Trägerschaftsformen
• aa. Beratungsstellen der Kranken- und Pflegekassen
• bb. Unabhängige Beratungsstellen
• d. Fazit
• III. Beratungsablauf
• 1. Fehlerfreie Ausgestaltung
• 2. Mitwirkungspflichten der Versicherten
• a. Einheitlicher Regelungskomplex
• b. Ermittlung notwendiger Informationen
• 3. Datenschutz
• a. Recht auf informationelle Selbstbestimmung
• b. Rechtsgrundlagen
• aa. Sozialdaten
• bb. Erforderlichkeitsgrundsatz
• c. Innerbetriebliche Schweigepflicht
• IV. Beratungsformen
• 1. Persönliche Beratung
• 2. Telefonische Beratung
• 3. Neue Medien
• 4. Fazit
• 3. Kapitel – Rechtliche Ausgestaltung
• A. Grundlagen
• I. Beratungsbegriff
• 1. Beratungsbegriff des SGB
• 2. Stellungnahme
• II. Rechtsform
• 1. Rechtsfolgen einer Beratung
• a. Verwaltungsakt
• aa. Regelungsmerkmal
• bb. Zielsetzung der Beratungsstellen
• b. Zusicherung
• aa. Differenzierung zwischen Zusicherung und Verwaltungshandeln
• bb. Schriftform als Abgrenzungskriterium
• 2. Beratungszwang
• a. Zulässigkeit
• b. Ausnahme
• aa. Keine Verpflichtung zur Teilnahme an Früherkennungsprogrammen
• bb. Konsequenzen einer Nichtbeachtung
• B. Allgemeiner Teil (SGB I)
• I. Einführung der §§ 13–15 SGB I
• II. Beratungsansprüche
• 1. Aufklärungsanspruch (§ 13 SGB I)
• a. Delegation der Aufklärungsaufgaben
• b. Inhaltliche Ausgestaltung
• c. Art und Weise der Aufklärung
• d. Umfang der Aufklärung
• 2. Beratungsanspruch (§ 14 SGB I)
• a. Rechtlich berechtigtes Interesse
• b. Beratungsbegriff im Sinne des § 14 SGB I
• 3. Auskunftsanspruch (§ 15 SGB I)
• a. Anspruchsberechtigter
• b. Inhaltliche Ausgestaltung
• c. Navigationsfunktion
• d. Auskunftsverpflichteter
• 4. Bewertung
• C. Krankenversicherung
• I. Beratungsangebote des SGB V
• 1. Beratungspflicht der Krankenkassen (§ 1 S. 3 SGB V)
• a. Programmatische Aufnahme in § 1 SGB V
• b. Solidarität und Eigenverantwortung
• c. Einweisungsvorschrift
• 2. Beratungen im Rahmen von Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen (§ 20 SGB V)
• a. Primäre Prävention
• b. Verbesserung des Gesundheitszustands
• c. Festlegung durch den Spitzenverband Bund
• d. Berücksichtigung des Zweckmäßigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot
• e. Zusammenfassung
• 3. Anspruch auf Versorgungsmanagement (§ 11 Abs. 4 SGB V)
• a. Rechtsanspruch auf Versorgungsmanagement
• aa. Konkreter Rechtsanspruch
• bb. Regelungszweck
• cc. Barrierefreier Übergang
• b. Verpflichtung der Leistungserbringer
• c. Beratungsumfang
• aa. Abbau von Schnittstellen
• bb. Einschaltung der Krankenkassen
• 4. Förderung unabhängiger Beratungsstellen (§ 65b SGB V)
• a. Einleitung
• b. Förderungsvoraussetzungen
• aa. Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung
• bb. Versichertenunterstützung als Zielsetzung
• cc. Förderungsfähigkeit
• (1) Neutralität
• (2) Unabhängigkeit
• (3) Zusammenfassung
• c. Leistungen
• d. Modellphasen
