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Teilhabe braucht Rehabilitation

Blicke zurück in die Zukunft

Edited By Helga Seel

Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e. V. (BAR) ist der Zusammenschluss der Rehabilitationsträger. Seit 1969 fördert sie im gegliederten Sozialleistungssystem die Teilhabe von Menschen mit Behinderungen. Die BAR koordiniert und unterstützt das Zusammenwirken der Reha-Träger, vermittelt Wissen und arbeitet mit an der Weiterentwicklung von Rehabilitation und Teilhabe. Ihre Mitglieder sind die Träger der Gesetzlichen Renten-, Kranken- und Unfallversicherung, die Bundesagentur für Arbeit, die Bundesländer, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie die Sozialpartner.

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Der Zauberberg wäre nie geschrieben worden – drei Lehrsätze

Der Zauberberg wäre nie geschrieben worden – drei Lehrsätze

von Prof. Dr. Edwin Toepler, Sozialpolitik und Soziale Sicherung, Hochschule Bonn-Rhein-Sieg

Frau Katia Mann, Ehefrau von Thomas Mann, weilte ab 1912 in Davos. Es gibt ein Röntgenbild von ihr und dieses hat sie in späteren Jahren Christian Virchow geschenkt. Der langjährige Chefarzt der Hochgebirgsklinik Davos kommt zu einer bemerkenswerten Feststellung: Auf dem Bild sind keine pathologischen Anzeichen der Tuberkulose zu erkennen. Frau Mann hatte zu keinem Zeitpunkt Tuberkulose, ihre Einweisung in eine Tuberkulose-Klinik beruht schlicht auf einer Fehldiagnose. Christian Virchow folgert dementsprechend: „Der Zauberberg ist das Resultat einer (…) Fehldiagnose. Aus ärztlicher Sicht besteht daran kein Zweifel.“1

Das Röntgenbild von Katia Mann in den Händen von Christian Virchow, dem langjährigen Chefarzt der Hochgebirgsklinik Davos (Quelle: Hochgebirgsklinik Davos)

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In der heutigen Zeit wäre die Eingangsdiagnose im Rahmen der Zuweisung und Eingangsuntersuchung überprüft und die Fehlbelegung von Katia Mann wäre verhindert worden. Wir können also folgern: Mit etwas Qualitätssicherung wäre der Zauberberg nicht geschrieben worden.

Das 50-jährige Bestehen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) dient als würdiger Anlass, die lange überfällige Qualitätsprüfung des durch Hofrat Dr. Behrens geleiteten Sanatoriums Berghof vorzunehmen. Dieses Unterfangen ist subjektiv, lückenhaft und wird weder dem Werk von Thomas Mann noch Katia Manns behandelnder Klinik gerecht. Um dies deutlich zu machen, formuliert der Beitrag drei Lehrsätze. Von der Beachtung der ersten beiden Sätze wird abgeraten!

Wenn wir erstens davon ausgehen, dass Katia Mann kein Einzelfall gewesen ist, zweitens den damaligen Ärzten diagnostische Kompetenz zubilligen und drittens den gleichfalls ohne Indikation aufgenommen Protagonisten des Zauberbergs, Hans Castorp, zu Raten ziehen, dürfen wir folgern, das Hofrat Dr. Behrens Lehrsatz Nr. 1 kannte.

Lehrsatz Nr.1: Willst Du gute Ergebnisse, nimm gesunde Patienten auf!

Nicht indizierte Leistungen zeichnen ein trügerisches Bild der Qualität, da das angestrebte Ergebnis auch ohne die Leistung eingetreten wäre. Wird Qualität nur als Endpunkt ohne Vorher-Nachher-Vergleich gemessen, stellen sich gute Werte ein. Insbesondere die wirtschaftlichen Ergebnisse sind erfreulich. Die Patienten sind zufrieden. Die Klinik ist immer vollbelegt. Entlassen wird erst, wenn das Bett wieder benötigt wird.

In Solidarsystemen wie der Sozialversicherung zeigen sich Nachteile. Bei budgetierten Mitteln führt Überversorgung in einem Bereich zu Unter- und Fehlversorgung in anderen Bereichen. Ein Blick auf den für ein Schweizer Bergdorf viel zu großen Davoser Friedhof zeigt, dass die echten Fälle schon damals den größten Anteil der Patienten ausmachten und diese vielfach in einem zu fortgeschrittenen Krankheitszustand die Rehabilitation antraten.