• aa. Erste Modellphase
• (1) Strukturprobleme
• (2) Mangelnde Beratungsqualität
• (3) Fazit
• bb. Zweite Modellphase
• (1) Koordinierung durch den Dachverband
• (2) Einführung regionaler und überregionaler Beratungsstellen
• (3) Bundesweites Beratungstelefon
• e. Vom Modellverbund zur Regelberatung
• aa. Abkehr von Modellversuchen
• bb. Beteiligung der privaten Krankenkassen
• cc. Stärkung der Neutralität und Unabhängigkeit
• dd. Regelmäßige Berichterstattung
• f. Bewertung
• aa. Auswirkungen der Modellprojekte
• (1) Beseitigung der Strukturprobleme
• (2) Keine ausreichende systematische Entwicklung
• (3) Auswirkungen durch die Reform des § 65 SGB V
• bb. Förderung von Patientenschutzorganisationen
• cc. Fehlendes Beratungsangebot der Krankenkassen
• 5. Unterstützung bei Behandlungsfehlern (§ 66 SGB V)
• a. Einführung
• b. Behandlungsfehler
• aa. Komplikation
• bb. Fehlerhafte Behandlung
• (1) Einbeziehung des gesamtes Behandlungsverfahrens
• (2) Behandlungsfehler im weiten und engeren Sinne
• c. Inhalt des § 66 SGB V
• aa. Unterstützungsleistungen
• (1) Erstellung eines medizinischen Gutachtens
• (2) Darstellung der Risiken eines Arzthaftungsprozesses
• (3) Keine Rechtsverfolgung oder Kostenübernahme
• bb. Dokumentationsunterlagen des Arztes
• cc. Verhinderung von Streitigkeiten
• d. Verfolgung privatrechtlicher Interessen
• aa. Konflikt mit den Grundprinzipien des Sozialversicherungssystems
• bb. Rechtfertigung von § 66 SGB V
• cc. Fazit
• e. Kritische Betrachtung
• II. Exkurs
• 1. Auskunftsanspruch (§ 84a AMG)
• a. Zielsetzung
• b. Tatbestandsvoraussetzungen
• c. Anspruchsinhalt
• aa. Beschaffungsverpflichtung
• bb. Schriftliche Stellungnahme
• d. Anspruchsausschluss
• 2. Stellungnahme
• a. Konflikt mit zivil- und strafrechtlichen Grundsätzen
• b. Einführung eines Auskunftsanspruchs der Pharmaunternehmen
• D. Pflegeversicherung
• I. Allgemeine Grundlagen
• 1. Beratungsbedarf der betroffenen Personen
• a. Versicherte
• aa. Präventivberatung
• bb. Pflegeberatung
• cc. Beurteilung
• b. Angehörige
• aa. Keine Präventivberatung
• bb. Pflegeberatung
• c. Bewertung
• 2. Bedeutung der Pflegeberatung
• a. Steigende Lebenserwartung
• b. Förderung der häuslichen Pflege
• c. Private Vorsorge
• 3. Unterschiede zur Krankenversicherung
• II. Gesetzesentwicklung
• 1. Zielvorstellungen der damaligen Regierungsparteien
• 2. Kompromissfindung
• 3. Zwischenfazit
• III. Beratungsangebote
• 1. Aufklärung und Beratung (§ 7 SGB XI)
• a. Präventionsauftrag gemäß § 7 Abs. 1 SGB XI
• aa. Inhaltliche Ausgestaltung
• (1) Angliederung an § 1 S. 3 SGB V
• (2) Allgemeine Beratungs- und Aufklärungsverpflichtung
• bb. Koordinierung mit den Krankenkassen
• (1) Überschneidungen mit den Aufgaben der Krankenkassen
• (2) Fazit
• cc. Prophylaktische Aufklärung
• (1) Verhältnis zu § 7 Abs. 2 SGB XI
• (2) Fazit
• b. Beratungspflicht gemäß § 7 Abs. 2 und 3 SGB XI
• aa. Beratungszweck
• bb. Wahlrecht der Pflegebedürftigen
• c. Bewertung
• aa. Begrenzter Beratungsumfang
• bb. Fehlende Umsetzung in der Praxis
• 2. Pflegeberatung (§ 7a SGB XI)
• a. Beratungsinhalt
• aa. Feststellung des Hilfebedarfs
• (1) Gutachten des MDK
• (2) Unterscheidung zwischen Pflegestufe und Hilfebedarf
• (3) Fazit
• bb. Erstellung eines Versorgungsplans
• (1) Zielsetzung
• (a) Einbeziehung der örtlichen Leistungsanbieter und sozialer Hilfen
• (b) Realisierung des Versorgungsplans
• (c) Kontrollfunktion
• (d) Einbeziehung anderer Leistungsträger
• (2) Rechtsfolgen / Abgrenzung zu anderen Hilfeplänen
• (a) Entscheidungsbefugnis der Pflegeberater
• (b) Neutrale Berater
• (c) Abgrenzung zum individuellen Pflegeplan
• (d) Abgrenzung zum Gesamtplan
• b. Anspruchsberechtigter Personenkreis
• aa. Leistungsbezug
• bb. Künftige Inanspruchnahme
• cc. Individualanspruch
• c. Unabhängiges Fallmanagement
• aa. Unabhängigkeit
• bb. Fallmanagement
• d. Bevormundung der Ratsuchenden
• aa. Würdigung der Interessen der Pflegebedürftigen
• bb. Fazit
• e. Leistungsprofil der Pflegeberater
• aa. Qualitätsanforderungen
• bb. Anzahl der Pflegeberater
• f. Stellungnahme
• 3. Beratungsgutscheine gemäß § 7b SGB XI
• a. Beratungsanspruch
• b. Beratungsqualität
• c. Bewertung
• 4. Verpflichtung zur häuslichen Beratung (§ 37 Abs. 3 S. 1 SGB XI)
• a. Bedarfsanalyse
• b. Beratungsverpflichtung
• aa. Überlegungen aus Sicht des Gesetzgebers
• (1) Kontrollfunktion
• (2) Absehen von der Beratungsverpflichtung
• bb. Beratungsziel
• (1) Qualitätssteigerung
• (2) Keine ambulante oder stationäre Pflegebehandlung
• (3) Regelmäßige Beratung
• (4) Fazit
• c. Dokumentation der Beratung
• aa. Interventionsmöglichkeiten der Pflegeberater
• bb. Reaktionsmöglichkeiten der Pflegekassen
• d. Folgen fehlender Beratung
• e. Rechtliche Beurteilung
• aa. Unangemessenes Kontrollinteresse des Gesetzgebers
• (1) Absehen von einer Beratungsverpflichtung
• (2) Abwägung
• (3) Fazit
• bb. Verfassungsrechtliche Kontrolle
• (1) Art. 3 Abs. 3 S. 2, 3 Abs. 1 GG
• (a) Kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG
• (b) Kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG
• (2) Art. 6 Abs. 1 GG
• (3) Art. 13 Abs. 1 GG
• (a) Eingriff in Art. 13 Abs. 1 GG
• (b) Rechtfertigung eines Eingriffs
• (c) Freiwilliges Betreten der Wohnung
• 5. Pflegestützpunkte (§ 92c SGB XI)
• a. Aufgaben der Pflegestützpunkte
• aa. Vernetzung und Koordinierung unterschiedlicher Sozialleistungen
• bb. Bewertung
• b. Rechtliche Ausgestaltung
• aa. Wohnortnahe Beratung
• (1) Flächendeckendes und wohnortnahes Beratungsnetz
• (2) Einführung durch oberste Landesbehörden
• bb. Beteiligte an den Pflegestützpunkten
• (1) Einbeziehung weiterer Einrichtungen
• (2) Kooperationsgemeinschaften
• (3) Bewertung
• c. Pflegeberatung
• aa. Anzahl der Pflegeberater
• bb. Kassenunabhängige Pflegeberater