Nimmt man Satz 1 als Ausgangspunkt der Qualitätssicherung, lautet die Frage, wer eine Leistung bekommt. Im Fall von Frau Mann ist das Ergebnis dieser Zuweisung falsch positiv. Falsch, weil sie keinen Reha-Bedarf hat und positiv, weil Sie trotzdem eine Reha-Leistung von sechs Monaten empfohlen bekommt. Erst wenn es gelingt, den Reha-Bedarf „richtig“ zu ermitteln, und sich daran die „positive“ Wahl einer geeignete Einrichtung anschließt, kann die Reha-Leistung wirksam erbracht werden. Die Schlussfolgerung gilt heute wie gestern: Wir brauchen eine hohe sozialmedizinische Kompetenz, den Reha-Bedarf frühzeitig zu erkennen. Und diese Kompetenz ist an den Schnittstellen zur ←82 | 83→Reha erforderlich – in den akutmedizinischen Krankenhäusern, bei den niedergelassenen Ärzten, bei Betriebsärzten und nicht zuletzt bei den (zukünftigen) Rehabilitanden selbst.

Doch woran lässt sich eine geeignete Einrichtung erkennen? Wenn wir auf dem Zauberberg bleiben, steht am Anfang die Beobachtung des 1853 nach Davos gekommenen Arztes Alexander Spengler. Er bemerkte als erster, dass in dem Hochtal niemand an Tuberkulose erkrankte und Erkrankte wieder gesundeten.2 Diese Beobachtung führte er auf die immunisierende Wirkung des Davoser Klimas zurück und diskutierte sie ausgiebig mit internationalen Fachkollegen.3 Thomas Mann schildert den State oft the art der pulmologischen Rehabilitation der Jahrhundertwende realistisch. Die Patienten werden in Liegekuren intensiv dem Davoser Höhenklima ausgesetzt, sehr auskömmlich ernährt und erfreuen sich insgesamt einem zwar minutiös geregelten, aber stressfreien Tagesablauf. Aus heutiger Sicht sind die hauptsächlich bei frühen Krankheitsstadien beobachteten Erfolge wohl auf diese gesundheitsfördernden, den Immunstatus hebenden Interventionen zurückzuführen. Die propagierte immunisierende Wirkung des örtlichen Klimas hält einer wissenschaftlichen Begründung nicht stand.4

Der Zauberberg schildert die hohe Mortalität der Patienten eindrücklich, was neben dem Fehlbelegungsvorwurf zu einer kritischen Rezeption des Romans unter der Davoser Ärzteschaft geführt hat.5 Die Anziehungskraft des Kurortes, in dem im Jahr 1912 bereits 30.000 Kranke aus der ganzen Welt betreut wurden, sollte nicht leiden. Misserfolge sollten möglichst nicht an die Öffentlichkeit gelangen. Ein heute noch zu nutzender Beleg ist die Zahnradbahn zur Schatzalp. Sie diente dem ehemaligen Sanatorium ursprünglich für den unauffälligen, nächtlichen Abtransport der Verstorbenen. Vom Sanatorium zur Bergstation wurden diese durch einen dafür angelegten, unterirdischen Gang verbracht6, um die Gäste nicht zu stören. Wir wollen dieses Entgegenkommen würdigen und Lehrsatz Nr. 2 formulieren.

Lehrsatz Nr. 2: Feiere Deine Erfolge und verschweige Deine Misserfolge.

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Qualitätssicherung lebt von unabhängiger Messung und Transparenz der Ergebnisse. Werden unerwünschte Ergebnisse verschwiegen, mag dies kurzfristig der Reputation dienen, mittelfristig entstehen unerfüllbare Erwartungen. Diese führen zu einer negativen Kundenzufriedenheit bei den betroffenen Patienten und im solidarischen System auch bei den Kostenträgern.

Wenn wir die internationale Definition von Qualitätssicherung heranziehen, die darunter alle Einzelmaßnahmen versteht, die geeignet sind, bei Kunden und Interessenspartnern Vertrauen hervorzurufen, wird das mitunter nicht spannungsfreie Verhältnis von Qualitätssicherung und Darlegung in der Öffentlichkeit deutlich.7

Der auch heute noch weitverbreitete prozessorientierte Ansatz (Übereinstimmung mit fachlich anerkannten Standards) greift zu kurz. Erst in Kombination mit dem ergebnisorientierten Ansatz (Wirksamkeit in Bezug auf kurz- oder mittelfristige Ziele) werden Qualitätsinformationen generiert, die Behandlungs- und Wahlentscheidungen ermöglichen sowie die Voraussetzung für ein Management der Qualität auf Einrichtungs- und Belegungsebene darstellen.8 Im Jahr 107 nach den Geschehnissen auf dem Zauberberg scheint die Zeit reif, Qualitätsergebnisse in geeigneter Form öffentlich zu machen (public reporting). Ein auf gesicherten Informationen beruhendes Vertrauen ist eine bessere Rehabilitationsgrundlage als der Glaube an bewährte Prozesse und wohlformulierte Werbetexte.