• cc. Bewertung
• d. Verfassungsrechtliche und rechtspolitische Überlegungen
• aa. Mischverwaltung
• (1) Definition
• (2) Einheitliche Aufgabenwahrnehmung
• (3) Bewertung
• (4) Konsequenzen
• (5) Fazit
• bb. Eingriff in die Selbstverwaltung
• (1) Gewährung von Sozialleistungen
• (2) Auftragsverwaltung
• (3) Fazit
• e. Zusammenfassung
• aa. Kritische Betrachtung
• (1) Keine Verbesserung der Beratungsqualität
• (2) Keine Leistungsgewährung
• (3) Ungeklärte Haftungsfragen bei Beratungsfehlern
• bb. Fazit
• E. Haftungsrechtliche Konsequenzen im Zusammenhang mit einer Beratung
• I. Schadensersatzanspruch aus einem Vertragsverhältnis
• 1. Anwendung bürgerlich-rechtlicher Vorschriften
• 2. Bestehen eines Schadensersatzanspruchs
• a. Gesetzliche Einstandsverpflichtung
• b. Stellungnahme
• 3. Schlussfolgerung
• II. Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch
• 1. Rechtsdogmatische Entwicklung des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs
• a. Dogmatische Anknüpfungspunkte innerhalb der Rechtsprechung des BSG
• b. Zusammenfassung
• c. Kritische Betrachtung
• 2. Voraussetzungen
• a. Sozialrechtliche Sonderbeziehung
• b. Objektive Pflichtverletzung durch einen Sozialleistungsträger
• aa. Vorliegen einer Pflichtverletzung
• bb. Pflichtverletzung durch Unterlassen
• cc. Zwischenfazit
• c. Rechtsbeeinträchtigung durch eine ungünstige Disposition des Versicherten
• d. Kausalität zwischen Pflichtverletzung und Disposition
• 3. Sonderfall § 13 SGB I
• 4. Rechtsfolgen
• 5. Einstandspflicht bei der Beteiligung weiterer Sozialleistungsträger
• a. Anwendbarkeit des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs
• b. Voraussetzungen
• c. Ausschluss
• 6. Pflegestützpunkte als Sonderfall
• a. Hinweispflicht
• b. Bewertung
• 7. Anwendung im Sozialhilferecht
• III. Amtshaftung
• 1. Grundprinzip
• 2. Voraussetzungen
• a. Amtsträger im haftungsrechtlichen Sinne
• b. Amtspflichtverletzung
• aa. Drittbezogenheit
• bb. Vorsätzliche oder fahrlässige Amtspflichtverletzung
• cc. Verweisungsprivileg
• 3. Haftende Körperschaft
• a. Funktionstheorie
• b. Anvertrauenstheorie
• c. Bewertung
• IV. Zusammenfassung
• 4. Kapitel – Schlussbetrachtung
• A. Themen der Arbeit
• B. Fazit
• Anlage: Praxisbeispiel Schleswig-Holstein
• A. Beratungen durch die Sozialleistungsträger
• I. Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
• II. Betriebskrankenkassen (BKK)
• III. Innungskrankenkassen (IKK)
• IV. Landwirtschaftliche Krankenkassen (LSV)
• V. Knappschaft
• VI. Ersatzkrankenkassen (vdek)
• B. Beratungen durch unabhängige Beratungsstellen
• I. Sozialverband Deutschland
• II. Ombudsverein
• III. Unabhängige Patientenberatung Deutschland
• C. Beratungen durch öffentliche Einrichtungen
• I. Bürgerbeauftragte des Landes Schleswig-Holstein
• II. Pflegestützpunkte
• 1. Entwicklung in Schleswig-Holstein
• 2. Einführung der Pflegestützpunkte