Wissen oder glauben? Der Zauberberg legt die Wurzeln dieser Welterklärungs- und Qualitätsmodelle frei. Thomas Mann inszeniert mit den Streitgesprächen zwischen den beiden Rehabilitanden Ludovico Settembrini und Leo Naphta ihr Aufeinanderprallen. Der Humanist Settembrini kämpft für die Aufklärung und den wissenschaftlich begründeten Fortschritt. Schwer erkrankt entwickelt er seine Utopie des individuellen Glücks. Der Weg dorthin beinhaltet nicht weniger, als alles Leiden auszumerzen. Wir können in Ludovico Settembrini den Apologeten der modernen Rehabilitation sehen. Seine Utopie der freien Entfaltung des Individuums in einer gleichberechtigten Gesellschaft dürfen wir heute mit Selbstbestimmung und umfassender Teilhabe gleichsetzen.

Der Scholastiker und glänzende Rhetoriker Naphta hält mit der ganzen Kraft der Ideologie und fanatischer Orthodoxie dagegen. „Der Glaube ist das Organ ←84 | 85→der Erkenntnis.“9 Der Mensch hat sein Leid zu tragen und sich in den Dienst des Größeren zu stellen. Krankheit und Leiden sind anzunehmen. Nicht die persönliche Freiheit ist das Ziel, sondern die „tiefste Lust liegt im unbedingten Gehorsam.“10 Seine Utopie ist die Diktatur, der Weg dorthin ist der Terrorismus.

Blicken wir auf die letzten 100 Jahre Weltgeschichte, können wir leider nicht feststellen, dass sich Ludovico Settembrini durchgesetzt hat. Leo Naphta beherrschte ganze Epochen und hat auch heute mächtige Adepten.

Für die moderne Rehabilitation hingegen dürfen wir feststellen, dass aus der Utopie des Ludovico Settembrini ein gesellschaftlicher Anspruch geworden ist. Mit der BAR hat die Rehabilitation eine Anwältin zur Seite gestellt bekommen, die unser aller Unterstützung verdient.

Im vergangenen Jahr wurde der Belegungsvertrag mit der Hochgebirgsklinik Davos für erwachsene Patienten gekündigt. Eine lange Zusammenarbeit zwischen der deutschen Sozialversicherung und „dem Zauberberg“ geht zu Ende. Wir können daher nicht mit dem Satz von Walter Jens enden, der als asthmakranker Rhetorik-Professor ausrief: „Was am Ende sollte denn helfen, wenn nicht Davos?“11 Wir können ihn jedoch dankend aufnehmen und mit Lehrsatz Nr.3 schließen.

Lehrsatz Nr. 3: Was am Ende soll denn helfen, wenn nicht die Rehabilitation?

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1 Virchow, Christian: Medizinhistorisches um den „Zauberberg“; in: Augsburger Universitätsreden 26, hrsg. vom Rektor der Universität Augsburg, Gastvortrag am 22. Juni 1992, ISSN 0939–7604, Augsburg 1995, S.19.

2 Bartels, Gunda: Atemnot in Davos; in: Der Tagesspiegel vom 16.11.2013.

3 Bruck, B.v.: Alexander Spengler, Pionier der Klimatherapie; in: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 101, Heft 6, 6. Februar 2004 S. A357.

4 Villiger, B.: „Es hat nichts mit der Luft zu tun“ – Interview des Schweizer Rundfunks, SRF vom 13.3.2016 https://www.srf.ch/play/radio/regi-gr/audio/beat-villiger-es-hatte-nichts-mit-der-luft-zu-tun--30-3-2016?id=91a7b86f-05f6-48c0-b1e8-81c4d885a9e7.

5 Neue Züricher Zeitung (NZZ) vom 10.6.2012; https://www.nzz.ch/wissen/wissenschaft/fehldiagnosen-in-davos-1.17218572.

6 Mündliche Mitteilung des Geschäftsführers des Hotels Schatzalp aus dem Jahr 2012.

7 DIN EN ISO 8402, August 1995, Ziffer 3.5.

8 Toepler, E.: Qualität und Wirksamkeit, in: Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 2018, 103, 266–272.

9 Mann, Th.: Der Zauberberg, kommentierte Ausgabe, Frankfurt 2002, S. 599.

10 Lubich, F.A: Der Tugendkatalog des internationalen Terrors findet sich schon in Thomas Manns Zauberberg FAZ vom 26.10.2001 (Nr. 249, S. 55).

11 Walter Jens, in der Festrede zum 75-jährigen Bestehen der Hochgebirgsklinik Davos, zit n. Tagesspiegel a. a. O.